✖


Jump to content

Гемофильтрация

Гемофильтрация
Гемофильтр готов к использованию.
Специальность нефрология
МКБ-9-СМ 39.95
МеШ D006440

Гемофильтрация , также гемофильтрация , представляет собой заместительную почечную терапию , которая используется в условиях интенсивной терапии . Обычно его используют для лечения острого повреждения почек (ОПП), но он может быть полезен при синдроме полиорганной дисфункции или сепсисе . [ 1 ] пациента Во время гемофильтрации кровь проходит через набор трубок ( фильтрационный контур ) через машину к полупроницаемой мембране ( фильтру ), где отходы и вода (в совокупности называемые ультрафильтратом ) удаляются путем конвекции . Добавляется замещающая жидкость, и кровь возвращается пациенту. [ 2 ]

Как и при диализе , при гемофильтрации достигается перемещение растворенных веществ через полупроницаемую мембрану . Однако движение растворенных веществ при гемофильтрации регулируется конвекцией, а не диффузией. При гемофильтрации диализат не используют. Вместо этого положительное гидростатическое давление перемещает воду и растворенные вещества через мембрану фильтра из отделения для крови в отделение для фильтрата, из которого они сливаются. Растворенные вещества, как мелкие, так и крупные, проходят через мембрану с одинаковой скоростью потоком воды, создаваемым гидростатическим давлением. Таким образом, конвекция преодолевает снижение скорости удаления более крупных растворенных веществ (из-за медленной скорости их диффузии), наблюдаемое при гемодиализе.

Гемодиафильтрация

[ редактировать ]

Гемофильтрацию иногда используют в сочетании с гемодиализом, когда ее называют гемодиафильтрацией. Кровь прокачивается через отделение крови высокопоточного диализатора, и используется высокая скорость ультрафильтрации , поэтому существует высокая скорость движения воды и растворенных веществ из крови в диализат, который должен быть заменен замещающей жидкостью, которая вводится непосредственно в диализат. линия крови. Однако диализирующий раствор также проходит через отделение для диализата диализатора. Комбинация теоретически полезна, поскольку она приводит к хорошему удалению растворенных веществ как с большой, так и с малой молекулярной массой. [ нужна ссылка ]

Прерывистый или непрерывный

[ редактировать ]

Такое лечение можно проводить периодически или непрерывно. Последнее обычно проводится в условиях отделения интенсивной терапии. В контексте острой почечной недостаточности между ними может быть небольшая разница в клинических и экономических результатах для здоровья. [ 3 ] [ 4 ]

Интермиттирующая гемофильтрация (ИГФ) или гемодиафильтрация (ИГДФ) в режиме онлайн.

[ редактировать ]

Любой из этих методов лечения можно проводить в амбулаторных отделениях диализа три или более раз в неделю, обычно по 3–5 часов на курс лечения. IHDF используется почти исключительно, и лишь несколько центров используют IHF. При использовании как IHF, так и IHDF замещающую жидкость готовят в режиме онлайн из диализирующего раствора путем пропускания диализирующего раствора через комплект из двух мембран для его очистки перед введением непосредственно в линию крови. В Соединенных Штатах регулирующие органы еще не одобрили создание замещающей жидкости в режиме онлайн из-за опасений по поводу ее чистоты. По этой причине гемодиафильтрация исторически никогда не использовалась в амбулаторных условиях в США. [ нужна ссылка ]

Непрерывная гемофильтрация или гемодиафильтрация (НГДФ)

[ редактировать ]

Непрерывная гемофильтрация (ЗГФ) была впервые описана в статье Kramer et al. в 1977 году. в качестве лечения перегрузки жидкостью. [ 5 ] Гемофильтрация чаще всего используется в отделениях интенсивной терапии, где она проводится либо в виде 8-12-часовых процедур, так называемая SLEF (медленная расширенная гемофильтрация), либо в виде CHF (непрерывная гемофильтрация), также иногда называемая непрерывной вено-венозной фильтрацией. гемофильтрация (CVVH) или непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT). [ 6 ] [ 7 ] Гемодиафильтрация (SLED-F, CHDF или CVVHDF) также широко используется таким образом. В Соединенных Штатах замещающая жидкость, используемая при ЗСН или ЗСН, коммерчески приготовлена, расфасована и стерильна (или иногда готовится в местной больничной аптеке), что позволяет избежать нормативных проблем, связанных с созданием замещающей жидкости из диализного раствора в режиме онлайн.

При медленной непрерывной терапии скорость кровотока обычно находится в диапазоне 100–200 мл/мин, а доступ обычно осуществляется через центральный венозный катетер, помещенный в одну из крупных центральных вен . В таких случаях используется кровяной насос для подачи крови через фильтр. Нативный доступ для гемодиализа (например, атриовентрикулярные фистулы или трансплантаты) не подходит при ЗСН, поскольку длительное нахождение необходимых игл для доступа может повредить такие доступы.

Промежуток времени, прежде чем контур сгустится и станет непригодным для использования, часто называемый сроком службы контура , может варьироваться в зависимости от лекарства, используемого для предотвращения свертывания крови. гепарин и регионарный цитрат , хотя гепарин сопряжен с более высоким риском кровотечения. Часто используются [ 8 ] Однако комплексный анализ данных аудита отделений интенсивной терапии Великобритании показал, что по сравнению с гепарином препараты на основе цитрата не были связаны с меньшим количеством смертей среди пациентов с острым повреждением почек после 90 дней лечения. Однако препараты на основе цитрата были связаны со значительно более высокой стоимостью лечения. [ 9 ] [ 10 ]

История непрерывной заместительной почечной терапии

[ редактировать ]

До внедрения непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ) острая почечная недостаточность (ОПН) у пациентов в критическом состоянии с полиорганной недостаточностью лечилась с помощью прерывистого гемодиализа, и уровень смертности был очень высоким. [ 11 ] Гемодиализ эффективен при клиренсе и ультрафильтрации, но оказывает вредное воздействие на гемодинамическую стабильность. [ 12 ] В 1971 году Ли Хендерсон описал основу конвективного транспорта в методах очистки крови. Впоследствии, в 1974 г., он описал гемодиафильтрацию, сочетающую конвекцию и диффузию. Эти основополагающие статьи послужили основой для разработки хронической гемодиафильтрации Лебером и непрерывной артериовенозной гемофильтрации (КАВГ) Питера Крамера. [ 13 ]

Питер Крамер вместе со своей командой (неожиданно умер в 1984 году) фактически впервые сообщил об использовании непрерывной гемофильтрации в Германии в 1977 году. [ 14 ] Питер Крамер из ASAIO представил доклад, описывающий использование артериовенозной гемофильтрации в лечении ОПН. [ 15 ] Крамер попробовал это как средство борьбы с перегрузкой жидкостью, устойчивой к диуретикам. Крамер описал свой опыт прикрепления микропористого гемофильтра к бедренной артерии и вене и протекания через него крови со скоростью около 100 мл/мин. Вылились литры фильтрата плазмы. Он заменил его инфузией раствора электролита. [ 16 ] Крамер объяснил, что это можно делать постоянно, избегая изменений объема и других проблем прерывистого гемодиализа. Для тех в зале, кто заботился о пациентах с анурической ОПН, это было прозрение огромной силы. [ 17 ] Он использовал «гемофильтр» из полых волокон, который изначально был разработан как альтернатива ГД при хронической почечной недостаточности и производил 300-600 мл/час ультрафильтрата за счет конвекции. В простой безнасосной системе использовались временные диализные катетеры, расположенные в бедренной артерии и вене пациента, и ее можно было быстро установить у пациентов в критическом состоянии. [ 18 ] Крамер объяснил, что это можно делать постоянно, избегая изменений объема и других проблем прерывистого гемодиализа. Для тех в зале, кто заботился о пациентах с анурической ОПН, это было прозрение огромной силы. [ 19 ] Он использовал «гемофильтр» из полых волокон, который первоначально был разработан как альтернатива ГД при хронической почечной недостаточности и производил 300-600 мл/час ультрафильтрата за счет конвекции. В простой безнасосной системе использовались временные диализные катетеры, расположенные в бедренной артерии и вене пациента, и ее можно было быстро установить у пациентов в критическом состоянии. Использование изотонического раствора соли для восполнения жидкости, непрерывная артериовенозная гемофильтрация (КАВГ) вскоре была распространена на лечение ОПН. В 1982 году Крамер представил свой опыт его использования у более чем 150 пациентов интенсивной терапии на собрании Американского общества искусственных внутренних органов (ASAIO). [ 20 ] До этого Хендерсон и др. и Кнопп изучали гемофильтрацию на животных и как альтернативу диализу при хронической почечной недостаточности, но на самом деле именно доклад Питера Крамера на собрании ASAIO в 1982 году побудил многих нефрологов и реаниматологов провести серьезную оценку эффективности CAVH при ОРЛ в отделении интенсивной терапии. [ 21 ]

Сначала в CAVH заданная скорость ультрафильтрации достигалась вручную путем расположения мешка для фильтрата на нужной высоте, тем самым изменяя отрицательное давление, создаваемое колонной фильтрата. Замена жидкости также регулировалась вручную. Несколько лет спустя CAVH был разработан в нескольких центрах для лечения ОПН у пациентов в критическом состоянии с полиорганной недостаточностью. В 1986 г. сообщалось, что CAVH улучшает выживаемость пациентов с 9% до 38% при полноценном питании при ОПН. [ 22 ] Более того, семинар, проведенный в ASAIO в 1988 году, обобщил развитие и роль непрерывной гемофильтрации. [ 23 ] С конца 1980-х годов интенсивно изучается непрерывная заместительная почечная терапия (ПЗПТ). В 1982 году использование CAVH в Виченце было впервые распространено на новорожденных с применением специальных минифильтров. Два года спустя CAVH начали использовать для лечения септических больных, ожоговых больных и пациентов после трансплантации и кардиохирургических операций, даже при наличии регионарной цитратной антикоагуляции. [ 24 ] В 1986 году ко всем этим непрерывным подходам был применен термин «непрерывная заместительная почечная терапия». [ 25 ] Технология и терминология были расширены и теперь включают медленную непрерывную ультрафильтрацию для удаления жидкости без замещения, непрерывный артериовенозный гемодиализ (КАВГД) и непрерывную артериовенозную гемодиафильтрацию. [ 26 ] Между тем, клинические и технические ограничения CAVH стимулировали новые исследования и открытие новых методов лечения, что привело к развитию непрерывной вено-венозной гемофильтрации (CVVH), непрерывного вено-венозного гемодиализа (CVVHD) и непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF). Низкая очистительная эффективность была преодолена за счет применения фильтров с двумя портами в отделении для диализата/фильтрата и за счет использования противоточного потока диализата, что позволило добавить диффузию и создать непрерывную артериовенозную гемодиафильтрацию или гемодиализ (CAVHDF или CAVHD). [ 27 ]

Разработка двухпросветных венозных катетеров и перистальтических насосов крови была изобретена в середине 1980-х годов, когда была предложена CVVH. Наличие насоса, создающего отрицательное давление в части контура, потребовало добавления устройства обнаружения наличия воздуха и датчика контроля давления в контуре, чтобы избежать соответственно воздушной эмболии и взрыва контура в случае коагуляции или обструкции венозного русла. Позже в контур были добавлены ультрафильтратный и запасной насосы, а также нагреватель. [ 28 ] Разработка CVVH позволяет увеличить объемы обмена, а следовательно, и эффективность очистки. Использование противотока диализата привело к дальнейшим улучшениям и появлению CVVHD и CVVHDF. [ 29 ] В настоящее время непрерывная заместительная почечная терапия стала основой лечения почечной недостаточности у пациентов с полиорганной недостаточностью в отделениях интенсивной терапии. [ 30 ]

Информационные технологии и точная медицина в последнее время способствовали развитию ПЗПТ, предоставляя возможность сбора данных в больших базах данных и оценки политики и моделей практики. Применение искусственного интеллекта и расширенных программ человеческого интеллекта для анализа больших данных еще больше продвинуло фронт исследований вперед, предоставив возможность проводить испытания кремнезема и находить ответы на неудовлетворенные клинические потребности пациентов. Возможность оценить эндофенотип пациента позволяет корректировать методы лечения и методы, реализуя концепцию прецизионной ПЗПТ. Это позволяет клиницистам нормализовать исходы и результаты среди различных групп населения или отдельных лиц и установить оптимальный и персонализированный уход. [ 31 ]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Круз Д., Белломо Р., Келлум Дж., де Кал М., Ронко С. (2008). «Будущее экстракорпоральной поддержки». Медицина критических состояний . 36 (Дополнение): S243–S252. дои : 10.1097/CCM.0b013e318168e4f6 . ПМИД   18382201 . S2CID   7896249 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  2. ^ Хоффманн Дж. Н., Фаист Э (2001). «Удаление медиаторов путем непрерывной гемофильтрации у пациентов с сепсисом». Всемирный журнал хирургии . 25 (5): 651–659. дои : 10.1007/s002680020027 . ПМИД   11369995 . S2CID   10197867 .
  3. ^ Панну Н., Кларенбах С., Вибе Н., Маннс Б., Тонелли М. (2008). «Заместительная почечная терапия у больных с острой почечной недостаточностью». ДЖАМА . 299 (7): 793–805. дои : 10.1001/jama.299.7.793 . ПМИД   18285591 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  4. ^ Сингх, Амбриш; Хусейн, Салман; Кхер, Виджай; Палмер, Эндрю Дж.; Хосе, Мэтью; Энтони, Бенни (2021). «Систематический обзор анализа экономической эффективности непрерывной и прерывистой заместительной почечной терапии при остром повреждении почек» . Экспертный обзор фармакоэкономических исследований и результатов исследований . 22 (1): 1–9. дои : 10.1080/14737167.2021.1916471 . ПМИД   33934689 . S2CID   233484979 .
  5. ^ Крамер П., Виггер В., Ригер Дж., Маттеи Д., Шелер Ф. (1977). «Артериовенозная гемофильтрация: новый и простой метод лечения пациентов с чрезмерной гидратацией, резистентных к диуретикам». Клинический вохеншрифт . 55 (22): 1121–1122. дои : 10.1007/BF01477940 . ПМИД   592681 . S2CID   23461753 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  6. ^ Белломо Р., Ронко С. (1999). «Непрерывная заместительная почечная терапия в отделении интенсивной терапии». Интенсивная терапия . 25 (8): 781–789. дои : 10.1007/s001340050953 . ПМИД   10447534 . S2CID   33160535 .
  7. ^ Абдин О., Мехта Р.Л. (апрель 2002 г.). «Методы диализа в отделении интенсивной терапии». Клиники интенсивной терапии . 18 (2): 223–247. дои : 10.1016/s0749-0704(01)00007-0 . ПМИД   12053832 .
  8. ^ Ву М, Сюй Ю, Бай С, Линь Ю, Ву С, Там К (2012). «Региональная антикоагуляция цитрата по сравнению с гепарином для непрерывной заместительной почечной терапии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований». Американский журнал заболеваний почек . 59 (6): 810–818. дои : 10.1053/j.ajkd.2011.11.030 . ПМИД   22226564 .
  9. ^ «Нет пользы от цитратной антикоагулянтной терапии при повреждении почек» . Доказательства НИХР . 22 сентября 2022 г. дои : 10.3310/nihrevidence_53421 . S2CID   252488546 . Проверено 5 октября 2022 г.
  10. ^ Гулд, Дуг В.; Дойдж, Джеймс; Садик, М. Зия; Бортвик, Марк; Хэтч, Роберт; Каски, Фергус Дж.; Форни, Луи; Лоуренс, Роберт Ф; МакИвен, Клэр; Остерманн, Марлис; Мунси, Пол Р.; Харрисон, Дэвид А; Роуэн, Кэтрин М; Янг, Дж. Дункан; Уоткинсон, Питер Дж (февраль 2022 г.). «Гепарин по сравнению с цитратной антикоагулянтной терапией для непрерывной заместительной почечной терапии в отделениях интенсивной терапии: обсервационное исследование RRAM» . Оценка технологий здравоохранения . 26 (13): 1–58. дои : 10.3310/ZXHI9396 . ISSN   1366-5278 . ПМЦ   8899910 . ПМИД   35212260 .
  11. ^ Стотт, РБ; Огг, CS; Кэмерон, Дж.С.; Бьюик, М. (июль 1972 г.). «Почему устойчиво высокая смертность при острой почечной недостаточности?» . Ланцет . 300 (7767): 75–79. дои : 10.1016/s0140-6736(72)91562-0 . ISSN   0140-6736 . ПМИД   4113314 .
  12. ^ Маннс, М.; Сиглер, Миннесота; Тихан, BP (март 1996 г.). «Изменения функции почек во время прерывистого гемодиализа (Ihd) по сравнению с непрерывным гемодиализом (CWHD) при острой почечной недостаточности (Arf)» . Журнал АСАИО . 42 (2): 78. дои : 10.1097/00002480-199603000-00292 . ISSN   1058-2916 .
  13. ^ Самони, Сара; Хусейн-Сайед, Фаек; Вилла, Джанлука; Ронко, Клаудио (29 декабря 2021 г.). «Непрерывная заместительная почечная терапия у критически больных пациентов: от гаражных технологий до искусственного интеллекта» . Журнал клинической медицины . 11 (1): 172. doi : 10.3390/jcm11010172 . ISSN   2077-0383 . ПМЦ   8745413 . ПМИД   35011913 .
  14. ^ Крамер, П.; Виггер, В.; Ригер, Дж.; Маттеи, Д.; Шелер, Ф. (ноябрь 1977 г.). «Артериовенозная гемофильтрация: новый и простой метод лечения пациентов с чрезмерной гидратацией, резистентных к диуретикам» . Клинический вохеншрифт . 55 (22): 1121–1122. дои : 10.1007/bf01477940 . ISSN   0023-2173 . ПМИД   592681 .
  15. ^ Шредер, Дж.; Кайзер, Х.; Эйзенхауэр, Т.; Крамер, П.; Кестеринг, Х.; Шелер, Ф. (1985), «Антикоагуляция при непрерывной артериовенозной гемофильтрации» , Артериовенозная гемофильтрация , Берлин, Гейдельберг: Springer Berlin Heidelberg, стр. 72–83, номер документа : 10.1007/978-3-642-70370-6_10 , ISBN  978-3-540-15317-7 , получено 5 октября 2023 г.
  16. ^ Физерстоун, Питер Дж; Болл, Кристин М (май 2019 г.). «Краткая история гемодиализа и непрерывной заместительной почечной терапии» . Анестезия и интенсивная терапия . 47 (3): 220–222. дои : 10.1177/0310057x19853391 . ISSN   0310-057X . ПМИД   31200601 .
  17. ^ Бартлетт, Роберт Х. (май 2018 г.). «Истоки непрерывной заместительной почечной терапии» . Журнал АСАИО . 64 (3): 427–430. doi : 10.1097/mat.0000000000000573 . ISSN   1058-2916 . ПМИД   28338479 .
  18. ^ Физерстоун, Питер Дж; Болл, Кристин М (май 2019 г.). «Краткая история гемодиализа и непрерывной заместительной почечной терапии» . Анестезия и интенсивная терапия . 47 (3): 220–222. дои : 10.1177/0310057x19853391 . ISSN   0310-057X . ПМИД   31200601 .
  19. ^ Бартлетт, Роберт Х. (май 2018 г.). «Истоки непрерывной заместительной почечной терапии» . Журнал АСАИО . 64 (3): 427–430. doi : 10.1097/mat.0000000000000573 . ISSN   1058-2916 . ПМИД   28338479 .
  20. ^ Физерстоун, Питер Дж; Болл, Кристин М (май 2019 г.). «Краткая история гемодиализа и непрерывной заместительной почечной терапии» . Анестезия и интенсивная терапия . 47 (3): 220–222. дои : 10.1177/0310057x19853391 . ISSN   0310-057X . ПМИД   31200601 .
  21. ^ Бартлетт, Роберт Х. (май 2018 г.). «Истоки непрерывной заместительной почечной терапии» . Журнал АСАИО . 64 (3): 427–430. doi : 10.1097/mat.0000000000000573 . ISSN   1058-2916 . ПМИД   28338479 .
  22. ^ Молт, младший; Бартлетт, Р.Х. (1985), «Энергетический баланс и выживание у пациентов с острой почечной недостаточностью» , Артериовенозная гемофильтрация , Берлин, Гейдельберг: Springer Berlin Heidelberg, стр. 154–160, номер документа : 10.1007/978-3-642-70370-6_22 . , ISBN  978-3-540-15317-7 , получено 5 октября 2023 г.
  23. ^ Бартлетт, Р. (1986), «Питание при острой почечной недостаточности: лечение стало возможным благодаря непрерывной артериовенозной гемофильтрации (CAVH)» , Острая непрерывная заместительная почечная терапия , Бостон, Массачусетс: Springer US, стр. 173–183, doi : 10.1007/ 978-1-4613-2311-2_10 , ISBN  978-1-4612-9422-1 , получено 5 октября 2023 г.
  24. ^ Самони, Сара; Хусейн-Сайед, Фаек; Вилла, Джанлука; Ронко, Клаудио (29 декабря 2021 г.). «Непрерывная заместительная почечная терапия у критически больных пациентов: от гаражных технологий до искусственного интеллекта» . Журнал клинической медицины . 11 (1): 172. doi : 10.3390/jcm11010172 . ISSN   2077-0383 . ПМЦ   8745413 . ПМИД   35011913 .
  25. ^ Бартлетт, Роберт Х. (май 2018 г.). «Истоки непрерывной заместительной почечной терапии» . Журнал АСАИО . 64 (3): 427–430. doi : 10.1097/mat.0000000000000573 . ISSN   1058-2916 . ПМИД   28338479 .
  26. ^ Ронко, Клаудио (31 мая 2017 г.). «Непрерывная заместительная почечная терапия: сорок лет» . Международный журнал искусственных органов . 40 (6): 257–264. дои : 10.5301/ijao.5000610 . ISSN   0391-3988 . ПМК   6159848 . ПМИД   28574107 .
  27. ^ Самони, Сара; Хусейн-Сайед, Фаек; Вилла, Джанлука; Ронко, Клаудио (29 декабря 2021 г.). «Непрерывная заместительная почечная терапия у критически больных пациентов: от гаражных технологий до искусственного интеллекта» . Журнал клинической медицины . 11 (1): 172. doi : 10.3390/jcm11010172 . ISSN   2077-0383 . ПМЦ   8745413 . ПМИД   35011913 .
  28. ^ Хендерсон, Ли В. (1985), «Открытие и относительная важность непрерывной артериовенозной гемофильтрации» , Артериовенозная гемофильтрация , Берлин, Гейдельберг: Springer Berlin Heidelberg, стр. 1–2, doi : 10.1007/978-3-642-70370-6_1 , ISBN  978-3-540-15317-7 , получено 5 октября 2023 г.
  29. ^ Самони, Сара; Хусейн-Сайед, Фаек; Вилла, Джанлука; Ронко, Клаудио (29 декабря 2021 г.). «Непрерывная заместительная почечная терапия у критически больных пациентов: от гаражных технологий до искусственного интеллекта» . Журнал клинической медицины . 11 (1): 172. doi : 10.3390/jcm11010172 . ISSN   2077-0383 . ПМЦ   8745413 . ПМИД   35011913 .
  30. ^ ПАГАНИНИ, ЭМИЛЬ П.; СУХОЗА, КАРЕН; СВОНН, САМУЭЛЬ; ГОЛДИНГ, ЛЕОНАРД; НАКАМОТО, САТОРУ (июль 1986 г.). «Непрерывная заместительная почечная терапия у пациентов с острой почечной дисфункцией, перенесших внутриаортальную баллонную контрацепцию и/или поддержку левожелудочкового устройства» . Транзакции ASAIO . 32 (1): 414–417. дои : 10.1097/00002216-198609000-00005 . ISSN   0889-7190 .
  31. ^ Самони, Сара; Хусейн-Сайед, Фаек; Вилла, Джанлука; Ронко, Клаудио (29 декабря 2021 г.). «Непрерывная заместительная почечная терапия у критически больных пациентов: от гаражных технологий до искусственного интеллекта» . Журнал клинической медицины . 11 (1): 172. doi : 10.3390/jcm11010172 . ISSN   2077-0383 . ПМЦ   8745413 . ПМИД   35011913 .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Hemofiltration&oldid=1228966460"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 1d14f64cae2f32529191203697b7cea4__1718327400
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/1d/a4/1d14f64cae2f32529191203697b7cea4.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Hemofiltration - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)