Патофизиология астмы
| Патофизиология астмы, | |
|---|---|
 | |
| На рисунке А показано расположение легких и дыхательных путей в организме. На рисунке B показано поперечное сечение нормальных дыхательных путей. На рисунке C показано поперечное сечение дыхательных путей при симптомах астмы. | |
| Специальность | Пульмонология  |
Астма — распространенное заболевание легких, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, напряжением гладких мышц дыхательных путей и эпизодами бронхоконстрикции. [ 1 ] По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний, в Соединенных Штатах Америки астмой страдает 1 из 11 детей и 1 из 12 взрослых. [ 1 ] По данным Всемирной организации здравоохранения, астмой страдают 235 миллионов человек во всем мире. [ 2 ] Существует две основные категории астмы: аллергическая и неаллергическая. В центре внимания этой статьи будет аллергическая астма. В обоих случаях выражена бронхоконстрикция. [ 1 ]
Бронхоспазм
[ редактировать ]
Во время приступа астмы воспаленные дыхательные пути реагируют на факторы окружающей среды, такие как дым, пыль или пыльца. Дыхательные пути сужаются и производят избыток слизи , что затрудняет дыхание. По сути, астма является результатом иммунного ответа в бронхиальных дыхательных путях. [ 3 ]
Дыхательные пути больных астмой « сверхчувствительны » к определенным триггерам , также известным как раздражители (см. ниже). (Обычно ее классифицируют как гиперчувствительность I типа .) [ 4 ] [ 5 ] В ответ на воздействие этих триггеров бронхи (крупные дыхательные пути) сжимаются ( приступ астмы). Вскоре следует воспаление , приводящее к дальнейшему сужению дыхательных путей и чрезмерному производству слизи , что приводит к кашлю и другим затруднениям дыхания. Бронхоспазм может разрешиться спонтанно через 1–2 часа или примерно у 50% пациентов, он может стать частью «поздней» реакции, когда за этим первоначальным приступом через 3–12 часов следует дальнейшая бронхоспазм и воспаление. [ 6 ]
Нормальный калибр бронхов поддерживается сбалансированным функционированием вегетативной нервной системы, которая действует рефлекторно. Парасимпатическая рефлекторная петля состоит из афферентных нервных окончаний , которые берут начало под внутренней оболочкой бронха. Всякий раз, когда эти афферентные нервные окончания стимулируются (например, пылью, холодным воздухом или дымом), импульсы направляются в блуждающий центр ствола мозга, затем по эфферентным путям блуждающего нерва снова достигают мелких бронхиальных дыхательных путей. Ацетилхолин выделяется из эфферентных нервных окончаний. Этот ацетилхолин приводит к чрезмерному образованию инозитол-1,4,5-трифосфата (IP3) в гладкомышечных клетках бронхов, что приводит к укорочению мышц и инициирует бронхоспазм.
Бронхиальное воспаление
[ редактировать ]
механизмы, лежащие в основе аллергической астмы, т. е. астмы, возникающей в результате иммунного ответа на вдыхаемые аллергены Из причинных факторов лучше всего изучены . Как у людей, страдающих астмой, так и у людей, не страдающих этим заболеванием, вдыхаемые аллергены, попадающие во внутренние дыхательные пути клетками , поглощаются , известными как антигенпредставляющие клетки , или АПК. Затем APC «презентуют» фрагменты аллергена другим клеткам иммунной системы . У большинства людей эти другие иммунные клетки ( клетки T H 0 ) «проверяют» и обычно игнорируют молекулы аллергена. Однако у пациентов с астмой эти клетки трансформируются в клетки другого типа (TH 2 ) по причинам, которые до конца не изучены. Возможная причина может заключаться в высвобождении интерлейкина-4 тучными клетками, которые индуцируют дифференцировку наивных Т-хелперов (клеток Th0) в клетки Th2.
Образующиеся клетки T H 2 активируют важное звено иммунной системы, известное как гуморальная иммунная система . Гуморальная иммунная система вырабатывает антитела против вдыхаемого аллергена. Позже, когда пациент вдыхает тот же аллерген, эти антитела «узнают» его и активируют гуморальный ответ . Результат воспаления: вырабатываются химические вещества, которые вызывают утолщение стенки дыхательных путей, клетки, образующие рубцы, размножаются и способствуют дальнейшему «ремоделированию дыхательных путей», вызывают рост клеток, продуцирующих слизь, и производят все больше и более густую слизь, а также клеточно-опосредованный процесс. Активируется звено иммунной системы. Воспаленные дыхательные пути более гиперреактивны и более склонны к бронхоспазму.
« Гигиеническая гипотеза » постулирует, что в раннем возрасте дисбаланс в регуляции этих типов Т - клеток приводит к долгосрочному доминированию клеток, участвующих в аллергических реакциях, над клетками, участвующими в борьбе с инфекцией. [ 8 ] [ 9 ] Предполагается, что у ребенка, подвергшегося воздействию микробов в раннем возрасте, прием меньшего количества антибиотиков, проживание в большой семье и рост в деревне стимулируют реакцию Т H 1 и снижают вероятность развития астмы. [ 10 ]
Астма связана с прокоагулянтным состоянием в бронхоальвеолярном пространстве. [ 11 ]
Стимулы
[ редактировать ]- Аллергены природного происхождения, обычно вдыхаемые, к которым относятся отходы обычных домашних вредителей, клещей домашней пыли и тараканов , а также пыльца трав , споры плесени и эпителиальные клетки домашних животных ; [ 12 ]
- Загрязнение воздуха внутри помещений летучими органическими соединениями , в том числе духами и парфюмерной продукцией. Примеры: мыло , жидкость для мытья посуды , стиральный порошок , кондиционер для белья , бумажные салфетки , бумажные полотенца , туалетная бумага, шампунь , лак для волос , гель для волос , косметика , крем для лица , солнцезащитный крем , дезодорант , одеколон, крем для бритья , лосьон после бритья , освежитель воздуха. и свечи, и такие продукты, как масляная краска. [ 12 ] [ 13 ]
- Лекарства , включая аспирин , [ 14 ] β-адреноблокаторы (бета-блокаторы), [ 15 ] ибупрофен и пенициллин . [ 16 ]
- Пищевая аллергия, такая как молоко , арахис и яйца . Однако астма редко является единственным симптомом, и не все люди с пищевой или другой аллергией страдают астмой. [ 17 ]
- Чувствительность к сульфитам Астма может возникнуть в результате реакции на проглатывание или вдыхание сульфитов, которые добавляются в пищу и вино в качестве консервантов. [ 18 ]
- Чувствительность к салицилатам Салицилаты могут вызвать астму у чувствительных людей. Салицилаты естественным образом содержатся во многих здоровых продуктах. Аспирин также является салицилатом. [ 19 ]
- Использование ископаемого топлива вызывает аллергенные загрязнения воздуха , такие как озон , смог , летний смог , диоксид азота и диоксид серы , что считается одной из основных причин высокой распространенности астмы в городских районах. [ 13 ]
- Различные промышленные соединения (например, толуолдиизоцианат [ 20 ] ) и другие химические вещества, особенно сульфиты ; хлорированные бассейны выделяют монохлорамин (NH 2 Cl), дихлорамин (NHCl 2 ) и трихлорамин (NCl 3 ), которые, как известно, вызывают астму. в воздух вокруг них [ 21 ]
- Ранние детские инфекции , особенно вирусные инфекции верхних дыхательных путей . Дети, страдающие частыми респираторными инфекциями в возрасте до шести лет, подвергаются более высокому риску развития астмы, особенно если у них есть один из родителей с этим заболеванием. Однако у людей любого возраста может возникнуть астма, вызванная простудой и другими респираторными инфекциями, даже если их нормальные раздражители могут относиться к другой категории (например, пыльца) и отсутствовать на момент заражения. Во многих случаях тяжелая форма астмы может даже не возникнуть до тех пор, пока респираторная инфекция не достигнет стадии угасания и человек, по-видимому, не поправится. [ 13 ] У детей наиболее распространенными провоцирующими факторами являются вирусные заболевания, например те, которые вызывают простуду . [ 22 ]
- Физические упражнения или интенсивное использование дыхательной системы, последствия которых несколько отличаются от эффектов других триггеров, поскольку они кратковременны. Считается, что они возникают в первую очередь в ответ на воздействие на эпителий дыхательных путей холодного и сухого воздуха.
- Гормональные изменения у девочек- подростков и взрослых женщин, связанные с их менструальным циклом, могут привести к обострению астмы. У некоторых женщин также наблюдается ухудшение астмы во время беременности, тогда как у других не наблюдается существенных изменений, а у других женщин астма улучшается во время беременности. [ 13 ]
- Психологический стресс . Появляется все больше доказательств того, что психологический стресс является триггером. Он может модулировать иммунную систему, вызывая усиление воспалительной реакции на аллергены и загрязняющие вещества. [ 23 ]
- Холодная погода может затруднить дыхание пациентов. [ 24 ] Вопрос о том, помогает ли высота над астмой или ухудшает ее, является спорным и может варьироваться от человека к человеку. [ 25 ]
- Было показано, что ожирение и системное воспаление, вызванное ожирением, ухудшают функцию легких и повышают риск развития обострений астмы. [ 26 ]
Патогенез
[ редактировать ]Основная проблема астмы, по-видимому, носит иммунологический характер : у маленьких детей на ранних стадиях астмы наблюдаются признаки чрезмерного воспаления дыхательных путей. Эпидемиологические данные дают ключ к пониманию патогенеза : заболеваемость астмой, по-видимому, растет во всем мире, и в настоящее время астма гораздо чаще встречается в богатых странах.
В 1968 году Андор Сентивани впервые описал бета-адренергическую теорию астмы ; при котором блокада бета-2-рецепторов гладкомышечных клеток легких вызывает астму. [ 27 ] Бета-адренергическая теория Сентивани также является классикой цитирования. [ 28 ] используя индекс научного цитирования , и ее цитировали больше раз, чем любую другую статью в истории журнала аллергии и клинической иммунологии .
В 1995 году Сентивани и его коллеги продемонстрировали, что IgE блокирует рецепторы бета-2. [ 29 ] Поскольку перепроизводство IgE занимает центральное место во всех атопических заболеваниях, это стало переломным моментом в мире аллергии. [ 30 ]
Астма и апноэ во сне
[ редактировать ]Все чаще признается, что состояние пациентов, страдающих как обструктивным апноэ во сне , так и астмой, значительно улучшается после диагностики и лечения апноэ во сне. [ 31 ] CPAP не эффективен только у пациентов с ночной астмой. [ 32 ]
Астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
[ редактировать ]При наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у пациента могут наблюдаться повторяющиеся эпизоды аспирации кислоты. ГЭРБ может быть обычным явлением при астме, которую трудно контролировать, но, согласно одному исследованию, ее лечение, по-видимому, не влияет на астму. [ 33 ] При клиническом подозрении на ГЭРБ как причину астмы необходимо провести мониторинг рН пищевода для подтверждения диагноза и установления связи между ГЭРБ и астмой.
Астма и воздействие загрязнения воздуха во время беременности
[ редактировать ]Астмой страдают четыре-восемь из ста беременных женщин. [ 34 ] Это связано с тем, что во время беременности происходит иммунологический сдвиг из-за гормональных колебаний. [ 35 ] В некоторых случаях наблюдается повышение уровня эстрогена, что, в свою очередь, снижает активность естественных клеток-киллеров, выработку воспалительных цитокинов клетками Th1 и выработку противовоспалительных цитокинов. [ 35 ] Как мы видели, они играют важную роль в патофизиологии астмы.
Исследователи обнаружили связь между преждевременными родами и воздействием загрязнения воздуха у беременных женщин, страдающих астмой. [ 36 ] Результаты показали, что женщины с астмой имеют более высокий риск преждевременных родов. [ 36 ] Исследователи предположили, что приступы астмы у беременных женщин были связаны с постоянным воздействием диоксида азота и угарного газа — типов загрязнителей воздуха. [ 36 ]
Исследователи также изучили, когда женщины наиболее подвержены развитию астмы. Данные показали, что женщины подвергались более высокому риску развития астмы при воздействии загрязняющих веществ до зачатия и во время беременности. [ 36 ] В частности, «увеличение воздействия оксида азота на 30 частей на миллиард (ppb) за три месяца до беременности увеличило риск преждевременных родов почти на 30 процентов для женщин с астмой по сравнению с 8 процентами для женщин без астмы». [ 36 ]
В других исследованиях ученые обнаружили связь между астмой у детей и внутриутробным воздействием загрязнения воздуха. Результаты исследования, в котором приняли участие 65 000 канадских детей, показали, что дети матерей, которые во время беременности жили вблизи автомагистралей, имели на 25% повышенный риск развития астмы в возрасте до пяти лет по сравнению с детьми матерей, которые не жили вблизи автомагистралей. [ 37 ] Автомагистрали являются основным источником загрязнения воздуха, связанного с движением транспорта, поскольку вблизи автомагистралей происходит накопление таких загрязнителей воздуха, как диоксид азота и оксид углерода (выбрасываемых транспортными средствами). [ 37 ]
В другом исследовании исследователи собрали данные о 6000 детях, посещающих государственные школы в Калифорнии. Результаты показали, что высокий уровень пренатального загрязнения воздуха тесно коррелирует с повышенной восприимчивостью к астме в детстве. [ 38 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с Цзян, Лан; Диас, Филип Т.; Бест, Томас М.; Стимпфл, Джулия Н.; Он, Фэн; Цзо, Ли (2014). «Молекулярная характеристика окислительно-восстановительных механизмов при аллергической астме». Анналы аллергии, астмы и иммунологии . 113 (2): 137–142. дои : 10.1016/j.anai.2014.05.030 . ПМИД 24986036 .
- ^ «Астма» . Всемирная организация здравоохранения . Архивировано из оригинала 29 июня 2011 года . Проверено 29 марта 2016 г.
- ^ Мэддокс Л., Шварц Д.А. (2002). «Патофизиология астмы». Анну. Преподобный Мед . 53 : 477–98. дои : 10.1146/annurev.med.53.082901.103921 . ПМИД 11818486 .
- ^ «Лекция 14: Гиперчувствительность» . Архивировано из оригинала 21 июля 2009 г. Проверено 18 сентября 2008 г.
- ^ «Центр управления аллергией и астмой: спросите эксперта» . Архивировано из оригинала 16 февраля 2007 г. Проверено 18 сентября 2008 г.
- ^ Учебник Мюррея и Наделя по респираторной медицине, 4-е изд. Роберт Дж. Мейсон, Джон Ф. Мюррей, Джей А. Надель, 2005, Elsevier, стр. 334.
- ^
В эту статью включен текст , доступный по лицензии CC BY 4.0 . Беттс, Дж. Гордон; Дезе, Питер; Джонсон, Эдди; Джонсон, Джоди Э; Король, Оксана; Круз, Дин; По, Брэндон; Мудро, Джеймс; Уомбл, Марк Д; Янг, Келли А. (13 сентября 2023 г.). Анатомия и физиология . Хьюстон: OpenStax CNX. 22.1 Органы и структуры дыхательной системы. ISBN 978-1-947172-04-3 .
- ^ Стимсма, Лия Т; Рейнольдс, Лиза А; Терви, Стюарт Э; Финли, Б. Бретт (27 июля 2015 г.). «Гигиеническая гипотеза: текущие перспективы и будущие методы лечения» . Иммуномишени и терапия . 4 : 143–157. дои : 10.2147/ITT.S61528 . ISSN 2253-1556 . ПМЦ 4918254 . ПМИД 27471720 .
- ^ «Тщательный способ вылечить астму» . Проверено 20 июня 2023 г.
- ^ Типпетс Б, Гильберт Т.В. (2009). «Лечение астмы у детей: Часть 1: Постановка диагноза, оценка степени тяжести» . Консультант педиатров . 8 (5). Архивировано из оригинала 4 декабря 2009 г. Проверено 14 апреля 2010 г.
- ^ де Бур JD, Майор CJ, ван 'т Вир С, Бел Э.Х., ван дер Полл Т (апрель 2012 г.). «Астма и коагуляция» . Кровь . 119 (14): 3236–44. дои : 10.1182/кровь-2011-11-391532 . ПМИД 22262775 .
- ^ Jump up to: а б Принципы и практика аллергии Миддлтона , Н. Ф. Адкинсон, Б. С. Бохнер, В. В. Буссе, С. Т. Холгейт, Р. Ф. Леманске, Ф. Р. Саймонс. Глава 33: «Комнатные аллергены». 2008. Эльзевир.
- ^ Jump up to: а б с д Сондерс (2005). «Астма». Мейсон: Учебник респираторной медицины Мюррея и Наделя (Гомер А. Буши-младший, доктор медицинских наук Дэвид Б. Корри, доктор медицинских наук Джон В. Фэхи, доктор медицинских наук Эстебан Г. Берчард, доктор медицинских наук, Прескотт Г. Вудрафф, доктор медицинских наук и др. (редакторы)) (4-е изд.). Эльзевир.
- ^ Дженкинс С., Костелло Дж., Ходж Л. (2004). «Систематический обзор распространенности аспириновой астмы и ее последствий для клинической практики» . БМЖ . 328 (7437): 434. doi : 10.1136/bmj.328.7437.434 . ПМК 344260 . ПМИД 14976098 .
- ^ Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины, 8-е изд. Джон М. Миллер, Дуглас П. Зипес. «ГЛАВА 33. Терапия сердечных аритмий». 2007. Эльзевир.
- ^ Принципы и практика аллергии Миддлтона , Н. Ф. Адкинсон, Б. С. Бохнер, В. В. Буссе, С. Т. Холгейт, Р. Ф. Леманске, Ф. Р. Саймонс. «Глава 42. Эпидемиология астмы и аллергических заболеваний. Факторы риска астмы», 2008 г., Elsevier.
- ^ Принципы и практика аллергии Миддлтона , Н. Ф. Адкинсон, Б. С. Бохнер, В. В. Буссе, С. Т. Холгейт, Р. Ф. Леманске, Ф. Р. Саймонс. «Глава 65 – Побочные реакции на пищевые продукты: респираторные реакции пищевой гиперчувствительности», 2008. Elsevier.
- ^ Австралазийское общество клинической иммунологии и аллергии (3 мая 2010 г.). «Сульфитная аллергия» . АСЦИЯ . Архивировано из оригинала 4 марта 2012 г.
- ^ Таунс С.Дж., Меллис К.М. (1984). «Роль ацетилсалициловой кислоты и метабисульфита натрия при хронической детской астме». Педиатрия . 73 (5): 631–7. дои : 10.1542/педс.73.5.631 . ПМИД 6718119 . S2CID 25175519 .
- ^ Мапп CE, Боскетто П., Маэстрелли П., Фаббри Л.М. (2005). «Профессиональная астма». Американский журнал респираторной медицины и интенсивной терапии . 172 (1): 280–305. doi : 10.1164/rccm.200311-1575SO . ПМИД 15860754 .
- ^ Немери Б., Хоет П.Х., Новак Д. (2002). «Крытые плавательные бассейны, хлорирование воды и здоровье органов дыхания» . Евро. Дыхание. Дж . 19 (5): 790–3. дои : 10.1183/09031936.02.00308602 . ПМИД 12030714 .
- ^ Чжао Дж., Такамура М., Ямаока А., Одадзима Ю., Иикура Ю. (февраль 2002 г.). «Изменение уровня эозинофилов в результате вирусной инфекции при обострении астмы в детском возрасте» . Детский Аллергический Иммунол . 13 (1): 47–50. дои : 10.1034/j.1399-3038.2002.00051.x . ПМЦ 7168121 . ПМИД 12000498 .
- ^ Чен Э, Миллер Дж. Э. (2007). «Стресс и воспаление при обострениях астмы» . Мозговое поведение. Иммунитет . 21 (8): 993–9. дои : 10.1016/j.bbi.2007.03.009 . ПМК 2077080 . ПМИД 17493786 .
- ^ Ллойд, Стейси (8 ноября 2006 г.). «Почему холодный воздух вызывает затруднение дыхания у пациентов с заболеваниями легких» . О теме: Заболевания легких . Архивировано из оригинала 2 января 2007 г.
- ^ «Астма и высота» . Результаты тела .
- ^ Питерс, Майкл С; МакГрат, Келли Вонг; Хокинс, Грегори А; Хасти, Аннетт Т; Леви, Брюс Д.; Израиль, Эллиот; Филлипс, Бренда Р.; Могер, Дэвид Т; Комхейр, Сьюзи А; Эрзурум, Серпиль С; Йоханссон, Матс В; Жарджур, Низар Н; Коверстоун, Андреа М; Кастро, Марио; Ольгин, Фернандо; Венцель, Салли Э; Вудрафф, Прескотт Дж.; Бликер, Юджин Р; Фэи, Джон V (июль 2016 г.). «Концентрация интерлейкина-6 в плазме, метаболическая дисфункция и тяжесть астмы: перекрестный анализ двух когорт» . Ланцет респираторной медицины . 4 (7): 574–584. дои : 10.1016/S2213-2600(16)30048-0 . ПМК 5007068 . ПМИД 27283230 .
- ^ Сентивани, Андор (1968). «Бета-адренергическая теория атопических нарушений при астме». Ж. Аллергия . 42 (4): 203–232. дои : 10.1016/S0021-8707(68)90117-2 .
- ^ Локки, Ричард, Вечная дань уважения: Андор Сентивани, доктор медицинских наук. Журнал «Аллергия и клиническая иммунология» , январь 2006 г.
- ^ Сентивани А.; Али К.; Кальдерон Э.Г.; Брукс С.М.; Коффи Р.Г.; Локки РФ. (1993). « in vitro Влияние иммуноглобулина E {IgE} на концентрации циклического АМФ в легочных эпителиальных клетках человека A549 с бета-адренергической стимуляцией или без нее». Журнал аллергии и клинической иммунологии . 91 : 379. - Часть тезисов из:
«50-летие Американской академии аллергии и иммунологии. 49-е ежегодное собрание. Чикаго, Иллинойс, 12–17 марта 1993 г. Тезисы». Журнал аллергии и клинической иммунологии . 91 (1, часть 2): 141–379. 1993. doi : 10.1016/0091-6749(93)90360-R . ПМИД 8421135 . - ^ Ковалак Дж.П.; Хьюз А.С.; и др., ред. (2001). Профессиональное руководство по болезням (7-е изд.). Спрингхаус.
- ^ «Нарушения дыхания во время сна часто встречаются среди больных астмой и могут помочь предсказать тяжелую астму» (пресс-релиз). Система здравоохранения Мичиганского университета. 25 мая 2005 г. Архивировано из оригинала 18 января 2006 г. Проверено 23 сентября 2006 г.
- ^ Баснер RC (25 июля 2006 г.). «Астма и СОАС» . Американская ассоциация апноэ во сне. Архивировано из оригинала 15 июня 2011 г. Проверено 23 сентября 2006 г.
- ^ Леггетт Дж.Дж., Джонстон Б.Т., Миллс М., Гэмбл Дж., Хини Л.Г. (2005). «Распространенность гастроэзофагеального рефлюкса при тяжелой астме: связь с исходом астмы». Грудь . 127 (4): 1227–31. CiteSeerX 10.1.1.561.3736 . дои : 10.1016/S0012-3692(15)34471-8 . ПМИД 15821199 .
- ^ «Астма во время беременности» . www.marchofdimes.org . Проверено 29 марта 2016 г.
- ^ Jump up to: а б Робинсон, Дионн П.; Кляйн, Сабра Л. (1 августа 2012 г.). «Беременность и гормоны, связанные с беременностью, изменяют иммунные реакции и патогенез заболеваний» . Гормоны и поведение . 62 (3): 263–271. дои : 10.1016/j.yhbeh.2012.02.023 . ISSN 0018-506X . ПМК 3376705 . ПМИД 22406114 .
- ^ Jump up to: а б с д и «ЗАГРЯЗНЕНИЕ ВОЗДУХА ПОВЫШАЕТ РИСК ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ДЛЯ ЖЕНЩИН С АСТМОЙ» . 1 марта 2016 года . Проверено 29 марта 2016 г.
- ^ Jump up to: а б Сбихи, Хинд; Тамбурик, Лилиан; Коегоорн, Мике; Брауэр, Майкл (9 февраля 2016 г.). «Перинатальное загрязнение воздуха и развитие астмы от рождения до 10 лет» . Европейский респираторный журнал . 47 (4): ERJ–00746–2015. дои : 10.1183/13993003.00746-2015 . ISSN 0903-1936 . ПМИД 26862123 .
- ^ «Воздействие загрязнения воздуха на младенцев и детей, Институт окружающей среды и устойчивого развития Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе» . www.environment.ucla.edu . Проверено 29 марта 2016 г.
