Вегетативная дисрефлексия
| Вегетативная дисрефлексия | |
|---|---|
| Другие имена | Вегетативная гиперрефлексия [ 1 ] |
| Специальность | Неврология  |
Автономная дисрефлексия ( АД ) – потенциально смертельное состояние, требующее неотложной медицинской помощи, которое классически характеризуется неконтролируемой гипертензией и сердечной аритмией . [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] АД чаще всего возникает у лиц с травмами спинного мозга или выше с поражением на уровне Т6 , хотя сообщалось о нем и у пациентов с поражением даже ниже Т10 . [ 5 ] Синдром Гийена-Барре также может вызывать вегетативную дисрефлексию. [ 1 ]
Неконтролируемая гипертензия при АД может вызывать легкие симптомы, такие как потливость выше уровня поражения, мурашки по коже, нечеткость зрения или головная боль; однако тяжелые симптомы могут привести к потенциально опасным для жизни осложнениям, включая судороги , внутричерепное кровотечение (инсульт), инфаркт миокарда и отслоение сетчатки . [ 2 ]
АД вызывается как вредными, так и невредными стимулами, что приводит к симпатической стимуляции и гиперактивности. [ 6 ] Наиболее распространенные причины включают чрезмерное растяжение мочевого пузыря или кишечника из-за задержки мочи и уплотнения кала. [ 7 ] пролежни, экстремальные температуры, переломы, необнаруженные болевые раздражители (например, камешек в обуви), сексуальная активность и сильная боль в спинном мозге. Повреждающие стимулы активируют симпатическую волну, которая передается через неповрежденные периферические нервы , что приводит к системной вазоконстрикции ниже уровня поражения спинного мозга. [ 8 ] Сужение периферических артерий и гипертония активируют барорецепторы , что приводит к парасимпатической волне, возникающей в центральной нервной системе и подавляющей симпатический отток; однако парасимпатический сигнал не может передаваться ниже уровня поражения спинного мозга и недостаточен для снижения повышенного артериального давления. [ 8 ] Это приводит к брадикардии , тахикардии , расширению сосудов , гиперемии , сужению зрачков и заложенности носа выше очага поражения позвоночника, при этом наблюдается пилоэрекция , бледность и прохлада кожи ниже очага поражения вследствие преобладания симпатического оттока. [ 8 ] Брадикардия является распространенным симптомом, хотя у некоторых пациентов вместо нее может наблюдаться тахикардия .
Вегетативную дисрефлексию следует лечить немедленно, устраняя или корректируя вредные раздражители. Это включает в себя сидение пациента в вертикальном положении, снятие всей сжимающей одежды (включая брюшные бандажи и поддерживающие чулки), частое перепроверение артериального давления, а затем проверку и устранение провоцирующей проблемы, что может потребовать катетеризации мочевого пузыря или раскрепощения кишечника. [ 2 ] [ 4 ] быстродействующих антигипертензивных средств кратковременного действия. Если систолическое артериальное давление остается повышенным (более 150 мм рт. ст.) после начальных мер, следует рассмотреть возможность назначения [ 9 ] в то время как для исчезновения симптомов необходимо исследовать другие провоцирующие причины. [ 2 ]
Профилактика АД включает информирование пациента, его семьи и лиц, осуществляющих уход, о провоцирующей причине, если она известна, и о том, как ее избежать, а также о других триггерах. [ 4 ] Поскольку мочевой пузырь и кишечник являются частыми причинами, рутинные программы лечения мочевого пузыря и кишечника, а также урологическое наблюдение при цистоскопии / уродинамических исследованиях могут помочь снизить частоту и тяжесть приступов. [ 2 ]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Это состояние является отчетливым и обычно эпизодическим. Общие симптомы включают головную боль, потливость и повышение артериального давления. Пациенты также могут испытывать эритему лица , мурашки по коже, заложенность носа, «чувство обреченности» или опасений и помутнение зрения. [ 5 ] Повышение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем с потенциальным источником ниже неврологического уровня повреждения соответствует современному определению дисрефлексии. [ 10 ]
Осложнения
[ редактировать ]Автономная дисрефлексия может стать хронической и рецидивирующей, часто в ответ на длительные медицинские проблемы, такие как травмы мягких тканей или геморрой . Долгосрочная терапия может включать альфа-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов . [ 11 ]
Осложнения тяжелой острой гипертензии могут включать судороги, отек легких , инфаркт миокарда или кровоизлияние в мозг . Дополнительные органы, которые могут быть затронуты, включают почки и сетчатку глаз. [ 5 ]
Причины
[ редактировать ]Первый эпизод вегетативной дисрефлексии может возникнуть от нескольких недель до нескольких лет после травмы спинного мозга, но у большинства людей из группы риска первый эпизод развивается в течение первого года после травмы. [ 12 ]
Существует много возможных триггеров БА, хотя наиболее частым причинным фактором является растяжение мочевого пузыря. [ 13 ] Другие причины включают инфекцию мочевыводящих путей, задержку мочи, закупорку катетеров, запор, геморрой или трещины, повреждение кожи, переломы и половой акт. Не все вредные раздражители вызывают БА. Некоторые в других отношениях тяжелые вредные раздражители, например, сломанные кости, могут не привести к развитию АД и даже могут остаться незамеченными. В отсутствие четких пусковых факторов рецидивирующие эпизоды БА могут быть важным признаком того, что у пациента имеется невыявленная основная патология, которая еще не выяснена. [ 14 ] [ 15 ]
Механизм
[ редактировать ]Супраспинальные вазомоторные нейроны посылают проекции в интермедиолатеральный столбец клеток, который состоит из симпатических преганглионарных нейронов (SPN) через сегменты T1-L2. [ 7 ] Супраспинальные нейроны воздействуют на SPN и его тоническую активацию, модулируя его действие на периферические ганглии симпатической цепи и мозговое вещество надпочечников . [ 7 ] Симпатические ганглии действуют непосредственно на кровеносные сосуды, которые они иннервируют по всему телу, контролируя диаметр и сопротивление сосудов, в то время как мозговое вещество надпочечников косвенно контролирует то же действие посредством высвобождения адреналина и норадреналина . [ 7 ] У больного с поражением спинного мозга прерываются нисходящие вегетативные пути, отвечающие за супраспинальную связь с ССП, что приводит к снижению симпатического оттока ниже уровня повреждения. [ 7 ] В этом случае СПН контролируется только спинальными влияниями. [ 7 ] После травмы позвоночника снижение симпатического оттока вызывает снижение артериального давления и симпатического рефлекса. [ 7 ] В конце концов, синаптическая реорганизация и пластичность SPN перерастают в состояние чрезмерной чувствительности, что приводит к аномальной рефлекторной активации SPN из-за афферентных стимулов, таких как растяжение кишечника или мочевого пузыря. [ 7 ] Рефлекторная активация затем приводит к системной вазоконстрикции ниже места повреждения спинного мозга. Эта периферическая артериальная вазоконстрикция и гипертония активируют барорецепторы , что приводит к парасимпатической волне, возникающей в центральной нервной системе , которая подавляет симпатический отток; однако парасимпатический сигнал не может передаваться ниже уровня поражения спинного мозга. [ 8 ] Это приводит к расширению сосудов , приливу крови к лицу , сужению зрачков и заложенности носа над очагом поражения позвоночника, контрастируя с пилоэрекцией , бледностью и прохладой кожи под очагом поражения из-за преобладания симпатического оттока. [ 8 ] Эта проблема гораздо более заметна при поражениях на уровне Т6 или выше, поскольку внутренностные нервы выходят из уровня Т5 и ниже.
Диагностика
[ редактировать ]Диагноз АД ставится при измерении повышения систолического артериального давления более чем на 20–30 мм рт. ст. Сопутствующие симптомы варьируются от опасных для жизни до бессимптомных. [ 16 ] Вегетативная дисрефлексия отличается от вегетативной нестабильности , различных умеренных сердечных и неврологических изменений, которые сопровождают травму спинного мозга, включая брадикардию , ортостатическую гипотензию и непереносимость температуры окружающей среды. Из-за этого повышенное артериальное давление у пациентов с исходной гипотонией может быть невозможно распознать до тех пор, пока не будет проведено сравнение с их исходным уровнем. Диагностику АД можно дифференцировать по дополнительным симптомам, помимо артериальной гипертензии, включая потливость, судороги, эритему (чаще верхних конечностей), головные боли и нечеткость зрения. У пожилых пациентов с очень неполным повреждением спинного мозга и систолической гипертензией без симптомов может наблюдаться эссенциальная гипертензия, а не вегетативная дисрефлексия.
Уход
[ редактировать ]Начальное лечение АД включает измерение и мониторинг артериального давления и усадку пациента в вертикальное положение, чтобы попытаться снизить артериальное давление, а также поиск и коррекцию пусковых стимулов. Тесную одежду и чулки следует снять. Необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря, а также оценить возможную инфекцию мочевыводящих путей (ИМП). Проблему может решить устранение закупорки мочевого катетера, а постоянные катетеры следует проверить на предмет обструкции. Можно провести ректальное исследование, чтобы очистить прямую кишку от возможного застоя стула. Если не удается идентифицировать опасный провоцирующий фактор, может потребоваться немедленное фармакологическое лечение для снижения повышения внутричерепного давления до тех пор, пока дальнейшие исследования не смогут выявить причину. [ 17 ]
Медикаментозное лечение включает быстродействующие сосудорасширяющие средства , в том числе сублингвальные или местные нитраты или пероральный гидралазин или клонидин . Ганглиоблокаторы также используются для контроля оттока симпатической нервной системы . [ 18 ] [ 9 ] Было продемонстрировано, что эпидуральная анестезия эффективна в снижении АД у рожениц, хотя доказательств ее использования для снижения АД во время общих хирургических процедур меньше. [ 19 ]
Прогноз
[ редактировать ]Смертность при АД редка, но такие заболевания, как инсульт, кровоизлияние в сетчатку и отек легких, если их не лечить, могут быть весьма тяжелыми. Причина вегетативной дисрефлексии сама по себе может быть опасной для жизни, и ее также необходимо полностью исследовать и лечить соответствующим образом, чтобы предотвратить ненужную заболеваемость и смертность. [ 16 ]
Приступы можно предотвратить, распознав и избегая провоцирующих раздражителей. Поскольку растяжение мочевого пузыря является частым триггером АД, ботулинический токсин, используемый для лечения дисфункции мочевого пузыря при ТСМ, может быть эффективным в уменьшении приступов. Сообщалось также, что профилактическое использование нифедипина, празозина и теразозина предотвращает приступы. [ 11 ] Местные анальгетики, такие как лидокаин и бупивакаин, также широко используются для уменьшения эпизодов АД, вызванных контролем кишечника и мочевого пузыря, хотя их эффективность в снижении АД остается неубедительной. [ 20 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б «Вегетативная дисрефлексия» . Медлайн . НАЦИОНАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ США . Проверено 19 марта 2019 г.
- ^ Jump up to: а б с д и Дарофф Р.Б., Янкович Дж., Мацциотта Дж.К., Помрой С.Л., Брэдли В.Г. (2016). Неврология Брэдли в клинической практике (Седьмое изд.). Лондон: Эльзевир. ISBN 978-0-323-28783-8 . OCLC 932031625 .
- ^ Солинский Р., Киршблюм СК, Бернс СП (сентябрь 2018 г.). «Изучение детальных характеристик вегетативной дисрефлексии» . Журнал медицины спинного мозга . 41 (5): 549–555. дои : 10.1080/10790268.2017.1360434 . ПМК 6127514 . ПМИД 28784041 .
- ^ Jump up to: а б с Консорциум медицины спинного мозга (2002). «Неотложная помощь при вегетативной дисрефлексии: лица с травмой спинного мозга, поступающие в медицинские учреждения». Журнал медицины спинного мозга . 25 (Приложение 1): S67–S88. ПМИД 12051242 .
- ^ Jump up to: а б с Валлес М., Бенито Дж., Портелл Э., Видаль Дж. (декабрь 2005 г.). «Кровоизлияние в мозг вследствие вегетативной дисрефлексии у пациента с травмой спинного мозга» . Спинной мозг . 43 (12): 738–740. дои : 10.1038/sj.sc.3101780 . ПМИД 16010281 .
- ^ Красюков А., Уорбертон Д.Э., Тизелл Р., Энг Дж.Дж. (апрель 2009 г.). «Систематический обзор лечения вегетативной дисрефлексии после травмы спинного мозга» . Архив физической медицины и реабилитации . 90 (4): 682–695. дои : 10.1016/j.apmr.2008.10.017 . ПМК 3108991 . ПМИД 19345787 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час Эльдахан К.С., Рабчевский А.Г. (январь 2018 г.). «Вегетативная дисрефлексия после травмы спинного мозга: системная патофизиология и методы лечения» . Автономная нейронаука . 209 : 59–70. дои : 10.1016/j.autneu.2017.05.002 . ПМЦ 5677594 . ПМИД 28506502 .
- ^ Jump up to: а б с д и Винн HR, изд. (30 ноября 2016 г.). Юманс и Винн неврологическая хирургия (Седьмое изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир. ISBN 9780323287821 . OCLC 963181140 .
- ^ Jump up to: а б Солински Р., Свирцев Ю.Н., Джеймс Дж.Дж., Бернс С.П., Баннелл А.Е. (ноябрь 2016 г.). «Ретроспективный обзор безопасности использования протокола ухода за вегетативной дисрефлексией у пациентов с травмами спинного мозга» . Журнал медицины спинного мозга . 39 (6): 713–719. дои : 10.1080/10790268.2015.1118186 . ПМК 5137561 . ПМИД 26838482 .
- ^ Красюков А., Биринг-Сёренсен Ф., Донован В., Кеннелли М., Киршблюм С., Крог К. и др. (июль 2012 г.). «Международные стандарты документирования оставшейся вегетативной функции после травмы спинного мозга» . Журнал медицины спинного мозга . 35 (4): 201–210. дои : 10.1179/1079026812Z.00000000053 . ПМЦ 3425876 . ПМИД 22925746 .
- ^ Jump up to: а б Вайдьянатан С., Сони Б.М., Сетт П., Ватт Дж.В., Оо Т., Бингли Дж. (ноябрь 1998 г.). «Патофизиология вегетативной дисрефлексии: длительное лечение теразозином у взрослых и детей с травмой спинного мозга, проявляющих повторяющиеся эпизоды дисрефлексии» . Спинной мозг . 36 (11): 761–770. дои : 10.1038/sj.sc.3100680 . ПМИД 9848483 . S2CID 35222095 .
- ^ де Андраде Л.Т., де Араужо Э.Г., Андраде К., де Соуза Д.Р., Гарсия Т.Р., Кьянка Т.С. (февраль 2013 г.). «[Автономная дисрефлексия и сестринские вмешательства у пациентов с травмой спинного мозга]» . Журнал Школы медсестер USP . 47 (1): 93–100. дои : 10.1590/s0080-62342013000100012 . ПМИД 23515808 .
- ^ Аллен К.Дж., Лесли С.В. (2022). «Вегетативная дисрефлексия» . СтатПерлс . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. ПМИД 29494041 .
- ^ Бертон А.Р., Браун Р., Мейсфилд В.Г. (октябрь 2008 г.). «Селективная активация мышечных и кожных ноцицепторов не вызывает чрезмерных симпатических реакций у пациентов с травмами позвоночника» . Спинной мозг . 46 (10): 660–665. дои : 10.1038/sc.2008.33 . ПМИД 18427566 .
- ^ Марш Д.Р., Уивер LC (июнь 2004 г.). «Вегетативная дисрефлексия, вызванная вредной или безобидной стимуляцией, не зависит от изменений в веществе дорсального рога p». Журнал нейротравмы . 21 (6): 817–828. дои : 10.1089/0897715041269605 . ПМИД 15253807 .
- ^ Jump up to: а б Ван Д., Красюков А.В. (январь 2014 г.). «Опасные для жизни исходы, связанные с вегетативной дисрефлексией: клинический обзор» . Журнал медицины спинного мозга . 37 (1): 2–10. дои : 10.1179/2045772313Y.0000000098 . ПМК 4066548 . ПМИД 24090418 .
- ^ Вайдьянатан, Субраманиан; Сони, Бакул М.; Мансур, Пол; Оо, Тун (02.11.2017). «Смертельный коллапс из-за вегетативной дисрефлексии во время ручной самоэвакуации кишечника у одинокого пациента с тетраплегией: уроки, которые следует усвоить» . Международный журнал медицинских историй болезни . 10 : 361–365. дои : 10.2147/IMCRJ.S135586 . ПМЦ 5679675 .
- ^ Солински Р., Баннелл А.Е., Линсенмейер Т.А., Свирцев Ю.Н., Энгл А., Бернс С.П. (октябрь 2017 г.). «Фармакодинамика и эффективность местного нитроглицерина при снижении артериального давления при вегетативной дисрефлексии» . Спинной мозг . 55 (10): 911–914. дои : 10.1038/sc.2017.58 . ПМИД 28585557 .
- ^ Петсас, Анна; Дрейк, Джереми. «Периоперационное ведение больных с хронической травмой спинного мозга» . Academic.oup.com . Проверено 26 октября 2023 г.
- ^ Грей, Кэтрин; Шиэн, Уитли; Маккракен, Лаура; Крог, Клаус; Сачдева, Рахул; Красюков, Андрей В. (12 августа 2022 г.). «Эффективны ли местные анальгетики для снижения вегетативной дисрефлексии у людей с травмой спинного мозга? Систематический обзор» . Спинной мозг . 61 (1): 1–7. дои : 10.1038/s41393-022-00840-8 . ISSN 1476-5624 .
Дальнейшее чтение
[ редактировать ]- Оллман К.Г., МакИндо А., Уилсон И.Х. (2005). Неотложные ситуации в анестезии . Оксфорд: Издательство Оксфордского университета. п. 18. ISBN 978-0-19-852099-3 .
- Лин В.В.Х., Карденас Д.Д., Каттер NC, Фрост Ф.С., Хаммонд MC (2010). Медицина спинного мозга: принципы и практика (2-е изд.). Медицинское издательство Демос. ISBN 978-1-933864-19-8 .
- Консорциум медицины спинного мозга (2001). «Острая помощь при автономной дисрефлексии: лица с травмой спинного мозга, поступающие в медицинские учреждения» (PDF) (2-е изд.). Вашингтон, округ Колумбия: парализованные ветераны Америки. Архивировано из оригинала (PDF) 7 апреля 2018 г. Проверено 7 апреля 2018 г.
- Валлес М., Бенито Дж., Портелл Э., Видаль Дж. (декабрь 2005 г.). «Кровоизлияние в мозг вследствие вегетативной дисрефлексии у пациента с травмой спинного мозга» . Спинной мозг . 43 (12): 738–740. дои : 10.1038/sj.sc.3101780 . ПМИД 16010281 .