Порт (лекарство)

В медицине порт - это небольшое прибор, который установлен под кожей . Катетер (пластиковая труба ) соединяет порт к вене . Под кожей порт имеет перегородку (силиконовую мембрану), через которую можно вводить лекарства, а образцы крови могут быть проведены много раз, обычно с меньшим дискомфортом для пациента (и клинициста), чем более типичной «иглы».

Терминология

Порт более правильно известен как «полностью имплантируемое венозное устройство». Они также обычно называют портакатом или химиотерапией. Бренды включают в себя Eco Port, Clip-A-Port, Smartport, Microport, Bardport, Powerport, Passport, Port-A-Cath, Infuse-A-Port, Med-Port и Bioflo.

Структура

Катетер или бежит от портала и хирургически вставляется в вену (обычно яремная вена , подключичная вена верхняя вена ). В идеале катетер заканчивается в верхней веневой каве, прямо вверх по течению от правого атриума. Эта позиция позволяет быстро и эффективно распространяться по всему телу.

Порты используются в основном для лечения пациентов с гематологией и онкологией . Порты были ранее адаптированы для использования у пациентов с гемодиализом , но было обнаружено, что они связаны с повышенной скоростью инфекций и больше не доступны в США. ^{[ 1 ]}

Порт обычно вводится в верхнюю грудь (известный как «порт груди»), чуть ниже ключицы или воротника, с катетером, вставленным в яремную вену .

Порт состоит из резервуара (портал), который имеет силиконовый пузырь для вставки иглы (перегородка), с прикрепленной пластиковой трубкой (катетер). Устройство хирургически вставлено под кожу в верхней части груди или в руке и появляется как шишка под кожей. Это не требует особого технического обслуживания, кроме случайного промывки, чтобы сохранить ясную. Он полностью внутренний, поэтому плавание и купание не являются проблемой. Катетер вену портала и хирургически вставляется в бежит от (обычно яремная вена или менее оптимально в подключичную вену ). В идеале катетер заканчивается в верхней веневой каве или в правом атриуме . Эта позиция позволяет быстро и эффективно распространяться по всему телу.

Перегородка сделана из особого самосмыкающего силикона ; Это может быть проколочено сотни раз, прежде чем он значительно ослабнет. Чтобы провести лечение или снять кровь, специалист здравоохранения сначала найдет порт и дезинфицирует область, а затем доступ к порту, пробивая вышележащую кожу с помощью иглы Huber Point (не закрепляя). ^{[ А ]} Из -за его дизайна существует очень низкий риск инфекции , так как нарушение целостности кожи никогда не бывает больше, чем калибр иглы. Это дает ему преимущество перед постоянными линиями, такими как линия Хикмана . Негативное давление создается, чтобы снять кровь в вакуумированную иглу, чтобы проверить возврат крови и посмотреть, функционирует ли порт нормально. Затем порт промывается солевым раствором . Затем начнется лечение.

Использование

Порты имеют много применений:

Доставить химиотерапию пациентам с раком, которые должны часто проходить лечение. Химиотерапия часто токсична и может повредить кожу и мышечную ткань, и, следовательно, не должна быть доставлена через эти ткани. Порты обеспечивают решение, быстро и эффективно доставляют лекарства по всему организму через систему кровообращения .
Для обеспечения факторов коагуляции у пациентов с тяжелой гемофилией .
Чтобы снять (и/или возвращать) кровь в организм у пациентов, которым требуются частые анализы крови, и у пациентов с гемодиализом.
Доставлять антибиотики пациентам, требующим их в течение длительного времени или часто, например, пациенты с муковисцидозом и бронхиэктазией .
Доставляя лекарства пациентам с иммунными расстройствами.
Для лечения дефицита альфа-1-антитрипсина при заместительной терапии
Для доставки контрастных агентов рентгеноконтража , которые усиливают контрастность при КТ -визуализации.
Заполнить или снять жидкость из полосатого диапазона или реализовать желудочные полосы, используемые в бариатрических операциях.
Для введения анальгетиков пациентам с хронической болью, такими как больные раком и пациенты с серповидноклеточной болезнью

Противопоказания

Установка порта абсолютно противопоказана, когда у пациента бактериемия или сепсис . У тех, у кого есть контрастная аллергия или аллергия на пищу или лекарства, процедура все еще может быть выполнена с преднизолоном .

Другие относительные противопоказания включают коагулопатию (аномальную коагуляцию) или количество тромбоцитов менее 50x10 ⁹/Л. Однако, если порт необходим срочно, может быть дано переливание тромбоцитов, пока процедура продолжается в таблице. ^{[ 3 ]}

Вставка

Порт чаще всего вводится в качестве амбулаторной хирургической процедуры в больнице или клинике интервенционным рентгенологом или хирургом, при умеренной седации. Имплантация все чаще выполняется интервенционными рентгенологами из -за достижений в методах и их легкого использования технологий визуализации. Если больше не нужно, порт может быть удален в интервенционном радиологическом наборе или в операционной. Флюороскопия полезна для руководства вставкой портов. ^{[ 4 ]}

Интервенционная радиология

Правая внутренняя яремная вена (IJV) часто выбирается в качестве сайта доступа. Игла пункции 19G используется для получения доступа к вену под ультразвуковым руководством. Игла должна быть направлена в сторону от общей сонной артерии (CCA), когда CCA просто лежит в медиальном направлении IJV. Если есть сложная прокола, набор микропунктур может использоваться для проникновения вены, а затем переключиться на большую систему доступа. Если двусторонние IJV тромбовые , то правая внешняя яремная вена выбирается в качестве места прокола. Места пункции не должен быть такой же, как патологический сайт, такой как участок рака молочной железы или область, которая выбирается в качестве потенциального места для лучевой терапии. ^{[ 3 ]}

После того, как входной сайт проколоты ультразвуком, проводник вставлен с кончиком проводника, достигающего низшей вены . Проксимальный конец проводника обеспечивается для предотвращения смещения. создается химиопортный карман Затем в дельтопекторной области на 2,5 см ниже уровня ключицы с помощью скальпеля. Бупивакаин с адреналином (0,25%) используется в качестве локальной анестезии для снижения образования гематомы и продления анестетического эффекта. После того, как карман создается, используется троакар, вставьте силиконовый катетер из кармана в направлении внутренней ягодной вены. Затем вставляется оболочка, чтобы облегчить вставку силиконового катетера в кавоатриальное соединение . Силиконовая вставка Catether должна быть сделана во время дыхания при вдохновении. Оболочная оболочка должна быть зажата, чтобы предотвратить воздушную эмболию . Проксимальный конец катетера подключен к порту в кожном кармане позже после орошения кармана нормальным физиологическим раствором. ^{[ 3 ]}

Затем порт зашивается на двух участках к основным мышцам. Кончик катетера проверяется на наличие изгибов и положения с использованием флюороскопа . Кроме того, аспирация крови и инъекции контрастности через химиопорт также может использоваться для подтверждения позиции. Порт закрыт в двух слоях (сначала подкожная ткань зашивается кожей). Стерильная заправка затем помещается на порт. ^{[ 3 ]} Оптимальный участок для парковки кончика катетера находится на кава-атриальном соединении или с погрешностью не более чем на 4 см над соединением. ^{[ 3 ]}

Операция

Место вставки IJV фиксируется между двумя головами (грудины и клавикулярные головки) грудиноклеадомастоида. 2% Lignocaine - это проникнуть в место прокола. Используя иглу 24 г, прикрепленную к шприце 5 куб. После того, как в шприце появляется обратный поток венозной крови, прокола IJV считается успешной. Затем иглу порта продвигается через ранее существовавшую иглу 24 г, а обратный поток крови подтверждается путем аспирации другого шприца, прикрепленного к игле порта. Затем проводник вводится через иглу порта. Проводник не должен простираться мимо узла SA правого предсердия, поскольку он может стимулировать сердечную аритмию . Затем игла порта удаляется, а проводник закреплен на месте. Затем прокола расширяется с помощью 11-й ножом и гемостата для комаров. ^{[ 5 ]}

Сайт доступа к порту зафиксирован на 5 см ниже средней линии ключицы и от 9 до 10 см, латеральной до средней линии грудной клетки. Затем производится разрез от 5 до 6 см для создания подкожного мешочка для ткани для размещения сайта доступа к порту. Туннель изготовлен из места доступа к порту до примыкания к внутренней ране яремной шеи. Портовой катетер проходит через туннель, где к химиопорту прикреплен один конец, а другой конец остается тусовываться возле места вставки IJV. Длина катетера подвесного порта должна составлять около 16-17 см (или может быть измерена с места вставки IJV до 2 см под углом стерна, где должен начинаться правый атриум). Эта часть портового катетера должна быть впоследствии внедрена через участок вставки IJV до тех пор, пока не достигнет соединения Aortocaval. Вставка IJV расширяется с помощью пластикового дилататора. Затем над проводной проводной была вставлена оболочка. Кровь аспирируется из катетера, чтобы подтвердить положение. Затем свободный клад из порта-катетера вводится через оболочку. После того, как кончик порта-катетера подтвержден на перекрестке аортокавала, оболочка отрывалась, откидываясь двумя руками. При отключении порта катетер должен оставаться на месте. Стички удаляются только после 14 дней после работы. ^{[ 5 ]}

Последующее наблюдение на рентгенограмме грудной клетки может немедленно обнаружить осложнения, связанные с такой процедурой, как пневмоторакса , гемоторакс и неработающие позиции катетера. Однако рутинная рентгенография грудной клетки не требуется из -за низких показателей осложнений, связанных с процедурой. Рентгенограмма грудной клетки выполняется только в том случае, если есть клиническое подозрение на осложнение. ^{[ 4 ]}

Сторона грудной клетки пациентов, в которой имплантируется порт, обычно выбирается, чтобы избежать повреждения порта и вен у ремня безопасности в случае несчастного случая, когда он сидит в качестве водителя. Таким образом, существует потенциальный конфликт по левому и правому движению как правило дороги. ^{[ нужно разъяснения ]}^{[ 6 ]}^{[ 7 ]}

Порты могут быть помещены в верхнюю грудь или руку. Точное позиционирование само по себе является переменным, так как оно может быть вставлено, чтобы избежать видимости при ношении рубашек с низким разрешением, и чтобы избежать избыточного контакта из -за рюкзака или ремня бюстгальтера. Наиболее распространенное расположение находится в верхней правой части груди, а сам катетер пробирается через правую яремную вену и вниз к сердцу пациента. ^{[ Цитация необходима ]}

Модели

Есть много разных моделей портов. Выбранная модель основана на конкретных медицинских состояниях пациента.

Порталы:

может быть изготовлен из пластика , нержавеющей стали или титана
может быть отдельная камера или двойная камера
варьируются по высоте, ширине и форме.

Катетеры:

может быть изготовлен из биосовместимого, медицинского полиуретана или силикона
может варьироваться по длине и диаметру

Для таких приложений, как КТ , необходима инфузия высокого давления, позволяющую портам. ^{[ 8 ]}^{[ 9 ]}

Производители

Основными производителями портов являются ангиодинамика , B. Braun Medical , ^{[ 10 ]} Системы доступа к Барду , ^{[ 9 ]} Cook Medical , Medcomp , Navilyst Medical , Norfolk Medical Products и Smiths Medical .

Риски и осложнения

Наиболее распространенными осложнениями являются: катетерная блокировка (7,4%) и связанная с катетером инфекцию (5,6%). Другими осложнениями являются: неправильное положение катетера, венозный тромбоз, утечка катетера или смещение. ^{[ 3 ]}

Общая сонная артерия может быть повреждена во время прокола внутренней яремной вены, когда артерия лежит рядом с веной. Это в основном из -за перерыва иглы в артерию, а не неспособность распознать вену и артерию под ультразвуковым руководством. Риск прокола увеличивается, когда артерия лежит поверхностной для вены и для людей с короткой шеей и ожирением. Тем не менее, эти случаи можно легко контролировать с помощью сжатия, и это не оставляет гематомы в месте прокола. ^{[ 3 ]} Общий риск артериальной пункции составляет 0,5%. ^{[ 3 ]} Подключительная артерия может быть непреднамеренно прокола при попытке доступа к подключительному вене, что приводит к подкожной гематоме, а иногда и псевдоанеризму . Для размещения порта может потребоваться альтернативный сайт. Прокол сонной артерии значительно более редко, поскольку попытки получить доступ к соседней яремной вене все чаще совершаются с ультразвуковым руководством. ^{[ Цитация необходима ]}

Частота перелома катетера составляет 2,3%. Перелом может быть связан с «синдромом отжима», когда вена и катетер сжимаются при прохождении между ключицей и первым ребром, а затем превращаются в 90 градусов в верхнюю вену. Перелом катетерного компонента может сместить чаще всего в легочные артерии (35%), правый атриум (27%), правый желудочек (22%) и верхнюю вену и периферические вены (15,4%). ^{[ 5 ]}

Недостаточное положение катетера происходит в 0,1 до 5,6% случаев. Это может быть связано с нарушением или за пределами превосходной вены. Причины включают в себя: неожиданные ветви вен, углов сосудов, стеноз вен или венозную болезненность. ^{[ 5 ]}

Тромбоз или образование сгустка крови в катетере могут блокировать устройство безвозвратно. Это происходит в 0,3 до 28,3% случаев. Введение лекарств от рака через порт, частые повреждения сосуда во время использования или просто длительное использование порта могут способствовать образованию сгустка в катетере. Для предотвращения риска тромбоза обычно выбирается внутренняя яремная вена, поскольку она имеет самый низкий риск образования тромба, чем подключиская вена. Как только тромбоз происходит, дается либо антикоагулянтная терапия, либо порт полностью удален. ^{[ 5 ]}

Попытки получить доступ к подключичной вене могут повредить покрытия легких, потенциально вызывая пневмоторакс . Риск пневмоторакса составляет от 1,5 до 6% в зависимости от опыта хирурга. ^{[ 11 ]}

Возраст: если устройство помещается в ребенка, рост ребенка означает, что катетер становится относительно короче и будет двигаться к голове. Может стать необходимым удалить или заменить его.

Сосудистая окклюзия : образование сгустка крови между катетером и сосудистой стенкой, ведущей к частичной или полной окклюзии вены. Окклюзия очищается путем удаления порта, если это возможно. Если нет, то терапия гепарином может очистить окклюзию.
Внутривенное употребление лекарств : если пользователь внутривенного лекарственного средства выгружается для лечения портом на месте, который будет лечить на амбулаторной основе, он может быть неправильно использовать порт для инъекции запрещенных лекарств. Это использование представляет серьезный риск травмы или тяжелой инфекции, в том числе сердечной подкладки .

Обслуживание

Чтобы уменьшить повреждение или развлечение перегородки (вырезать небольшие кусочки мембраны с иглой, подключить его), необходимо использовать иголки с низким или неровным. ^{[ 12 ]}

После каждого цикла химиотерапии порт следует промывать с помощью 1:10 разбавленного гепарина (5000 МЕ/мл), чтобы предотвратить образование сгустка в порту. Если порт не используется в течение длительного времени, его следует промывать разбавленным гепарином каждые два месяца. ^{[ 5 ]}

Альтернативы

Иногда физическое состояние пациента, особенно структура их вен, не позволяет вставить порт. Альтернативой является линия PICC , несмотря на такие недостатки, как внешняя точка входа и ограниченная продолжительность жизни устройства. ^{[ 13 ]}

В популярной культуре

В «Киберпанк» романе 1984 года «Нейромант» , второстепенный персонаж, Питер Ривьера, имеет своего рода медицинский порт, помещенный в его руку, чтобы облегчить его употребление наркотиков . ^{[ 14 ]}

История

Niederhuber et al. Впервые сообщил об использовании полностью имплантируемой системы центральных венозных портов (TICVP) в 1982 году. ^{[ 5 ]}

Смотрите также

Примечания

Игла Huber слегка изогнута на кончике, чтобы минимизировать повреждение перегородки, и построена построением игла, используемой для вставки эпидуральных катетеров. Назван в честь Эдварда Бойса Туохи (1908–1959); Ральф Л. Хубер (1890–1953) ^{[ 2 ]}

Ссылки

^ «Гастроэнтерологические устройства-ерологические устройства; реклассификация имплантированных устройств доступа к крови» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами. 25 июля 2014 года.
^ Боуэн Л. (2019). "Huber-Point Igle" . Получено 10 июня 2020 года .
^ Jump up to: ^а ^{беременный} ^в ^{дюймовый} ^и ^фон ^глин ^час Yaacob Y, Nguyen DV, Mohamed Z, Ralib AR, Zakaria R, Muda S (апрель 2013 г.). «Вставка химиопорта с изображением интервенционными рентгенологами: одноцентровый опыт на перипроцедурных осложнениях» . Индийский журнал радиологии и визуализации . 23 (2): 121–125. doi : 10.4103/0971-3026.116543 . PMC 3777320 . PMID 24082475 .
^ Jump up to: ^а ^{беременный} Thomopoulos T, Meyer J, Staszewicz W, Bagetakos I, Scheffler M, Lomessy A, et al. (Февраль 2014 г.). «Обычный рентген грудной клетки не является обязательностью после того, как управляемая флюороскопией полностью имплантируемой вставкой устройства венозного доступа». Анналы сосудистой хирургии . 28 (2): 345–350. doi : 10.1016/j.avsg.2013.08.003 . PMID 24360633 .
^ Jump up to: ^а ^{беременный} ^в ^{дюймовый} ^и ^фон ^глин Шах Т., Виджай Д.Г., Шах Н., Патель Б., Патель С., Хант Н., Готвал К (март 2021 г.). «Химипорт-без вставка-это больше» . Индийский журнал хирургической онкологии . 12 (1): 139–145. doi : 10.1007/s13193-020-01265-6 . PMC 7960807 . PMID 33814844 .
^ Кожаные рукава арки Дж. (2009). Облегчение химиотерапии имплантируемыми портовыми катетерными системами у пациентов с гинекологическими опухолями (на немецком языке). Мюнстер: Университетская больница Мюнстер. п. 91. Рассмотрение ремня безопасности автомобиля в соображениях (включить место ремня безопасности в планирование)
^ «Celsite® Portkatheter Systems» (PDF) (на немецком языке). Б. Браун Мелснген. 2012. Архивировано из оригинала (PDF) 2017-12-01 . Получено 2017-11-24 . На какой стороне прикреплен ремень безопасности? (какая сторона - ремень безопасности)
^ "C-Port®ct" . Получено 25 ноября 2017 года .
^ Jump up to: ^а ^{беременный} «Имплантируемые портовые устройства» . Получено 23 ноября 2017 года .
^ "Celsite® Access Ports" (PDF) . Получено 23 ноября 2017 года . ^{[ Постоянная мертвая ссылка ]}
^ Мачат С., Эйзенхубер Э., Пфарл Г., Стюблер Дж., Коэльблингер С., Захерл Дж., Шима В. (август 2019). «Осложнения систем центрального венозного порта: изобразительный обзор» . Понимание визуализации . 10 (1): 86. doi : 10.1186/s13244-019-0770-2 . PMC 6713776 . PMID 31463643 .
^ «Выбор игл» (PDF) . п. 7 Получено 25 ноября 2017 года . ^{[ Постоянная мертвая ссылка ]}
^ Hans M. "Posle Control" (PDF) (на немецком языке). Чарита. п. 22. Архивировано из оригинала (PDF) 2015-12-24 . Получено 2017-12-03 . Лаундж 4 месяца
^ Уильям Дж (июль 2000 г.) [июль 1983]. «Восьмая глава» . Нейромант (Ace Trade в мягкой обложке изд.). Пингвин. п. 105. ISBN 9780441007462 Полем Ривьера ослабила и удалила упругую длину хирургической трубки из его руки. 'Да. Это веселее. Он улыбнулся, теперь его глаза далеки, щеки покраснели. «У меня была мембрана, прямо над веной, поэтому мне никогда не приходится беспокоиться о состоянии иглы». 'Не больно? [Сказал дело] Яркие глаза встретили его. 'Конечно, это так. Это часть этого, не так ли?

Дальнейшее чтение

Mallon WK (март 2001 г.). «Приемлемо ли выписывать пользователя героина с внутривенной линией, чтобы завершить его антибиотикотерапию целлюлита в домашних условиях под наблюдением медсестры? Нет: домашняя центральная линия слишком опасна» . Точечный конфликт (столбец). Западный журнал медицины . 174 (3): 157. doi : 10.1136/ewjm.174.3.157 . PMC 1071292 . PMID 11238332 .

Внешние ссылки

[3] Игла Huber слегка изогнута на кончике, чтобы минимизировать повреждение перегородки, и построена построением игла, используемой для вставки эпидуральных катетеров. Назван в честь Эдварда Бойса Туохи (1908–1959); Ральф Л. Хубер (1890–1953) ^{[ 2 ]}

[1] «Гастроэнтерологические устройства-ерологические устройства; реклассификация имплантированных устройств доступа к крови» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами. 25 июля 2014 года.

[2] Боуэн Л. (2019). "Huber-Point Igle" . Получено 10 июня 2020 года .

[Yaacob-4] Jump up to: ^а ^{беременный} ^в ^{дюймовый} ^и ^фон ^глин ^час Yaacob Y, Nguyen DV, Mohamed Z, Ralib AR, Zakaria R, Muda S (апрель 2013 г.). «Вставка химиопорта с изображением интервенционными рентгенологами: одноцентровый опыт на перипроцедурных осложнениях» . Индийский журнал радиологии и визуализации . 23 (2): 121–125. doi : 10.4103/0971-3026.116543 . PMC 3777320 . PMID 24082475 .

[ThomopoulosMeyer2014-5] Jump up to: ^а ^{беременный} Thomopoulos T, Meyer J, Staszewicz W, Bagetakos I, Scheffler M, Lomessy A, et al. (Февраль 2014 г.). «Обычный рентген грудной клетки не является обязательностью после того, как управляемая флюороскопией полностью имплантируемой вставкой устройства венозного доступа». Анналы сосудистой хирургии . 28 (2): 345–350. doi : 10.1016/j.avsg.2013.08.003 . PMID 24360633 .

[Shah_2021-6] Jump up to: ^а ^{беременный} ^в ^{дюймовый} ^и ^фон ^глин Шах Т., Виджай Д.Г., Шах Н., Патель Б., Патель С., Хант Н., Готвал К (март 2021 г.). «Химипорт-без вставка-это больше» . Индийский журнал хирургической онкологии . 12 (1): 139–145. doi : 10.1007/s13193-020-01265-6 . PMC 7960807 . PMID 33814844 .

[SIGU1-7] Кожаные рукава арки Дж. (2009). Облегчение химиотерапии имплантируемыми портовыми катетерными системами у пациентов с гинекологическими опухолями (на немецком языке). Мюнстер: Университетская больница Мюнстер. п. 91. Рассмотрение ремня безопасности автомобиля в соображениях (включить место ремня безопасности в планирование)

[SIGU2-8] «Celsite® Portkatheter Systems» (PDF) (на немецком языке). Б. Браун Мелснген. 2012. Архивировано из оригинала (PDF) 2017-12-01 . Получено 2017-11-24 . На какой стороне прикреплен ремень безопасности? (какая сторона - ремень безопасности)

[HPPM1-9] "C-Port®ct" . Получено 25 ноября 2017 года .

[MMS5-10] Jump up to: ^а ^{беременный} «Имплантируемые портовые устройства» . Получено 23 ноября 2017 года .

[MMS4-11] "Celsite® Access Ports" (PDF) . Получено 23 ноября 2017 года . ^{[ Постоянная мертвая ссылка ]}

[pmid31463643-12] Мачат С., Эйзенхубер Э., Пфарл Г., Стюблер Дж., Коэльблингер С., Захерл Дж., Шима В. (август 2019). «Осложнения систем центрального венозного порта: изобразительный обзор» . Понимание визуализации . 10 (1): 86. doi : 10.1186/s13244-019-0770-2 . PMC 6713776 . PMID 31463643 .

[NEED1-13] «Выбор игл» (PDF) . п. 7 Получено 25 ноября 2017 года . ^{[ Постоянная мертвая ссылка ]}

[PICC1-14] Hans M. "Posle Control" (PDF) (на немецком языке). Чарита. п. 22. Архивировано из оригинала (PDF) 2015-12-24 . Получено 2017-12-03 . Лаундж 4 месяца

[15] Уильям Дж (июль 2000 г.) [июль 1983]. «Восьмая глава» . Нейромант (Ace Trade в мягкой обложке изд.). Пингвин. п. 105. ISBN 9780441007462 Полем Ривьера ослабила и удалила упругую длину хирургической трубки из его руки. 'Да. Это веселее. Он улыбнулся, теперь его глаза далеки, щеки покраснели. «У меня была мембрана, прямо над веной, поэтому мне никогда не приходится беспокоиться о состоянии иглы». 'Не больно? [Сказал дело] Яркие глаза встретили его. 'Конечно, это так. Это часть этого, не так ли?

[ 1 ]

[ А ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 2 ]