✖


Jump to content

Сосудорасширяющий шок

Сосудорасширяющий шок
Другие имена Рефрактерный вазодилататорный шок, рефрактерный шок, необратимый шок, вазогенный шок или вазоплегический шок.
Специальность Неотложная медицина
Осложнения Полиорганная дисфункция
Профилактика Раннее распознавание и быстрое начало лечения любого типа шока.
Прогноз Уровень смертности более 50% в течение месяца [1] [ сомнительно – обсудить ]

Сосудорасширяющий шок , вазогенный шок или вазоплегический шок — это неотложное состояние, относящееся к шоку наряду с кардиогенным шоком , септическим шоком , аллерген-индуцированным шоком и гиповолемическим шоком . Когда кровеносные сосуды внезапно расслабляются, это приводит к расширению сосудов . При вазодилататорном шоке кровеносные сосуды слишком расслаблены, что приводит к сильному расширению сосудов, кровяное давление падает, а кровоток становится очень низким. Без достаточного артериального давления кровь и кислород не смогут достичь органов тела . Если сосудорасширяющий шок длится более нескольких минут, недостаток кислорода начинает повреждать органы организма . [2] Вазодилататорный шок, как и другие виды шока, следует лечить быстро, в противном случае он может привести к необратимому повреждению органов или смерти в результате полиорганной дисфункции . [3] [4] [5] [6]

Лечение обычно включает использование вазопрессоров , инотропов , болюсов жидкости и проведение реанимационных мероприятий . [4] В случае, если вазодилатационный шок не реагирует на высокие дозы вазопрессоров (определяемых как доза, эквивалентная норэпинефрину ≥ 0,5 мг/кг/мин). [7] ), что означает, что он устойчив к вазопрессорам и его называют рефрактерным сосудорасширяющим шоком или просто рефрактерным шоком . [4] [8] Дополнительная терапия включает ангиотензин II , гидрокортизон , тиамин , катехоламины , аскорбиновую кислоту и их комбинации. [4] [9] [10]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]
См. также: Кардиогенный шок § Признаки и симптомы , Шок (циркуляторный) § Признаки и симптомы и Гиповолемический шок § Признаки и симптомы.
  • Путаница или отсутствие бдительности
  • Потеря сознания
  • Внезапное и продолжающееся учащенное сердцебиение
  • Потоотделение
  • Бледная кожа
  • Слабый пульс
  • Быстрое дыхание
  • Снижение или отсутствие выделения мочи.
  • Холодные руки и ноги

[3]

Причина

[ редактировать ]

Бактериальная инфекция в кровотоке, [11] тяжелая аллергическая реакция ( анафилаксия ), синдром системной воспалительной реакции , [12] или повреждение нервной системы ( мозга и нервов ) может вызвать сосудорасширяющий шок. [3] [12] [13] Кроме того, почти все виды распределительного шока, такие как септический шок , нейрогенный шок , анафилактический шок , шок, вызванный лекарствами и токсинами , эндокринный шок , могут перерасти в рефрактерный вазодилататорный шок, когда первоначальный шок становится более тяжелым. [14] [2] [15] [16] [17] [4]

Наиболее частой причиной вазодилататорного шока является сепсис . [5] За исключением сепсиса, другие причины включают тяжелый острый панкреатит , вазоплегию после искусственного кровообращения и другие триггеры синдрома системной воспалительной реакции. [18] [19] [20] [21] Низкие значения кальция в сыворотке могут играть роль в сосудорасширяющем шоке. [17]

Патофизиология

[ редактировать ]

В случаях кардиогенного шока, возникшего в результате сердечной недостаточности , или острого геморрагического шока, вызванного большой кровопотерей , организм сужает периферические сосуды, чтобы обратить вспять низкое артериальное давление, вызывающее неадекватную перфузию тканей. [22] При вазодилататорном шоке гладким мышцам периферических сосудов трудно сократиться. [22] При рефрактерном вазодилататорном шоке гладкие мышцы периферических сосудов плохо реагируют на терапию вазопрессорными препаратами. [22]

Дефицит вазопрессина может играть важную роль в развитии сосудорасширяющего шока. [23] При рефрактерном вазодилататорном шоке у пациента наблюдается как дефицит секреции вазопрессина, так и повышенная резистентность к изменениям артериального давления, вызванным вазопрессином. [23] Некоторые выдвинули гипотезу, что у пациентов с дефицитом вазопрессина, включая снижение стимуляции барорецепторов, наблюдаются нарушения вегетативных рефлексов. [23] Тонус может подавляться рецепторами растяжения предсердий , а высвобождение вазопрессина может подавляться оксидом азота или высокими уровнями циркулирующего норадреналина . [23]

Вазодилятаторный шок часто связан с дисфункцией физиологических компенсаторных механизмов, таких как симпатическая нервная система , вазопрессин-аргининовая система и ренин-ангиотензин-альдостероновая система . [24]

[5] [6]

Диагностика

[ редактировать ]
См. Также: Индекс шока

Определение рефрактерного шока или вазодилататорного шока различается. В 2018 году Американский колледж торакальных врачей заявил, что он возникает при неадекватном ответе на терапию высокими дозами вазопрессоров, определяемых как доза, эквивалентная норэпинефрину ≥ 0,5 мг/кг/мин. [4]

Лекарство Доза Норадреналиновый эквивалент
Адреналин 0,1 мкг/кг/мин 0,1 мкг/кг/мин
Дофамин 15 мкг/кг/мин 0,1 мкг/кг/мин
Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин 0,1 мкг/кг/мин
Фенилэфрин 1 мкг/кг/мин 0,1 мкг/кг/мин
Вазопрессин 0,04 Ед/кг/мин 0,1 мкг/кг/мин

[15] [25] [26] [27]

Управление

[ редактировать ]

устранение основных причин сосудорасширяющего шока, стабилизация гемодинамики , предотвращение повреждений почек, миокарда и других органов из-за гипоперфузии и гипоксии, а также принятие необходимых мер для защиты от осложнений, включая венозную тромбоэмболию . Главными приоритетами лечения являются [24]

Первоначальное лечение, направленное на восстановление эффективного артериального давления у пациентов с рефрактерным шоком, обычно начинается с введения норадреналина и дофамина. [24] Вазопрессин выступает в качестве препарата второй линии. [24]

Однако терапия высокими дозами связана с чрезмерной коронарной, висцеральной вазоконстрикцией и гиперкоагуляцией. [6] Чрезмерная вазоконстрикция может вызвать снижение сердечного выброса или даже фатальное сердечное осложнение, особенно у лиц со слабой функцией миокарда . [6]

[4] [28] [29]

У тех, у кого вазодилатационный шок вызван гипокальциемической кардиомиопатией в контексте дилатационной кардиомиопатии с документально подтвержденным снижением фракции выброса сердца и сократительной способности, [17] Использование кальция и активного витамина D или лечения рекомбинантным человеческим паратиреоидным гормоном является жизнеспособным, поскольку было зарегистрировано много успешных случаев, учитывая физиологическую роль кальция в сокращении мышц. [17] [30] [31] [32]

Успешное лечение требует использования соответствующего уникального вклада многопрофильной команды не только врачей интенсивной терапии и часто по инфекционным заболеваниям специалистов респираторной терапии , медсестер , фармацевтов и других. , но также совместного сотрудничества в области [24]

Эпидемиология

[ редактировать ]

Наблюдательные исследования показывают, что примерно у 6–7% людей в критическом состоянии может развиться рефрактерный шок. [33] [34]

Прогноз

[ редактировать ]

Раннее выявление и быстрое начало лечения имеют решающее значение для спасения жизни. [24] Если не лечить вазодилатационный шок, даже кратковременные периоды гипотонии могут привести к повреждению миокарда и почек . [21] [35] Это также может привести к увеличению смертности среди критически больных . [21] Рефрактерный шок имеет уровень смертности от всех причин, превышающий 50% в течение месяца. [1] [ сомнительно – обсудить ] .

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б Оше, Томас; Ренье, Мари-Аликс; Жирард, Николас; Леви, Бруно (20 апреля 2017 г.). «Исходы пациентов с септическим шоком и терапией высокими дозами вазопрессоров» . Анналы интенсивной терапии . 7 (1): 43. дои : 10.1186/s13613-017-0261-x . ISSN   2110-5820 . ПМЦ   5397393 . ПМИД   28425079 .
  2. ^ Jump up to: а б Винсент, Жан-Луи; Де Бакер, Дэниел (31 октября 2013 г.). Финфер, Саймон Р.; Винсент, Жан-Луи (ред.). «Циркуляторный шок» . Медицинский журнал Новой Англии . 369 (18): 1726–1734. дои : 10.1056/nejmra1208943 . ISSN   0028-4793 . ПМИД   24171518 . S2CID   6900105 .
  3. ^ Jump up to: а б с «Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI)» . Кардиогенный шок . Проверено 7 февраля 2019 г. Общественное достояние В данную статью включен текст из этого источника, находящегося в свободном доступе .
  4. ^ Jump up to: а б с д и ж г Дженцер, Джейкоб С.; Валлабхаджосюла, Сарашандра; Ханна, Ашиш К.; Чавла, Лахмир С.; Бусс, Лоуренс В.; Кашани, Киануш Б. (2018). «Управление рефрактерным сосудорасширяющим шоком». Грудь . 154 (2): 416–426. дои : 10.1016/j.chest.2017.12.021 . ISSN   0012-3692 . ПМИД   29329694 . S2CID   206678750 .
  5. ^ Jump up to: а б с Гкисиоти, С; Менцелопулос, С.Д. (2011). «Физиология вазогенного шока» . Экстренная медицина открытого доступа . 3 : 1–6. дои : 10.2147/OAEM.S10388 . ISSN   1179-1500 . ПМЦ   4753960 . ПМИД   27147845 .
  6. ^ Jump up to: а б с д Ламбден, Саймон; Криг-Браун, Бен С.; Хант, Джули; Саммерс, Шарлотта; Форни, Луи Г. (06 июля 2018 г.). «Определения и патофизиология вазоплегического шока» . Критическая помощь . 22 (1): 174. дои : 10.1186/s13054-018-2102-1 . ISSN   1364-8535 . ПМК   6035427 . ПМИД   29980217 .
  7. ^ Басси, Эстеван; Парк, Марсело; Азеведо, Лучано Сезар Понтес (2013). «Терапевтические стратегии при высокодозном вазопрессор-зависимом шоке» . Исследования и практика интенсивной терапии . 2013 : 1–10. дои : 10.1155/2013/654708 . ISSN   2090-1305 . ПМЦ   3787628 . ПМИД   24151551 .
  8. ^ Масарва, Рим; Парет, Гидеон; Перлман, Амихай; Рейф, Шимон; Ракка, Брурия Хирш; Маток, Илан (05 января 2017 г.). «Роль вазопрессина и терлипрессина при рефрактерном шоке по сравнению с традиционной терапией у новорожденных и детей: систематический обзор, метаанализ и последовательный анализ исследований» . Критическая помощь . 21 (1): 1. дои : 10.1186/s13054-016-1589-6 . ISSN   1364-8535 . ПМК   5217634 . ПМИД   28057037 .
  9. ^ Ханна, Ашиш; Инглиш, Шейн В.; Ван, Сюэюань С.; Хэм, Кили; Тумлин, Джеймс; Шерлип, Гарольд; Бусс, Лоуренс В.; Альтавил, Лейт; Альбертсон, Тимоти Э.; Макки, Калеб; Маккарди, Майкл Т.; Болдт, Дэвид В.; Чок, Стефан; Янг, Пол Дж.; Крелл, Кеннет; Вундеринк, Ричард Г.; Остерманн, Марлис; Муруган, Рагхаван; Гонг, Мишель Н.; Панвар, Ракшит; Хестбака, Йоханна; Фавори, Рафаэль; Венкатеш, Баласубраманиан; Томпсон, Б. Тейлор; Белломо, Ринальдо; Дженсен, Джеффри; Кролл, Стью; Чавла, Лахмир С.; Тидмарш, Джордж Ф.; Дин, Адам М. (3 августа 2017 г.). «Ангиотензин II для лечения вазодилатационного шока» (PDF) . Медицинский журнал Новой Англии . 377 (5): 419–430. дои : 10.1056/nejmoa1704154 . ISSN   0028-4793 . ПМИД   28528561 .
  10. ^ Дюнсер, М.; Венцель, В.; Майр, Эй Джей; Хасибедер, WR (01 августа 2002 г.). «Аргинин-вазопрессин вазодилататорный шок». Дер Анестезиолог (на немецком языке). 51 (8): 650–659. дои : 10.1007/s00101-002-0349-y . ISSN   0003-2417 . ПМИД   12391525 . S2CID   33545204 .
  11. ^ Певец, Мервин; Дойчман, Клиффорд С.; Сеймур, Кристофер Уоррен; Шанкар-Хари, Ману; Аннане, Джиллали; Бауэр, Майкл; Белломо, Ринальдо; Бернард, Гордон Р.; Чиш, Жан-Даниэль; Куперсмит, Крейг М.; Хочкисс, Ричард С.; Леви, Митчелл М.; Маршалл, Джон К.; Мартин, Грег С.; Опал, Стивен М.; Рубенфельд, Гордон Д.; ван дер Полл, Том; Винсент, Жан-Луи; Ангус, Дерек К. (23 февраля 2016 г.). «Определения третьего международного консенсуса сепсиса и септического шока (Сепсис-3)» . ДЖАМА . 315 (8): 801–10. дои : 10.1001/jama.2016.0287 . ISSN   0098-7484 . ПМЦ   4968574 . ПМИД   26903338 .
  12. ^ Jump up to: а б Уильямс, Фелиция Н; Херндон, Дэвид Н; Хокинс, Хэл К.; Ли, Чон О; Кокс, Роберт А; Кулп, Габриэла А; Финнерти, Селеста С; Чинкс, Дэвид Л; Йешке, Марк Г (2009). «Основные причины смертности после ожоговой травмы в отдельном педиатрическом ожоговом центре» . Критическая помощь . 13 (6): 183 р. дои : 10.1186/cc8170 . ISSN   1364-8535 . ПМК   2811947 . ПМИД   19919684 .
  13. ^ Бэнкс, Питер А; Боллен, Томас Л; Дервенис, Христос; Гусзен, Хейн Г; Джонсон, Колин Д; Сарр, Майкл Дж; Циотос, Григорий Г; Веге, Санти Сваруп (январь 2013 г.). «Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр Атлантской классификации и определений на основе международного консенсуса» . Гут . 62 (1): 102–111. дои : 10.1136/gutjnl-2012-302779 . hdl : 11336/29220 . ISSN   0017-5749 . ПМИД   23100216 .
  14. ^ «Определение, классификация, этиология и патофизиология шока у взрослых» . До настоящего времени . Проверено 7 февраля 2019 г.
  15. ^ Jump up to: а б Де Бакер, Дэниел; Бистон, Патрик; Девриендт, Жак; Мадл, Кристиан; Шочрад, Дидье; Альдекоа, Сезар; Брассер, Александр; Дефранс, Пьер; Готтиньи, Филипп; Винсент, Жан-Луи (04 марта 2010 г.). «Сравнение дофамина и норадреналина при лечении шока» . Медицинский журнал Новой Англии . 362 (9): 779–789. дои : 10.1056/nejmoa0907118 . ISSN   0028-4793 . ПМИД   20200382 . S2CID   2208904 .
  16. ^ Кенг, Чеа П; Рахман, Ник Х (24 июля 2012 г.). «Применение мониторинга углекислого газа в конце выдоха у пациентов с гипотонией в отделении неотложной помощи» . Международный журнал неотложной медицины . 5 (1): 31. дои : 10.1186/1865-1380-5-31 . ISSN   1865-1380 . ПМЦ   3585511 . ПМИД   22828152 .
  17. ^ Jump up to: а б с д Минисола, Сальваторе; Чиприани, Кристиана; Коланджело, Лучано; Биамонте, Федерика; Пепе, Джессика (2019). «Показатель кальция в сыворотке и рефрактерный сосудорасширяющий шок» . Грудь . 155 (1): 242. doi : 10.1016/j.chest.2018.08.1066 . ISSN   0012-3692 . ПМИД   30616730 .
  18. ^ Саблоцкий, Армин; Фридрих, Ивар; Мюлинг, Йорг; Дене, Мариус Г; Спилнер, Ян; Зильбер, Рольф Э; Чеслик, Эльке (2002). «Синдром системного воспалительного ответа после операции на сердце: различная экспрессия провоспалительных цитокинов и прокальцитонина у пациентов с полиорганными дисфункциями и без них». Перфузия . 17 (2): 103–109. дои : 10.1177/026765910201700206 . ISSN   0267-6591 . ПМИД   11958300 . S2CID   208361755 .
  19. ^ Хираи, С. (2003). «Синдром системной воспалительной реакции после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения». Анналы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 9 (6): 365–70. ISSN   1341-1098 . ПМИД   15003097 .
  20. ^ Хергет-Розенталь, С.; Санер, Ф.; Чавла, Л.С. (20 февраля 2008 г.). «Подход к гемодинамическому шоку и вазопрессорам» . Клинический журнал Американского общества нефрологов . 3 (2): 546–553. дои : 10.2215/cjn.01820407 . ISSN   1555-9041 . ПМК   6631076 . ПМИД   18256381 .
  21. ^ Jump up to: а б с Валлабхаджосюла, С.; Дженцер, Дж. К.; Ханна, АК (2018). «Сосудорасширяющий шок в отделении интенсивной терапии: опасности, ловушки и варианты лечения». Ежегодный обзор интенсивной терапии и неотложной медицины, 2018 г. Чам: Международное издательство Springer. стр. 99–111. дои : 10.1007/978-3-319-73670-9_9 . ISBN  978-3-319-73669-3 . ISSN   2191-5709 .
  22. ^ Jump up to: а б с Лэндри, Дональд В.; Оливер, Хуан А. (23 августа 2001 г.). Эпштейн, Франклин Х. (ред.). «Патогенез сосудорасширяющего шока». Медицинский журнал Новой Англии . 345 (8): 588–595. дои : 10.1056/nejmra002709 . ISSN   0028-4793 . ПМИД   11529214 .
  23. ^ Jump up to: а б с д Сильверстайн, Дебора К. (2009). «Вазопрессин». Медицина интенсивной терапии мелких животных . Эльзевир. стр. 759–762. дои : 10.1016/b978-1-4160-2591-7.10177-8 . ISBN  978-1-4160-2591-7 .
  24. ^ Jump up to: а б с д и ж Тимоти Э. Альбертсон. «Достижения в области сосудорасширяющего шока: новые данные для решения текущих проблем» . Медскейп Образование . Проверено 8 февраля 2019 г.
  25. ^ Аннане, Джиллали; Виньон, Филипп; Рено, Ален; Болларт, Пьер-Эдуард; Шарпантье, Клэр; Мартин, Клод; Троше, Жиль; Рикар, Жан-Дамьен; Нитенберг, Жерар; Папазян, Лоран; Азулай, Эли; Беллиссан, Эрик (2007). «Норэпинефрин плюс добутамин по сравнению с одним адреналином для лечения септического шока: рандомизированное исследование». Ланцет . 370 (9588): 676–684. дои : 10.1016/s0140-6736(07)61344-0 . ISSN   0140-6736 . ПМИД   17720019 . S2CID   25225709 .
  26. ^ Майбург, Дж.А.; Хиггинс, А; Йовановска, А; Липман, Дж; Рамакришнан, Н.; Сантамария, Дж (2008). «Сравнение адреналина и норадреналина у пациентов в критическом состоянии». Интенсивная медицина . 34 (12): 2226–34. дои : 10.1007/s00134-008-1219-0 . ISSN   0342-4642 . ПМИД   18654759 . S2CID   27732980 .
  27. ^ Уэйкфилд, Бретт Дж.; Саша, Гретхен Л.; Ханна, Ашиш К. (2018). «Сосудорасширяющий шок в отделении интенсивной терапии и роль ангиотензина II». Текущее мнение в области интенсивной терапии . 24 (4): 277–285. дои : 10.1097/mcc.0000000000000517 . ISSN   1070-5295 . ПМИД   29877879 . S2CID   46959811 .
  28. ^ Леви, Бруно; Фриц, Кэролайн; Тахон, Эльза; Жако, Одри; Оше, Томас; Киммун, Антуан (27 февраля 2018 г.). «Лечение вазоплегии: прошлое, настоящее и будущее» . Критическая помощь . 22 (1): 52. дои : 10.1186/s13054-018-1967-3 . ISSN   1364-8535 . ПМК   6389278 . ПМИД   29486781 .
  29. ^ Бансал, Бина; Бансал, Маниш; Баджпай, Панкадж; Гаревал, Хардип Каур (2014). «Гипокальциемическая кардиомиопатия — разные механизмы у взрослых и детей» . Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 99 (8): 2627–2632. дои : 10.1210/jc.2013-3352 . ISSN   0021-972X . ПМИД   24840807 .
  30. ^ Баллейн, Гада Т; Сфейр, Джад Дж; Дакик, Хабиб А; Браун, Эдвард М; Эль-Хадж Фулейхан, Гада (2012 г.). «Использование рекомбинантного паратиреоидного гормона человека при гипокальциемической кардиомиопатии» . Европейский журнал эндокринологии . 166 (6): 1113–1120. дои : 10.1530/eje-11-1094 . ISSN   0804-4643 . ПМИД   22430263 .
  31. ^ Пепе, Джессика; Чиприани, Кристиана; Сонато, Кьяра; Раймо, Орландо; Биамонте, Федерика; Минисола, Сальваторе (2017). «Сердечно-сосудистые проявления первичного гиперпаратиреоза: обзор повествования» . Европейский журнал эндокринологии . 177 (6): R297–R308. дои : 10.1530/eje-17-0485 . ISSN   0804-4643 . ПМИД   28864535 .
  32. ^ Бенбеништи, Джули; Вайсман, Чарльз; Спранг, Чарльз Л.; Бродский-Израильтянин, Мали; Вайс, Йорам (2011). «Характеристика больных, получающих вазопрессоры». Сердце и легкие . 40 (3): 247–252. дои : 10.1016/j.hrtlng.2010.04.007 . ISSN   0147-9563 . ПМИД   20630594 .
  33. ^ Дженкинс, ЧР; Гомерсолл, CD; Люнг, П; Джойнт, генеральный директор (2009). «Результаты лечения пациентов, получавших вазопрессорную терапию в высоких дозах: ретроспективное когортное исследование» . Анестезия и интенсивная терапия . 37 (2): 286–9. дои : 10.1177/0310057X0903700212 . ISSN   0310-057X . ПМИД   19400494 .
  34. ^ Махешвари, Камаль; Натансон, Брайан Х.; Мансон, Сибил Х.; Хангулов Виктор; Стивенс, Митали; Бадани, Хусейн; Ханна, Ашиш К.; Сесслер, Дэниел И. (2018). «Взаимосвязь между гипотонией в отделении интенсивной терапии и внутрибольничной смертностью и заболеваемостью пациентов с сепсисом» . Интенсивная медицина . 44 (6): 857–867. дои : 10.1007/s00134-018-5218-5 . ISSN   0342-4642 . ПМК   6013508 . ПМИД   29872882 .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Vasodilatory_shock&oldid=1193784096"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: e1db8d796da9c786c8e92220a8f95a19__1704462480
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/e1/19/e1db8d796da9c786c8e92220a8f95a19.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Vasodilatory shock - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)