антидепрессант

антидепрессант
Класс препарата
Идентификаторы классов
Использовать	Депрессивные расстройства , тревожные расстройства , хроническая боль и зависимость.
код АТС	N06A
Механизм действия	Варьируется
Химический класс	Варьируется
Клинические данные
Drugs.com	Классы наркотиков
Отчеты потребителей	Лучшая покупка лекарств
ВебМД	MedicineNet   Список рецептов
Внешние ссылки
МеШ	D000928
Юридический статус
В Викиданных

Скелетная структура SNRI венлафаксина , типичного примера антидепрессанта.

Антидепрессанты представляют собой класс лекарств, используемых для лечения большого депрессивного расстройства , тревожных расстройств , хронической боли и зависимости .

Общие побочные эффекты антидепрессантов включают сухость во рту , увеличение веса , головокружение , головные боли , акатизию . сексуальная дисфункция , и эмоциональное притупление . Существует повышенный риск суицидальных мыслей и поведения при приеме детьми, подростками и молодыми людьми. Синдром отмены , который напоминает рекуррентную депрессию в случае класса СИОЗС , может возникнуть после прекращения приема любого антидепрессанта, последствия которого могут быть постоянными и необратимыми.

Исследования эффективности антидепрессантов при депрессии у взрослых противоречивы и выявили оба преимущества. и недостатки. Между тем, доказательства пользы у детей и подростков неясны. хотя в 2000-х годах употребление антидепрессантов среди детей и подростков значительно возросло. Хотя исследование 2018 года показало, что 21 наиболее часто назначаемый антидепрессант был немного эффективнее плацебо при краткосрочном (остром) лечении взрослых с большим депрессивным расстройством . другие исследования показали, что эффект плацебо может объяснять большую часть или всю наблюдаемую эффективность лекарств.

Исследования эффективности антидепрессантов обычно проводятся на людях с тяжелыми симптомами. популяция, которая демонстрирует гораздо более слабую реакцию на плацебо, это означает, что результаты не могут быть экстраполированы на население в целом, у которого не было (или еще не было) диагностировано тревожное расстройство или депрессия.

Медицинское использование

Антидепрессанты назначают для лечения большого депрессивного расстройства (БДР), тревожных расстройств , хронической боли и некоторых зависимостей. Антидепрессанты часто используются в сочетании друг с другом.

Несмотря на давнюю известность в рекламе фармацевтических препаратов, идея о том, что низкий уровень серотонина вызывает депрессию, не подтверждается научными данными. Сторонники моноаминовой гипотезы депрессии рекомендуют выбирать антидепрессант, который воздействует на наиболее выраженные симптомы. В соответствии с этой практикой, например, человека с БДР, который также тревожен или раздражителен, будут лечить селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибиторами обратного захвата норадреналина , в то время как человек, страдающий от потери энергии и удовольствия от жизни, будет принимать норадреналин. ингибитор обратного захвата дофамина .

Большое депрессивное расстройство

Великобритании В рекомендациях Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) на 2022 год указано, что антидепрессанты не следует регулярно использовать для начального лечения легкой депрессии, «если только это не является предпочтением человека». В рекомендациях рекомендуется рассмотреть возможность лечения антидепрессантами:

• Для людей с историей умеренной или тяжелой депрессии.
• Для людей с легкой депрессией, которая присутствует в течение длительного периода.
• В качестве лечения первой линии при умеренной и тяжелой депрессии.
• В качестве терапии второй линии при легкой депрессии, сохраняющейся после других вмешательств.

В рекомендациях также отмечается, что в большинстве случаев антидепрессанты следует использовать в сочетании с психосоциальными вмешательствами и продолжать их прием в течение как минимум шести месяцев, чтобы снизить риск рецидива, и что СИОЗС обычно переносятся лучше, чем другие антидепрессанты.

Руководящие принципы лечения Американской психиатрической ассоциации (APA) рекомендуют, чтобы начальное лечение подбиралось индивидуально с учетом таких факторов, как тяжесть симптомов, сопутствующие расстройства, предыдущий опыт лечения и предпочтения человека. Варианты могут включать антидепрессанты, психотерапию , электросудорожную терапию (ЭСТ), транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) или светотерапию . APA рекомендует антидепрессанты в качестве начального лечения людям с легкой, умеренной или тяжелой большой депрессией, и их следует назначать всем людям с тяжелой депрессией, если не планируется ЭСТ.

Обзоры антидепрессантов обычно показывают, что они приносят пользу взрослым, страдающим депрессией. С другой стороны, некоторые утверждают, что большинство исследований по антидепрессантам ошибочны из-за нескольких предубеждений: отсутствие активного плацебо , что означает, что многие люди, принимавшие плацебо в двойном слепом исследовании, могут сделать вывод, что они не получают никаких истинных результатов. лечение, тем самым уничтожая двойную слепоту; короткое наблюдение после прекращения лечения; несистематическая регистрация побочных эффектов; очень строгие критерии исключения в выборках пациентов; исследования, оплачиваемые промышленностью; выборочная публикация результатов. Это означает, что обнаруженные небольшие положительные эффекты могут быть статистически незначимыми.

Среди 21 наиболее часто назначаемого антидепрессанта наиболее эффективными и хорошо переносимыми являются эсциталопрам , пароксетин , сертралин , агомелатин и миртазапин . Некоторые данные свидетельствуют о том, что для детей и подростков с депрессивным расстройством средней и тяжелой степени флуоксетин или без нее (с когнитивно-поведенческой терапией ) является лучшим лечением, но для уверенности необходимы дополнительные исследования. Сертралин, эсциталопрам и дулоксетин также могут помочь уменьшить симптомы.

в 2023 году, Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований антидепрессантов при большом депрессивном расстройстве, проведенный показал, что эти лекарства приносят лишь небольшую или сомнительную пользу с точки зрения качества жизни . Аналогичным образом, систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований антидепрессантов при большом депрессивном расстройстве у детей и подростков, проведенный в 2022 году, выявил небольшое улучшение качества жизни. Качество жизни как критерий результата часто выборочно указывается в исследованиях антидепрессантов.

Тревожные расстройства

У детей и подростков флувоксамин эффективен при лечении ряда тревожных расстройств. Флуоксетин, сертралин и пароксетин также могут помочь справиться с различными формами тревоги у детей и подростков.

Мета-анализ опубликованных и неопубликованных исследований показал, что антидепрессанты имеют плацебо за вычетом величину эффекта ( стандартизованная разница средних значений или SMD) при лечении тревожных расстройств, равную примерно 0,3, что соответствует небольшому улучшению и примерно такой же величине пользы. как их эффективность в лечении депрессии. Размер эффекта (SMD) улучшения от плацебо в исследованиях антидепрессантов при тревожных расстройствах составляет примерно 1,0, что является большим улучшением с точки зрения определения размера эффекта. В связи с этим большая часть пользы антидепрессантов при тревожных расстройствах объясняется реакцией на плацебо, а не действием самих антидепрессантов.

Генерализованное тревожное расстройство

Антидепрессанты рекомендованы Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) для лечения генерализованного тревожного расстройства (ГТР), которое не поддается лечению консервативными мерами, такими как обучение и мероприятия по самопомощи. ГТР — распространенное расстройство, центральным признаком которого является чрезмерное беспокойство по поводу многочисленных событий. Ключевые симптомы включают чрезмерную тревогу по поводу событий и проблем, происходящих вокруг них, а также трудности с контролем тревожных мыслей, которые сохраняются в течение как минимум 6 месяцев.

Антидепрессанты обеспечивают умеренное или умеренное снижение тревоги при ГТР. Эффективность различных антидепрессантов одинакова.

Социальное тревожное расстройство

Некоторые антидепрессанты используются для лечения социального тревожного расстройства , но их эффективность не совсем убедительна, поскольку лишь небольшая часть антидепрессантов продемонстрировала некоторую эффективность при этом состоянии. Пароксетин был первым препаратом, одобренным FDA для лечения этого расстройства. Его эффективность считается полезной, хотя не все положительно отзываются о препарате. Позже для него также были одобрены сертралин и флувоксамин пролонгированного действия, а эсциталопрам используется не по назначению с приемлемой эффективностью. Однако нет достаточных доказательств, подтверждающих эффективность циталопрама в лечении социального тревожного расстройства, а в клинических испытаниях флуоксетин оказался не лучше плацебо. СИОЗС используются в качестве терапии первой линии при социальной тревожности, но они подходят не всем. Одной из альтернатив может быть венлафаксин , SNRI , который показал преимущества при социофобии в пяти клинических исследованиях по сравнению с плацебо, в то время как другие SNRI не считаются особенно полезными при этом расстройстве, поскольку многие из них не проходили тестирование на него. По состоянию на 2008 год , неясно, могут ли дулоксетин и десвенлафаксин принести пользу людям с социальной тревогой. Однако другой класс антидепрессантов, называемый ИМАО, считается эффективным при социальной тревоге, но он имеет множество нежелательных побочных эффектов и используется редко. Было показано, что фенелзин является хорошим вариантом лечения, но его использование ограничено диетическими ограничениями. Моклобемид является RIMA и показал неоднозначные результаты, но все же получил одобрение в некоторых европейских странах для лечения социального тревожного расстройства. Антидепрессанты ТЦА , такие как кломипрамин и имипрамин , не считаются эффективными, в частности, при этом тревожном расстройстве. Это не учитывает СИОЗС, такие как пароксетин, сертралин и флувоксамин CR, как приемлемые и переносимые варианты лечения этого расстройства.

Обсессивно-компульсивное расстройство

СИОЗС являются препаратами второй линии лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) у взрослых с легкими функциональными нарушениями и препаратами первой линии для пациентов с умеренными или тяжелыми нарушениями.

У детей СИОЗС рассматриваются в качестве терапии второй линии у пациентов с нарушениями от умеренной до тяжелой степени при тщательном мониторинге побочных эффектов со стороны психики. Сертралин и флуоксетин эффективны при лечении ОКР у детей и подростков.

Кломипрамин , препарат ТЦА, считается эффективным и полезным при ОКР. Однако его используют в качестве лечения второй линии, поскольку он хуже переносится, чем СИОЗС. Несмотря на это, в ходе испытаний он не показал превосходства над флувоксамином. Все СИОЗС можно эффективно использовать при ОКР. Также можно попытаться использовать SNRI, хотя ни один SNRI не был одобрен для лечения ОКР. Несмотря на эти варианты лечения, у многих пациентов симптомы сохраняются после начала лечения, и менее половины достигают ремиссии .

Реакция на плацебо является важным компонентом пользы антидепрессантов при лечении депрессии и тревоги. Однако реакция плацебо на антидепрессанты при лечении ОКР ниже по величине по сравнению с депрессией и тревогой. Метаанализ 2019 года показал, что величина эффекта улучшения плацебо (SMD) составляет около 1,2 для депрессии, 1,0 для тревожных расстройств и 0,6 для ОКР при приеме антидепрессантов.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Антидепрессанты являются одним из вариантов лечения посттравматического стрессового расстройства . Однако их эффективность недостаточно изучена. Пароксетин и сертралин одобрены FDA для лечения посттравматического стрессового расстройства. Пароксетин имеет несколько более высокие показатели ответа и ремиссии, чем сертралин, при этом заболевании. Однако ни один из препаратов не считается очень полезным для широкого круга пациентов. Флуоксетин и венлафаксин применяются не по назначению. Флуоксетин дал неудовлетворительные смешанные результаты. Уровень ответа на венлафаксин составил 78%, что значительно выше, чем достигнутый пароксетином и сертралином. Однако он не устранял столько симптомов посттравматического стрессового расстройства, как пароксетин и сертралин, отчасти из-за того, что венлафаксин является SNRI . Этот класс препаратов ингибирует обратный захват норадреналина, что может вызывать беспокойство у некоторых пациентов. Флувоксамин, эсциталопрам и циталопрам не прошли тщательных исследований при этом заболевании. ИМАО , хотя некоторые из них могут быть полезны, широко не используются из-за нежелательных побочных эффектов. Это делает пароксетин и сертралин приемлемыми вариантами лечения для некоторых людей, хотя необходимы более эффективные антидепрессанты.

Паническое расстройство

Паническое расстройство относительно хорошо лечится с помощью лекарств по сравнению с другими расстройствами. Несколько классов антидепрессантов показали эффективность при этом расстройстве, при этом в качестве первой линии использовались СИОЗС и СИОЗСН. Пароксетин, сертралин и флуоксетин одобрены FDA для лечения панических расстройств, тогда как флувоксамин, эсциталопрам и циталопрам также считаются эффективными при них. Венлафаксин SNRI также одобрен для лечения этого заболевания. В отличие от социальной тревожности и посттравматического стрессового расстройства , некоторые антидепрессанты ТЦА , такие как кломипрамин и имипрамин, показали эффективность при паническом расстройстве. Более того, ИМАО фенэлзин также считается полезным. Для лечения панического расстройства существует множество лекарств. Однако начальная доза должна быть ниже той, которая используется при большом депрессивном расстройстве, поскольку люди сообщают об усилении тревоги в результате начала приема лекарства. В заключение, хотя варианты лечения панического расстройства кажутся приемлемыми и полезными для этого состояния, у многих людей после лечения все еще сохраняются симптомы с остаточными симптомами.

Расстройства пищевого поведения

Антидепрессанты рекомендуются в качестве альтернативы или дополнительного первого шага к программам самопомощи при лечении нервной булимии . СИОЗС (в частности, флуоксетин) предпочтительнее других антидепрессантов из-за их приемлемости, переносимости и превосходного уменьшения симптомов в краткосрочных исследованиях. Долгосрочная эффективность остается плохо изученной. Бупропион не рекомендуется для лечения расстройств пищевого поведения из-за повышенного риска судорог.

Аналогичные рекомендации применимы и к компульсивному перееданию . СИОЗС обеспечивают кратковременное снижение частоты переедания, но не связаны со значительной потерей веса.

Клинические испытания дали в основном отрицательные результаты по использованию СИОЗС в лечении нервной анорексии . Рекомендации по лечению от Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) не рекомендуют использовать СИОЗС при этом заболевании. Представители Американской психиатрической ассоциации (APA) отмечают, что СИОЗС не дают преимуществ в отношении увеличения веса, но могут использоваться для лечения сопутствующих депрессивных, тревожных или обсессивно-компульсивных расстройств.

Боль

Фибромиалгия

2012 года Метаанализ пришел к выводу, что лечение антидепрессантами благоприятно влияет на боль, качество жизни, связанное со здоровьем, депрессию и сон при синдроме фибромиалгии . Трициклики, по-видимому, являются наиболее эффективным классом, оказывающим умеренное воздействие на боль и сон и незначительное влияние на утомляемость и качество жизни, связанное со здоровьем. Доля людей, испытавших уменьшение боли на 30% при приеме трициклических препаратов, составила 48% по сравнению с 28% при приеме плацебо. Для СИОЗС и СИОЗСН доля людей, испытавших уменьшение боли на 30%, составила 36% (20% в группах сравнения с плацебо) и 42% (32% в соответствующих группах сравнения с плацебо) соответственно. Прекращение лечения из-за побочных эффектов было обычным явлением. Антидепрессанты, включая амитриптилин , флуоксетин, дулоксетин, милнаципран , моклобемид и пирлиндол , рекомендованы Европейской лигой против ревматизма (EULAR) для лечения фибромиалгии на основании «ограниченных доказательств».

Нейропатическая боль

Метаанализ Кокрановского сотрудничества 2014 года показал, что антидепрессант дулоксетин эффективен для лечения боли, возникающей в результате диабетической нейропатии . Та же группа проанализировала данные об амитриптилине при лечении нейропатической боли и обнаружила ограниченные полезные данные рандомизированных клинических исследований. Они пришли к выводу, что долгая история успешного использования препарата в обществе для лечения фибромиалгии и нейропатической боли оправдывает его дальнейшее использование. Группа была обеспокоена потенциальной переоценкой степени обезболивания, обеспечиваемого амитриптилином, и подчеркнула, что лишь небольшое количество людей испытает значительное облегчение боли, принимая это лекарство.

Другое использование

Антидепрессанты могут быть умеренно полезны для лечения людей, страдающих как депрессией, так и алкогольной зависимостью , однако доказательства, подтверждающие эту связь, имеют низкое качество. Бупропион используется, чтобы помочь людям бросить курить . Антидепрессанты также используются для контроля некоторых симптомов нарколепсии . Антидепрессанты могут использоваться для облегчения боли у людей с активным ревматоидным артритом . Однако необходимы дальнейшие исследования. Было доказано, что антидепрессанты превосходят плацебо при лечении депрессии у людей с соматическими заболеваниями, хотя систематическая ошибка в сообщениях могла преувеличивать этот результат.

Ограничения и стратегии

Среди людей, получавших тот или иной антидепрессант, от 30% до 50% не проявляют ответа. Примерно одна треть людей достигает полной ремиссии , у одной трети наблюдается ответ, а одна треть не отвечает. Частичная ремиссия характеризуется наличием плохо выраженных остаточных симптомов. Эти симптомы обычно включают депрессивное настроение, беспокойство, нарушение сна, усталость и снижение интереса или удовольствия. В настоящее время неясно, какие факторы предсказывают частичную ремиссию. Однако очевидно, что остаточные симптомы являются мощным предиктором рецидива: частота рецидивов в три-шесть раз выше у людей с остаточными симптомами, чем у тех, у кого наблюдается полная ремиссия. Кроме того, антидепрессанты имеют тенденцию терять эффективность при длительной поддерживающей терапии . По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний , менее трети американцев, принимавших один антидепрессант, в прошлом году обращались к психиатру. В клинической практике используется несколько стратегий, чтобы попытаться преодолеть эти ограничения и различия. Они включают в себя смену лекарства, его увеличение и комбинацию.

Среди исследователей существуют разногласия относительно эффективности и соотношения риска и пользы антидепрессантов. Хотя антидепрессанты последовательно превосходят плацебо в метаанализах, разница скромная, и неясно, приводит ли их статистическое превосходство к клинической эффективности. Совокупный эффект антидепрессантов обычно приводит к изменениям ниже порога клинической значимости по шкалам оценки депрессии. Сторонники антидепрессантов возражают, что самая распространенная шкала, HDRS , не подходит для оценки действия лекарств, что порог клинической значимости является произвольным и что антидепрессанты постоянно приводят к значительному повышению баллов по пункту шкалы настроения. Оценка антидепрессантов с использованием альтернативных, более чувствительных шкал, таких как MADRS , не приводит к заметному отличию от HDRS и также обнаруживает лишь незначительную клиническую пользу. Другая гипотеза, предложенная для объяснения плохой эффективности антидепрессантов в клинических исследованиях, заключается в высокой гетерогенности ответа на лечение. Некоторые пациенты, которые сильно различаются по реакции на антидепрессанты, могут влиять на средний ответ, в то время как гетерогенность сама по себе может быть скрыта за счет усреднения. Исследования не подтвердили эту гипотезу, но измерить неоднородность эффекта лечения очень сложно. Плохой и сложный дизайн клинических испытаний также может быть причиной небольших эффектов, наблюдаемых у антидепрессантов. Рандомизированные контролируемые исследования, используемые для одобрения лекарств, коротки и могут не отражать полный эффект антидепрессантов. Кроме того, эффект плацебо в этих исследованиях может усиливаться из-за частых клинических консультаций, что снижает сравнительную эффективность антидепрессантов. Критики сходятся во мнении, что текущие клинические испытания плохо спланированы, что ограничивает знания об антидепрессантах. Более натуралистические исследования, такие как STAR*D , дали результаты, которые позволяют предположить, что антидепрессанты могут быть менее эффективны в клинической практике, чем в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Критики антидепрессантов утверждают, что превосходство антидепрессантов над плацебо является результатом системных недостатков клинических испытаний и исследовательской литературы. Испытания, проводимые с участием представителей промышленности, как правило, дают более благоприятные результаты, и, соответственно, многие исследования, включенные в метаанализы, подвержены высокому риску систематической ошибки. Кроме того, метаанализы, проведенные в соавторстве с сотрудниками отрасли, показывают более благоприятные результаты для антидепрессантов. Результаты исследований антидепрессантов со значительно большей вероятностью будут опубликованы, если они благоприятны, а неблагоприятные результаты очень часто остаются неопубликованными или неверно сообщаются - явление, называемое предвзятостью публикации или выборочной публикацией. Хотя со временем эта проблема уменьшилась, она остается препятствием для точной оценки эффективности антидепрессантов. Неправильная отчетность о результатах клинических исследований и о серьезных нежелательных явлениях, таких как самоубийства, является обычным явлением. Широко распространено написание исследований антидепрессантов. Это практика, при которой выдающиеся исследователи или так называемые ключевые лидеры общественного мнения присваивают свои имена исследованиям, фактически написанным сотрудниками или консультантами фармацевтических компаний. Особое беспокойство вызывает то, что психоактивные эффекты антидепрессантов могут привести к разоблачению участников или исследователей, усиливая эффект плацебо и искажая результаты. Поэтому некоторые утверждают, что антидепрессанты могут быть только активными плацебо. Когда эти и другие недостатки исследовательской литературы не принимаются во внимание, метаанализы могут обнаружить завышенные результаты на основе плохих доказательств.

Критики утверждают, что эффективность антидепрессантов не была доказана ни в РКИ, ни в клинической практике и что широкое использование антидепрессантов не имеет доказательной базы. Они также отмечают, что о побочных эффектах, включая трудности с отменой, вероятно, занижают, что искажает способность врачей делать выводы о риске и пользе. Соответственно, они считают, что антидепрессантами злоупотребляют, особенно при нетяжелой депрессии и состояниях, при которых они не показаны. Критики утверждают, что широкое использование и общественное признание антидепрессантов является результатом фармацевтической рекламы, манипуляций с исследованиями и дезинформации.

Современное мнение психиатров признает ограничения антидепрессантов, но рекомендует их использование у взрослых с более тяжелой депрессией в качестве лечения первой линии.

Смена антидепрессантов

См. Также: Устойчивая к лечению депрессия § Смена антидепрессантов.

В Практическом руководстве Американской психиатрической ассоциации 2000 года рекомендуется, если в течение следующих шести-восьми недель лечения антидепрессантом не будет достигнут ответ, перейти на антидепрессант того же класса, а затем на другой класс. Обзор метаанализа 2006 года обнаружил большие различия в результатах предыдущих исследований: среди людей, которые не ответили на антидепрессант СИОЗС, от 12% до 86% показали ответ на новый препарат. Однако чем больше антидепрессантов человек пробовал ранее, тем меньше вероятность, что он получит пользу от нового исследования антидепрессантов. Однако более поздний метаанализ не обнаружил разницы между переходом на новый препарат и продолжением приема старого лекарства: хотя 34% резистентных к лечению людей ответили при переходе на новый препарат, 40% ответили без перехода.

Увеличение и сочетание

Для частичного ответа рекомендации Американской психиатрической ассоциации (APA) предлагают увеличить дозу или добавить препарат из другого класса. К ним относятся литий и препараты для увеличения щитовидной железы , агонисты дофамина , половые стероиды , NRI , глюкокортикоид -специфические средства или новейшие противосудорожные средства .

Комбинированная стратегия предполагает добавление еще одного антидепрессанта, обычно другого класса, для воздействия на другие механизмы. Хотя эту стратегию можно использовать в клинической практике, доказательств относительной эффективности или побочных эффектов этой стратегии мало. Другие проведенные тесты включают использование психостимуляторов в качестве дополнительной терапии. Несколько исследований показали эффективность комбинирования модафинила у людей, резистентных к лечению. Его использовали для борьбы с усталостью, связанной с приемом СИОЗС.

Длительное использование и остановка

Эффект антидепрессантов обычно не продолжается после окончания курса лечения. Это приводит к высокой частоте рецидивов . В 2003 году метаанализ показал, что у 18% людей, которые ответили на антидепрессант, случился рецидив, продолжая его принимать, по сравнению с 41%, у которых антидепрессант был заменен на плацебо .

Постепенная потеря терапевтического эффекта происходит у меньшинства людей в ходе лечения. В некоторых исследованиях была предложена стратегия, предполагающая использование фармакотерапии при лечении острого эпизода с последующей психотерапией в его остаточной фазе. Для пациентов, желающих прекратить прием антидепрессантов, проводятся краткие психологические вмешательства, такие как профилактическая когнитивная терапия. что или когнитивная терапия, основанная на осознанности, Было обнаружено, при постепенном сокращении снижает риск рецидива .

Побочные эффекты

Антидепрессанты могут вызывать различные побочные эффекты , в зависимости от человека и рассматриваемого препарата.

Практически любое лекарство, связанное с регуляцией серотонина, потенциально может вызвать серотониновую токсичность (также известную как серотониновый синдром ) — избыток серотонина, который может вызвать манию, беспокойство, возбуждение, эмоциональную лабильность , бессонницу и спутанность сознания в качестве основных симптомов. Хотя это состояние серьезное, оно не особенно распространено и обычно появляется только при приеме высоких доз или во время приема других лекарств. При условии, что было предпринято надлежащее медицинское вмешательство (в течение примерно 24 часов), оно редко приводит к летальному исходу. Антидепрессанты, по-видимому, увеличивают риск развития диабета примерно в 1,3 раза.

ИМАО, как правило, имеют выраженное (иногда фатальное) взаимодействие с широким спектром лекарств и лекарств, отпускаемых без рецепта . Если принимать их с продуктами, которые содержат очень высокие уровни тирамина (например, зрелый сыр, колбасные изделия или дрожжевые экстракты), они могут вызвать потенциально смертельный гипертонический криз . При более низких дозах человек может испытывать только головную боль из-за повышения артериального давления.

другой тип ИМАО — класс обратимых ингибиторов моноаминоксидазы А В ответ на эти побочные эффекты был разработан (РИМА). Основное преимущество RIMA заключается в том, что они не требуют от человека соблюдения специальной диеты, хотя предположительно эффективны, как СИОЗС и трициклики, при лечении депрессивных расстройств.

Трициклики и СИОЗС могут вызывать так называемое лекарственное удлинение интервала QT , особенно у пожилых людей; это состояние может перерасти в особый тип аномального сердечного ритма , называемый Torsades de Points , который потенциально может привести к внезапной остановке сердца .

Считается также, что некоторые антидепрессанты усиливают суицидальные мысли .

Антидепрессанты связаны с повышенным риском деменции у пожилых людей.

Беременность

Использование СИОЗС во время беременности связано с множеством рисков с разной степенью доказанности причинно-следственной связи. Поскольку депрессия независимо связана с негативными исходами беременности, в некоторых случаях было сложно определить, в какой степени наблюдаемые связи между применением антидепрессантов и конкретными неблагоприятными исходами отражают причинно-следственную связь. В других случаях объяснение неблагоприятных исходов воздействием антидепрессантов кажется довольно очевидным.

Использование СИОЗС во время беременности связано с увеличением риска самопроизвольного аборта примерно в 1,7 раза. и связан с преждевременными родами и низким весом при рождении.

Систематический обзор риска серьезных врожденных дефектов у беременных, подвергавшихся воздействию антидепрессантов, выявил небольшое увеличение (от 3% до 24%) риска серьезных пороков развития и риска сердечно-сосудистых врожденных дефектов, которые не отличались от беременностей, не подвергавшихся воздействию антидепрессантов. Исследование беременных, подвергавшихся воздействию флуоксетина, выявило 12%-ное увеличение риска серьезных пороков развития, которые не достигли статистической значимости. Другие исследования выявили повышенный риск сердечно-сосудистых врожденных дефектов среди матерей с депрессией, не проходящих лечение СИОЗС, что предполагает возможность предвзятости в оценке, например, что обеспокоенные матери могут проводить более агрессивное тестирование своих младенцев. Другое исследование не выявило увеличения сердечно-сосудистых врожденных дефектов и увеличения риска серьезных пороков развития на 27% у беременных, принимавших СИОЗС. FDA рекомендует снизить риск врожденных дефектов при использовании пароксетина и MAOI следует избегать.

Систематический обзор и метаанализ 2013 года показали, что использование антидепрессантов во время беременности статистически значимо связано с некоторыми исходами беременности, такими как гестационный возраст и преждевременные роды, но не с другими исходами. В том же обзоре предостерегалось, что, поскольку различия между группами, подвергшимися и не подвергавшимися воздействию, были небольшими, сомнительно, что они были клинически значимыми.

( У новорожденного младенца в возрасте до 28 дней) может возникнуть синдром отмены в результате резкого прекращения приема антидепрессанта при рождении. Антидепрессанты могут присутствовать в грудном молоке в различных количествах, но их влияние на младенцев в настоящее время неизвестно.

Более того, СИОЗС ингибируют синтез оксида азота, который играет важную роль в установлении сосудистого тонуса. Несколько исследований указали на повышенный риск недоношенности, связанный с применением СИОЗС, и эта связь может быть связана с повышенным риском преэклампсии во время беременности.

Мания, вызванная антидепрессантами

Другая возможная проблема с антидепрессантами — это вероятность развития мании или гипомании , вызванной антидепрессантами, у людей с диагнозом биполярного расстройства или без него . Многие случаи биполярной депрессии очень похожи на случаи униполярной депрессии. Следовательно, человеку могут ошибочно поставить диагноз «униполярная депрессия» и назначить антидепрессанты. Исследования показали, что мания, вызванная антидепрессантами, может возникнуть у 20–40% людей с биполярным расстройством. При биполярной депрессии антидепрессанты (чаще всего СИОЗС) могут усугублять или вызывать симптомы гипомании и мании. Бупропион связан с меньшим риском смены настроения, чем другие антидепрессанты.

Самоубийство

Основная статья: Антидепрессанты и риск самоубийства

Исследования показали, что применение антидепрессантов коррелирует с повышенным риском суицидального поведения и мышления (суицидальности) у лиц в возрасте до 25 лет. Эта проблема была достаточно серьезной, чтобы потребовать государственного вмешательства со стороны Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), чтобы предупредить о повышенном риске суицида во время лечения антидепрессантами. По данным FDA, повышенный риск суицида возникает в течение первых одного-двух месяцев лечения. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) считает, что повышенный риск приходится на «ранние стадии лечения». Метаанализ предполагает , что связь между употреблением антидепрессантов и суицидальным поведением или мыслями зависит от возраста. По сравнению с плацебо, использование антидепрессантов связано с увеличением суицидального поведения или мыслей среди лиц в возрасте 25 лет и моложе ( ОШ = 1,62). Обзор РКИ и эпидемиологических исследований, проведенных Хили и Уитакером, выявил увеличение числа суицидальных действий в 2,4 раза. Среди лиц в возрасте от 25 до 64 лет эффекта нет или, возможно, наблюдается легкий защитный эффект (ОШ=0,79). Лечение антидепрессантами оказывает защитный эффект против суицидального поведения среди людей в возрасте 65 лет и старше (ОШ=0,37).

Сексуальная дисфункция

При приеме СИОЗС также часто наблюдаются сексуальные побочные эффекты, такие как потеря полового влечения , неспособность достичь оргазма и эректильная дисфункция . Хотя эти побочные эффекты сексуального характера обычно обратимы, в редких случаях они могут продолжаться и после полной отмены препарата.

В исследовании с участием 1022 амбулаторных пациентов общая сексуальная дисфункция при приеме всех антидепрессантов составила в среднем 59,1%. со значениями СИОЗС от 57% до 73%, миртазапин 24%, нефазодон 8%, аминептин 7% и моклобемид 4%. Моклобемид, селективный обратимый ингибитор МАО-А, не вызывает сексуальной дисфункции. и может привести к улучшению всех аспектов сексуальной функции.

Биохимические механизмы, предполагаемые как причинные, включают повышение уровня серотонина, особенно влияющее на 5-HT ₂ и 5-HT ₃ рецепторы ; снижение дофамина ; снижение норадреналина ; блокада холино- и α1 _- адренорецепторов ; ингибирование синтетазы оксида азота ; и повышение уровня пролактина . миртазапин Сообщается, что _{имеет меньше побочных эффектов на половую сферу, скорее всего, потому, что он противодействует рецепторам 5-НТ 2} и 5-НТ ₃ и может в некоторых случаях обратить вспять сексуальную дисфункцию, вызванную СИОЗС, по тому же механизму.

Бупропион , слабый NDRI и никотиновый антагонист, может быть полезен при лечении снижения либидо в результате лечения СИОЗС .

Эмоциональное притупление

Некоторые антидепрессанты могут вызывать эмоциональное притупление , характеризующееся снижением интенсивности как положительных, так и отрицательных эмоций, а также симптомами апатии , безразличия и амотивации . В зависимости от ситуации это может восприниматься как полезно, так и вредно. Этот побочный эффект особенно связан с серотонинергическими антидепрессантами, такими как СИОЗС и СИОЗСН, но может быть менее выражен с атипичными антидепрессантами, такими как бупропион, агомелатин и вортиоксетин . Более высокие дозы антидепрессантов, по-видимому, с большей вероятностью вызывают эмоциональное притупление, чем более низкие дозы. Эмоциональное притупление можно уменьшить, уменьшив дозировку, прекратив прием лекарства или переключившись на другой антидепрессант, который может иметь меньшую склонность вызывать этот побочный эффект.

Изменения веса

Изменения аппетита или веса распространены среди антидепрессантов, но в значительной степени зависят от препарата и зависят от того, на какие нейротрансмиттеры они влияют. миртазапин и пароксетин могут быть связаны с увеличением веса и/или усилением аппетита. Например, в то время как другие (например, бупропион и венлафаксин ) достигают противоположного эффекта.

свойства Было показано, что антигистаминные некоторых антидепрессантов классов TCA и TeCA способствуют распространению побочных эффектов в виде повышенного аппетита и увеличения веса, связанных с этими классами лекарств.

Потеря костной массы

Общенациональное когортное исследование 2021 года в Южной Корее выявило связь между использованием СИОЗС и потерей костной массы, особенно у недавних пользователей. В исследовании также подчеркивается необходимость дальнейших исследований для лучшего понимания этих эффектов. Обзор 2012 года показал, что СИОЗС вместе с трициклическими антидепрессантами были связаны со значительным увеличением риска остеопоротических переломов, достигая пика через несколько месяцев после начала лечения и возвращаясь к исходному уровню в течение года после прекращения лечения. Эти эффекты продемонстрировали зависимость «доза-реакция» внутри СИОЗС, которая варьировалась между различными препаратами этого класса. Метаанализ 11 небольших исследований, проведенный в 2018 году, выявил снижение плотности костей поясничного отдела позвоночника у пользователей СИОЗС, что больше всего затронуло пожилых людей.

Риск смерти

2017 года Метаанализ показал, что антидепрессанты связаны со значительно повышенным риском смерти (+33%) и новых сердечно-сосудистых осложнений (+14%) среди населения в целом. И наоборот, риски не были выше у людей с существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями .

Синдром отмены

Основная статья: Синдром отмены антидепрессантов

Синдром отмены антидепрессантов, также называемый синдромом отмены антидепрессантов, представляет собой состояние, которое может возникнуть после прерывания, уменьшения или прекращения приема антидепрессантов. Симптомы могут включать гриппоподобные симптомы , проблемы со сном, тошноту, нарушение равновесия, сенсорные изменения и беспокойство . Проблема обычно начинается в течение трех дней и может длиться несколько месяцев. Редко может возникнуть психоз .

Синдром отмены может возникнуть после прекращения приема любого антидепрессанта, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Риск выше среди тех, кто принимает лекарство дольше и когда рассматриваемое лекарство имеет короткий период полураспада . Основная причина его возникновения неясна. Диагноз основывается на симптомах.

Методы профилактики включают постепенное снижение дозы среди тех, кто хочет прекратить прием, хотя при постепенном снижении дозы симптомы могут возникнуть. Лечение может включать возобновление приема лекарства и постепенное снижение дозы. Людей также можно перевести на антидепрессант длительного действия флуоксетин , дозу которого затем можно постепенно уменьшать.

Примерно у 20–50% людей, внезапно прекращающих прием антидепрессанта, развивается синдром отмены антидепрессанта. Состояние, как правило, несерьезное. Хотя около половины людей с симптомами описывают их как тяжелые. Некоторые возобновляют прием антидепрессантов из-за тяжести симптомов.

Фармакология

Основная статья: Фармакология антидепрессантов

Антидепрессанты действуют посредством большого количества различных механизмов действия . Сюда входит ингибирование обратного захвата серотонина (СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА, вилазодон, вортиоксетин), ингибирование обратного захвата норадреналина (НИОЗС, СИОЗСН, ТЦА), ингибирование обратного захвата дофамина (бупропион, аминептин, номифензин), прямая модуляция моноаминовых рецепторов (вилазодон, вортиоксетин, ТОРИ). , агомелатин, ТЦА, ТеКА, антипсихотики), ингибирование моноаминоксидазы (ИМАО) и антагонизм рецепторов NMDA (кетамин, эскетамин, декстрометорфан), среди других (например, брексанолон, тианептин). антидепрессанты также обладают дополнительными действиями, такими как модуляция сигма-рецепторов (некоторые СИОЗС, ТЦА, декстрометорфан) и антагонизм гистаминовых Некоторые H ₁ и мускариновых рецепторов ацетилхолина (ТЦА, ТеЦА).

Самая ранняя и наиболее широко известная научная теория действия антидепрессантов — это гипотеза моноаминов , возникшая в 1950-х и 1960-х годах. Эта теория утверждает, что депрессия возникает из-за дисбаланса, чаще всего дефицита моноаминовых нейротрансмиттеров , а именно серотонина , норадреналина и/или дофамина . Однако, в частности, замешан серотонин, как и в серотониновой гипотезе депрессии. Гипотеза моноаминов была первоначально предложена на основе наблюдений о том, что резерпин , препарат, который истощает моноаминовые нейротрансмиттеры, вызывает депрессивные эффекты у людей. и что некоторые гидразиновые противотуберкулезные средства , такие как ипрониазид , которые предотвращают распад моноаминовых нейротрансмиттеров , оказывают явное антидепрессивное действие. Большинство продаваемых в настоящее время антидепрессантов, которые являются моноаминергическими по своему действию, теоретически согласуются с гипотезой моноаминов. Несмотря на широкое распространение моноаминной гипотезы, она имеет ряд ограничений: во-первых, все моноаминергические антидепрессанты имеют отсроченное начало действия, по крайней мере, на неделю; и, во-вторых, многие люди с депрессией не реагируют на моноаминергические антидепрессанты. Был предложен ряд альтернативных гипотез, включая гипотезы, включающие, среди прочего, глутамат , нейрогенез , эпигенетику , кортизола гиперсекрецию и воспаление .

В 2022 году крупный систематический обзор, проведенный Джоанной Монкрифф и ее коллегами, показал, что серотониновая теория депрессии не подтверждается данными из самых разных областей. Авторы пришли к выводу, что нет никакой связи между серотонином и депрессией и что нет доказательств, убедительно подтверждающих теорию о том, что депрессия вызвана низкой активностью или концентрацией серотонина. В другой литературе ранее описывалось отсутствие поддержки этой теории. Во многих экспертных отзывах на обзор указывалось, что моноаминовая гипотеза уже давно отвергнута психиатрией. И это несмотря на то, что около 90% широкой общественности в западных странах верят в истинность этой теории, и многие специалисты в области психиатрии продолжают пропагандировать эту теорию до недавнего времени. В дополнение к обзору серотонина, обзоры показали, что резерпин , препарат, который истощает моноаминовые нейротрансмиттеры, включая серотонин, норадреналин и дофамин, не имеет убедительных доказательств депрессивного эффекта. Вместо этого данные о резерпине и настроении весьма неоднозначны: примерно одинаковое количество исследований показало, что он не влияет на настроение, не вызывает депрессивных эффектов или фактически оказывает антидепрессивное действие. В связи с этим общая моноаминовая гипотеза, в отличие от только серотониновой теории депрессии, также не имеет достаточной доказательной базы.

Гипотезы серотонина и моноаминов о депрессии активно пропагандируются фармацевтической промышленностью (например, в рекламе ) и психиатрами в целом, несмотря на отсутствие доказательств в их поддержку. В случае с фармацевтической промышленностью это можно объяснить очевидными финансовыми стимулами, поскольку теория создает предвзятое отношение к нефармакологическим методам лечения депрессии.

Альтернативная теория действия антидепрессантов, предложенная некоторыми учеными, такими как Ирвинг Кирш и Джоанна Монкрифф, заключается в том, что они действуют в значительной степени или полностью через плацебо . механизмы Это подтверждается метаанализом рандомизированных контролируемых исследований антидепрессантов при депрессии, которые неизменно показывают, что в исследованиях группы плацебо улучшают состояние в среднем примерно на 80–90% по сравнению с группами антидепрессантов. и что антидепрессанты лишь незначительно более эффективны при депрессии, чем плацебо. Разница между антидепрессантами и плацебо соответствует величине эффекта ( SMD ) около 0,3, что, в свою очередь, соответствует дополнительному улучшению примерно на 2–3 балла по 0–52 баллам ( HRSD ) и 0–60 баллам (HRSD). MADRS ) шкалы оценки депрессии, используемые в исследованиях. Различия в эффективности между различными антидепрессантами невелики и не имеют клинического значения. Небольшое преимущество антидепрессантов перед плацебо часто является статистически значимым и является основанием для их одобрения регулирующими органами, но оно достаточно скромное, поэтому его клиническая значимость сомнительна. Более того, небольшое преимущество антидепрессантов перед плацебо может быть просто методологическим артефактом, эффектов и побочных вызванным раскрытием психоактивных эффектов антидепрессантов , что, в свою очередь, приводит к усилению эффектов плацебо и очевидной эффективности антидепрессантов. Было обнаружено, что плацебо изменяет активность нескольких областей мозга и повышает уровень дофамина и эндогенных опиоидов в путях вознаграждения . Кирш утверждал, что, хотя антидепрессанты могут быть эффективно использованы при депрессии в качестве активного плацебо , они ограничены значительными фармакологическими побочными эффектами и рисками, и, следовательно, нефармакологические методы лечения , такие как психотерапия и изменение образа жизни, которые могут иметь аналогичную эффективность с антидепрессанты, но не имеющие побочных эффектов, должны быть предпочтительными в качестве лечения людей с депрессией.

Реакция на плацебо или улучшение показателей в группе плацебо в клинических испытаниях обусловлена ​​не только эффектом плацебо , но также и другими явлениями, такими как спонтанная ремиссия и регрессия к среднему значению . Депрессия имеет тенденцию иметь эпизодическое течение: люди в конечном итоге выздоравливают даже без медицинского вмешательства, и люди склонны обращаться за лечением, а также участвовать в клинических исследованиях, когда они чувствуют себя хуже всего. В метаанализе испытаний методов лечения депрессии Кирш подсчитал, основываясь на улучшении показателей в контрольной группе, не получавшей лечения, в списке ожидания, что спонтанная ремиссия и регрессия к среднему значению объясняют только около 25% улучшения показателей депрессии при терапии антидепрессантами. Однако другой ученый, Майкл П. Хенгартнер , утверждал и представил доказательства того, что спонтанная ремиссия и регресс к среднему значению на самом деле могут объяснить большую часть улучшения показателей депрессии при приеме антидепрессантов, и что существенный эффект плацебо, наблюдаемый в клинических исследованиях, может быть в значительной степени обусловлен методологический артефакт. Это говорит о том, что антидепрессанты могут приносить гораздо меньшую реальную пользу от лечения, будь то из-за эффекта плацебо или самого антидепрессанта, чем традиционно предполагалось.

Типы

См. Также: Список антидепрессантов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Блистерная упаковка прозака ( флуоксетина ), селективного ингибитора обратного захвата серотонина.

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Считается, что (СИОЗС) повышают внеклеточный уровень нейромедиатора серотонина, ограничивая его реабсорбцию в пресинаптических клетках , увеличивая уровень серотонина в синаптической щели , доступный для связывания с постсинаптическим рецептором . Они обладают разной степенью селективности в отношении других переносчиков моноаминов , причем чистые СИОЗС имеют лишь слабое сродство к переносчикам норадреналина и дофамина .

СИОЗС являются наиболее широко назначаемыми антидепрессантами во многих странах. Эффективность СИОЗС в легких и умеренных случаях депрессии оспаривается.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Химическая структура венлафаксина (Эффексора), SNRI

обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) являются мощными ингибиторами обратного захвата серотонина Ингибиторы и норадреналина . эти нейромедиаторы Известно, что играют важную роль в настроении. СИОЗСН можно противопоставить более широко используемым селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые действуют в основном только на серотонин.

человека Транспортер серотонина (SERT) и транспортер норадреналина (NET) представляют собой мембранные белки , которые отвечают за обратный захват серотонина и норадреналина. Сбалансированное двойное ингибирование обратного захвата моноаминов может иметь преимущества перед другими антидепрессантами за счет лечения более широкого спектра симптомов.

SNRIs иногда также используются для лечения тревожных расстройств , обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), хронической нейропатической боли и синдрома фибромиалгии (ФМС), а также для облегчения симптомов менопаузы .

Модуляторы и стимуляторы серотонина

Модуляторы и стимуляторы серотонина (SMS), иногда называемые просто « модуляторами серотонина », представляют собой тип лекарств с мультимодальным действием, специфичным для серотониновой нейромедиаторной системы. Точнее, СМС одновременно модулируют один или несколько рецепторов серотонина и ингибируют обратный захват серотонина. Этот термин был придуман в отношении механизма действия серотонинергического антидепрессанта вортиоксетина , который действует как ингибитор обратного захвата серотонина (SRI), частичный агонист рецептора 5-HT _1A . и антагонист 5 -HT ₃ и 5- HT7 _- рецепторы . Однако технически его также можно применить к вилазодону , который также является антидепрессантом и действует как частичный агонист рецептора SRI и 5- _HT1A .

Альтернативный термин — частичный агонист/ингибитор обратного захвата серотонина (SPARI), который может применяться только к вилазодону.

Антагонисты серотонина и ингибиторы обратного захвата

Антагонисты серотонина и ингибиторы обратного захвата (ТОРИ), которые в основном используются в качестве антидепрессантов, также являются анксиолитиками и снотворными средствами . Они действуют путем антагонизма рецепторов серотонина, таких как 5-НТ _2А и ингибирования обратного захвата серотонина , , норадреналина и/или дофамина . Кроме того, большинство из них также действуют как антагонисты α ₁ -адренергических рецепторов . Большинство имеющихся на рынке в настоящее время ТОРИ относятся к фенилпиперазина классу соединений . К ним относятся тразодон и нефазодон .

Трициклические антидепрессанты

Большинство трициклических антидепрессантов (ТЦА) действуют в первую очередь как ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), блокируя переносчик серотонина (SERT) и переносчик норадреналина (NET) соответственно, что приводит к повышению синаптических концентраций этих нейротрансмиттеров. и, следовательно, усиление нейротрансмиссии . Примечательно, что, за исключением аминептина , ТЦА обладают слабым сродством к транспортеру дофамина (DAT) и, следовательно, имеют низкую эффективность в качестве ингибиторов обратного захвата дофамина (DRI).

Хотя ТЦА иногда назначают при депрессивных расстройствах, в большинстве стран мира они были заменены в клиническом применении новыми антидепрессантами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и ингибиторы обратного захвата норэпинефрина . НРИ). Было обнаружено, что побочные эффекты ТЦА и СИОЗС имеют одинаковый уровень.

Тетрациклические антидепрессанты

Тетрациклические антидепрессанты (TeCA) — это класс антидепрессантов, которые были впервые представлены в 1970-х годах. Они названы в честь своей химической структуры , которая содержит четыре атомных кольца , и тесно связаны с трициклическими антидепрессантами (ТЦА), которые содержат три атомных кольца.

Ингибиторы моноаминоксидазы

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) — это химические вещества, которые ингибируют активность семейства ферментов моноаминоксидазы . Они имеют долгую историю использования в качестве лекарств, назначаемых для лечения депрессии . Они особенно эффективны при лечении атипичной депрессии . Они также используются при лечении болезни Паркинсона и ряда других заболеваний.

Из-за потенциально летального взаимодействия с пищей и лекарствами ИМАО исторически использовались в качестве последней линии лечения и использовались только тогда, когда другие классы антидепрессантов (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты ) не дали результата.

Было обнаружено, что ИМАО эффективны при лечении панического расстройства с агорафобией . социофобия , атипичная депрессия или смешанная тревога и депрессия, булимия , и посттравматическое стрессовое расстройство , а также пограничное расстройство личности . ИМАО оказались особенно эффективными при лечении биполярной депрессии . Согласно ретроспективному анализу, Имеются сообщения об эффективности ИМАО при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), трихотилломании , дисморфофобии и избегающем расстройстве личности , но эти сообщения основаны на неконтролируемых клинических случаях.

ИМАО также можно использовать при лечении болезни Паркинсона, в частности, воздействуя на МАО-В (следовательно, воздействуя на дофаминергические нейроны ), а также обеспечивая альтернативу мигрени профилактике . Ингибирование как МАО-А, так и МАО-В используется при лечении клинической депрессии и тревожных расстройств .

Антагонисты NMDA-рецепторов

Антагонисты рецепторов NMDA, такие как кетамин и эскетамин, являются антидепрессантами быстрого действия и, по-видимому, действуют посредством блокады ионотропного глутаматного рецептора NMDA . Другие антагонисты NMDA также могут играть роль в лечении депрессии. Комбинированный препарат декстрометорфан/бупропион (Auvelity), который содержит антагонист рецепторов NMDA декстрометорфан , был одобрен в США в 2022 году для лечения большого депрессивного расстройства.

Другие

см. в списке антидепрессантов и лечении депрессии Другие препараты, которые конкретно не охарактеризованы, .

Дополнения

Вспомогательные лекарства — это общая категория веществ, которые повышают эффективность или «усиливают» антидепрессанты. Они действуют, воздействуя на переменные, очень близкие к антидепрессантам, иногда воздействуя на совершенно другой механизм действия . Это можно попытаться сделать, если лечение депрессии в прошлом не принесло успеха.

Распространенные типы дополнительных методов лечения обычно делятся на следующие категории:

• Два или более антидепрессанта, взятые вместе
  • Из того же класса (затрагивающие одну и ту же область мозга, часто на гораздо более высоком уровне)
  • Из разных классов (поражающие несколько частей мозга, не охваченных одновременно ни одним из препаратов в отдельности)
• Антипсихотик в сочетании с антидепрессантом , особенно с атипичными антипсихотиками , такими как арипипразол (Абилифай), кветиапин (Сероквель), оланзапин (Зипрекса) и рисперидон (Риспердал).

Неизвестно, усиливает ли прохождение психологической терапии одновременно с приемом антидепрессантов антидепрессивный эффект препарата.

Менее распространенные добавки

Литий использовался для усиления антидепрессивной терапии у тех, кто не ответил на лечение только антидепрессантами. Кроме того, литий значительно снижает риск самоубийства при рекуррентной депрессии. Имеются некоторые данные о необходимости добавления гормона щитовидной железы трийодтиронина у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы.

Психофармакологи также пробовали добавлять стимулятор , в частности, D-амфетамин . Однако использование стимуляторов в случаях резистентной к лечению депрессии является относительно спорным. В обзорной статье, опубликованной в 2007 году, было обнаружено, что психостимуляторы могут быть эффективны при резистентной к лечению депрессии при сопутствующей терапии антидепрессантами, но более определенный вывод сделать невозможно из-за существенных недостатков доступных для рассмотрения исследований и несколько противоречивого характера их результатов.

История

Смотрите также: Открытие и разработка двойных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.

Зверобой

Идея антидепрессанта, если меланхолия считается синонимом депрессии, существовала, по крайней мере, еще в брошюре 1599 года « Пил для избавления от меланхолии, или Препарат для избавления от меланхолии: или: Топпинг, купирование и каппинг: принимайте либо или: или: Разомни их, раздави, разбей, и давай, давай, давай, все вместе ... Томаса д'Юрфея «Остроумие и веселье: или таблетки для избавления от меланхолии» , название большого сборника песен, было опубликовано между 1698 и 1720 годами.

До 1950-х годов опиоиды и амфетамины . в качестве антидепрессантов широко использовались Амфетамин был описан как первый антидепрессант. Позже использование опиоидов и амфетаминов при депрессии было ограничено из-за их вызывающего привыкание характера и побочных эффектов. Экстракты травы зверобоя использовались как «нервное тонизирующее средство» для облегчения депрессии.

Зверобой потерял популярность в большинстве стран на протяжении 19 и 20 веков, за исключением Германии , где экстракты зверобоя в конечном итоге были лицензированы, упакованы и прописаны. Небольшие исследования эффективности проводились в 1970-х и 1980-х годах, а внимание к ним возросло в 1990-х годах после метаанализа . он остается безрецептурной В большинстве стран (OTC) добавкой. Загрязнение свинцом, связанное с его использованием, вызывает беспокойство, поскольку уровень свинца у женщин в Соединенных Штатах, принимающих зверобой, повышен в среднем примерно на 20%. Продолжаются исследования по изучению его активного компонента гиперфорина и дальнейшему пониманию механизма его действия.

Изониазид, ипрониазид и имипрамин

В 1951 году Ирвинг Селикофф и Эдвард Х. Робитчек, работавшие в больнице Си-Вью на Стейтен-Айленде , начали клинические испытания двух новых противотуберкулезных препаратов, разработанных Хоффман-Ларош, — изониазида и ипрониазида . только пациентов с плохим прогнозом Первоначально лечили . Тем не менее их состояние резко улучшилось. Селикофф и Робицек отметили «тонкую общую стимуляцию… пациенты проявляли новую энергию, и действительно иногда это приводило к дисциплинарным проблемам». Обещание найти лекарство от туберкулеза в ходе испытаний в больнице Си-Вью с энтузиазмом обсуждалось в основной прессе.

В 1952 году, узнав о стимулирующих побочных эффектах изониазида, психиатр из Цинциннати Макс Лурье попробовал его на своих пациентах. В следующем году он и Гарри Зальцер сообщили, что изониазид улучшил депрессию у двух третей их пациентов, поэтому они придумали термин «антидепрессант», чтобы обозначить его действие. Похожий инцидент произошел в Париже, где Жан Деле , руководитель психиатрического отделения больницы Сент-Анн, услышал об этом эффекте от своих коллег -пульмонологов в больнице Кочин. В 1952 году (до Лурье и Зальцера) Делэй вместе с резидентом Жаном-Франсуа Бюиссоном сообщили о положительном влиянии изониазида на пациентов с депрессией. Механизм антидепрессивного действия изониазида до сих пор неясен. Предполагается, что его эффект обусловлен ингибированием диаминоксидазы в сочетании со слабым ингибированием моноаминоксидазы А.

Селиков и Робицек также экспериментировали с другим противотуберкулезным препаратом — ипрониазидом ; он показал больший психостимулирующий эффект, но более выраженную токсичность. Позже Джексон Смит, Гордон Камман, Джордж Э. Крейн и Фрэнк Эйд описали психиатрическое применение ипрониазида. Эрнст Целлер обнаружил, что ипрониазид является мощным ингибитором моноаминоксидазы . Тем не менее, ипрониазид оставался относительно малоизвестным до тех пор, пока Натан С. Клайн , влиятельный руководитель исследований в Государственной больнице Рокленда , не начал популяризировать его в медицинской и популярной прессе как «психический стимулятор». «Рош» приложила значительные маркетинговые усилия для продвижения ипрониазида. Его продажи росли, пока в 1961 году его не отозвали из-за сообщений о летальной гепатотоксичности .

Антидепрессивный эффект трициклического антидепрессанта , соединения с тремя кольцами, впервые был обнаружен в 1957 году Роландом Куном в швейцарской психиатрической больнице . Производные антигистаминных препаратов использовались для лечения хирургического шока, а затем в качестве нейролептиков . Хотя в 1955 году было показано, что резерпин более эффективен, чем плацебо, в облегчении тревожной депрессии, нейролептики разрабатывались как седативные и антипсихотические средства .

Пытаясь повысить эффективность хлорпромазина , Кун совместно с фармацевтической компанией Geigy открыл соединение «G 22355», позже переименованное в имипрамин . Имипрамин оказывал благоприятное воздействие на пациентов с депрессией, у которых наблюдалась умственная и двигательная отсталость . Кун описал свое новое соединение как «тимолептик», «захватывающий эмоции», в отличие от нейролептиков, «захватывающих нервы» в 1955–56 годах. Постепенно они стали общепринятыми, что привело к патенту и производству в США в 1951 году компаниями Häfliger и SchinderA.

Антидепрессанты стали лекарствами, отпускаемыми по рецепту, в 1950-х годах. Было подсчитано, что не более пятидесяти-сотни человек на миллион страдали той депрессией, которую могли бы вылечить эти новые лекарства, и фармацевтические компании не проявляли энтузиазма по поводу маркетинга на этом небольшом рынке. Продажи в 1960-е годы оставались низкими по сравнению с продажами транквилизаторов. которые продавались для различных целей. Имипрамин оставался широко используемым, и были представлены многочисленные его преемники. Использование ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) возросло после разработки и внедрения «обратимых» форм, влияющих только на подтип ингибиторов МАО-А, что сделало этот препарат более безопасным в использовании.

К 1960-м годам считалось, что механизм действия трициклических препаратов заключается в ингибировании обратного захвата норадреналина. Однако обратный захват норэпинефрина стал ассоциироваться со стимулирующим эффектом. Позднее считалось, что трициклики влияют на серотонин , как это предположили в 1969 году Карлссон и Линдквист, а также Лапин и Оксенкруг.

Антидепрессанты второго поколения

Основная статья: Антидепрессанты второго поколения

Исследователи начали процесс разработки рациональных лекарств для выделения производных антигистаминных соединений, избирательно воздействующих на эти системы. Первым таким соединением, которое было запатентовано, был зимелидин в 1971 году, а первым клинически выпущенным соединением был индальпин . Флуоксетин был одобрен для коммерческого использования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 1988 году, став первым блокбастером СИОЗС. Флуоксетин был разработан в компании Eli Lilly and Company в начале 1970-х годов Брайаном Моллоем , Клаусом Шмигелем , Дэвидом Т. Вонгом и другими. СИОЗС стали известны как «новые антидепрессанты» наряду с другими новыми препаратами, такими как СИОЗСН и НИОЗ с различными избирательными эффектами.

Антидепрессанты быстрого действия

Эскетамин (торговая марка Справато), первый антидепрессант быстрого действия, одобренный для клинического лечения депрессии, был представлен по этому показанию в марте 2019 года в США.

Исследовать

2016 года Рандомизированное контролируемое исследование оценило быстрый антидепрессивный эффект психоделического препарата Аяуаска при резистентной к лечению депрессии и дало положительный результат. В 2018 году FDA присвоило псилоцибиновой терапии резистентной к лечению депрессии статус прорывной терапии, а в 2019 году FDA присвоило псилоцибиновой терапии при лечении большого депрессивного расстройства статус прорывной терапии.

Предвзятость публикаций и устаревшие исследования

Систематический обзор 2018 года, опубликованный в The Lancet, сравнивающий эффективность 21 различного антидепрессанта первого и второго поколения, показал, что антидепрессанты, как правило, действуют лучше и вызывают меньше побочных эффектов, когда они были новыми или экспериментальными методами лечения, по сравнению с тем, когда их снова оценивали годы спустя. Неопубликованные данные также были связаны с меньшими размерами положительного эффекта. Однако в ходе обзора не было обнаружено доказательств предвзятости, связанной с исследованиями, финансируемыми промышленностью.

Общество и культура

Тенденции назначения рецептов

Великобритания

В Великобритании данные, представленные в 2010 году, показали, что количество антидепрессантов, прописанных Национальной службой здравоохранения (NHS), за десятилетие почти удвоилось. Дальнейший анализ, опубликованный в 2014 году, показал, что количество антидепрессантов, ежегодно отпускаемых населению, выросло на 25 миллионов за 14 лет с 1998 по 2012 год, увеличившись с 15 миллионов до 40 миллионов. Почти 50% этого роста произошло за четыре года после банковского краха 2008 года , за это время годовой прирост рецептов вырос с 6,7% до 8,5%. Эти источники также предполагают, что помимо рецессии, другие факторы, которые могут повлиять на изменения в показателях назначения лекарств, могут включать: улучшение диагностики, снижение стигмы в отношении психического здоровья, более широкие тенденции в назначении, характеристики врачей общей практики, географическое положение и жилищный статус. Еще одним фактором, который может способствовать увеличению потребления антидепрессантов, является тот факт, что эти лекарства теперь используются при других состояниях, включая социальную тревогу и посттравматическое стрессовое расстройство .

В период с 2005 по 2017 год число подростков (от 12 до 17 лет) в Англии, которым прописывали антидепрессанты, удвоилось. С другой стороны, количество рецептов на антидепрессанты детям в возрасте 5–11 лет в Англии снизилось в период с 1999 по 2017 год. С апреля 2015 года количество рецептов увеличилось для обеих возрастных групп (для людей в возрасте от 0 до 17 лет) и достигло пика во время первого карантина из-за COVID в марте 2020 года.

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE), антидепрессанты детям и подросткам с депрессией и обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) следует назначать вместе с терапией и после осмотра детским и подростковым психиатром . Однако в период с 2006 по 2017 год только каждый четвертый ребенок в возрасте 12–17 лет, которому врач общей практики прописал СИОЗС, посещал специалиста-психиатра, а каждый шестой - педиатра. Половина этих рецептов была направлена ​​на лечение депрессии, а 16% — на лечение тревоги, причем последние не имели лицензии на лечение антидепрессантами. Среди предполагаемых возможных причин, по которым врачи общей практики не соблюдают рекомендации, - трудности с доступом к разговорной терапии, длинные очереди и неотложность лечения. По мнению некоторых исследователей, строгое соблюдение рекомендаций по лечению ограничит доступ к эффективным лекарствам для молодых людей с проблемами психического здоровья.

Соединенные Штаты

В 2013 году в США антидепрессанты были наиболее часто назначаемыми лекарствами. Из примерно 16 миллионов «долгосрочных» (более 24 месяцев) пользователей примерно 70 процентов составляют женщины. По состоянию на 2017 год Около 16,5% белых людей в Соединенных Штатах принимали антидепрессанты по сравнению с 5,6% чернокожих в Соединенных Штатах.

СИОЗС Структурная формула сертралина

США. Наиболее часто назначаемыми антидепрессантами на розничном рынке США в 2010 году были:

Название препарата	Класс препарата	Всего рецептов
Сертралин	СИОЗС	33,409,838
Циталопрам	СИОЗС	27,993,635
Флуоксетин	СИОЗС	24,473,994
Эсциталопрам	СИОЗС	23,000,456
Тразодон	САРИ	18,786,495
Венлафаксин (все формы выпуска)	СНРИ	16,110,606
Бупропион (все формы)	Я здесь	15,792,653
дулоксетин	СНРИ	14,591,949
Пароксетин	СИОЗС	12,979,366
Амитриптилин	ТСА	12,611,254
Венлафаксин XR	СНРИ	7,603,949
Бупропион XL	Я здесь	7,317,814
Миртазапин	ТеКА	6,308,288
Венлафаксин ER	СНРИ	5,526,132
Бупропион СР	Я здесь	4,588,996
Десвенлафаксин	СНРИ	3,412,354
Нортриптилин	ТСА	3,210,476
Бупропион ИС	Я здесь	3,132,327
Венлафаксин	СНРИ	2,980,525
Бупропион	Я здесь	753,516

Нидерланды: В Нидерландах пароксетин является наиболее часто назначаемым антидепрессантом, за ним следуют амитриптилин , циталопрам и венлафаксин .

Приверженность

Основная статья: Приверженность (медицина)

По состоянию на 2003 год Во всем мире от 30% до 60% людей не следовали инструкциям врача по приему антидепрессантов. и по состоянию на 2013 год в США выяснилось, что около 50% людей не принимали антидепрессанты в соответствии с указаниями лечащего врача.

Когда люди не принимают антидепрессанты, существует больший риск того, что препарат не поможет, что симптомы ухудшатся, что они пропустят работу или будут менее продуктивны на работе и что человек может быть госпитализирован.

Перспектива социальных наук

Некоторые ученые подчеркнули необходимость изучения использования антидепрессантов и других медицинских методов лечения в межкультурном плане, поскольку различные культуры предписывают и наблюдают различные проявления, симптомы, значения и ассоциации депрессии и других заболеваний среди населения. Утверждалось, что эти межкультурные различия затем влияют на воспринимаемую эффективность и использование антидепрессантов и других стратегий лечения депрессии в этих разных культурах. В Индии антидепрессанты в основном рассматриваются как инструменты борьбы с маргинальностью, обещающие человеку возможность реинтегрироваться в общество посредством их использования — точка зрения и ассоциация, не наблюдаемая на Западе.

Воздействие на окружающую среду

Поскольку большинство антидепрессантов действуют путем ингибирования обратного захвата нейротрансмиттеров серотонина, дофамина и норадреналина. эти препараты могут влиять на естественные уровни нейротрансмиттеров в других организмах, на которые влияет косвенное воздействие. Антидепрессанты флуоксетин и сертралин были обнаружены у водных организмов, обитающих в ручьях с преобладанием сточных вод. Присутствие антидепрессантов в поверхностных водах и водных организмах вызывает обеспокоенность, поскольку было продемонстрировано экотоксикологическое воздействие на водные организмы из-за воздействия флуоксетина.

Было продемонстрировано, что коралловые рифовые рыбы модулируют агрессивное поведение посредством серотонина. Искусственное повышение уровня серотонина у ракообразных может временно изменить социальный статус и превратить подчиненных в агрессивных и территориально доминирующих самцов.

Было продемонстрировано, что воздействие флуоксетина увеличивает серотонинергическую активность у рыб, что впоследствии снижает агрессивное поведение. Было показано, что перинатальное воздействие флуоксетина в соответствующих концентрациях в окружающей среде приводит к значительным изменениям обработки памяти у месячных каракатиц. Это нарушение может поставить каракатиц в невыгодное положение и снизить их выживаемость. Несколько менее 10% перорально введенного флуоксетина выводится из организма человека в неизмененном виде или в виде глюкуронида .

См. также

• Антидепрессанты в Японии
• Атипичный антидепрессант
• Депрессия и естественные методы лечения
• Депрессия в детстве и подростковом возрасте
• Список исследуемых антидепрессантов
• Управление депрессией

Дальнейшее чтение

• Шталь С.М. (1997). Психофармакология антидепрессантов . Информа Здравоохранение. ISBN  978-1-85317-513-8 .

Внешние ссылки

• СМИ, связанные с антидепрессантами, на Викискладе?

Антидепрессанты

Классы наркотиков, определяемые психологическими эффектами

Наркотики по психологическому воздействию

Психоактивные препараты