Рейс 141 ЮТА

Рейс 141 ЮТА

Самолет участвовал в инциденте, когда в 1998 году еще эксплуатировался компанией American Airlines .
Несчастный случай
Дата	25 декабря 2003 г.
Краткое содержание	Отказ от взлета из-за перегрузки самолета в результате плохого управления
Сайт	Аэропорт Котону , Котону , Бенин 6 ° 20'48,9 "N 2 ° 22'16,9" E
Всего погибших	141
Всего травм	23
Самолет
Тип самолета	Боинг 727-223
Оператор	Африканский транспортный союз Гвинеи (UTA)
Номер рейса ИКАО.	GIH141
Позывной	ОТЕЛЬ GULF INDIA 141
Регистрация	3X-ГДО
Начало рейса	Международный аэропорт Конакри , Конакри , Гвинея
1-я остановка	Аэропорт Котону , Котону , Бенин
2-я остановка	Аэропорт Куфра , Куфра , Ливия
Последняя остановка	Международный аэропорт Бейрута , Бейрут , Ливан
Место назначения	Международный аэропорт Дубая , Дубай , Объединенные Арабские Эмираты
Пассажиры	150
Экипаж	10
Погибшие	138
Травмы	22
Выжившие	22
Наземные потери
Погибшие на земле	3
Травмы на земле	1

Рейс 141 UTA был регулярным международным пассажирским рейсом, выполняемым гвинейской региональной авиакомпанией Union des Transports Africains de Guinée и следовавшим из Конакри в Дубай с остановками в Бенине , Ливии и Ливане . 25 декабря 2003 года Боинг 727-223, выполнявший этот рейс, врезался в здание и врезался в Бенинскую бухту при подготовке к взлету из Котону, в результате чего погиб 141 человек. Крушение рейса 141 стало самой смертоносной катастрофой в истории авиации Бенина.

Расследование пришло к выводу, что авария произошла в первую очередь из-за перегрузки. Однако впоследствии оно также выявило огромную некомпетентность внутри авиакомпании, особенно в отношении ее опасной культуры безопасности. Проблема осталась незамеченной из-за упущений между властями, а дальнейшая некомпетентность руководства в надзоре привела к перегрузке самолета. Крушению также способствовали многочисленные факторы, в том числе короткая взлетно-посадочная полоса в Котону и высокий спрос пассажиров на этот маршрут.

Что касается результатов расследования, правительству Гвинеи было предложено провести реформы и правила для органов гражданской авиации в стране. BEA ФАУ , комиссия, ответственная за расследование, также призвала ИКАО изучить положения, касающиеся контроля за безопасностью полетов, а и европейское EASA попросили поддержать создание автономной системы расчета веса и балансировки на борту каждого авиалайнера.

Фон

В 20 веке большинство стран Западной Африки не имели возможности создавать и поддерживать национальные авиакомпании . На протяжении десятилетий маршруты полетов в Западной Африке обслуживались в основном Air Afrique , транснациональной авиакомпанией для франкоязычных стран Западной и Центральной Африки. Когда-то она считалась одной из крупнейших авиакомпаний Африки и одной из самых авторитетных. Однако после сообщений о бесхозяйственности, коррупции и последствиях авиационной отрасли после терактов 11 сентября , Air Afrique объявила о банкротстве в 2002 году.

После упадка Air Afrique больше не было маршрутов, соединяющих крупные города Западной Африки и другие регионы. Банкротство Air Afrique вызвало изоляцию между странами, несмотря на их близкое географическое расположение. Хотя маршруты Air Afrique были немедленно переняты Air France , большинство рейсов были восприняты как неудобные. Таким примером был рейс из Конакри в Котону, в котором пассажиры должны были сначала прилететь в Париж, прежде чем они могли продолжить путь в Котону. Сразу же возникли высокие требования к новым авиакомпаниям открыть больше прямых маршрутов.

В попытке заполнить пустоту, оставленную Air Afrique, несколько существующих небольших авиакомпаний начали предлагать услуги на этих основных маршрутах. Среди них был Union des Transports Africains de Guinée (также известный как UTA ), региональный авиалайнер, которым управляли ливанцы в Гвинее.

В течение многих лет ливанская диаспора была частью основы экономической деятельности во многих странах Западной Африки. Многие ливанские бизнесмены наладили прочные отношения с правительственными чиновниками для подписания контрактов в секторах государственной инфраструктуры Западной Африки. В качестве примера был приведен документ ЦРУ от 1988 года со следующей цитатой, объясняющей экономическую ситуацию в одной из стран Западной Африки:

В Сьерра-Леоне ливанцы продолжают доминировать в нищей экономике страны [...]. На протяжении 1970-х и 1980-х годов Джамиль [Мухаммад] помогал поддерживать режим тогдашнего президента Стивенса , приобретая рис и масло [...]. В свою очередь, Стивенс закрывал глаза на широкомасштабную деловую деятельность Джамиля, позволяя ему осуществлять относительно бесконтрольный контроль над прибыльной алмазной и рыбной промышленностью.

- ЦРУ, «Ливанцы в Африке к югу от Сахары: оценка разведки (1988)»

Однако отсутствие прямых рейсов в Ливан заставило десятки ливанцев сесть на транзитные рейсы между несколькими городами Западной Африки. Флагманский авиаперевозчик Ливана Middle East Airlines ранее выполнял рейсы в Западную Африку, но позже решил прекратить это обслуживание.

23 июля 2003 года правительство Бенина предоставило UTA временное разрешение на выполнение чартерных рейсов по маршруту Конакри – Котону – Бейрут – Котону – Конакри. Позже авиакомпания запросила разрешение на выполнение еще одного продленного рейса в Дубай, известный своей беспошлинной торговлей , возможно, для повышения прибыльности. Запрос был удовлетворен в ноябре 2003 года.

Самолет

Это был Боинг 727-223. Выпускаемый в 1977 году с серийным номером 21370, он оснащался тремя двигателями Pratt & Whitney JT8D-9A. Самолет был зарегистрирован как N865AA и передан компании American Airlines .

За всю свою историю эксплуатации самолет эксплуатировался несколькими эксплуатантами. С июня 1977 года по январь 2003 года самолет принадлежал American Airlines. Однако в октябре 2001 года самолет хранился в калифорнийской пустыне Мохаве . Впоследствии в октябре 2002 года он стал собственностью Wells Fargo Bank Northwest .

В январе 2003 года самолет был продан лизинговой компании Financial Advisory Group (FAG) из Майами. Затем самолет был передан авиакомпании Ariana Afghan Airlines после получения разрешения ФАУ на паромный рейс в Кабул под новой регистрацией YA-FAK. Первый договор лизинга был подписан свазилендской компанией Alpha and Omega Airways, и впоследствии в июне 2003 года самолет сменил регистрацию на 3D-FAK. В октябре 2003 года самолет был передан в субаренду компанией Alpha and Omega Airways компании UTA, и самолет был зарегистрирован под гвинейской регистрацией. 3X-GDO.

Всего самолет совершил 40 452 полетных цикла. Последняя крупная проверка C, высшая категория по техническому обслуживанию самолетов, была проведена в январе 2001 года компанией American Airlines. Документов о внесенных на самолет модификациях не хватало. Было охарактеризовано как «материально невозможное» получить соответствующие документы на самолет во время его эксплуатации с УТА.

Полет

Рейс 141 был чартерным пассажирским рейсом из столицы Гвинеи Конакри, крупнейшего города Бенина Котону и столицы Ливана Бейрута с конечным пунктом назначения в Дубае. В план полета была включена остановка в ливийском городе Куфра в качестве дозаправки. Это был еженедельный регулярный рейс с одним рейсом туда и обратно в неделю.

Самолет был зафрахтован двумя ливанцами. Многие из тех, кто находился на борту, представляли ливанскую диаспору, которая в течение многих лет жила во многих странах Западной Африки. Поскольку было Рождество, многие из пассажиров ехали домой, чтобы провести каникулы с семьями. Можно было увидеть десятки пассажиров с ручной кладью, наполненной рождественскими подарками. Ситуация была хаотичной, поскольку сотрудники стойки регистрации в аэропорту не выделили пассажирам места. Посадочный талон в аэропорту также не понадобился. Пассажиры могли в последнюю минуту продать свои места кому-то другому, у кого не было забронировано билетов на рейс, поскольку их имена не были указаны в посадочном талоне.

Самолет был полон пассажиров. Всего на борт самолета в Конакри сели 86 человек, а в Котону высадились 9 человек. Самолет также принял еще 10 пассажиров самолета, прилетевшего из Того. Посадка прошла беспорядочно. Многие пассажиры пытались сесть рядом со своими друзьями и даже занимали откидные сиденья в салоне, и бортпроводники были перегружены. Тем временем в кабине экипажа произошел спор, поскольку они не получили основной информации о загрузке самолета.

13:37:38	Первый офицер	Простыни, которые нам дали, не выдерживают нагрузки. Что это такое? Давай, давай (...).
13:37:45	Первый офицер	Простыни, которые нам дали, не имеют веса, только пассажиры.
13:37:47	Капитан	Не волнуйтесь, у нас есть список пассажиров без веса.

Пока экипаж в кабине спорил о весе и балансировке, наземный грузчик загружал багаж в кормовой части самолета. Затем один из агентов UTA попросил грузчика загрузить багаж в передний отсек, который уже был заполнен багажом. Впоследствии передний трюм был полон багажа. Вернувшись в кабину, экипаж продолжил обсуждение веса багажа. Они еще больше разочаровались, поскольку не было никакой информации о количестве пассажиров, севших на борт самолета в Котону. Ситуация была напряженной, поскольку весь экипаж не мог определить точный вес багажа каждого пассажира.

13:39:28	Неизвестный	Сколько пассажиров на борту? Вы знаете, сколько у нас пассажиров (*)?
13:39:40	Капитан	Нам ничего не дали... пятьдесят пять? Шестьдесят пять? Сколько?
13:40:02	Бортинженер	Четырнадцать. Теперь нам предстоит завершить (*).
13:40:02	Первый офицер	Но но но... что каждый из них везет на борт самолета килограммовый чемодан на двести... килограммов на двести (это невозможно).. заставить их выгрузить и взвесить! Тогда мы будем знать, тогда не будет проблем, тогда мы сможем узнать, где мы находимся (*).

Когда капитан решил обсудить этот вопрос с бортинженером, первый помощник рассердился и накричал на генерального директората UTA, сидевшего на откидном сиденье в кабине напротив него, из-за отсутствия информации. Однако руководитель UTA попытался урезонить первого офицера по этому поводу.

13:46:17	Первый офицер	Вы увидите (с этой стороны) у окна. Вы увидите, когда он взлетит. Посмотрим, когда самолет взлетит, если взлетим. (гневным тоном)
13:46:17	Первый офицер	Если нам удастся взлететь... люди... я вам говорю! Если нам удастся сегодня взлететь, это будет настоящее зрелище! Вот увидите, получится ли у нас сегодня взлететь, ведь пусть хоть точный вес поставят, чтобы мы его знали! Пусть назовут точный вес, чтобы мы могли его посчитать!
13:46:44	руководитель ЮТА	Но здесь указан вес!
13:46:45	Первый офицер	Веса нет... каждый пассажир поднимался на борт с двадцатикилограммовой сумкой. Невозможно иметь самолет с сотней пассажиров!
13:46:45	Первый офицер	Если этот самолет сегодня взлетит, вы увидите, если этот самолет взлетит... (иначе) мы... мы упадем в море.
13:46:50	Первый офицер	Вы увидите, когда самолет взлетит или мы упадем в море.

Руководитель UTA немедленно извинился перед экипажем. Он заявил, что отчитает руководство, как только самолет прибудет в Бейрут, а позже добавил, что отправит сообщения о запрете провоза багажа или багажа весом более 30 килограммов. К этому времени все пассажиры уже поднялись на борт самолета. Топливо было залито в оба бака, и капитан составил план полета. Затем капитан настроил самолет на закрылки под углом 25 градусов. Лифт был установлен на 6. 3 ⁄ и полная мощность с включенными тормозами, а затем максимум в Для взлета будет использоваться три градуса для набора высоты при взлете. Пилотом был первый офицер.

Кондиционер был выключен. Погода стояла жаркая и сухая. В отчете о погоде говорилось, что перистые облака небо покрывали были слоисто- , а на высоте 1500 футов (460 м) кучевые облака. Видимость составляла около 8 километров (5,0 миль; 4,3 морских миль), а влажность составляла 75%.

Когда все было готово, экипаж приступил к разбегу. Однако несколько пассажиров все же не захотели садиться и решили встать рядом со своими друзьями. Это побудило старшего бортпроводника проинформировать экипаж о ситуации. Порядок наконец был восстановлен после того, как Генеральная дирекция УТА призвала к порядку, и пассажиры наконец решили сесть на пол.

13:58:18	Капитан	Отпустите его, как будто (*) снимите ноги.
13:58:20	Капитан	Сними ноги.
13:58:21	Капитан	ХОРОШО.
13:58:23	Капитан	Бисмиллях эль-Рахман эль-Рахим (Во имя Бога, самого милостивого и самого благотворного)

В 13:58 по местному времени экипаж применил взлетную тягу. Через несколько секунд тормоза были отпущены. Первый помощник опускал нос вниз, а капитан следил за скоростью полета. Затем самолет достиг скорости V ₁ и впоследствии VR _{скорости} достиг . Ввод от угла наклона носа на 5 градусов до угла носа на 10 градусов был сделан первым офицером за две секунды. Однако нос самолета оставался неизменным, а скорость продолжала увеличиваться.

Капитан забеспокоился, поскольку колесо самолета не оторвалось от взлетно-посадочной полосы. Затем он призывал к ротации как минимум дважды. Затем первый помощник еще сильнее потянул за штурвал, чтобы самолет смог взлететь. Затем угол атаки изменился с -1,2 градуса до максимум +9 градусов со скоростью 1 градус в секунду.

Самолету наконец удалось взлететь в 13:59:07 на незначительной высоте. Понимая, что они вылетят за пределы взлетно-посадочной полосы, капитан посоветовал первому помощнику тянуть сильнее.

13:59:02	Капитан	Поворот! Поворот!
13:59:02	Комментарий	Шум с последующей вибрацией до удара
13:59:03	Капитан	Поворот!
13:59:06	Капитан	Более! Более!
13:59:09	Капитан	Тянуть! (11x)
13:59:11	Комментарий	Шум удара
13:59:14	Комментарий	Конец записи

В 13:59:11 самолет задел антенны курсового радиомаяка в конце взлетно-посадочной полосы. Затем основные стойки шасси самолета задели здание курсового радиомаяка, в результате чего крыша отлетела примерно на 9 метров от точки удара. Затем отсоединилась правая основная стойка шасси. Впоследствии в результате удара от самолета оторвались небольшие части хвостовой части и лестницы. аэропорта Затем самолет врезался в бетонное ограждение , поцарапав нижнюю часть фюзеляжа и вызвав отделение некоторых частей закрылков от крыльев.

Затем самолет поскользнулся и врезался в канал для отвода дождевой воды, расположенный сразу за ограждением по периметру. В результате столкновения были повреждены шасси самолета и части его крыльев. Передняя кромка и внешний элерон правого крыла затем отделились от планера . Выживший, сидевший в задней части самолета, заявил, что люди слетели со своих мест и в момент удара «летали по салону». По показаниям, некоторые пассажиры не были пристегнуты ремнями безопасности.

После удара о дренажный канал самолет развалился на три части; кабина пилотов, фюзеляж и хвостовая часть самолета оказались в море. Большую часть фюзеляжа удалось сохранить целой. Однако в результате удара фюзеляж перевернулся, в результате чего находящиеся внутри люди утонули. Те, кто сидел возле обрывов, смогли выбраться из тонущих обломков.

Поиск и спасение

Авария была достаточно громкой, чтобы ее заметили два диспетчера на вышке. Пожарная команда немедленно прибыла к разрушенному зданию локализатора и позже подтвердила, что в результате столкновения серьезно пострадал техник, находившийся в здании. Затем члены пожарной команды спустились на пляж и обнаружили, что ситуация уже хаотична. На это место сразу же хлынули пляжники и местные жители. Некоторым пассажирам удалось выбраться из тонущих обломков, но несколько других все еще оставались запертыми внутри фюзеляжа. По данным CNN, несколько зрителей кричали, когда трупы выбрасывали на пляж. Несколько родственников находившихся на борту даже попытались забрать тела своих ближайших родственников, прыгнув в море.

Первый час спасательной операции был трудным, поскольку ситуацию затрудняли тысячи зрителей на месте крушения. Аварийная бригада не смогла эффективно выполнять свои обязанности. Некоторые машины экстренных служб даже застряли в песке. Отсутствие координации между спасательными организациями еще больше усугубило ситуацию. Полиции пришлось использовать ремни, чтобы оттеснить зрителей.

Министр здравоохранения Бенина Селин Сеньон заявила, что в результате крушения погибли по меньшей мере 90 человек, а 18 человек выжили. Среди них были пассажиры кабины. Всем, кроме одного из людей, находившихся в кабине, удалось выжить при крушении. Первый помощник погиб после того, как во время удара его голова ударилась о правую часть кабины. Поисково-спасательная операция продолжалась всю ночь, пока спасатели пытались найти больше тел и выживших. Для оказания помощи в спасательной операции были направлены водолазы ВМС страны, армия и Красный Крест. Президент Бенина Матье Кереку лично посетил место крушения, чтобы наблюдать за спасательной операцией.

26 декабря самолет авиакомпании Middle East Airlines, на борту которого находились министр иностранных дел Ливана Жан Обейд и пять армейских водолазов, прибыл в Бенин для оказания помощи в спасательной операции. Спасатели, однако, заявили, что найти выживших на месте крушения вряд ли удастся. Спасатели попытались поднять обломки, используя цепи, привязанные к тракторам. Между тем 27 декабря оба черных ящика были извлечены из-под обломков.

Всего спасателям удалось обнаружить 141 тело, опознать 12 из которых не удалось. Первоначально на месте крушения находились 27 выживших, но позже от полученных травм 5 человек скончались. Кроме того, в отчете указаны семь пропавших без вести человек.

Пассажиры и экипажи

По словам министра иностранных дел Ливана Жана Обейда, более сотни находившихся на борту были ливанцами . Были также выходцы из Того , Гвинеи , Кении , Ливии , Сьерра-Леоне , Палестины , Перу , Сирии , Нигерии , а также молодой борец из Ирана . Среди пассажиров были 15 бангладешских миротворцев ООН, возвращавшихся со своих обязанностей в Сьерра-Леоне и Либерии . В отчете Конгресса Сената США указано, что на борту рейса 141 находились официальные лица, связанные с операцией «Хезболлы» в Западной Африке.

В манифесте указано, что в общей сложности 86 человек, в том числе четверо детей и трое младенцев, сели на борт самолета, когда он находился в Конакри. Среди 86 пассажиров было 45 пассажиров из Сьерра-Леоне, включая бангладешских миротворцев, которые поднялись на борт без транзитного контроля. В Котону из самолета высадились 9 пассажиров, на борт поднялись 63 человека, в том числе трое детей и двое младенцев. Самолет также принял 10 пассажиров, в том числе ребенка и младенца, транзитного рейса, вылетевшего из Того. Согласно письменному манифесту, общее количество пассажиров составило 150 человек, из них 138 взрослых, 8 детей и 6 младенцев. Однако точное количество пассажиров на борту определить было невозможно, поскольку предполагалось, что на борту находилось больше пассажиров, чем было указано в манифесте.

На момент катастрофы самолет имел 12 мест первого класса, 138 мест эконом-класса и 6 мест для бортпроводников. В кабине было пять сидений и 4 откидных сиденья для бортпроводников.

Все три члена летного экипажа ранее летали авиакомпанией «Ливийские арабские авиалинии» и совершили свой первый полет с этой авиакомпанией 8 декабря 2003 года. Все члены экипажа были предоставлены Financial Advisory Group (FAG) в качестве владельца самолета. Капитаном стал 49-летний Наджиб аль-Баруни. с 11 000 часов налета, в том числе 8 000 часов на Боинге 727. Его лицензия коммерческого пилота была выдана Соединенным Королевством в 1977 году. Позже он получил лицензию на полеты Боинга 727 в 1988 году и присоединился к FAG в марте 2003 года. До работы в UTA он работал в FAG. он летал Royal Jordanian Airlines в течение 3 месяцев и Trans Air Benin в течение 6 месяцев. Первым офицером стал 49-летний Ахмад аль-Херайзи. информация о полете которого не была указана в отчете об авиационном происшествии. В 1979 году он получил лицензию коммерческого пилота, выданную Соединенным Королевством. Бортинженер , 45-летний Мифтах [ЛНУ] , имел налет 14 000 часов, все на Боинге 727.

На борту самолета находились еще 7 членов экипажа, в том числе четыре бортпроводника, два перуанских наземных механика. и один транспортер. На борту самолета также находились два руководителя UTA, в том числе генеральный директор UTA. Они оба сидели на откидных сиденьях бортпроводников.

Расследование

Катастрофа стала самой смертоносной катастрофой гражданского авиалайнера в истории Бенина. Это также была первая крупная авиакатастрофа в стране. Таким образом, у страны не было опыта расследования авиакатастрофы. Хотя правительство создало специальную комиссию для расследования причин катастрофы, правительство обратилось к французскому BEA с просьбой провести расследование. К расследованию также были приглашены представители Boeing и ФАУ.

Согласно итоговому отчету, следственная группа столкнулась с большими трудностями при попытках получить адекватные данные и документацию от АТА.Команде пришлось полагаться на прямые показания выживших членов экипажа, рассуждения и расчеты, сделанные на основе имеющихся записанных параметров.

Вес и баланс

Показания, полученные от выживших пассажиров и членов экипажа, показали, что катастрофа могла быть вызвана наличием проблем с весом и балансировкой. Хотя следователи пытались проверить эту теорию, им не удалось получить от UTA предполагаемые данные о весе и балансе. Документов о весе самолета и плане загрузки на рейс Конакри – Котону не было. Следователям удалось получить только пассажирскую ведомость и вес зарегистрированного багажа. Весовые и балансовые ведомости, принадлежащие предыдущему владельцу авиакомпании Alpha Omega Airlines, позднее были предоставлены ливанскими следователями.

Базовая эксплуатационная масса самолета, фактическая масса самолета и его оборудования без учета веса топлива, была определена на уровне от 43,5 до 47,17 тонн (от 43 500 до 47 170 кг; от 95 900 до 104 000 фунтов), при этом последний составлял наиболее вероятно. Однако реальный вес пассажиров неизвестен. Вес багажа также было трудно определить, поскольку сотрудники службы регистрации UTA никогда не ограничивали вес багажа определенным весом. Стандартный разрешенный вес UTA на взрослого пассажира составлял 75 кг (165 фунтов), хотя на предыдущих рейсах были выявлены различия в весе в пределах 75–84 кг (165–185 фунтов). Позже было установлено, что вес пассажиров и багажа составляет от 10 480 до 11 704 килограммов (от 23 104 до 25 803 фунтов).

Расчеты, проведенные BEA, помимо топлива и других грузов самолета, показали, что взлетная масса рейса 141 составляла где-то между 81 355 и 86 249 килограммами (179 357 и 190 146 фунтов). Затем было проведено моделирование с установкой закрылков на самолете на 25 градусов и стабилизатора на 6 градусов. 3 ⁄ 4 и заявленный вес 78 тонн (78 000 кг; 172 000 фунтов). Моделирование показало, что центр тяжести самолета все еще оставался стабильным и сбалансированным, поскольку разрешенный центр тяжести составлял 19%. По мнению следователей, самолет мог бы благополучно вылететь из аэропорта и не должен был врезаться в здание курсового радиомаяка в конце взлетно-посадочной полосы.

Неудачный взлет

Расчет не соответствовал показаниям, полученным от выживших в катастрофе, согласно которой перегрузка стала причиной крушения рейса 141. Дальнейшее подтверждение, основанное на зарегистрированных параметрах, было позже проведено компанией Boeing и следователями. Позже расчет показал, что самолет на самом деле весил 85,5 тонн (85 500 кг; 188 000 фунтов) с центром тяжести на уровне 14%, что намного вперед, чем в предыдущем расчете. По данным Boeing, при таких расчетах самолету потребовалось бы гораздо более тщательное и быстрое вмешательство экипажа, чтобы пройти мимо здания курсового радиомаяка в конце взлетно-посадочной полосы.

Иллюстрация того, как работает центр тяжести в самолете. Смещение центра тяжести снизило бы способность самолета правильно летать.

Центр тяжести значительно сместился вперед из-за неправильной загрузки багажа грузчиком, который, как позже выяснилось, никогда не проходил формального обучения, решил загрузить уже заполненный багажом передний отсек большим количеством багажа, а не распределять вес. нагрузки правильно. Это соответствовало зарегистрированному параметру, который показал очень медленную реакцию носовой части, когда экипаж пытался подать команду на подъем носа на руль высоты.

При значении центра тяжести 14% самолету потребовалась бы и большая установка стабилизатора, которая составляла 7°. 3 ⁄ 4, а не 6 3 ⁄ 4 для более эффективного взлета. При выборе последней конфигурации самолет взлетал бы с взлетно-посадочной полосы с меньшей скоростью. Решение о выборе такой конфигурации было вызвано доверием экипажа к своему прошлому опыту. Поскольку UTA не предоставила экипажу необходимые данные, им пришлось полагаться на конфигурацию, которую они использовали в предыдущих полетах, и, таким образом, предположить, что конфигурация из 6 3⁄4 стабилизатора было достаточно для взлета, так как для взлетного расчета принято было использовать заявленную массу 78 тонн и центр тяжести 19%.

Поскольку экипаж выбрал конфигурацию, самолету потребовалось бы большее расстояние для взлета из Котону. Ситуация усугублялась тем, что запланированное время взлета было в полдень , когда температура была максимальной. Имеющиеся данные о погоде показали, что температура в то время составляла 32 ° C (90 ° F). Высокая температура в то время привела бы к уменьшению плотности воздуха, что лишило бы самолет возможности взлетать. Смещенный центр тяжести к переднему отсеку в сочетании с недостаточной компоновкой, короткой взлетно-посадочной полосой и жаркой температурой в аэропорту стали причиной того, что самолет не смог взлететь из Котону.

Оператор

До открытия маршрута Котону – Бейрут UTA в течение многих лет обслуживала более мелкие маршруты в Западной Африке. Сама авиакомпания представляла собой небольшой региональный авиалайнер, базировавшийся в Гвинее. В 1995 году он переехал со своей предыдущей базы в Сьерра-Леоне под названием West Coast. До того как UTA удалось приобрести Boeing 727, авиакомпания эксплуатировала самолеты Let L-410 Turbolet и Ан-24 по лизинговому контракту . Let L-410 использовался на маршрутах между многочисленными западноафриканскими городами, такими как Фритаун , Банжул и Абиджан , а Ан-24 использовался для горнодобывающих компаний и санитарной авиации .

Расследование показало, что все руководящие должности в авиакомпании были заполнены членами одной семьи, не имеющими никаких знаний в авиации. Единственными лицами, не являющимися членами семьи, в авиакомпании были технический директор, который отвечал за обучение, и старший пилот, которому было поручено контролировать качество; последний не был достаточно компетентен для самолетов большой вместимости, поскольку он не получил самолет. Рейтинг Боинга 727.

УТА не располагала достаточным количеством документов на собственный флот. У первого Boeing 727, приобретенного авиакомпанией, не было надлежащей документации, что побудило ливанских следователей не допустить эксплуатацию самолета под ливанской регистрацией, поскольку его основные документы каким-то образом принадлежали другим иностранным авиакомпаниям. Чтобы исправить проблему, UTA купила у Alpha и Omega Airways еще один Boeing 727, пострадавший от авиакатастрофы. УТА также не смогла предоставить следователям руководство по техническому обслуживанию и проверке. Они также не смогли предоставить руководство по эксплуатации. Руководство должно было быть предоставлено властями Гвинеи. Дальнейшее изучение показало, что руководство было скопировано у многих иностранных авиакомпаний. Например, некоторые формулировки были скопированы из деятельности авиации в Иордании и секторе Газа .

Также были отмечены следующие выводы: отсутствие регламента работы летного экипажа, отсутствие подробностей, касающихся загрузки, веса и балансировки воздушного судна, отсутствие структуры авиакомпании и даже несуществующих подразделений внутри авиакомпании. УТА также не смогла предоставить, согласно итоговому отчету, ни малейших данных о выполненных рейсах, налетных часах и сроках службы экипажа.

Следователь также обратил внимание на следующее заявление, найденное в документе UTA:

Безопасность – самое важное правило для всех авиакомпаний. Это важный ингредиент для любой оценки успеха. Это ответственность всех. Наша цель — эффективное преодоление стихийных бедствий без происшествий. Управление стихийными бедствиями означает предотвращение травм или несчастных случаев с людьми или товарами. Для UTA безопасность является приоритетом. Постарайтесь сделать это своим отношением и правилом жизни.

Ошибка надзора

Власти Гвинеи должны были предотвратить создание UTA после вопиющего игнорирования авиакомпанией необходимых правил, которым она должна была следовать. Решение разрешить UTA выполнять рейсы в регион вызвало вопросы по поводу надзора. Более того, властям Гвинеи каким-то образом удалось немедленно принять несколько спорных решений, принятых UTA, таких как скопированное руководство и продление рейса до Дубая, без надлежащего рассмотрения. Тот же вопрос можно применить и к властям Свазиленда.

Отсутствие надзора можно объяснить условиями страны, в которой соблюдение правил часто игнорируется. Однако в итоговом отчете подчеркивается, что следует также учитывать множество факторов, таких как экономические причины и другие причины, а не обвинять власти Свазиленда и Гвинеи. Западная Африка уже много лет страдает от бесконечных конфликтов и политической нестабильности. Немедленное наказание региона, испытывающего трудности, за несоблюдение предполагаемых правил вызвало бы негативную реакцию. Несмотря на то, что власти Гвинеи ратифицировали Чикагскую конвенцию , ее реализации практически не существовало. Международная организация, контролирующая выполнение конвенции, ИКАО , даже заявила в своем отчете за 2001 год, что Гвинея не создала механизм регулирования авиационной отрасли страны.

Итоговый отчет выявил неравные возможности стран проводить оценку соблюдения другой страной Чикагской конвенции. В ответ ИКАО было предложено активно помогать странам, которые были неспособны внедрить правила авиационной безопасности, в конечном итоге разработать работающую систему. Также было приказано повысить прозрачность между странами, которые ратифицировали конвенцию.

Заключение

Окончательный отчет был опубликован в 2004 году. Причиной крушения в основном стала перегрузка и неправильная загрузка багажа Боинга 727. Однако следственная группа также перечислила структурные причины, которые в конечном итоге привели к перегрузке самолета. BEA указало следующие причины:

Авария произошла по прямой причине:

• Трудность, с которой столкнулся летный экипаж при выполнении поворота на перегруженном самолете, передний центр тяжести которого был ему неизвестен;

и две структурные причины:

• Серьезная некомпетентность эксплуатанта, организационной и нормативной документации, что не позволяло ему как правильно организовать работу маршрута, так и проверить загрузку самолета;
• Неадекватность надзора, осуществляемого властями гражданской авиации Гвинеи, а ранее властями Свазиленда, в контексте контроля за безопасностью полетов.
  — БЕА

После аварии BEA выпустила рекомендации нескольким международным авиационным организациям по улучшению надзора за авиалайнерами в рамках их деятельности. В отчете также содержится просьба к ФАУ США и EASA Европы создать автономную систему измерения веса и баланса. Впоследствии все самолеты должны быть оснащены указанной системой.

Последствия

В ответ на авиакатастрофу правительство Бенина объявило трехдневный национальный траур . Тогдашний генеральный секретарь ООН Кофи Аннан выразил соболезнования родственникам погибших, в частности семьям 15 миротворцев ООН. Миссия Организации Объединенных Наций в Сьерра-Леоне (МООНСЛ) позже направила 11 членов координационной группы в Котону для репатриации. 28 декабря церемония репатриации в Котону прошла 77 жертв ливанцев и двух иранцев. Французскому военному самолету было приказано доставить гробы в Бейрут. На следующий день самолет прибыл в Бейрут, и была проведена еще одна церемония репатриации, на которой присутствовали президент Ливана Эмиль Лахуд , премьер-министр Рафик Харири , спикер палаты представителей Набих Берри и мусульманские священнослужители.

Крушение рейса 141 выявило еще один источник притока денег для Хезболлы , известной ливанской шиитской боевой группировки , из стран Западной Африки. Среди пассажиров был чиновник «Хезболлы» с 2 миллионами долларов США, собранными сторонниками «Хезболлы» в Западной Африке. Отчет Конгресса США выявил обширную сеть богатых граждан Ливана во многих странах Западной Африки, которые поддерживали кампании «Хезболлы» и предоставляли средства организации. В докладе далее обвиняется Хезболла в торговле кровавыми алмазами и другой незаконной деятельности с местными торговцами наркотиками в регионе, который уже был известен своими печально известными союзами по торговле наркотиками.

В октябре 2010 года ливанский суд приговорил капитана самолета Наджиба аль-Баруни к 20 годам тюремного заключения после того, как он был признан виновным в халатности. Суд также приговорил Имада Сабу, американского палестино-американского владельца самолета, генерального менеджера UTA Ахмеда Хазема и руководителя операций UTA Мохаммеда Хазема к тюремному заключению на срок от 3 месяцев до 3 лет. Всем им было приказано выплатить компенсации родственникам погибших на общую сумму 930 тысяч долларов США.

См. также

• Рейс 1285 Эрроу Эйр
• Рейс 5481 авиакомпании Air Midwest

Внешние ссылки

• Описание происшествия в Сети авиационной безопасности (Краткий обзор расследования происшествий во Франции)
• Стенограмма диктофона кабины экипажа и сводка происшествий
• Бюро расследований и анализа безопасности гражданской авиации
  • « Катастрофа Боинга 727 в Котону 25 декабря 2003 года ». (на французском языке) ( Архив )
  • Краткое содержание английского перевода расследования ( Архив )
    • Полный отчет на английском языке ( Архив )
  • Оригинальный французский отчет (на французском языке) (HTML) ( Архив )
    • PDF-версия французского отчета (на французском языке) ( Архив )
• Фотографии крушения предоставлены BBC.
• Фотография потерпевшего крушение самолета от Aviation Safety Network