Портвейн (медицина)

В медицине порт – это небольшой прибор, который устанавливается под кожу . Катетер (пластиковая трубка ) соединяет порт с веной . Под кожей порт имеет перегородку (силиконовую мембрану), через которую можно вводить лекарства и много раз брать образцы крови, обычно с меньшим дискомфортом для пациента (и врача), чем при более типичном «уколе иглы».

Терминология

Порт правильнее называть «полностью имплантируемым устройством венозного доступа». Их также часто называют Portacath или Chemo-портом. Торговые марки включают Eco Port, Clip-a-Port, SmartPort, Microport, Bardport, PowerPort, Passport, Port-a-Cath, Infuse-a-Port, Medi-Port и Bioflo.

Структура

Катетер вену проходит от портала и хирургическим путем вводится в ( обычно яремную , подключичную или верхнюю полую вену ). В идеале катетер заканчивается в верхней полой вене, непосредственно перед правым предсердием. Такое положение позволяет введенным агентам быстро и эффективно распределяться по организму.

Порты используются в основном для лечения гематологических и онкологических больных. Порты ранее были адаптированы для использования у пациентов, находящихся на гемодиализе , но было обнаружено, что они связаны с повышенным уровнем инфекций и больше не доступны в США. ^[1]

Порт обычно вводится в верхнюю часть грудной клетки (известный как «грудной порт»), чуть ниже ключицы или ключицы, при этом катетер вводится в яремную вену .

Порт состоит из резервуара (портала) с силиконовым пузырем для введения иглы (перегородки) и прикрепленной к нему пластиковой трубки (катетера). Устройство хирургическим путем вводится под кожу в верхней части груди или в руку и выглядит как шишка под кожей. Он не требует специального обслуживания, кроме периодической промывки для поддержания чистоты. Он полностью внутренний, поэтому плавание и купание не являются проблемой. Катетер подключичную проходит от портала и хирургическим путем вводится в вену (обычно яремную вену или, что менее оптимально, вену ). В идеале катетер заканчивается в верхней полой вене или правом предсердии . Такое положение позволяет введенным агентам быстро и эффективно распределяться по организму.

Перегородка изготовлена из специального самоуплотняющегося силикона ; его можно проколоть сотни раз, прежде чем он значительно ослабнет. Чтобы назначить лечение или взять кровь, медицинский работник сначала определит местонахождение порта и продезинфицирует эту область, а затем получит доступ к порту, проткнув окружающую кожу иглой с острием Хубера (без сердцевины). ^[а] Благодаря своей конструкции риск заражения очень низкий , поскольку нарушение целостности кожи никогда не превышает диаметр иглы. Это дает ей преимущество перед постоянными линиями, такими как линия Хикмана . Отрицательное давление создается для забора крови в вакуумированную иглу, для проверки возврата крови и проверки нормального функционирования порта. Далее порт промывают физиологическим раствором . Затем начнется лечение.

Использование

Порты имеют множество применений:

Для проведения химиотерапии онкологическим больным , которым приходится часто проходить лечение. Химиотерапия часто токсична и может повредить кожу и мышечную ткань, поэтому ее не следует проводить через эти ткани. Порты обеспечивают решение, быстро и эффективно доставляя лекарства по всему организму через систему кровообращения .
Для доставки факторов свертывания крови пациентам с тяжелой формой гемофилии .
Для вывода (и/или возврата) крови в организм у пациентов, которым необходимы частые анализы крови, а также у пациентов, находящихся на гемодиализе.
Для доставки антибиотиков пациентам, нуждающимся в них в течение длительного времени или часто, например, пациентам с муковисцидозом и бронхоэктазами .
Доставка лекарств пациентам с иммунными нарушениями.
Для лечения дефицита альфа-1-антитрипсина заместительной терапией.
Для доставки рентгеноконтрастных веществ , которые усиливают контрастность при компьютерной томографии.
Для заполнения или удаления жидкости из желудочных бандажей Lap-Band или Realize, используемых в бариатрических операциях.
Для введения анальгетиков пациентам с хронической болью, например, онкологическим больным и людям с серповидноклеточной анемией.

Противопоказания

Установка порта категорически противопоказана при бактериемии или сепсисе . Людям с аллергией на контраст, а также аллергией на пищу или лекарства процедуру можно проводить с применением преднизолона .

Другие относительные противопоказания включают коагулопатию (нарушение свертываемости крови) или количество тромбоцитов менее 50x10. ⁹/Л. Однако, если порт необходим срочно, можно провести переливание тромбоцитов во время процедуры на столе. ^[3]

Вставка

Порт чаще всего устанавливается во время амбулаторной хирургической процедуры в больнице или клинике интервенционным радиологом или хирургом под умеренной седацией. Имплантация все чаще выполняется интервенционными радиологами благодаря развитию методов и простому использованию технологий визуализации. Когда порт больше не нужен, его можно удалить в отделении интервенционной радиологии или в операционной. Рентгеноскопия полезна при установке портов. ^[4]

Интервенционная радиология

правую внутреннюю яремную вену В качестве места доступа часто выбирают (ВЯВ). Для получения доступа к вене под контролем УЗИ используют пункционную иглу 19G. Иглу следует направлять в сторону от общей сонной артерии (ОСА), поскольку ОСА лежит медиальнее ВСА. Если пункция затруднена, можно использовать набор для микропунктуры, чтобы проколоть вену, а затем переключиться на более крупную систему доступа. Если тромбированы правую наружную яремную вену двусторонние ВЯВ, то местом пункции выбирают . Место прокола не должно находиться на той же стороне, что и патологический участок, например участок рака молочной железы или участок, выбранный в качестве потенциального места для лучевой терапии. ^[3]

После пункции места входа с помощью ультразвука вводят проводник так, чтобы его кончик достигал нижней полой вены . Проксимальный конец проводника фиксируется для предотвращения его смещения. создают хемопортовый карман в дельтопекторальной области на 2,5 см ниже уровня ключицы Затем с помощью скальпеля . Бупивакаин с адреналином (0,25%) применяют в качестве местного анестетика для уменьшения образования гематом и продления обезболивающего эффекта. После создания кармана с помощью троакара вводят силиконовый катетер из кармана в сторону места пункции внутренней яремной вены. Затем вводится отделяемый интродьюсер, чтобы облегчить введение силиконового катетера в кавоатриальное соединение . Введение силиконового катетера следует производить во время задержки дыхания на вдохе. Отслаивающуюся оболочку следует зажать, чтобы предотвратить воздушную эмболию . Проксимальный конец катетера подключают к порту внутри кожного кармана позже, после промывания кармана физиологическим раствором. ^[3]

Затем порт пришивают в двух местах к подлежащим мышцам. Кончик катетера проверяют на наличие перегибов и положение с помощью флюороскопа . Кроме того, для подтверждения положения можно использовать аспирацию крови и введение контраста через хемопорт. Порт зашивают в два слоя (сначала ушивают подкожную клетчатку, затем кожу). Затем на порт накладывают стерильную повязку. ^[3] Оптимальное место для установки кончика катетера – кавоатриальное соединение или с погрешностью не более 4 см над соединением. ^[3]

Операция

Место прикрепления ВНП фиксируется между двумя головками (грудинной и ключичной) кивательной мышцы. 2% лигнокаин должен проникнуть в место прокола. С помощью иглы 24G, прикрепленной к шприцу емкостью 5 мл, иглу продвигают через место прокола, направляя ее кончик в сторону соска той же стороны. Как только в шприце виден обратный ток венозной крови, пункцию ВНП считают успешной. Затем иглу порта продвигают через уже имеющуюся иглу 24G и подтверждают обратный ток крови путем аспирации другого шприца, прикрепленного к игле порта. Затем через иглу порта вводят проводник. Проводник не должен выходить за пределы СА-узла правого предсердия, поскольку это может стимулировать сердечную аритмию . Затем иглу порта удаляют и проводник фиксируют на месте. Затем прокол расширяют с помощью ножа с номером 11 и кровоостанавливающего средства от комаров. ^[5]

Место доступа к порту фиксируют на 5 см ниже средней линии ключицы и на 9–10 см латеральнее средней линии грудной клетки. Затем делается разрез длиной 5–6 см для создания подкожного мешочка для размещения места доступа к порту. Создают туннель от места доступа к порту до места прилегания к внутренней яремной ране шеи. Порт-катетер проводят через туннель, один конец которого прикрепляют к химиопорту, а другой конец оставляют свисающим рядом с местом введения IJV. Длина катетера с подвесным портом должна составлять примерно 16–17 см (или ее можно измерить от места введения ВНП до 2 см ниже угла грудины, где должно начинаться правое предсердие). Эту часть катетера порта следует позже ввести через место введения ВПП до тех пор, пока он не достигнет аорто-кавального соединения. Вставка IJV расширяется с помощью пластикового расширителя. Затем поверх проводника надевали отслаивающуюся оболочку. Кровь аспирируется из катетера для подтверждения положения. Затем свободный конец катетера с портом вводится через съемный чехол. После подтверждения кончика порт-катетера на аорто-кавальном соединении отслаивающуюся оболочку снимают двумя руками. При снятии порт-катетер должен оставаться на месте. Швы снимаются только через 14 дней после операции. ^[5]

Последующие рентгенограммы грудной клетки позволяют сразу обнаружить осложнения, связанные с процедурой, такие как пневмоторакс , гемоторакс и неправильное положение катетера. Однако рутинная рентгенография грудной клетки не требуется из-за низкой частоты осложнений, связанных с этой процедурой. Рентгенограмма грудной клетки проводится только при наличии клинического подозрения на осложнение. ^[4]

Сторона грудной клетки пациента, на которой имплантируется порт, обычно выбирается так, чтобы избежать повреждения порта и вен ремнем безопасности в случае аварии, когда он сидит за рулем. Таким образом, существует потенциальный конфликт лево- и правостороннего движения как правил дорожного движения. ^{[ нужны разъяснения ]}^[6]^[7]

Порты можно разместить в верхней части груди или на руке. Точное расположение само по себе варьируется, поскольку его можно вставить, чтобы избежать видимости при ношении рубашек с глубоким вырезом, а также во избежание чрезмерного контакта с лямкой рюкзака или бюстгальтера. Чаще всего катетер располагается в верхней правой части грудной клетки, при этом сам катетер проходит через правую яремную вену вниз по направлению к сердцу пациента. ^{[ нужна ссылка ]}

Модели

Существует множество различных моделей портов. Выбор конкретной модели зависит от конкретных заболеваний пациента.

Порталы:

может быть изготовлен из пластика , нержавеющей стали или титана.
может быть однокамерным или двухкамерным
различаются по высоте, ширине и форме.

Катетеры:

могут быть изготовлены из биосовместимого медицинского полиуретана или силикона.
могут различаться по длине и диаметру

Для таких применений, как компьютерная томография , необходимы порты, позволяющие проводить инфузию под высоким давлением. ^[8]^[9]

Производители

Крупнейшими производителями портов являются AngioDynamics , B. Braun Medical , ^[10] Системы доступа Бард , ^[9] Cook Medical , MedComp , Navilyst Medical , Norfolk Medical Products и Smiths Medical .

Риски и осложнения

Наиболее частыми осложнениями являются: закупорка катетера (7,4%) и катетер-ассоциированная инфекция (5,6%). Другие осложнения: неправильное расположение катетера, венозный тромбоз, утечка или смещение катетера. ^[3]

Общая сонная артерия может быть повреждена при пункции внутренней яремной вены, поскольку артерия лежит близко к вене. В основном это связано с попаданием иглы в артерию, а не с невозможностью распознать вену и артерию под контролем УЗИ. Риск прокола увеличивается, когда артерия лежит поверхностно по отношению к вене, а также у людей с короткой шеей и ожирением. Однако эти случаи можно легко контролировать с помощью компрессии, не оставляющей гематомы в месте прокола. ^[3] Общий риск артериальной пункции составляет 0,5%. ^[3] Подключичная артерия может быть случайно проколота при попытке доступа к подключичной вене, что приведет к образованию подкожной гематомы, а иногда и псевдоаневризмы . Для размещения порта может потребоваться альтернативное место. Пункция сонной артерии встречается значительно реже, поскольку попытки доступа к близлежащей яремной вене все чаще осуществляются под контролем УЗИ . ^{[ нужна ссылка ]}

Частота переломов катетера составляет 2,3%. Перелом может быть вызван «синдромом отщемления», когда вена и катетер сжимаются при прохождении между ключицей и первым ребром перед поворотом на 90 градусов в верхнюю полую вену. Перелом компонента катетера чаще всего может смещаться в легочные артерии (35%), правое предсердие (27%), правый желудочек (22%), верхнюю полую вену и периферические вены (15,4%). ^[5]

Неправильное расположение катетера происходит в 0,1–5,6% случаев. Это может быть связано с неправильным расположением внутри или снаружи верхней полой вены. Причины включают в себя: неожиданные разветвления вен, изгибы сосудов, стеноз вен или извитость вен. ^[5]

Тромбоз или образование тромба в катетере могут безвозвратно заблокировать устройство. Встречается в 0,3–28,3% случаев. Введение противораковых препаратов через порт, частые повреждения сосуда во время использования или просто длительное использование порта могут способствовать образованию тромбов внутри катетера. Чтобы предотвратить риск тромбоза, обычно выбирают правую внутреннюю яремную вену, поскольку она имеет наименьший риск тромбообразования, чем подключичная вена. При возникновении тромбоза назначают либо антикоагулянтную терапию, либо порт полностью удаляют. ^[5]

Попытки получить доступ к подключичной вене могут повредить оболочки легких, что потенциально может вызвать пневмоторакс . Риск пневмоторакса составляет от 1,5 до 6% в зависимости от опыта хирурга. ^[11]

Возраст: если устройство вводится ребенку, рост ребенка означает, что катетер становится относительно короче и перемещается по направлению к голове. Может возникнуть необходимость снять или заменить его.

Сосудистая окклюзия : образование тромба между катетером и сосудистой стенкой, приводящее к частичной или полной окклюзии вены. Если возможно, окклюзию устраняют путем удаления порта. Если нет, то терапия гепарином может устранить окклюзию.
Внутривенное употребление наркотиков : если потребитель наркотиков, вводящий внутривенно, выписывается на лечение с установленным портом для лечения в амбулаторных условиях, он, скорее всего, будет неправильно использовать порт для инъекций запрещенных наркотиков. Такое использование представляет серьезный риск травмы или серьезной инфекции, в том числе слизистой оболочки сердца .

Обслуживание

Чтобы уменьшить повреждение или образование сердцевины перегородки (вырезание иглой небольших кусочков мембраны, закупоривание ее), следует использовать низкие иглы или иглы без сердцевины. ^[12]

После каждого цикла химиотерапии порт следует промывать разведенным в соотношении 1:10 гепарином (5000 МЕ/мл), чтобы предотвратить образование тромбов внутри порта. Если порт не используется в течение длительного времени, его следует промывать разбавленным гепарином каждые два месяца. ^[5]

Альтернативы

Иногда физическое состояние пациента, особенно структура его вен, не позволяет установить порт. Альтернативой является линейка PICC , несмотря на такие недостатки, как внешняя точка входа и ограниченный срок службы устройства. ^[13]

В популярной культуре

В киберпанковском романе 1984 года «Нейромант» второстепенный персонаж Питер Ривьера имеет в руке своего рода медицинский порт, облегчающий употребление наркотиков в рекреационных целях . ^[14]

История

Нидерхубер и др. впервые сообщил об использовании полностью имплантируемой системы центрального венозного порта (TICVPS) в 1982 году. ^[5]

См. также

Примечания

^ Игла Хубера слегка изогнута на кончике, чтобы минимизировать повреждение перегородки, и по конструкции аналогична игле Туохи, используемой для введения эпидуральных катетеров. Назван в честь Эдварда Бойса Туохи (1908–1959); Ральф Л. Хубер (1890–1953) ^[2]

Ссылки

^ «Устройства для гастроэнтерологии и урологии; реклассификация имплантируемых устройств для доступа к крови» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами. 25 июля 2014 г.
^ Боуэн Л. (2019). «Игла Губера» . Проверено 10 июня 2020 г.
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час Яакоб И., Нгуен Д.В., Мохамед З., Ралиб А.Р., Закария Р., Муда С. (апрель 2013 г.). «Введение химиопорта под визуальным контролем интервенционными радиологами: опыт одного центра в отношении перипроцедурных осложнений» . Индийский журнал радиологии и визуализации . 23 (2): 121–125. дои : 10.4103/0971-3026.116543 . ПМК 3777320 . ПМИД 24082475 .
^ Jump up to: ^а ^б Томопулос Т., Мейер Дж., Сташевич В., Багетакос И., Шеффлер М., Ломесси А. и др. (февраль 2014 г.). «Плановая рентгенография грудной клетки не является обязательной после установки полностью имплантируемого устройства венозного доступа под контролем рентгеноскопии». Анналы сосудистой хирургии . 28 (2): 345–350. дои : 10.1016/j.avsg.2013.08.003 . ПМИД 24360633 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г Шах Т., Виджай Д.Г., Шах Н., Патель Б., Патель С., Кхант Н., Готвал К. (март 2021 г.). «Меньше введения химиопорта — значит больше» . Индийский журнал хирургической онкологии . 12 (1): 139–145. дои : 10.1007/s13193-020-01265-6 . ПМЦ 7960807 . PMID 33814844 .
^ Ледербоген-Хюльсен Дж (2009). Облегчение химиотерапии с помощью имплантируемых порт-катетерных систем у пациентов с гинекологическими опухолями (на немецком языке). Мюнстер: Университетская больница Мюнстера. п. 91. Включить в планирование расположение ремня безопасности.
^ «Системы портовых катетеров Celsite®» (PDF) (на немецком языке). Б. Браун Мельсунген. 2012. Архивировано из оригинала (PDF) 1 декабря 2017 г. Проверено 24 ноября 2017 г. С какой стороны установлен ремень безопасности? (с какой стороны ремень безопасности)
^ «С-Порт®КТ» . Проверено 25 ноября 2017 г.
^ Jump up to: ^а ^б «ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ ПОРТОВЫЕ УСТРОЙСТВА» . Проверено 23 ноября 2017 г.
^ «Порты доступа Celsite®» (PDF) . Проверено 23 ноября 2017 г. ^{[ постоянная мертвая ссылка ]}
^ Мачат С., Эйзенхубер Э., Пфарл Г., Штюблер Дж., Кёлблингер С., Захерл Дж., Шима В. (август 2019 г.). «Осложнения систем центрального венозного порта: иллюстрированный обзор» . Взгляды на визуализацию . 10 (1): 86. дои : 10.1186/s13244-019-0770-2 . ПМК 6713776 . ПМИД 31463643 .
^ «Выбор игл» (PDF) . п. 7 . Проверено 25 ноября 2017 г. ^{[ постоянная мертвая ссылка ]}
^ Ганс М. «Руководство по уходу» (PDF) (на немецком языке). ШАРИТЕ. п. 22. Архивировано из оригинала (PDF) 24 декабря 2015 г. Проверено 3 декабря 2017 г. Продолжительность пребывания 4 месяца
^ Уильям Дж. (июль 2000 г.) [июль 1983 г.]. «Глава восьмая» . Нейромант (изд. Ace trade в мягкой обложке). Пингвин. п. 105. ИСБН 9780441007462 . Ривьера ослабил и снял с руки эластичную хирургическую трубку. 'Да. Это веселее». Он улыбнулся, отведя взгляд, щеки покраснели. «У меня установлена мембрана прямо над веной, поэтому мне не приходится беспокоиться о состоянии иглы». — Не болит? [сказал Кейс] Яркие глаза встретились с его глазами. «Конечно, так и есть. Это часть всего, не так ли?

Дальнейшее чтение

Мэллон В.К. (март 2001 г.). «Приемлемо ли выписать потребителя героина через внутривенный катетер для завершения лечения антибиотиками от целлюлита дома под наблюдением медсестры? Нет: домашний центральный катетер слишком опасен» . Точка-Контрапункт (столбец). Западный медицинский журнал . 174 (3): 157. doi : 10.1136/ewjm.174.3.157 . ПМЦ 1071292 . ПМИД 11238332 .

Внешние ссылки

[3] Игла Хубера слегка изогнута на кончике, чтобы минимизировать повреждение перегородки, и по конструкции аналогична игле Туохи, используемой для введения эпидуральных катетеров. Назван в честь Эдварда Бойса Туохи (1908–1959); Ральф Л. Хубер (1890–1953) ^[2]

[1] «Устройства для гастроэнтерологии и урологии; реклассификация имплантируемых устройств для доступа к крови» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами. 25 июля 2014 г.

[2] Боуэн Л. (2019). «Игла Губера» . Проверено 10 июня 2020 г.

[Yaacob-4] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час Яакоб И., Нгуен Д.В., Мохамед З., Ралиб А.Р., Закария Р., Муда С. (апрель 2013 г.). «Введение химиопорта под визуальным контролем интервенционными радиологами: опыт одного центра в отношении перипроцедурных осложнений» . Индийский журнал радиологии и визуализации . 23 (2): 121–125. дои : 10.4103/0971-3026.116543 . ПМК 3777320 . ПМИД 24082475 .

[ThomopoulosMeyer2014-5] Jump up to: ^а ^б Томопулос Т., Мейер Дж., Сташевич В., Багетакос И., Шеффлер М., Ломесси А. и др. (февраль 2014 г.). «Плановая рентгенография грудной клетки не является обязательной после установки полностью имплантируемого устройства венозного доступа под контролем рентгеноскопии». Анналы сосудистой хирургии . 28 (2): 345–350. дои : 10.1016/j.avsg.2013.08.003 . ПМИД 24360633 .

[Shah_2021-6] Jump up to: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г Шах Т., Виджай Д.Г., Шах Н., Патель Б., Патель С., Кхант Н., Готвал К. (март 2021 г.). «Меньше введения химиопорта — значит больше» . Индийский журнал хирургической онкологии . 12 (1): 139–145. дои : 10.1007/s13193-020-01265-6 . ПМЦ 7960807 . PMID 33814844 .

[SIGU1-7] Ледербоген-Хюльсен Дж (2009). Облегчение химиотерапии с помощью имплантируемых порт-катетерных систем у пациентов с гинекологическими опухолями (на немецком языке). Мюнстер: Университетская больница Мюнстера. п. 91. Включить в планирование расположение ремня безопасности.

[SIGU2-8] «Системы портовых катетеров Celsite®» (PDF) (на немецком языке). Б. Браун Мельсунген. 2012. Архивировано из оригинала (PDF) 1 декабря 2017 г. Проверено 24 ноября 2017 г. С какой стороны установлен ремень безопасности? (с какой стороны ремень безопасности)

[HPPM1-9] «С-Порт®КТ» . Проверено 25 ноября 2017 г.

[MMS5-10] Jump up to: ^а ^б «ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ ПОРТОВЫЕ УСТРОЙСТВА» . Проверено 23 ноября 2017 г.

[MMS4-11] «Порты доступа Celsite®» (PDF) . Проверено 23 ноября 2017 г. ^{[ постоянная мертвая ссылка ]}

[pmid31463643-12] Мачат С., Эйзенхубер Э., Пфарл Г., Штюблер Дж., Кёлблингер С., Захерл Дж., Шима В. (август 2019 г.). «Осложнения систем центрального венозного порта: иллюстрированный обзор» . Взгляды на визуализацию . 10 (1): 86. дои : 10.1186/s13244-019-0770-2 . ПМК 6713776 . ПМИД 31463643 .

[NEED1-13] «Выбор игл» (PDF) . п. 7 . Проверено 25 ноября 2017 г. ^{[ постоянная мертвая ссылка ]}

[PICC1-14] Ганс М. «Руководство по уходу» (PDF) (на немецком языке). ШАРИТЕ. п. 22. Архивировано из оригинала (PDF) 24 декабря 2015 г. Проверено 3 декабря 2017 г. Продолжительность пребывания 4 месяца

[15] Уильям Дж. (июль 2000 г.) [июль 1983 г.]. «Глава восьмая» . Нейромант (изд. Ace trade в мягкой обложке). Пингвин. п. 105. ИСБН 9780441007462 . Ривьера ослабил и снял с руки эластичную хирургическую трубку. 'Да. Это веселее». Он улыбнулся, отведя взгляд, щеки покраснели. «У меня установлена мембрана прямо над веной, поэтому мне не приходится беспокоиться о состоянии иглы». — Не болит? [сказал Кейс] Яркие глаза встретились с его глазами. «Конечно, так и есть. Это часть всего, не так ли?

[1]

[а]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[2]