Рейс 301 Палаир Македонских авиалиний

Рейс 301 Палаир Македонских авиалиний

Обломки Палаира Македонского PH-KXL
Несчастный случай
Дата	5 марта 1993 г ( 1993-03-05 )
Краткое содержание	Разбился при взлете в заснеженную погоду
Сайт	возле аэропорта Скопье , Скопье , Македония
Самолет
Самолет, попавший в аварию, за две недели до катастрофы
Тип самолета	Фоккер 100
Оператор	Палаир Македонский
Номер рейса ИАТА.	3D301
Номер рейса ИКАО.	ПМК301
Позывной	Палаир 301
Регистрация	PH-KXL
Начало рейса	Аэропорт Скопье , Скопье, Македония
Место назначения	Аэропорт Цюрих-Клотен , Цюрих, Швейцария
Оккупанты	97
Пассажиры	92
Экипаж	5
Погибшие	83
Травмы	14
Выжившие	14

Рейс 301 Palair македонских авиалиний — регулярный международный пассажирский рейс из Скопье в Цюрих , выполняемый Palair македонским авиаперевозчиком , тогдашним флагманским авиаперевозчиком Македонии, ныне называемой Северной Македонией . 5 марта 1993 года самолет Fokker 100 , выполнявший этот рейс, разбился вскоре после взлета из аэропорта Скопье в заснеженных условиях. Из 97 пассажиров и членов экипажа, находившихся на борту, выжили только 14. На тот момент это была самая смертоносная авиакатастрофа в Северной Македонии.

Расследование катастрофы пришло к выводу, что причиной катастрофы стало скопление льда на крыльях . Самолет был припаркован в Скопье в заснеженных условиях. Во время дозаправки лед вокруг корней крыльев растаял из-за температуры топлива, а лед на законцовках - нет. При проведении наземного осмотра перед взлетом экипаж решил не удалять лед с самолета , полагая, что большая часть льда растаяла, а оставшийся достаточно безопасен для полета. В конечном итоге у самолета возникли проблемы с управлением во время взлета, что привело к его падению.

Самолет

Самолетом, попавшим в аварию, был Fokker 100 с регистрационным кодом PH-KXL и серийным номером 11393. Самолет был новым, построенным в 1992 году и отправленным в Палаир 27 января 1993 года. Он был оснащен двумя Rolls Royce Tay 650-15 . Всего он налетал 188 часов и 136 летных циклов.

По словам Фоккера, система хранения топлива самолета была разделена на четыре отдельные камеры. Бак-сборник (КТ) представлял собой отсек с наиболее внутренним расположением, а остальные три отсека — МТ1, МТ2 и МТ3 — располагались соответственно от внутреннего к забортному. Отсек МТ3 размещался в верхней части наклонных секций и был самым крайним из остальных. Каждый отсек, за исключением КТ, имел ребра для циркуляции топлива. Во время дозаправки CT будет полностью заправлен, а любое лишнее топливо будет распределено по отсекам. Чем дальше отсек от планера, тем меньше топлива.

В самом подвесном топливном отсеке, МТ3, было больше всего места для дополнительного топлива из-за конструкции самолета, поскольку он располагался в самом дальнем и самом высоком положении. В результате уровень топлива в баке МТ3 при заправке был ниже, чем в остальных баках, что препятствовало контакту верхней обшивки крыла с топливом самолета.

Пассажиры и экипаж

Рейс 301 перевозил 92 пассажира и 5 членов экипажа. Большинство пассажиров были косовары, которые собирались работать в Швейцарии. Голландская газета Reformatorisch Dagblad сообщила, что на борту самолета также находились несколько граждан Нидерландов и Швейцарии.

Рейс выполняли сотрудники Aircraft Financing and Trading (AFT), компании, базирующейся в Нидерландах, на основе арендованного контракта. Оба пилота имели звание капитана. Командиром самолета (пилот не летал (PNF), капитан-тренер) был 49-летний Питер Бирдрагер, гражданин Нидерландов. Его общий налет составил 11 200 часов, из которых 1180 часов пришлось на Fokker 100. Капитаном-стажером (пилотом (PF) и исполняющим обязанности капитана) был неназванный 34-летний пилот македонского гражданства. Его общий налет составил 5580 часов, из них 65 часов на «Фоккере». До прихода в AFT он был пилотом югославского JAT .

Полет

Предполетная подготовка

Самолет прибыл в Скопье в 10:40 после рейса из Франкфурта, Германия. Он прибыл с опозданием, поскольку ранее рейс был задержан из-за неисправности индикации положения закрылков. Самолет должен был вылететь в Цюрих в 11:50 с тем же составом экипажа. Однако из-за опасений нарушения правил труда и отдыха была проведена смена экипажа и привлечен новый набор пилотов. На рейсе в Цюрих самолет будут пилотировать капитан Петер Бирдрагер и его македонский второй пилот, который был проходит подготовку по пересадке с Боинга 737 на Фоккер 100.

Пока экипаж из Франкфурта находился в отеле, самолет стоял в Скопье в заснеженных условиях. Затем для осмотра самолета пришел инженер летной станции (FSE). Была проведена краткая проверка внешнего вида самолета. Во время проверки в 11:00 самолет был заправлен примерно 2000 литрами (440 имп галлонов; 530 галлонов США) топлива. Запасной экипаж в итоге прибыл в Скопье примерно через 30 минут после дозаправки и сразу же сел на борт самолета. По прибытии в Скопье капитан Питер попросил диспетчера компании получить информацию о погоде. В конце концов диспетчер вошел в кабину и проинформировал экипаж о предстоящей погоде. В ответ на эту информацию капитан Питер решил добавить еще 907 кг (2000 фунтов) топлива. Вторая дозаправка была начата около 11:40, и был проведен еще один внешний осмотр.

Перед проверкой диспетчер кратко проверил самолет на наличие льда и снега. Проведя рукой по передним кромкам крыла, он обнаружил, что на крыльях не было ни льда, ни снега, и они были особенно влажными, потому что весь лед и снег растаяли. В конечном итоге это подтвердилось еще раз во время второй дозаправки, когда члены FSE и наземного экипажа Палаира провели обход на предмет наличия льда и снега на самолете. Стоя на багажной тележке, FSE провел «тактильную проверку», потерев рукой крылья. Он заметил, что на правом крыле было немного растаявшего снега, а на передней кромке крыла не было льда и снега. Затем один из наземных экипажей попытался это подтвердить, а также провел тактильную проверку, собрав снег с внутреннего закрылка правого крыла, прежде чем показать его FSE. Учитывая погодные условия, в конечном итоге последовала дискуссия о том, следует ли удалять лед из самолета.

После краткого обсуждения с наземной командой сотрудники FSE пришли к выводу, что самолет не нуждается в удалении льда. Он вернулся в кабину и рассказал обоим пилотам о своих выводах. Пилоты сразу согласились и продолжили плановые проверки.

Несчастный случай

Рейс 301 был международным регулярным пассажирским рейсом, вылетавшим из столицы Македонии Скопье с конечным пунктом назначения в Цюрихе , Швейцария. В грузовой ведомости, предоставленной агентом аэропорта, числился в общей сложности 91 пассажир и 5 членов экипажа. Позже FSE был добавлен в число пассажиров.

После полуторачасовой стоянки в снегу экипаж связался со Скопье и запросил разрешение на запуск. Вскоре был проведен пуск, и самолет был готов к выруливанию на взлетно-посадочную полосу. Была включена противообледенительная система двигателя, зажигание перешло в автоматический режим, закрылки были установлены на 8 градусов. Экипажу было разрешено выстроиться на взлетно-посадочной полосе 34. Прибыв на взлетно-посадочную полосу 34, экипаж решил использовать стандартную скорость VR - ₁₃₄ узла (248 км/ч; 154 миль в час).

В 11:11 самолету разрешили взлет в Швейцарию. В то время шел умеренный снег, а видимость была ограничена 900 метрами (3000 футов); Наблюдения на земле подтвердили, что видимость была настолько плохой, что конец взлетно-посадочной полосы не был виден с места рейса 301.

05:20	Капитан	Палаир 301 готов.
05:23	УВД	Перезвоню вам в ближайшее время, сэр.
05:24	Капитан	Роджер
05:34	УВД	301 разрешено для взлета, ветер от 010 градусов 3 узла.
05:35	Капитан	301 разрешен к взлету

Рейс 301 поднялся в воздух через 28 секунд после разрешения на взлет и, по словам диспетчера УВД, который был свидетелем взлета, исчез за снегом. Всего через две секунды после взлета с взлетно-посадочной полосы 34 самолет начало сильно трясти. Самолет набирал высоту со скоростью 900 футов в минуту (270 м/мин), и экипаж зафиксировал положительную скорость набора высоты. Как сообщил экипаж, самолет внезапно перевернулся вправо под углом 11 градусов, что удивило экипаж. Затем первый офицер попытался противодействовать этому, применив в полную силу элерон при поднятии правого крыла. Крылья медленно вернулись в прежнее положение и угол постепенно уменьшался.

Намереваясь увеличить скороподъемность, первый офицер поднял нос до 10 градусов. Шасси было убрано, и самолет начал набирать высоту. Однако в течение трех секунд рейс 301 резко перевернулся влево с углом крена 50 градусов. Возмущенный ситуацией, капитан Питер воскликнул: «Ах, дерьмо!». Экипаж не понимал, с какими аномалиями они столкнулись в тот момент. Для коррекции положения самолета немедленно были применены элероны и рули направления. Первый офицер изо всех сил старался повернуть самолет вправо, полностью включив правый элерон.

05:36	Первый офицер	Готовьтесь
05:38	Капитан	Готовьтесь
05:39	Капитан	Ах черт!
05:40	Первый офицер	Что это такое?!
05:40	Капитан	Ой! Отмените выбор!

Подумав, что виноват автопилот, капитан Питер воскликнул: «О! Отмените выбор!». Они попытались его отключить, но затем обнаружили, что автопилот ни разу не был включен. При полном включении правого элерона самолет сразу же перекатился вправо под опасным углом 63 градуса. FSE, сидевший на откидном сиденье кабины, крикнул: «Нос вверх!» когда самолет рухнул на землю.

Поскольку самолет продолжал пикировать, экипаж вытянул руль высоты почти на максимум. Угол атаки увеличился, но внутри кабины загудел сигнал предупреждения о сваливании. В конце концов самолет достиг скорости снижения 2000 футов в минуту, и система сигнализации предупредила экипаж о чрезмерной скорости снижения.

05:43	Комментарий	Звук звонка автопилота 2 раза
05:45	Комментарий	Звук предупреждения о скорости погружения 2 раза
05:48	Неопознанный	Ой...
05:48	Комментарий	Конец записи

Экипаж попытался вернуть самолет, и это оказалось успешным, поскольку прямой угол начал уменьшаться до аж 15 градусов. Однако по мере приближения к земле правое крыло снова наклонилось, достигнув угла 90 градусов. В конце концов кончик самолета коснулся земли и задел дорогу, разрезав ограждение по периметру аэропорта и оторвавшись от самолета из-за столкновения. Самолет тем временем врезался в землю правым бортом и развалился. Кабина, части передней кабины и хвостовое оперение отделились от планера, при этом передняя часть и весь правый борт самолета были сразу разрушены. В результате столкновения топливо воспламенилось, и самолет загорелся.

Значительная часть хвостовой части фюзеляжа после крушения осталась неповрежденной. Именно здесь находилось большинство выживших. Несмотря на это, во время крушения хвостовая часть фюзеляжа была пробита оторвавшимся правым двигателем, что вызвало пожар, который в конечном итоге уничтожил всю секцию.

Первоначальные последствия

Звук крушения был достаточно громким, чтобы его услышал пилот-миротворец Организации Объединенных Наций, который шел по пандусу неподалеку. Он немедленно предложил Скопье Тауэр по телефону выяснить источник шума. С помощью Bell 212 обломки были немедленно обнаружены примерно в 0,5 км от аэропорта. Обломки были разбросаны на площади 220 х 40 метров. Приземлившись на месте крушения, персонал быстро уведомил другие службы экстренной помощи и близлежащую армейскую базу СООНО о происшествии и вывез из этого места семерых выживших. Bell 212 возвращался к месту крушения еще два раза и эвакуировал еще выживших. Вскоре после этого на место прибыли македонские службы экстренной помощи и начали поисково-спасательную операцию. Около двадцати выживших, пятеро из которых находились в критическом состоянии, были доставлены в больницу в Скопье. Однако позже по прибытии четверо выживших были объявлены мертвыми. Еще несколько человек скончались от полученных травм. Примечательно, что единственный выживший член экипажа, бортпроводник, получил лишь легкие травмы.

Расследование

После крушения правительство Македонии немедленно создало Государственную комиссию по расследованию происшествий (SAIC), которую возглавило Министерство транспорта и коммуникаций Югославии. Нидерланды, являясь государством как производителя, так и страны регистрации, участвовали в расследовании. Для оказания помощи также были приглашены представители Rolls-Royce и Swissair. Французский BEA помог закодировать содержимое FDR и CVR.

Результат считывания бортового самописца в конечном итоге будет представлен в виде моделирования полета, на выполнение которого потребуются месяцы, отметило правительство Нидерландов. Однако правительство Македонии хотело завершить расследование как можно быстрее. Окончательный отчет о катастрофе был опубликован SAIC в мае 1993 года, всего через месяц после катастрофы. Правительство Нидерландов провело дополнительное расследование после того, как осталось недовольным окончательным проектом отчета. Правительство Нидерландов встретилось с представителями Швейцарии после сообщений в СМИ о том, что председатель SAIC объявил расследование завершенным, и призвало правительство Македонии продолжить расследование, на что правительство согласилось, хотя и неохотно.

В январе 1994 года после встречи, созванной представителями следственной группы, стороны, участвовавшие в расследовании, согласились опубликовать в прессе итоги расследования и вероятную причину катастрофы. Между обеими сторонами все еще сохранялись существенные разногласия, и были проведены дальнейшие встречи. В январе 1996 года на запрос Нидерландов относительно официального итогового отчета в конечном итоге ответили представители Македонии, которые объяснили, что дальнейшие выводы Нидерландов были проигнорированы, и добавили, что окончательный отчет от мая 1993 года, предоставленный правительством Македонии, будет объявлен официальным итоговым отчетом и будет представлен в ИКАО. Правительство Нидерландов в конечном итоге решило подготовить отдельный отчет о расследовании катастрофы, и позже это расследование станет единственным, которое будет обнародовано.

глазурь

Самолет резко разбился сразу после взлета, причем его правое крыло первым коснулось земли под перпендикулярным углом. В рассказе выжившей стюардессы говорилось, что у самолета возникли проблемы с управлением во время взлета. При взлете из Скопье можно было почувствовать, как самолет трясется, а через несколько секунд он начал сильно раскачиваться влево и вправо, а затем резко упал на землю.

Результаты показаний бортового самописца подтвердили, что сразу после взлета у самолета возникли проблемы с органами управления. Всего через несколько секунд после взлета самолет начало трясти, и правое крыло стало падать. После медленного возвращения на уровень крыла крылья снова начали падать, и самолет качнулся влево. Экипаж попытался вернуть самолет, развернувшись направо, но самолет внезапно развернулся вправо с опасным углом крена. Проблемы, с которыми столкнулся экипаж, решить не удалось, и в итоге они потеряли управление самолетом.

Данные о погоде, собранные следователями, показали, что до и во время аварии шел снег от слабого до умеренного. Работники аэропорта сообщили, что снег растаял, коснувшись земли. До происшествия на взлетно-посадочной полосе, рулежной дорожке и перроне не было видимого снега. Следователи подтвердили, что это был мокрый снег, то есть снег с примесью дождя. Было зарегистрировано, что температура в аэропорту составила 0 ° C (32 ° F), в то время как сам самолет испытывал эффект испарительного охлаждения, о чем свидетельствует зарегистрированное значение общей температуры воздуха -2 ° C (28 ° F). Самолет находился под воздействием мокрого снега, а температура была ниже точки росы, что способствовало обледенению корпуса самолета.

Наличие снега на крыльях в конечном итоге сказалось на аэродинамике самолета. Записанные данные показали, что из-за загрязнения грузоподъемность самолета была ограничена половиной той, на которую он был способен. Самолет обычно не сваливался, если угол носа был ниже 16,5, но в день катастрофы самолет уже пытался взлететь, когда угол атаки только что достиг 10 градусов. Когда угол атаки превысил 10 градусов, самолет начал входить в сваливание и были отмечены вибрации. Всякий раз, когда нос опускался ниже 10 градусов, самолету удавалось увеличить поток воздуха и выходить из ситуации.

Анализ, проведенный следователями, показал, что ледяное загрязнение, вероятно, располагалось в передней части крыла, особенно близко к передней кромке самолета. Об этом свидетельствовало резкое увеличение лобового сопротивления и потеря управления по демпфированию крена и управлению по крену при угле атаки, превышающем 10 градусов. Анализ также показал, что, вероятно, были загрязнены внешние части крыльев, хотя и не исключал возможность загрязнения внутренних частей крыльев.

Оценка, проведенная следователями, показала, что самолет подвергся воздействию небольших осадков, которые впоследствии увеличились до умеренных, в течение 1 часа 15 минут, с неустановленной толщиной. Еще в течение 15–20 минут после обхода самолет еще больше подвергался воздействию снега, что предположительно усугубляло загрязнение крыла. Из-за преобладающих погодных условий следователи полагали, что верхняя поверхность крыла самолета была покрыта тонким слоем снега и, возможно, примерзла к коже.

Судя по имеющимся данным, признаков того, что на борту произошла техническая неисправность, не обнаружено. Многим людям удалось наблюдать за самолетом и заявили, что на крыльях не было никаких повреждений, а обломки указывали на отсутствие ранее существовавших повреждений. Однако данные подтвердили теорию о том, что на борту было загрязнение крыльев. Проблема не могла бы возникнуть, если бы перед взлетом экипаж удалил лед из самолета.

Обледенение

Комиссия по расследованию пришла к выводу, что, основываясь на данных о погоде и информации о самолете, для самолета была необходима процедура противообледенения. Перед обледенением в инструкции указывалось, что внешний осмотр самолета будет проводить один из членов экипажа, FSE или капитан. Однако решение об удалении льда из самолета будет приниматься капитаном как командиром звена.

Перед взлетом экипаж как минимум дважды проверял самолет на наличие признаков снега и льда. Первая проверка была проведена во время первой дозаправки, и по ее результатам был сделан вывод, что противообледенительная обработка самолета не требуется. После второй заправки была проведена еще одна проверка, с тем же выводом, что в противообледенительной обработке нет необходимости.

Проверку проводил сотрудник ФСЕ в сопровождении трех наземных бригад. Согласно отчетам наземной бригады, проверка, судя по всему, была сосредоточена не равномерно, а на внутренней части крыльев, которая располагалась возле корней крыла, особенно на правой стороне. FSE сначала проверил крыло, пройдя спереди назад, а затем использовал багажную тележку, чтобы поближе рассмотреть поверхность крыла. Прикоснувшись к рукам крылом, он обнаружил, что снег растаял, и почувствовал, что руки его мокрые. Завершив краткую проверку, он обсудил возможность использования противообледенительной системы на самолете. В это время другая наземная бригада сняла грязь с одного из закрылков и показала ее FSE. Посчитав, что самолет достаточно чист ото льда и оставшийся лед сойдет при взлете, он решил, что самолет не нуждается в удалении льда.

По версии следствия, у FSE не было возможности тщательно проверить крыло на наличие льда, поскольку позиция FSE при внешнем осмотре с багажной тележкой находилась недалеко от корней крыла. Его решение было основано на результатах, полученных во время проверки корней крыльев и внутренней части крыльев, а не внешних частей, которые, вероятно, были загрязнены льдом.

После его решения не удалять лед с самолета FSE вошел в кабину, чтобы проинформировать экипаж, который сразу же, без каких-либо вопросов, согласился. Видимо, из-за его высоко оцененных навыков и того факта, что он был представителем авиакомпании Swissair, которая славилась своей безопасностью, экипаж решил сразу довериться его мнению без какой-либо критики. Экипаж не вышел из кабины для подтверждения результата проверки, а сосредоточил свое внимание на приборах и другой подготовке к взлету.

Расследование также пришло к выводу, что и экипаж, и FSE могли неправильно истолковать погодные условия в то время. Когда они приехали в аэропорт на машине, снег только начал падать. Во время поездки шел небольшой снег, большая часть которого сразу же растаяла, коснувшись земли. Подойдя к самолету, пилоты сразу же отправились в кабину готовиться к полету и не обращали особого внимания на погоду. FSE, который только что проверил крылья и пришел к выводу, что на крыльях был только растаявший снег, еще больше укрепил уверенность экипажа в том, что погодные условия безвредны. Во время руления, хотя экипаж заметил, что снег усилился, они подумали, что летать все еще достаточно безопасно, поскольку снег сразу таял при контакте с землей. Они, наверное, не думали, что падающий снег может вмерзнуть в крылья.

В конце концов, поскольку как FSE, так и летный экипаж считали, что снег не представляет опасности для выполнения полета, удаление льда из самолета не было выполнено.

Распределение топлива

Экипаж решил не проводить процедуру противообледенения, видимо, подумав, что большая часть снега на самолете растаяла и осталась только снежная каша, которая должна была соскользнуть при взлете и не опасна для полета. . Хотя лед возле корней крыльев действительно растаял, остальная часть, расположенная на внешних частях, не растаяла. Вероятно, это было вызвано механизмом системы распределения топлива Fokker 100.

После воздействия низких температур на очень больших высотах топливо в баках становилось холоднее температуры окружающей среды. Когда они прибыли в аэропорт, температура была ниже нуля. Это позволило падающему снегу примерзнуть к крыльям. Во время дозаправки добавленное топливо было достаточно теплым, чтобы растопить лед, накопившийся во время полета, поскольку температура обшивки крыла была ниже, чем температура топлива. Поверхность КТ и МТ 1 быстро отреагировала на добавленное топливо, и лед тут же растаял с обшивки. Однако из-за распределения топлива эффект разогрева не достиг внешних частей крыльев.

Топливные отсеки были спроектированы в виде наклонных камер, причем МТ3 был самым дальним от основного планера и располагался возле законцовки крыла. Каждый отсек оснащался стрингерами, ограничивавшими движение топлива. Топливо постепенно заполняло каждый бак, но ни один из них не получал одинакового количества топлива. В каждом отсеке будет разный уровень топлива из-за конструкции топливных баков. Соответственно, каждый отсек будет иметь разный согревающий эффект. Это было подтверждено испытанием, проведенным Fokker. Испытание, названное Фоккером «испытанием температуры топлива», показало, что чем дальше отсеки находятся от планера, тем медленнее будет повышаться температура. В отсеках у корней крыла будет теплее, чем в отсеках, расположенных дальше в законцовках крыла, на которые добавленное топливо существенно не влияет. Лед в этом районе со временем не растаял.

Эффект потепления от первой дозаправки продолжался до второй дозаправки, что привело к постоянному таянию льда в корнях крыла с самолета. Это могло заставить наблюдателей подумать, что большая часть льда растаяла с самолета, хотя лед на внешней части крыльев не получил выгоды от эффекта потепления из-за дефектной системы распределения топлива. Отмечалось, что таяние снега на внутреннем крыле так или иначе исчезнет из-за последующего включения подкачивающих насосов.

Недостаток внимания

Компания Fokker провела множество исследований воздействия льда на свои самолеты. Используя 1–2 миллиметра (0,039–0,079 дюйма) льда, разбросанного по всему крылу, был проведен анализ его влияния на подъемную силу самолета. Результат показал, что даже при таком тонком льду самолет потерял в общей сложности 35% максимально достижимой подъемной силы крыла, а носовая часть никогда не могла превышать 5–6 градусов. Если бы такое же количество льда было распределено вблизи передних кромок и внешних частей крыльев, последствия были бы еще более серьезными.

К сожалению, разрушительные последствия обледенения самолетов «Фоккер» уже были хорошо известны в авиационной промышленности. Конструкция как Fokker F100, так и его родственного самолета Fokker F28 Fellowship сделала оба самолета более уязвимыми к обледенению, чем любой другой тип, поскольку относительно небольшое количество льда могло сильно повлиять на управляемость самолета. Самолет с большей вероятностью терял большую подъемную силу из-за его сильно стреловидных крыльев, которые не были оснащены предкрылками на передней кромке, что делало его более восприимчивым к меньшему количеству льда. В прошлом эта проблема стала причиной множества несчастных случаев со смертельным исходом. В число примечательных происшествий, упомянутых в окончательном отчете, вошли катастрофы рейса 1363 Air Ontario возле Драйдена в 1989 году и рейса 405 USAir возле аэропорта Ла-Гуардия в 1992 году. Последняя катастрофа привела к публикации личного брифинга о недавних исследованиях воздействия загрязненных крылья фирмы «Фоккер», подчеркнув опасное влияние, которое может оказать небольшое количество льда на управляемость их самолета.

Расследование в конечном итоге показало, что эксплуатант самолета, компания AFT, не включила процедуры противообледенения в неблагоприятных погодных условиях в руководство по эксплуатации Fokker F100. В Стандартной операционной процедуре (СОП) и руководстве по эксплуатации оператора также не были опубликованы какие-либо процедуры противообледенения, применимые для наземных операций в плохих погодных условиях. Кроме того, ни в Стандартных рабочих процедурах (СОП) эксплуатанта, ни в руководстве по эксплуатации не опубликованы какие-либо методы борьбы с обледенением, которые можно было бы использовать для наземных операций в ненастную погоду. В руководстве даны общие пояснения значения понятия обледенения и других соответствующих понятий, но в нем отсутствовали конкретные указания о том, когда следует применять противообледенительную защиту. Совет постановил, что каждый эксплуатант должен опубликовать конкретные правила или процедуры, касающиеся полетов самолетов в холодную погоду, и представить их до начала операции.

Заключение

Комиссия по расследованию пришла к следующим выводам о причинах катастрофы:

Комиссия установила, что удар о землю на крутом правом берегу вскоре после взлета был вызван потерей управляемости по крену из-за загрязнения крыльев льдом. Данная ситуация возникла из-за непроведения опрыскивания самолета противообледенительной или противообледенительной жидкостью в метеоусловиях, способствующих обледенению, из-за недостаточной ледовой осведомленности летного экипажа и инженера летной станции. Факторами, способствовавшими этому, было отсутствие общего опыта и процедур в сложной оперативной среде с множеством источников».

Всего совет опубликовал шесть рекомендаций, охватывающих вопросы подготовки экипажа и включения более конкретных процедур противообледенения, пересмотра существующих правил воздушной эксплуатации и дальнейшей процедурной очистки. После крушения голландское следственное агентство RLD издало директиву по летной годности, в которой говорилось, что каждый эксплуатант Fokker 100 был обязан провести физическую практическую проверку на предмет возможного загрязнения льдом передней кромки и верхних поверхностей крыла.

См. также

• Список происшествий и происшествий с участием коммерческих самолетов
• Список авиационных происшествий и происшествий, в результате которых погибло не менее 50 человек.
• Рейс 110 Avioimpex — авиакатастрофа 1993 года, произошедшая в Македонии.

Похожие инциденты

• Рейс 1363 Эйр Онтарио
• Рейс 405 USAir
• Рейс 2100 Бек Эйр

Внешние ссылки

• Рейс 301 Palair македонских авиалиний на Airdisaster.com ^{[узурпировал]} ( Архив ^{[узурпировал]} )