Распределительный шок
| Распределительный шок |
|---|
Распределительный шок — это заболевание , при котором аномальное распределение кровотока в мельчайших кровеносных сосудах организма приводит к недостаточному снабжению кровью тканей и органов . [1] [2] Это одна из четырех категорий шока недостаточно , состояния, при котором крови, несущей кислород, для удовлетворения метаболических потребностей клеток , составляющих ткани и органы организма. [2] Распределительный шок отличается от трех других категорий шока тем, что он возникает, даже если сердечный выброс находится на нормальном уровне или превышает его. [2] Наиболее распространенной причиной является сепсис, приводящий к типу распределительного шока, называемому септическим шоком , состоянию, которое может привести к летальному исходу. [1]
Типы
[ редактировать ]Элберс и Инс определили пять классов аномального микроциркуляторного кровотока при распределительном шоке с помощью темнопольной микроскопии в боковом потоке .
- Класс I: все капилляры застойные при нормальном или вялом венулярном кровотоке.
- Класс II: рядом с капиллярами, имеющими подвижные эритроциты, имеются пустые капилляры.
- III класс: рядом с капиллярами с нормальным кровотоком имеются застойные капилляры.
- Класс IV: гипердинамический кровоток в капиллярах, прилегающих к застойным капиллярам.
- Класс V: распространенный гипердинамический кровоток в микроциркуляторной системе. [2]
В зависимости от причины различают 4 типа распределительного шока:
- Нейрогенный шок : снижение симпатической стимуляции, приводящее к снижению тонуса сосудов.
- Анафилактический шок
- Септический шок
- Шок из-за надпочечникового кризиса
Причины
[ редактировать ]Помимо сепсиса, дистрибутивный шок может быть вызван синдромом системной воспалительной реакции (ССВО), возникающим из-за состояний, отличных от инфекции, таких как панкреатит , ожоги или травмы . [3] Другие причины включают синдром токсического шока (СТШ), анафилаксию (внезапная тяжелая аллергическая реакция), недостаточность надпочечников , реакции на лекарства или токсины , тяжелыми металлами отравление , печеночную недостаточность и повреждение центральной нервной системы . [3] К причинам надпочечниковой недостаточности, приводящей к распределительному шоку, относятся острое обострение хронической надпочечниковой недостаточности, разрушение или удаление надпочечников, подавление функции надпочечников вследствие экзогенных стероидов, гипопитуитаризм и метаболический сбой выработки гормонов. [3]
Патофизиология
[ редактировать ]Причиной неадекватной тканевой перфузии (доставки крови к тканям) при распределительном шоке является отсутствие нормальной реакции сосудов на вазоконстрикторы и прямая вазодилатация . [4]
Существует четыре типа распределительного шока. Наиболее распространенный септический шок вызывается инфекцией, чаще всего бактериями , но вирусы , грибки и паразиты . могут быть причастны и [3] Местами заражения, наиболее вероятными для развития септического шока, являются грудная клетка, брюшная полость и мочеполовые пути . [3] При септическом шоке кровоток в микроциркуляторном русле аномален: некоторые капилляры недостаточно перфузируются, а другие имеют нормальный или высокий кровоток. [5] Эндотелиальные клетки , выстилающие кровеносные сосуды, становятся менее чувствительными к сосудосуживающим агентам, теряют гликокаликс (нормальное покрытие) и отрицательный ионный заряд, становятся непроницаемыми и вызывают обширную сверхэкспрессию оксида азота . [2] Каскад свертывания крови также нарушается. [4] Тканевой фактор , инициирующий каскад свертывания крови, вырабатывается активированными моноцитами и эндотелиальными клетками, выстилающими кровеносные сосуды, в то время как антитромбин и фибринолиз нарушены. [4] Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) может быть результатом тромбина, вырабатываемого в результате воспалительной реакции. [4] Способность эритроцитов изменять форму снижается, а их склонность к слипанию увеличивается, что препятствует их прохождению через микроциркуляторное русло. [5]
При анафилактическом шоке низкое кровяное давление связано со снижением системного сосудистого сопротивления (СВО), вызванным, прежде всего, массивным высвобождением гистамина тучными клетками, активированными антигенсвязанным иммуноглобулином Е , а также увеличением продукции и высвобождения простагландинов . [4]
Нейрогенный шок вызван потерей сосудистого тонуса , обычно поддерживаемого симпатической нервной системой, вследствие повреждения центральной нервной системы, особенно спинного мозга . [4] [6] Разрыв полого органа с последующей эвакуацией содержимого в брюшную полость также может определять нейрогенный шок — подтип распределительного шока. Это происходит из-за обширного раздражения брюшины содержимым разорванного органа, как при перфорации пептической язвы, с последующей сильной активацией блуждающего нерва и генерализованной обширной периферической вазодилятацией и брадикардией. [7] [8] Таким образом, при нейрогенном шоке снижается системное сосудистое сопротивление, ЦВД обычно снижается, СВ снижается или остается нормальным, а PAOP снижается. [2]
Распределительный шок, связанный с кризом надпочечников, возникает в результате недостаточности стероидных гормонов.
Диагностика
[ редактировать ]![[икона]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/1c/Wiki_letter_w_cropped.svg/20px-Wiki_letter_w_cropped.svg.png){kind=small} | Этот раздел пуст. Вы можете помочь, добавив к нему . ( февраль 2019 г. ) |
Уход
[ редактировать ]Основными целями лечения дистрибутивного шока являются устранение основной причины и достижение гемодинамической стабилизации. [9] Неотложное лечение включает инфузионную терапию и применение вазоактивных препаратов, как вазопрессоров , так и инотропов . [10] Гидрокортизон используется у людей, у которых гипотония не реагирует на инфузионную терапию и вазопрессоры. [11] Открытие и поддержание открытой микроциркуляции является важным фактором при лечении распределительного шока, в результате чего было предложено ограничить использование вазопрессоров. [2] Контроль воспаления, сосудистой функции и коагуляции для коррекции патологических различий в кровотоке и микрососудистом шунтировании был указан как потенциально важная дополнительная цель в лечении распределительного шока. [2]
Людей с септическим шоком лечат противомикробными препаратами для лечения вызвавшей их инфекции. [12] Некоторые источники инфекции требуют хирургического вмешательства, включая некротический фасциит , холангит , абсцесс , ишемию кишечника или инфицирование медицинских устройств . [13]
Анафилактический шок лечат адреналином . [14] Использование вазопрессина вместе с норэпинефрином, а не только с норэпинефрином, по-видимому, снижает риск фибрилляции предсердий , но с небольшими другими преимуществами. [15]
Прогноз
[ редактировать ]Септический шок связан со значительной смертностью и является ведущей некардиальной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). [1]
Направления исследований
[ редактировать ]Выбор жидкостей для реанимации остается областью исследований. Международный консорциум экспертов «Кампания по выживанию при сепсисе» не нашел достаточных доказательств, подтверждающих превосходство кристаллоидных жидкостей над коллоидными жидкостями. [10] Были исследованы такие препараты, как пиридоксалированный гемоглобин и полиоксиэтилен, которые удаляют оксид азота из крови. [16] а также метиленовый синий, который может ингибировать путь оксид азота-циклический гуанозинмонофосфат (NO-cGMP), который, как предполагается, играет значительную роль в распределительном шоке. [17]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с Канапарти, Лалит К.; Клаус-Дитер, Лесснау; Перальта, Рубен (12 февраля 2013 г.), Пински, Майкл Р. (редактор), «Распределительный шок: обзор: предыстория» , Справочник Medscape , Medscape , получено 28 апреля 2014 г.
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час Элберс, Пол У.Г.; Инс, Джан (19 июля 2006 г.). «Механизмы критического заболевания - классификация нарушений микроциркуляторного кровотока при распределительном шоке» . Критическая помощь . 10 (4): 221. дои : 10.1186/cc4969 . ПМК 1750971 . ПМИД 16879732 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и Канапарти и др. 2013 , Обзор: Этиология.
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Канапарти и др. 2013 , Обзор: Патофизиология.
- ^ Перейти обратно: а б Инс, Джан (25 августа 2005 г.). «Микроциркуляция является двигателем сепсиса» . Критическая помощь . 4 (Приложение 4): С13-9. дои : 10.1186/cc3753 . ПМК 3226164 . ПМИД 16168069 .
- ^ Уивер, Линн С.; Флеминг, Дженнифер С.; Матиас, Кристофер Дж.; Красюков, Андрей В. (2012). «Глава 13: Нарушение сердечно-сосудистого контроля после травмы спинного мозга». В Верхагене Йост; Макдональд, Джон В. (ред.). Травма спинного мозга . Справочник по клинической неврологии. Том. 109. стр. 213–33. дои : 10.1016/B978-0-444-52137-8.00013-9 . ISBN 9780444521378 . ПМИД 23098715 .
- ^ Де-Джорджио Ф, Лодизе М, Паскали ВЛ, Спаньоло АГ, д'Алоха Э, Арена V (2015). «Необычный случай, показывающий фатальный разрыв язвы желудка или гастромаляции? Важность / роль гистологии для дифференциальной диагностики». Журнал судебной медицины . 60 (1): 240–2. дои : 10.1111/1556-4029.12665 . ПМИД 25388056 . S2CID 1458157 .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Чиветта, Тейлор и критическая помощь Кирби, 4-е издание. Глава 59. Нейрогенный шок. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2009 г.
- ^ Канапарти и др. 2013 , Лечение: соображения подхода.
- ^ Перейти обратно: а б Канапарти и др. 2013 г. , Лечение: Реанимация.
- ^ Канапарти и др. 2013 , Лечение: Кортикостероиды.
- ^ Канапарти и др. 2013 , Лечение: Антимикробная терапия.
- ^ Канапарти и др. 2013 , Лечение: хирургический контроль источников шока.
- ^ Канапарти и др. 2013 , Лечение: Лечение анафилаксии.
- ^ Макинтайр, ВФ; Эм, Кей Джей; Альхаццани, Ж; Лендьел, AP; Хаджар, Л; Гордон, AC; Ламонтань, Ф; Хили, Дж.С.; Уитлок, Р.П.; Белли-Коте, EP (8 мая 2018 г.). «Связь вазопрессина с катехоламиновыми вазопрессорами по сравнению с одними катехоламинами при фибрилляции предсердий у пациентов с дистрибутивным шоком: систематический обзор и метаанализ» . ДЖАМА . 319 (18): 1889–1900. дои : 10.1001/jama.2018.4528 . ПМК 6583502 . ПМИД 29801010 .
- ^ Кинасевиц, Гэри Т.; Привалле, Кристофер Т.; Имм, Эми; Стейнгруб, Джей С.; и др. (июль 2008 г.). «Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование полиоксиэтилена пиридоксалированного гемоглобина, поглотителя оксида азота, при распределительном шоке». Медицина критических состояний . 36 (7): 1999–2007. дои : 10.1097/CCM.0b013e31817bfe84 . ПМИД 18552688 . S2CID 30123186 .
- ^ Джанг, Д.Х.; Нельсон, Л.С.; Хоффман, Р.С. (сентябрь 2013 г.). «Метиленовый синий от распределительного шока: потенциальное новое использование старого противоядия» . Журнал медицинской токсикологии . 9 (3): 242–9. дои : 10.1007/s13181-013-0298-7 . ПМК 3770994 . ПМИД 23580172 .