Стрессовая язва

Стрессовая язва
Стрессовая язва
Специальность	Интенсивная терапия , гастроэнтерология , хирургия пищеварительной системы (хирургия верхних отделов желудочно-кишечного тракта)

Стрессовая язва — это одиночный или множественный дефект слизистой оболочки, обычно вызванный физиологическим (не психологическим) стрессом , который может осложниться кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта . Эти язвы могут быть вызваны шоком, сепсисом, травмой или другими состояниями и встречаются у пациентов с хроническими заболеваниями. Эти язвы представляют собой серьезную проблему для пациентов в отделениях интенсивной терапии и интенсивной терапии.

Ранее считалось, что пептическая язва (другой тип язвы) может быть вызвана психологическим стрессом, но это оказалось ложным с открытием Helicobacter pylori и ее роли в формировании этой язвы. Стрессовые язвы представляют собой другое состояние и формируются по разным механизмам. Термин «стрессовая язва» является правильным медицинским термином, и его не следует ошибочно интерпретировать как указание на то, что эти язвы вызваны эмоциональным стрессом. Здесь термин стресс относится к экстремальным физиологическим изменениям в организме.

Еще одним отличием пептических язв от стрессовых является их расположение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта . В то время как обычные пептические язвы обычно обнаруживаются в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке , стрессовые язвы обычно обнаруживаются в слизистой оболочке фундального отдела и могут располагаться в любом месте желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки . Стрессовые язвы имеют тенденцию проявляться множественными поражениями, тогда как пептические язвы встречаются гораздо реже.

Признаки и симптомы

Стрессовые язвы, определяемые явным кровотечением и гемодинамической нестабильностью, снижением гемоглобина и/или необходимостью переливания крови, наблюдались у 1,5% пациентов из 2252 пациентов в групповом исследовании Canadian Critical Care Trials. ^[1] Люди со стрессовыми язвами имеют более длительный срок пребывания в отделении интенсивной терапии (до восьми дней) и более высокую смертность (до четырех раз), чем пациенты, у которых нет стрессовых язв и кровотечений. ^[2] Хотя кровотечения и переливания крови, связанные со стрессовыми язвами, способствуют повышению смертности, нельзя игнорировать вклад таких факторов, как низкое кровяное давление , сепсис и дыхательная недостаточность, в смертность независимо от стрессовых язв. ^{[ нужна ссылка ]}

Факторы риска

Факторы риска образования стрессовых язв многочисленны и разнообразны. Тем не менее, существуют два знаковых исследования и один позиционный документ, посвященный теме факторов риска образования стрессовых язв:

Некритические пациенты с двумя или более из следующих симптомов: дыхательная недостаточность, сепсис, сердечная недостаточность , печеночная энцефалопатия , желтуха , почечная недостаточность , инсульт , гипертония , предшествующее желудочно-кишечное заболевание и лечение кортикостероидами , НПВП , гепарином или варфарином .
У хирургических пациентов в критическом состоянии - только у тех пациентов, которые находятся на аппарате искусственной вентиляции легких более 48 часов и/или у пациентов с коагулопатией . ^[1]
Рекомендации Американского общества фармацевтов системы здравоохранения не рекомендуют проводить профилактику стрессовых язв у пациентов, не находящихся в критическом состоянии.

Механизмы

Расположение

Изъязвления могут быть поверхностными и ограничиваться слизистой оболочкой, в этом случае их правильнее называть эрозиями, или они могут проникать глубже в подслизистую оболочку. Первый может вызвать диффузное кровотечение из слизистой оболочки, тогда как второй может привести к эрозии подслизистого сосуда и вызвать явное кровоизлияние. ^[3]

Поражения

Характерными поражениями могут быть множественные поверхностные эрозии слизистой оболочки, подобные эрозивному гастродуодениту . Иногда в двенадцатиперстной кишке может возникнуть крупная острая язва (язва Керлинга). ^[4]

Обычно наблюдаются множественные поражения, локализующиеся преимущественно в желудке и иногда в двенадцатиперстной кишке. По глубине они варьируются от простого отслоения поверхностного эпителия (эрозия) до более глубоких поражений, охватывающих всю толщину слизистой оболочки (изъязвления). ^[5]

Формирование

Механизмы патогенеза аналогичны таковым при эрозивном гастрите. ^[5]

Патогенез стрессовых язв неясен, но, вероятно, связан со снижением кровотока в слизистой оболочке или нарушением других нормальных защитных механизмов слизистой оболочки в сочетании с повреждающим воздействием кислоты и пепсина на слизистую оболочку гастродуоденальной кишки. ^[6]

Диагностика

Стресс-язву можно подозревать при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в соответствующих клинических условиях, например, при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пожилых пациентов в хирургическом отделении интенсивной терапии (ОИТ) с заболеваниями сердца и легких или при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. у пациентов в отделении интенсивной терапии, которым требуются респираторы. ^{[ нужна ссылка ]}

Стрессовая язва может быть диагностирована после первоначального лечения желудочно-кишечного кровотечения, диагноз может быть подтвержден эндоскопией верхних отделов ЖКТ. ^{[ нужна ссылка ]}

Профилактика

Потребность в лекарствах для предотвращения стрессовых язв у тех, кто находится в отделениях интенсивной терапии, неясна. По состоянию на 2014 год качество доказательств низкое. ^[7] Неясно, какой агент лучше и нужна ли вообще профилактика. ^[8] Польза может быть получена только у тех, кого не кормят. ^[9] Возможные средства включают антациды , блокаторы H2-рецепторов , сукральфат и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Предварительные данные подтверждают, что ИПП могут быть лучше, чем блокаторы H2. ^[10]

Опасения, связанные с использованием средств для профилактики стрессовых язв, включают рост заболеваемости пневмонией и вызванным Clostridium difficile колитом, . ^[9]

Уход

Принципы лечения такие же, как и при хронической язве. ^[11] Меры лечения такие же, как при эрозивном гастрите. ^[4]

Эндоскопические методы лечения стрессовых язв могут оказаться неэффективными и потребоваться операция. ^[11] Считается, что отток крови от слизистой оболочки делает слизистую оболочку ишемизированной и более восприимчивой к повреждениям. ^[4]

Лечение стрессовых язв обычно начинается с профилактики. Тщательное внимание к респираторному статусу, кислотно-щелочному балансу и лечению других заболеваний помогает предотвратить условия, при которых возникают стрессовые язвы. Пациенты, у которых развиваются стрессовые язвы, обычно не выделяют большое количество желудочной кислоты; однако кислота, по-видимому, участвует в патогенезе поражений. Таким образом, у пациентов с высоким риском целесообразно либо нейтрализовать кислоту, либо подавить ее секрецию. ^[12]

При тяжелом геморрагическом или эрозивном гастрите и стрессовых язвах комбинация антацидов и Н2-блокаторов может остановить активное кровотечение и предотвратить повторное возникновение кровотечения. У отдельных пациентов остановить кровотечение может либо эндоскопическая терапия, либо селективная инфузия вазопрессина в левую желудочную артерию. ^[13]

Эпидемиология

Среди пациентов отделения интенсивной терапии изъязвление, приводящее к кровотечению, встречается очень редко. ^[9]

Ссылки

^ Jump up to: ^а ^б Кук DJ, Фуллер Х.Д., Гайатт Г.Х. и др. (1994). «Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критическом состоянии» . N Engl J Med . 330 (6): 377–81. дои : 10.1056/NEJM199402103300601 . ПМИД 8284001 . S2CID 76019212 .
^ Кук DJ, Гриффит Л.Е. и др. (декабрь 2001 г.). «Атрибутивная смертность и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии клинически значимого желудочно-кишечного кровотечения у пациентов в критическом состоянии» . Критическая помощь . 5 (6): 368–75. дои : 10.1186/cc1071 . ПМЦ 83859 . ПМИД 11737927 .
^ Руководство по гастроэнтерологии Грегори Л. Иствуда, доктора медицинских наук, и Канана Авундука, доктора медицинских наук, доктора философии. (1994)
^ Jump up to: ^а ^б ^с Хай, А.А. и Шривастава, Р.Б. (2003). Учебник хирургии . Тата/МакГроу-Хилл. ISBN 0074621491 , с. 409
^ Jump up to: ^а ^б Роббинса Патологические основы болезней , 6-е издание ISBN 8178670526 с. 796
^ Руководство по гастроэнтерологии . Грегори Л. Иствуд, доктор медицинских наук и Канан Авундук, доктор медицинских наук, доктор философии. (1994)
^ Крэг, М; Пернер, А; Веттерслев, Дж; Мудрый, член парламента; Хайландер Мёллер, М (январь 2014 г.). «Профилактика стрессовых язв по сравнению с плацебо или отсутствием профилактики у пациентов в критическом состоянии. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с мета-анализом и последовательным анализом исследований». Интенсивная медицина . 40 (1): 11–22. дои : 10.1007/s00134-013-3125-3 . ПМИД 24141808 . S2CID 24990932 .
^ Крэг, М; Пернер, А; Веттерслев, Дж; Мёллер, Миннесота (август 2013 г.). «Профилактика стрессовых язв в отделении интенсивной терапии: показана ли она? Актуальный систематический обзор». Acta Anaesthesiologica Scandinavica . 57 (7): 835–47. дои : 10.1111/aas.12099 . ПМИД 23495933 . S2CID 36997236 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с Марик, ЧП; Васу, Т; Хирани, А; Пачинбураван, М. (ноябрь 2010 г.). «Профилактика стрессовых язв в новом тысячелетии: систематический обзор и метаанализ». Медицина критических состояний . 38 (11): 2222–8. дои : 10.1097/CCM.0b013e3181f17adf . ПМИД 20711074 . S2CID 17819100 .
^ Альхаццани, Ж; Аленези, Ф; Яешке, РЗ; Моайеди, П; Кук, диджей (март 2013 г.). «Ингибиторы протонной помпы в сравнении с антагонистами рецепторов гистамина 2 для профилактики стрессовых язв у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ». Медицина критических состояний . 41 (3): 693–705. дои : 10.1097/CCM.0b013e3182758734 . ПМИД 23318494 . S2CID 8138473 .
^ Jump up to: ^а ^б КРАТКИЙ ПРАКТИКА ХИРУРГИИ Bailey & Love, 23-е издание ISBN 0-340-75949-6 стр. 916
^ Руководство по гастроэнтерологии Приянк СинхаГрегори Л. Иствуд, доктор медицинских наук, и Кэнан Авундук, доктор медицинских наук. (1994)
^ Практический подход к неотложной медицинской помощи Роберт Дж. Стайн, доктор медицинских наук, Карл Р. Чудновски, доктор медицинских наук, Синтия К. Аарон, доктор медицинских наук (1994).

[Cook-1] Jump up to: ^а ^б Кук DJ, Фуллер Х.Д., Гайатт Г.Х. и др. (1994). «Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критическом состоянии» . N Engl J Med . 330 (6): 377–81. дои : 10.1056/NEJM199402103300601 . ПМИД 8284001 . S2CID 76019212 .

[2] Кук DJ, Гриффит Л.Е. и др. (декабрь 2001 г.). «Атрибутивная смертность и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии клинически значимого желудочно-кишечного кровотечения у пациентов в критическом состоянии» . Критическая помощь . 5 (6): 368–75. дои : 10.1186/cc1071 . ПМЦ 83859 . ПМИД 11737927 .

[3] Руководство по гастроэнтерологии Грегори Л. Иствуда, доктора медицинских наук, и Канана Авундука, доктора медицинских наук, доктора философии. (1994)

[ReferenceA-4] Jump up to: ^а ^б ^с Хай, А.А. и Шривастава, Р.Б. (2003). Учебник хирургии . Тата/МакГроу-Хилл. ISBN 0074621491 , с. 409

[ReferenceB-5] Jump up to: ^а ^б Роббинса Патологические основы болезней , 6-е издание ISBN 8178670526 с. 796

[6] Руководство по гастроэнтерологии . Грегори Л. Иствуд, доктор медицинских наук и Канан Авундук, доктор медицинских наук, доктор философии. (1994)

[7] Крэг, М; Пернер, А; Веттерслев, Дж; Мудрый, член парламента; Хайландер Мёллер, М (январь 2014 г.). «Профилактика стрессовых язв по сравнению с плацебо или отсутствием профилактики у пациентов в критическом состоянии. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с мета-анализом и последовательным анализом исследований». Интенсивная медицина . 40 (1): 11–22. дои : 10.1007/s00134-013-3125-3 . ПМИД 24141808 . S2CID 24990932 .

[8] Крэг, М; Пернер, А; Веттерслев, Дж; Мёллер, Миннесота (август 2013 г.). «Профилактика стрессовых язв в отделении интенсивной терапии: показана ли она? Актуальный систематический обзор». Acta Anaesthesiologica Scandinavica . 57 (7): 835–47. дои : 10.1111/aas.12099 . ПМИД 23495933 . S2CID 36997236 .

[Marik2010-9] Jump up to: ^а ^б ^с Марик, ЧП; Васу, Т; Хирани, А; Пачинбураван, М. (ноябрь 2010 г.). «Профилактика стрессовых язв в новом тысячелетии: систематический обзор и метаанализ». Медицина критических состояний . 38 (11): 2222–8. дои : 10.1097/CCM.0b013e3181f17adf . ПМИД 20711074 . S2CID 17819100 .

[10] Альхаццани, Ж; Аленези, Ф; Яешке, РЗ; Моайеди, П; Кук, диджей (март 2013 г.). «Ингибиторы протонной помпы в сравнении с антагонистами рецепторов гистамина 2 для профилактики стрессовых язв у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ». Медицина критических состояний . 41 (3): 693–705. дои : 10.1097/CCM.0b013e3182758734 . ПМИД 23318494 . S2CID 8138473 .

[Bailey_page_916-11] Jump up to: ^а ^б КРАТКИЙ ПРАКТИКА ХИРУРГИИ Bailey & Love, 23-е издание ISBN 0-340-75949-6 стр. 916

[12] Руководство по гастроэнтерологии Приянк СинхаГрегори Л. Иствуд, доктор медицинских наук, и Кэнан Авундук, доктор медицинских наук. (1994)

[13] Практический подход к неотложной медицинской помощи Роберт Дж. Стайн, доктор медицинских наук, Карл Р. Чудновски, доктор медицинских наук, Синтия К. Аарон, доктор медицинских наук (1994).

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]