Висцеральная боль
Висцеральная боль – это боль, возникающая в результате активации ноцицепторов , таза или брюшной полости органов грудной клетки . Висцеральные структуры очень чувствительны к растяжению, ишемии и воспалению , но относительно нечувствительны к другим раздражителям, которые обычно вызывают боль, например, к порезам или жжению. Висцеральная боль носит диффузный характер, ее трудно локализовать и часто она локализуется в отдаленных, обычно поверхностных структурах. Это может сопровождаться такими симптомами, как тошнота, рвота, изменения жизненно важных функций, а также эмоциональные проявления. Боль можно охарактеризовать как тошнотворную, глубокую, сжимающую и тупую. [1] Выраженные структурные поражения или биохимические нарушения объясняют этот тип боли лишь у части пациентов. Эти заболевания объединены в группу желудочно-кишечных нервно-мышечных заболеваний (GINMD). Другие могут испытывать периодические висцеральные боли, часто очень интенсивные по своей природе, без каких-либо структурных, биохимических или гистопатологических причин таких симптомов. Эти заболевания сгруппированы в группу функциональных желудочно-кишечных расстройств (ФЖР), а патофизиология и лечение могут сильно отличаться от ГИНМД. Двумя основными патологиями среди функциональных расстройств кишечника являются функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника . [2]
Висцеральная гиперчувствительность – это гиперчувствительность к висцеральной боли, которую обычно испытывают люди с функциональными желудочно-кишечными расстройствами . [3]
Эпидемиология
[ редактировать ]В прошлом внутренние органы считались нечувствительными к боли, но теперь ясно, что боль от внутренних органов широко распространена и что ее социальное бремя может превосходить бремя боли из поверхностных ( соматических ) источников. Ишемия миокарда, наиболее частая причина боли в сердце, является наиболее распространенной причиной смерти в Соединенных Штатах. [4] Мочевая колика, вызванная камнями мочеточника, считается одной из самых сильных форм боли, которую может испытывать человек. Распространенность таких камней постоянно увеличивается, достигая значений более 20% в развитых странах. [5] [6] Исследования показали, что среди взрослых распространенность периодической боли в животе составляет 25%, а боли в груди — 20%; 24% женщин испытывают боль в области таза в любой момент времени. Для более чем двух третей пострадавших боль воспринимается как часть повседневной жизни, а симптомы лечатся самостоятельно; небольшая часть обращается за помощью к специалистам. Состояния, вызванные висцеральной болью, связаны со снижением качества жизни и создают огромное бремя затрат из-за медицинских расходов и потери производительности на рабочем месте. [7]
Клиническая картина
[ редактировать ]Висцеральную боль следует подозревать, когда о неясных ощущениях недомогания пациент сообщает по средней линии. Истинная висцеральная боль характеризуется как нечеткое, диффузное и плохо выраженное ощущение. [8] [9] Независимо от конкретного органа происхождения, боль обычно ощущается по средней линии, простираясь от нижней части живота до груди. На ранних стадиях боль ощущается в одной и той же области и имеет временную эволюцию, что делает начало ощущения незаметным и трудным для выявления. [10]
Боль обычно связана с поражением вегетативной нервной системы . Некоторые из этих симптомов включают бледность, потливость, тошноту, рвоту, изменения жизненно важных функций, включая артериальное давление , частоту сердечных сокращений и/или температуру. Сильные эмоциональные реакции также являются частыми признаками и могут включать тревогу, боль и ощущение надвигающейся гибели . Висцеральная патология также может проявляться только через эмоциональные реакции и дискомфорт, при которых боли не наблюдается. Интенсивность ощущаемой висцеральной боли может не иметь никакого отношения к степени внутреннего повреждения. [10] [11]
Висцеральная боль меняет характер по мере своего прогрессирования. Боль, исходящая от определенного органа, может ощущаться или «передаваться» в разные участки тела. участках нет патологии или причины боли, В этих соматических однако в этом месте будет ощущаться боль, часто со значительной интенсивностью. Отраженная боль острее, лучше локализована и реже сопровождается вегетативными или эмоциональными симптомами. [9] [11]
Хорошим примером висцеральной боли, которая является обычным явлением и воплощает в себе широкий спектр клинических проявлений, обсуждавшихся выше, является инфаркт миокарда (ИМ), более известный как сердечный приступ. Эта боль является вторичной по отношению к ишемии сердечной ткани. Наиболее частым симптомом является боль в груди , которую часто описывают как стеснение, давление или сдавливание. Симптомы обычно появляются постепенно, в течение нескольких минут и, как правило, локализуются в центральной части грудной клетки (над грудиной ) , хотя они могут ощущаться в левой, правой и даже брюшной областях грудной клетки. Сопутствующие симптомы, которые в основном носят вегетативный характер, включают потливость , тошноту , рвоту , сердцебиение и тревогу (которую часто описывают как чувство надвигающейся гибели). [12] [13] Отраженная боль чаще всего иррадиирует вниз по левой руке, однако она также может иррадиировать в нижнюю челюсть , шею , спину и эпигастрий . У некоторых пациентов, особенно пожилых людей и диабетиков , может развиться так называемый безболезненный инфаркт миокарда или «тихий сердечный приступ». Безболезненный ИМ может проявляться всеми сопутствующими симптомами сердечного приступа, включая тошноту, рвоту, беспокойство, тяжесть или удушье, но описанная выше классическая боль в груди отсутствует. [8] [14]
Не только врачу, но и пациенту всегда важно помнить о разнице между величиной повреждения внутренних органов и интенсивностью боли, а также о том, как это может быть потенциально опасно, если его не заметить, например, тихий сердечный приступ. [15] Реже интенсивная висцеральная боль не свидетельствует о значимом патологическом процессе, например интенсивные газовые боли.
Нейробиология
[ редактировать ]Смутное и плохо выраженное ощущение, а также его временной характер, характерные для висцеральной боли, обусловлены низкой плотностью сенсорной иннервации внутренних органов и обширной дивергенцией висцеральных сигналов внутри центральной нервной системы (ЦНС). [8] [9] Феномен отраженной боли является вторичным по отношению к сближению висцеральных афферентных (сенсорных) нервных волокон, входящих в спинной мозг на том же уровне, что и поверхностные, соматические структуры, испытывающие боль. Это приводит к неправильной интерпретации поступающих сигналов высшими центрами мозга. [9] [11]
Уход
[ редактировать ]При лечении висцеральной боли преследуются две цели: облегчить текущее ощущение боли и устранить любую основную патологию , если и когда ее можно выявить. Лечение боли во многих случаях следует отложить до тех пор, пока не будет определен источник симптомов. Маскировка боли может затруднить диагностический процесс и задержать распознавание опасных для жизни состояний. После того, как выявлено поддающееся лечению заболевание, нет причин отказываться от симптоматического лечения. Кроме того, если причина боли не обнаружена в разумные сроки, симптоматическое лечение боли может принести пользу пациенту, чтобы предотвратить долговременную сенсибилизацию и обеспечить немедленное облегчение. [10] [16] [17]
Симптоматическое лечение висцеральной боли основано прежде всего на фармакотерапии . Поскольку висцеральная боль может возникать вторично по отношению к широкому кругу причин, с сопутствующей патологией или без нее, используются препараты широкого спектра фармакологических классов, включая различные анальгетики (например, опиаты , НПВП , каннабиноиды ), спазмолитики (например, лоперамид , бензодиазепины ), антидепрессанты (например, ТЦА , СИОЗС , СИОЗСН ), а также другие (например, кетамин , клонидин , габапентин ). Кроме того, фармакотерапия, направленная на основную причину боли, может помочь облегчить симптомы за счет уменьшения висцеральной ноцицептивной активности. [6] Например, использование нитратов может уменьшить ангинозную боль за счет расширения коронарных артерий и, таким образом, уменьшения ишемии, вызывающей боль. Использование спазмолитиков (спазмолитиков) может помочь облегчить боль, вызванную желудочно-кишечной непроходимостью, подавляя сокращение кишечника. [8] Существуют проблемы, связанные с фармакотерапией, которые включают побочные эффекты (например, запор, связанный с употреблением опиатов), химическую зависимость или привыкание , а также недостаточное обезболивание.
Инвазивная терапия, как правило, предназначена для пациентов, у которых фармакологические и другие неинвазивные методы лечения неэффективны. Доступен широкий спектр вмешательств, которые доказали свою эффективность, некоторые из них будут обсуждены здесь. Примерно 50–80% таза пациентов с болью при раке получают пользу от блокады нервов . [18] [19] Блокады нервов приносят временное облегчение и обычно включают инъекцию в нервный пучок местного анестетика , стероида или того и другого. Постоянная блокада нерва может быть вызвана разрушением нервной ткани. Убедительные данные из многочисленных рандомизированных контролируемых исследований подтверждают использование нейролитической блокады чревного сплетения для облегчения боли и снижения потребления опиоидов у пациентов со злокачественной болью, исходящей из внутренних органов брюшной полости, таких как поджелудочная железа . [20] нейростимуляции с помощью такого устройства, как стимулятор спинного мозга (SCS), при рефрактерной стенокардии. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях была показана эффективность [21] [22] SCS также может использоваться при других хронических болевых состояниях, таких как хронический панкреатит и семейная средиземноморская лихорадка . К другим устройствам, доказавшим свою эффективность в уменьшении боли, относятся чрескожные электрические нервные стимуляторы (ЧЭНС), целевая полевая стимуляция, которые используются при соматических гипералгетических состояниях, внешняя нейромодуляция , импульсная радиочастотная абляция и нейроаксиальные системы доставки лекарств. [15] [23]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Urch CE и Сузуки Р. Патофизиология соматической, висцеральной и нейропатической боли при раке. В: Сайкс Н., Беннетт М.И. и Юань К.С. Клиническое лечение боли: Раковая боль. 2 изд. Лондон: Ходдер Арнольд; ISBN 9780340940075 . п. 3–12
- ^ Гшоссманн Дж. М., Холтманн Г., Майер Э. А. (декабрь 2002 г.). «[Эпидемиология и клиническая феноменология висцеральной боли]». Шмерц (на немецком языке). 16 (6): 447–51. дои : 10.1007/s00482-002-0188-4 . ПМИД 12474030 . S2CID 19979373 .
- ^ Воутерс М.М., Викарио М., Сантос Дж. (2015). «Роль тучных клеток в функциональных расстройствах ЖКТ» . Гут . 65 (1): 155–168. дои : 10.1136/gutjnl-2015-309151 . ПМИД 26194403 .
- ^ Сильверман Д.Х. (1999). «Мозговая активность при восприятии висцеральной боли». Курр Рев Боль . 3 (4): 291–299. дои : 10.1007/s11916-999-0045-6 . ПМИД 10998684 . S2CID 10630314 .
- ^ Тринкьери А; и др. (2000). «Увеличение распространенности симптоматических камней верхних мочевых путей за последние десять лет». Эур Урол . 37 (1): 23–25. дои : 10.1159/000020094 . ПМИД 10671780 . S2CID 22990496 .
- ^ Перейти обратно: а б Лозер Дж.Д., Боника Дж.Дж., Васавада П.В. (2001). «Болезненные заболевания почек и мочеточников». Борьба Боники с болью . Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 1309–1325. ISBN 0-683-30462-3 . OCLC 42925664 .
- ^ Смита Л.С. Гальдер и Г. Ричард Локк III Эпидемиология и социальные последствия висцеральной боли Глава 1
- ^ Перейти обратно: а б с д Прокаччи П., Серверо Ф., Моррисон Дж. Ф., Физиологическое общество, Симпозиум по «Висцеральным ощущениям» (1986). Висцеральное ощущение (на итальянском языке). Амстердам: Эльзевир. стр. 21–28. ISBN 0-444-80757-8 . OCLC 13214511 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Векьет Л., Джамберардино М.А., Драгани Л., Альбе-Фессард Д. (март 1989 г.). «Боль при калькулезе почек/мочеточников: оценка порогов чувствительности в поясничной области». Боль . 36 (3): 289–295. дои : 10.1016/0304-3959(89)90087-0 . ПМИД 2710558 . S2CID 32197449 .
- ^ Перейти обратно: а б с Джамберардино М.А. (июнь 1999 г.). «Недавние и забытые аспекты висцеральной боли». Эур Джей Пейн . 3 (2): 77–92. дои : 10.1053/eujp.1999.0117 . ПМИД 10700338 . S2CID 13021258 .
- ^ Перейти обратно: а б с Серверо Ф" Гут 2000; 47:56–57
- ^ Мэллинсон, Т. (2010). «Инфаркт миокарда». Сосредоточьтесь на первой помощи (15): 15. Проверено 8 июня 2010 г.
- ^ Национальный институт сердца, легких и крови. Предупреждающие знаки сердечного приступа. Проверено 22 ноября 2006 г.
- ^ Дэвис Т.М., Фортун П., Малдер Дж., Дэвис В.А., Брюс Д.Г. (2004). «Тихий инфаркт миокарда и его прогноз в общественной когорте пациентов с диабетом 2 типа: исследование диабета Фримантла». Диабетология . 47 (3): 395–9. дои : 10.1007/s00125-004-1344-4 . ПМИД 14963648 . S2CID 12567614 .
- ^ Перейти обратно: а б Карр, Д.Б. (2005). «Висцеральная боль» Международная ассоциация по изучению боли. VXIII, №6
- ^ Девор М., Роуботэм М.К., Визенфельд-Халлин З., Джамберардино М.А. (2000). Материалы 9-го Всемирного конгресса по боли . Сиэтл: IASP Press. стр. 525–550. ISBN 0-931092-31-0 . OCLC 43523140 .
- ^ Сонг СО, Карр Д.Б. Боль: Обновления Clin, 1999 г.; VII:1.
- ^ Патт РБ. Раковая боль. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт; 1993 год
- ^ Родригес-Бигас М., Петрелли, Нью-Джерси, Эррера Л., Вест К. (июль 1991 г.). «Интратекальная феноловая ризотомия для лечения боли при рецидивирующем неоперабельном раке прямой кишки». Хирургический гинекологический акушер . 173 (1): 41–4. ПМИД 1866669 .
- ^ Айзенберг Э. и др. Боль: Обновления Clin 2005; XIII:5.
- ^ Джессурун Г.А., Хаутваст Р.В., Тио Р.А., ДеЙонгсте М.Дж. (2003). «Электрическая нейромодуляция улучшает перфузию миокарда и облегчает рефрактерную стенокардию у пациентов с синдромом X: причуда или будущее?». Эур Джей Пейн . 7 (6): 507–12. дои : 10.1016/S1090-3801(03)00022-3 . ПМИД 14575663 . S2CID 38333058 .
- ^ Дидрихс Х., Зобель С., Тайссен П., Вебер М., Кулузакис А., Шиха Х., Швингер Р.Х. (май 2005 г.). «Улучшению кровотока в миокарде у пациентов при стимуляции спинного мозга предшествует облегчение симптомов» . Испытания Curr Control Cardiovasc Med . 6 (1): 7. дои : 10.1186/1468-6708-6-7 . ПМЦ 1173130 . ПМИД 15943878 .
- ^ Ноулз CH, Азиз К. (февраль 2009 г.). «Основные и клинические аспекты желудочно-кишечной боли». Боль . 141 (3): 191–209. дои : 10.1016/j.pain.2008.12.011 . ПМИД 19155134 . S2CID 23088142 .