Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
 | Эта статья нуждается в дополнительных цитатах для проверки . ( июль 2017 г. ) |
| Пузырно-мочеточниковый рефлюкс | |
|---|---|
 | |
| Ультразвуковое изображение показывает аномальное пузырно-мочеточниковое соединение и расширение дистального отдела мочеточника, что приводит к первичному пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР). | |
| Специальность | Урология  |
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс ( ПМР ), также известный как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, представляет собой состояние, при котором моча течет ретроградно или назад из мочевого пузыря в один или оба мочеточника , а затем в почечную чашечку или почку . [ 1 ] [ 2 ] Моча обычно движется в одном направлении (вперед или антероградно) от почек к мочевому пузырю через мочеточники, при этом односторонний клапан на пузырно-мочеточниковом соединении (мочеточник-пузырь) предотвращает обратный ток. Клапан формируется путем косого туннелирования дистального отдела мочеточника через стенку мочевого пузыря, образуя небольшой участок мочеточника (1–2 см), который может сжиматься по мере наполнения мочевого пузыря. Рефлюкс возникает, если мочеточник входит в мочевой пузырь без достаточного туннелирования, т. е. слишком «концом».
Признаки и симптомы
[ редактировать ]У большинства детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом симптомы отсутствуют. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть диагностирован в результате дальнейшей оценки расширения почки или мочеточников, отводящих мочу из почки, в период внутриутробного развития, а также при наличии ПМР у брата или сестры (хотя рутинное тестирование в любом случае является спорным). Рефлюкс также увеличивает риск острых инфекций мочевого пузыря и почек , поэтому тестирование на рефлюкс можно проводить после того, как у ребенка возникнет одна или несколько инфекций.
У младенцев признаки и симптомы инфекции мочевыводящих путей могут включать только лихорадку и вялость , плохой аппетит и иногда неприятный запах мочи, в то время как у детей старшего возраста обычно наблюдается дискомфорт или боль при мочеиспускании и частое мочеиспускание .
Причины
[ редактировать ]У здоровых людей мочеточники входят в мочевой пузырь косо и на некотором расстоянии проходят подслизисто. Это, в дополнение к мышечным креплениям мочеточника, помогает закрепить и поддержать его сзади. В совокупности эти особенности создают клапаноподобный эффект, который перекрывает отверстие мочеточника во время хранения и мочеиспускания. У людей с ПМР происходит отказ этого механизма, что приводит к обратному (ретроградному) току мочи.
Первичный ВУР
[ редактировать ]Недостаточная подслизистая длина мочеточника относительно его диаметра вызывает недостаточность клапанного механизма. Это вызвано врожденным дефектом или отсутствием продольных мышц части мочеточника внутри мочевого пузыря, что приводит к аномалии уретеровезикулярного соединения (УВС).
Вторичный ВУР
[ редактировать ]В этой категории клапанный механизм мочеточников изначально интактен и здоров, но перегружается повышенным давлением в мочевом пузыре, связанным с обструкцией, которая деформирует уретеровезикулярное соединение. Препятствия могут быть анатомическими или функциональными. Вторичный ПМР можно разделить на анатомическую и функциональную группы.
Анатомический
[ редактировать ]Клапаны задней уретры; стеноз уретры или меатального канала. По возможности эти причины лечат хирургическим путем.
Функциональный
[ редактировать ]Нестабильность мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь и ненейрогенный мочевой пузырь. Инфекции мочевого пузыря могут вызвать рефлюкс из-за повышенного давления, связанного с воспалением. [ 3 ]
Разрешение функционального ПМР обычно происходит, если вылечить и устранить провоцирующую причину. Может быть показано медикаментозное и/или хирургическое лечение.
Диагностика
[ редактировать ]
Для диагностики ПМР можно использовать следующие процедуры:
- Цистография
- Рентгеноскопическая цистоуретрограмма мочеиспускания (ВЦУГ)
- брюшной полости УЗИ
- технеция-99m с димеркаптоянтарной кислотой (DMSA) Сцинтиграфия
УЗИ брюшной полости может указывать на наличие ПМР, если имеется дилатация мочеточника; однако во многих случаях ПМР низкой, средней и даже высокой степени тяжести сонограмма может быть совершенно нормальной, что обеспечивает недостаточную полезность в качестве единственного диагностического теста при обследовании детей с подозрением на ПМР, например, детей с пренатальным гидронефрозом или инфекция мочевыводящих путей (ИМП). [ 4 ]
VCUG является методом выбора для оценки и первоначального обследования, тогда как RNC предпочтительнее для последующих оценок, поскольку при этом происходит меньшее воздействие радиации. Любой случай, когда у ребенка возникает инфекция мочевыводящих путей, должен вызывать высокий уровень подозрения, а анатомические причины должны быть исключены. В этих случаях следует провести ВЦУГ и УЗИ брюшной полости.
Сцинтиграфия с DMSA используется для оценки повреждения паренхимы, которое проявляется в виде кортикальных рубцов. После первой фебрильной ИМВП была изучена диагностическая роль начальной сцинтиграфии для выявления повреждений перед ВЦУГ, и было высказано предположение, что ВЦУГ можно не проводить у детей, у которых нет корковых рубцов и дилатации мочевыводящих путей. [ 5 ] [ 6 ]
Ранняя диагностика у детей имеет решающее значение, поскольку исследования показали, что у детей с ПМР, у которых имеется ИМП и связанный с ним острый пиелонефрит, с большей вероятностью развиваются постоянные рубцы коры почек, чем у детей без ПМР, с отношением шансов 2,8. [ 7 ] Таким образом, ПМР не только увеличивает частоту ИМП, но и риск повреждения верхних мочевых структур и терминальной стадии почечной недостаточности . [ 8 ]
Серьезность
[ редактировать ]Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) классифицируют в зависимости от степени тяжести. [ 1 ]
- I степень – рефлюкс в нерасширенный мочеточник.
- II степень – рефлюкс в почечную лоханку и чашечки без дилатации.
- III степень – легкая/умеренная дилатация мочеточника, почечных лоханок и чашечек с минимальным притуплением сводов.
- IV степень – расширение почечных лоханок и чашечек с умеренной извитостью мочеточника.
- V степень – выраженное расширение мочеточника, лоханок и чашечек; извитость мочеточника; потеря папиллярных оттисков
Чем моложе пациент и чем ниже степень на момент обращения, тем выше вероятность спонтанного разрешения. Примерно 85% случаев ПМР I и II степени разрешаются спонтанно. Примерно 50% случаев III степени и меньший процент более высоких степеней также разрешаются спонтанно.
Уход
[ редактировать ]Целью лечения является минимизация инфекций, поскольку именно инфекции вызывают рубцевание почек, а не пузырно-мочеточниковый рефлюкс. [ 9 ] Сведение к минимуму инфекций в первую очередь достигается профилактическим назначением антибиотиков новорожденным и детям грудного возраста, которые не приучены к горшку. Однако у детей старшего возраста врачи и родители должны сосредоточиться на контроле кишечника и мочевого пузыря. Дети, которые задерживают мочевой пузырь или страдают запорами, чаще болеют инфекциями, чем дети, которые мочатся регулярно. Если медикаментозное лечение не помогает предотвратить рецидивы инфекций мочевыводящих путей или если в почках наблюдается прогрессирующее рубцевание, может потребоваться хирургическое вмешательство. Детям с ПМР I-III степени рекомендуется медикаментозное лечение, поскольку в большинстве случаев заболевание проходит спонтанно. Пациентам с ПМР IV степени, особенно молодым пациентам или пациентам с односторонним заболеванием, показано проведение пробного медикаментозного лечения. Из пациентов с ПМР V степени только младенцы подвергаются медицинскому исследованию до того, как будет показано хирургическое вмешательство, у пожилых пациентов хирургическое вмешательство является единственным вариантом.
Эндоскопическая инъекция
[ редактировать ]Эндоскопическая инъекция включает нанесение геля вокруг отверстия мочеточника, чтобы создать функцию клапана и остановить обратный поток мочи вверх по мочеточнику. Гель состоит из двух типов молекул на основе сахара, называемых декстраномером и гиалуроновой кислотой . Торговые названия этой комбинации включают Deflux и Zuidex . Оба компонента хорошо известны из предыдущего применения в медицине. Они также биосовместимы, а это значит, что не вызывают существенных реакций внутри организма. Фактически, гиалуроновая кислота вырабатывается и содержится в организме естественным путем.
Лечение
[ редактировать ]Медикаментозное лечение включает в себя профилактику антибиотиками низкими дозами до тех пор, пока не произойдет разрешение ПМР. Антибиотики вводят на ночь в половине обычной терапевтической дозы. Конкретные используемые антибиотики различаются в зависимости от возраста пациента и включают:
- Амоксициллин или ампициллин – дети младше 6 недель.
- Триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) – от 6 недель до 2 месяцев.
Через 2 месяца подходят следующие антибиотики:
- Нитрофурантоин {5–7 мг/кг/24 часа}
- Налидиксовая кислота
- Бактрим
- Триметоприм
- Цефалоспорины
Посевы мочи проводятся 3 раза в месяц, чтобы исключить прорывную инфекцию. Также показаны ежегодные радиологические исследования. Хорошая гигиена промежности, а также своевременное и двойное мочеиспускание также являются важными аспектами медицинского лечения. Дисфункцию мочевого пузыря лечат назначением антихолинергических препаратов .
Хирургическое лечение
[ редактировать ]Хирургический подход необходим в тех случаях, когда, несмотря на профилактику, возникает прорывная инфекция или наблюдается несоблюдение режима профилактики. Аналогичным образом, если ПМР тяжелый (степень IV и V), наблюдаются пиелонефритические изменения или врожденные аномалии. Другими причинами, требующими хирургического вмешательства, являются нарушение роста почек, образование новых рубцов, ухудшение состояния почек и ПМР у девочек, приближающихся к пубертатному периоду.
Для лечения ПМР доступны четыре типа хирургических процедур: эндоскопические (процедуры STING/HIT); лапароскопический; роботизированная лапароскопическая; и открытые процедуры (процедура Коэна, процедура Ледбеттера-Политано, методика Лича-Грегуара). Лапароскопические и роботизированные лапароскопические процедуры часто являются имитацией классических открытых процедур в лапароскопических или роботизированных лапароскопических условиях. [ 10 ]
Наблюдение
[ редактировать ]Американская урологическая ассоциация рекомендует постоянно наблюдать за детьми с ПМР до тех пор, пока патология не исчезнет или не перестанет быть клинически значимой. Рекомендации заключаются в ежегодной оценке артериального давления, роста, веса, анализе мочи и УЗИ почек. [ 7 ]
Эпидемиология
[ редактировать ]Распространенность ПМР трудно определить в любой момент времени, она различается в зависимости от обследуемой популяции. Распространенность ПМР у здоровых детей оценивается в 0,4-1,8%, однако у детей с ИМВП распространенность достигает 30%. Вероятно, распространенность среди здорового населения значительно выше традиционных оценок и составляет до 10% населения. [ 11 ] Дети младшего возраста более склонны к ПМР из-за относительной короткости подслизистых мочеточников. Эта восприимчивость снижается с возрастом, поскольку длина мочеточников увеличивается по мере роста детей.
В четыре раза больше девочек, чем мальчиков, имеют диагноз ПМР в детстве. У мальчиков чаще всего заболевание проявляется в течение первого года жизни, а у девочек – более кумулятивно на протяжении всего детства. [ 12 ]
История
[ редактировать ]Еще во времена греко-римского врача и анатома Гален описал мочевыводящие пути и отметил, что существуют особые механизмы предотвращения рефлюкса мочи. [ 13 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б Уильямс, Габриэль; Флетчер, Джеффри Т.; Александр, Стивен И.; Крейг, Джонатан К. (1 мая 2008 г.). «Везикомочеточниковый рефлюкс» . Журнал Американского общества нефрологов . 19 (5): 847–862. дои : 10.1681/ASN.2007020245 . ISSN 1046-6673 . ПМИД 18322164 .
- ^ Миякита, Ютаро; Окавада, Манабу; Кимата, Такахиса, Ясухиро; Сато, Хироюки; Найто, Ясуюки; ». «Методические рекомендации по медицинскому ведению педиатрии пузырно-мочеточниковый рефлюкс» . Международный журнал урологии . 27 (6): 480–490. : 10.1111 /iju.14223 . ISSN 1442-2042 . PMC 7318347. doi PMID 32239562 .
- ^ Институт урологии и нефрологии, Лондон, Великобритания, Клеточная основа нестабильности мочевого пузыря UJUS 2009, дата обращения 20 апреля 2010 г.
- ^ Вонбенчарат, Кунруди; Тонгпеньяй, Йоти; На-рунгсри, я не знаю, что делать (01.03.2016). «УЗИ почек и скрининг DMSA на пузырно-мочеточниковый рефлюкс высокой степени». Международная педиатрия . 58 (3): 214–218. дои : 10.1111/пед.12803 . ISSN 1442-200Х . ПМИД 26275163 . S2CID 25098104 .
- ^ Чжан, Сюй, Хун; Чжоу, Цао, Ци; Сунь, Ли; Го, Вэй, Ихуэй (01 января 2014 г.) . ПМР у детей раннего возраста с фебрильной ИМВП» . Педиатрия . 133 (1): e30–e38. doi : 10.1542/ . ISSN 0031-4005 . PMID 24366989. педс.2012-2650 S2CID 14821315 .
- ^ Шеу, Цзи-Нан; Ву, Кан-Си; Чен, Шань-Мин; Цай, Дженг-Дау; Чао, Ю-Хуа; Лю, Ко-Хуанг (2013). «Острое сканирование 99mTc DMSA прогнозирует дилатационный пузырно-мочеточниковый рефлюкс у маленьких детей с первой фебрильной инфекцией мочевыводящих путей». Клиническая ядерная медицина . 38 (3): 163–168. дои : 10.1097/rlu.0b013e318279f112 . ПМИД 23354031 . S2CID 37633508 .
- ^ Перейти обратно: а б Питерс К.А., Скуг С.Дж., Арант Б.С., Копп Х.Л., Элдер Дж.С., Хадсон Р.Г., Хури А.Е., Лоренцо А.Дж., Пол Х.Г., Шапиро Э., Снодграсс В.Т., Диас М. (сентябрь 2010 г.). «Краткое содержание рекомендаций AUA по лечению первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей». Журнал урологии . 184 (3): 1134–44. дои : 10.1016/j.juro.2010.05.065 . ПМИД 20650499 .
- ^ Брейкман, Пол (21 июля 2008 г.). «Везикомочеточниковый рефлюкс, рефлюкс-нефропатия и терминальная стадия заболевания почек» . Достижения в урологии . 2008 : 508949. doi : 10.1155/2008/508949 . ISSN 1687-6369 . ПМЦ 2478704 . ПМИД 18670633 .
- ^ Текгуль, С; Ридмиллер, Х; Хоебеке, П; Кочвара, Р; Нейман, Р.Дж.; Радмайр, Дж; Штейн, Р; Доган, HS; Европейская ассоциация урологов (сентябрь 2012 г.). «Руководство ЕАУ по пузырно-мочеточниковому рефлюксу у детей». Европейская урология . 62 (3): 534–42. дои : 10.1016/j.eururo.2012.05.059 . ПМИД 22698573 .
- ^ Ахаван, Ардаван; Эйвери, Дэниел; Лендвей, Томас С. (2014). «Робот-ассистированная экстравезикальная реимплантация мочеточника: результаты и выводы по 78 мочеточникам». Журнал детской урологии . 10 (5): 864–868. дои : 10.1016/j.jpurol.2014.01.028 . ПМИД 24642080 .
- ^ Сарджент, Массачусетс (1 августа 2000 г.). «Какова нормальная распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса?» . Детская радиология . 30 (9): 587–593. дои : 10.1007/s002470000263 . ПМИД 11009294 . S2CID 196420913 .
- ^ Ринк, Ричард К.; Мурикан, Пьер Д.Е. (2010). Детская урология . Сондерс/Эльзевир. ISBN 978-1-4160-3204-5 .
- ^ Нахон, я; Уоддингтон, Дж; Дори, Дж; Адамс, Р. (2011). «История урологической хирургии: от трости до робототехники». Урологическая медсестра . 31 (3): 173–80. дои : 10.7257/1053-816X.2011.31.3.173 . ПМИД 21805756 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]| Базы данных органов управления : Национальные |
|---|