Критическое заболевание: полинейропатия
| Критическое заболевание: полинейропатия | |
|---|---|
| Специальность | Неврология  |
Полиневропатия критического заболевания ( CIP ) и миопатия критического заболевания ( CIM ) представляют собой перекрывающиеся синдромы диффузной, симметричной, вялой мышечной слабости, возникающие у пациентов в критическом состоянии и поражающие все конечности и диафрагму с относительным сохранением черепных нервов. CIP и CIM имеют схожие симптомы и проявления и часто различаются на основании специализированного электрофизиологического исследования мышц и нервов или биопсии . [1] [2] Причины CIP и CIM неизвестны, хотя считается, что они являются возможным неврологическим проявлением синдрома системного воспалительного ответа . [3] Кортикостероиды и нервно-мышечные блокаторы , которые широко используются в интенсивной терапии, могут способствовать развитию CIP и CIM. [4] а также повышение уровня сахара в крови , которое часто происходит у пациентов в критическом состоянии. [5]
CIP был впервые описан Чарльзом Ф. Болтоном у пяти пациентов. [6]
Комбинированное CIP и CIM было впервые описано Николой Латронико у 24 пациентов. [7]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Люди с CIP/CIM имеют диффузную, симметричную, вялую мышечную слабость . CIP/CIM обычно развивается на фоне критического заболевания и иммобилизации, поэтому пациенты с CIP/CIM часто получают лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ). [ нужна ссылка ]
Слабость (двигательный дефицит) возникает генерализованно, а не начинается в одной области тела и распространяется. Особенно поражаются конечности и дыхательные (диафрагмальные) мышцы. Мышцы лица обычно сохранены, но в редких случаях мышцы глаз могут быть ослаблены, что приводит к офтальмоплегии . [8]
Затруднения дыхания могут быть вызваны атрофией мышц между ребрами (межреберными), атрофией мышц диафрагмы и дегенерацией нерва, стимулирующего диафрагму ( диафрагмального нерва ). [8] Это может продлить время, необходимое для отлучения человека от аппарата искусственной вентиляции легких , на целых 7–13 дней. [9]
Глубокие сухожильные рефлексы могут быть утрачены или снижены , возможен двусторонний симметричный вялый паралич рук и ног. Проявления со стороны нервной системы обычно ограничиваются периферическими нервами , поскольку центральная нервная система обычно не поражается. [ нужна ссылка ]
Причина
[ редактировать ]Причины CIP и CIM неизвестны, хотя считается, что они являются возможным неврологическим проявлением синдрома системного воспалительного ответа . [3] [10]
Патология
[ редактировать ]Биопсия нерва покажет аксональную нейропатию, [7] но это уже не указано. Биопсия мышц при критической миопатии покажет выборочную потерю толстых мышечных волокон , демонстрируя потерю миозина и наличие гибели мышечных клеток ( некроза ). [1] [11] Когда мышцы теряют стимуляцию от нейронов, они могут подвергнуться дегенерации. Однако возникновение критической миопатии происходит не только из-за потери иннервации мышц. [11] При критической миопатии невозможно обнаружить другую причину мышечной дегенерации. [ нужна ссылка ]
В отличие от синдрома Гийена-Барре , другого неврологического расстройства, вызывающего слабость, у пациентов с полиневропатией в критическом состоянии не происходит потери миелиновой оболочки , которая обычно окружает нейроны ( демиелинизация ). [11]
Диагностика
[ редактировать ]CIP и CIM являются основной причиной слабости, приобретенной в отделении интенсивной терапии (ICUAW). Текущие рекомендации рекомендуют клинический диагноз ICUAW, поставленный путем ручного тестирования мышечной силы с использованием суммарного балла Совета медицинских исследований (MRC) или динамометрии с захватом руки. [12]
CIP/CIM часто не выявляется до тех пор, пока пациента не удастся успешно отлучить от аппарата искусственной вентиляции легких. Раннее выявление этого состояния затруднено, поскольку этим пациентам часто назначают седативные препараты и интубируют, и поэтому они не могут проводить тщательное нервно-мышечное физическое обследование. [11] Использование традиционных исследований нервной проводимости требует много времени и специализированного персонала; однако упрощенные электрофизиологические тесты могут использоваться в качестве инструментов скрининга у больных в критическом состоянии для подтверждения или исключения CIP/CIM. [13] [14] Тест малоберцового нерва — это проверенный, высокочувствительный, минимально инвазивный, непроизвольный и быстрый диагностический тест, который позволяет точно исключить CIP/CIM, если результат нормальный. [13] Более того, у пациентов с атрофией из-за неиспользования и деформацией мышц электрофизиологические тесты остаются нормальными, даже если мышечная сила значительно снижена. [14] Следовательно, эти тесты важны для определения причины мышечной слабости и могут быть полезны для уточнения прогноза. [15]
Лабораторные показатели
[ редактировать ]сыворотки Уровень креатинфосфокиназы (КФК) может быть слегка повышен. [11] Хотя КФК часто является хорошим маркером повреждения мышечной ткани, он бесполезен при CIP/CIM, поскольку CIP/CIM представляет собой постепенный процесс и обычно не приводит к значительной гибели мышечных клеток ( некрозу ). Кроме того, даже если некроз присутствует, он может быть кратковременным и поэтому его легко пропустить. Если люмбальная пункция выполнена (спинномозговая пункция), уровень белка в спинномозговой жидкости будет нормальным. [ нужна ссылка ]
Скрининг
[ редактировать ]Первоначальный скрининг на CIP/CIM можно проводить с использованием объективной системы оценки мышечной силы. Оценка Совета медицинских исследований (MRC) является одним из таких инструментов и иногда используется для выявления пациентов с CIP/CIM в научных исследованиях. Оценка MRC включает оценку силы в 3 группах мышц правой и левой стороны как верхних, так и нижних конечностей. Каждой протестированной мышце присваивается балл от 0 до 5, что дает общую возможную оценку 60. Оценка MRC менее 48 указывает на CIP/CIM. Однако этот инструмент требует, чтобы пациенты бодрствовали и сотрудничали, что часто не соответствует действительности. Кроме того, инструмент скрининга неспецифичен , поскольку не выявляет причину мышечной слабости человека. [ нужна ссылка ]
При обнаружении слабости оценку мышечной силы следует повторить несколько раз. Если слабость сохраняется, биопсию мышц , исследование нервной проводимости (электрофизиологические исследования) или и то, и другое. следует провести [11]
Прогноз
[ редактировать ]CIP/CIM может привести к трудностям при отлучении человека от аппарата искусственной вентиляции легких и связан с увеличением продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и увеличением смертности (смерти). [9] Это может привести к нарушению реабилитации. Поскольку CIP/CIM может привести к снижению подвижности (движения), это увеличивает риск пневмонии , тромбоза глубоких вен и легочной эмболии .
Тяжелобольные люди, находящиеся в коме, могут быть полностью парализованы из-за CIP/CIM. [8] Улучшение обычно наступает через несколько недель или месяцев, поскольку иннервация мышц восстанавливается. Около половины пациентов полностью выздоравливают. [8]
Эпидемиология
[ редактировать ]Хотя точная заболеваемость неизвестна, оценки варьируются от 33 до 57 процентов пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии более 7 дней. [9] Более точные данные получить трудно, поскольку существуют различия в определении этого состояния.
Тремя основными факторами риска CIP и CIM являются сепсис и синдром системного воспалительного ответа (SIRS), а также полиорганная недостаточность . Зарегистрированные показатели CIP/CIM у людей с сепсисом и SIRS варьируются от 68 до 100 процентов. [9] Дополнительные факторы риска развития CIP/CIM включают: женский пол, высокий уровень сахара в крови ( гипергликемия ), низкий уровень сывороточного альбумина и неподвижность. Более тяжёлое заболевание увеличивает риск CIP/CIM. К таким факторам риска относятся: полиорганная дисфункция, почечная недостаточность , заместительная почечная терапия, продолжительность органной дисфункции, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и центральная неврологическая недостаточность. [ нужна ссылка ]
Некоторые лекарства связаны с CIP/CIM, например , кортикостероиды , нервно-мышечные блокаторы , вазопрессоры , катехоламины и внутривенное питание ( парентеральное питание ). Исследования дали противоречивые результаты о влиянии гипоксии, гипотонии, гиперпирексии и возраста на риск CIP/CIM. Использование аминогликозидов является не независимым риском развития CIP/CIM. [ нужна ссылка ]
История
[ редактировать ]CIP был впервые описан в 1984 году Чарльзом Ф. Болтоном у пяти пациентов. [16] Раньше это состояние описывалось как «нейропатия Болтона». [9] В 1996 году Латронико и его коллеги впервые описали, что CIP и CIM часто сосуществуют у одного и того же пациента. [7]
Терминология
[ редактировать ]Для описания критической полинейропатии используется ряд терминов, отчасти потому, что у одного и того же человека часто наблюдаются невропатия и миопатия, а дегенерацию нервов и мышц в этом состоянии трудно отличить друг от друга. Термины, используемые для обозначения этого состояния, включают: полинейромиопатию критического заболевания, нейромиопатию критического заболевания и миопатию и нейропатию критического заболевания (CRIMYNE). [17] [18] [13] Нейропатия Болтона — более старый термин, который больше не используется.
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б Латронико Н., Болтон (2011). «Критическое заболевание, полинейропатия и миопатия: основная причина мышечной слабости и паралича». Ланцет Нейрол . 10 (10): 931–4. дои : 10.1016/S1474-4422(11)70178-8 . ПМИД 21939902 . S2CID 45670414 .
- ^ Мараматтом Б.В., Вейдикс Э.Ф. (2006). «Острая нервно-мышечная слабость в отделении интенсивной терапии». Крит. Уход Мед . 34 (11): 2835–41. дои : 10.1097/01.CCM.0000239436.63452.81 . ПМИД 16932235 . S2CID 10556731 .
- ^ Jump up to: а б Виссер Л.Х. (2006). «Критические заболевания: полинейропатия и миопатия: клинические особенности, факторы риска и прогноз». Евро. Дж. Нейрол . 13 (11): 1203–12. дои : 10.1111/j.1468-1331.2006.01498.x . ПМИД 17038033 . S2CID 7557453 .
- ^ Швайкерт В.Д., Холл Дж. (2007). «Приобретенная в отделении интенсивной терапии слабость». Грудь . 131 (5): 1541–9. дои : 10.1378/сундук.06-2065 . ПМИД 17494803 .
- ^ Германс Г; Уилмер А; Меерсеман В; и др. (2007). «Влияние интенсивной инсулинотерапии на нервно-мышечные осложнения и зависимость от аппарата искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии». Являюсь. Дж. Респир. Крит. Уход Мед . 175 (5): 480–9. дои : 10.1164/rccm.200605-665OC . ПМИД 17138955 .
- ^ Болтон CF; Гилберт Джей Джей; Хан А.Ф.; Сиббальд, WJ (ноябрь 1984 г.). «Полинейропатия у пациентов в критическом состоянии» . J Neurol Нейрохирургия Психиатрия . 47 (11): 1223–31. дои : 10.1136/jnnp.47.11.1223 . ПМЦ 1028091 . ПМИД 6094735 .
- ^ Jump up to: а б с Латронико Н; Фензи Ф; Рекуперо Д; и др. (1996). «Критические заболевания миопатия и невропатия». Ланцет . 347 (9015): 1579–82. дои : 10.1016/S0140-6736(96)91074-0 . ПМИД 8667865 .
- ^ Jump up to: а б с д Германс, Приветствую; Де Йонге, Бернар; Брюнинкс, Франс; Берге, Приветствуйте (2008). «Клинический обзор: критическое заболевание, полинейропатия и миопатия» . Критическая помощь . 12 (6): 238. дои : 10.1186/cc7100 . ПМЦ 2646339 . ПМИД 19040777 .
- ^ Jump up to: а б с д и Джонсон, КЛ (апрель – июнь 2007 г.). «Нейромышечные осложнения в отделении интенсивной терапии: критическая полинейромиопатия». Расширенная интенсивная терапия AACN . 18 (2): 167–80, викторина 181–2. дои : 10.1097/01.AACN.0000269260.99169.70 . ПМИД 17473545 .
- ^ Фридрих О; Рид МБ; Ван ден Берге Дж; и др. (2015). «Больные и слабые: невропатии/миопатии у тяжелобольных» . Физиол преп . 95 (3): 1025–1109. doi : 10.1152/physrev.00028.2014 . ПМЦ 4491544 . ПМИД 26133937 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж Кресс, Джон П.; Холл, Джесси Б. (24 апреля 2014 г.). «Приобретенная в отделении интенсивной терапии слабость и восстановление после критического заболевания». Медицинский журнал Новой Англии . 370 (17): 1626–1635. дои : 10.1056/NEJMra1209390 . ПМИД 24758618 .
- ^ Вентилятор Е; Щека Ф; Члан Л; и др. (2014). «Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества: диагностика слабости, приобретенной в отделении интенсивной терапии, у взрослых». Являюсь. Дж. Респир. Крит. Уход Мед . 190 (12): 1437–46. doi : 10.1164/rccm.201411-2011ST . ПМИД 25496103 .
- ^ Jump up to: а б с Латронико Н; Наттино Дж; Гварнери Б; и др. (2014). «Валидация теста малоберцового нерва для диагностики критической полинейропатии и миопатии в отделении интенсивной терапии: многоцентровое итальянское исследование точности диагностики CRIMYNE-2» . F1000Рес . 3 : 127. doi : 10.12688/f1000research.3933.3 . ПМЦ 4184363 . ПМИД 25309729 .
- ^ Jump up to: а б Мосс М; Ян М; Махт М; и др. (2014). «Скрининг критической полинейромиопатии с помощью исследований проводимости одного нерва». Мед интенсивной терапии . 40 (5): 683–90. дои : 10.1007/s00134-014-3251-6 . ПМИД 24623137 . S2CID 23033336 .
- ^ Латронико Н; Смит М. (2014). «Внедрение упрощенного электрофизиологического исследования периферических нервов и мышц в отделениях интенсивной терапии: разумный выбор» . Мед интенсивной терапии . 40 (5): 746–8. дои : 10.1007/s00134-014-3282-z . ПМИД 24711089 .
- ^ Болтон; Гилберт; Хан; Сиббальд (ноябрь 1984 г.). «Полинейропатия у пациентов в критическом состоянии» . J Neurol Нейрохирургия Психиатрия . 47 (11): 1223–31. дои : 10.1136/jnnp.47.11.1223 . ПМЦ 1028091 . ПМИД 6094735 .
- ^ Латронико Н; Бертолини Дж; Гварнери Б; и др. (2007). «Упрощенная электрофизиологическая оценка периферических нервов у пациентов в критическом состоянии: итальянское многоцентровое исследование CRIMYNE» . Критический уход . 11 (1): Р11. дои : 10.1186/cc5671 . ПМК 2151880 . ПМИД 17254336 .
- ^ Гварнери Б; Бертолини Дж; Латронико Н (2008). «Долгосрочные результаты у пациентов с миопатией или нейропатией в критическом состоянии: итальянское многоцентровое исследование CRIMYNE» . J Neurol Нейрохирургия Психиатрия . 79 (7): 838–41. дои : 10.1136/jnnp.2007.142430 . ПМИД 18339730 .