Эффект выходного дня

Чтобы узнать об аналогичной концепции на финансовых рынках, см. Эффект выходных (рынок) .

В здравоохранении эффект выходных – это обнаружение разницы в уровне смертности среди пациентов, поступивших в больницу для лечения в выходные дни, по сравнению с теми, кто поступил в будний день. Влияние выходных на результаты лечения пациентов вызывает обеспокоенность с конца 1970-х годов, и в настоящее время «эффект выходных» хорошо документирован. Хотя это спорный вопрос, баланс мнений таков, что выходные (и праздничные дни) оказывают пагубное влияние на уход за пациентами (и, в частности, увеличивают смертность) – основываясь на более крупных исследованиях, которые были проведены. Были изучены различия в результатах лечения пациентов, лечившихся от многих острых и хронических заболеваний.

Опубликованные исследования: Пациенты без конкретного заболевания (неотобранные)

На этом рисунке показано изменение смертности пациентов с инсультом в течение 30 дней в выборке из Великобритании по мере изменения количества медсестер по отношению к количеству коек в больнице с поправкой на различные ковариаты.

Медицинские пациенты

Шмулевич и др., в Великобритании в 2005 г. исследовано 3244 пациента с хронической обструктивной болезнью легких, нарушениями мозгового кровообращения, легочной эмболией, пневмонией, коллапсом и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Они обнаружили, что «госпитализация в выходные дни не была связана со значительно более высокой внутрибольничной смертностью, частотой повторной госпитализации или увеличением продолжительности пребывания по сравнению с эквивалентом в будние дни ни для одного из шести состояний».

Однако в 2010 году Кларк и др. в гораздо более крупном австралийском исследовании 54 625 смешанных медицинских/хирургических неплановых госпитализаций было показано значительное влияние выходного дня (т.е. более высокая смертность) при остром инфаркте миокарда. Марко и др. (2011), Исследование 429 880 госпитализаций в США показало, что смертность в течение 2 дней после госпитализации была значительно выше при госпитализации в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни (ОШ = 1,28; 95% ДИ = 1,22–1,33). В том же году в ирландском исследовании 25 883 госпитализаций (Микулич и др. ), у пациентов, поступивших в выходные дни, 30-дневная внутрибольничная смертность увеличилась примерно на 11% по сравнению с госпитализацией в будние дни; хотя это не было статистически значимым ни до, ни после корректировки риска. Таким образом, авторы отметили, что «прием в выходные дни не был независимым предиктором в модели риска, которая включала тяжесть заболевания (возраст и биохимические маркеры) и сопутствующие заболевания».

Есть некоторые свидетельства необходимости вмешательства врачей в попытке решить эту проблему. Белл и др., в 2013 году обследовали 91 больницу неотложной помощи в Англии, чтобы оценить системы страхования консультантов при госпитализации в неотложной медицинской помощи. Схема работы консультантов по принципу «все включено», включающая все рекомендации руководства (и включающая минимальное присутствие консультанта 4 часа в день), была связана со снижением избыточной смертности в выходные дни (p<0,05).

В 2014 году масштабное исследование, проведенное в США, показало, что присутствие врачей-стажеров (и медсестер) также может быть полезным (Ricciardi, 2014). ). В этом исследовании с участием 48 253 968 медицинских пациентов относительный риск смертности был на 15% выше после госпитализации в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни. На данный момент это крупнейшее известное исследование в этой области. После поправки на диагноз, возраст, пол, расу, уровень дохода, плательщика, сопутствующие заболевания и госпитализацию в выходные дни общие шансы смертности были выше для пациентов в больницах с меньшим количеством медсестер и штатных врачей. Смертность после госпитализации на выходных для пациентов, поступивших в больницу с стажерами-ординаторами, была значительно выше (17%), чем в больницах без стажеров-ординаторов (p<0,001).

В следующем году Вест-Хансен и др. — в рамках общенационального исследования в Дании — обследовали 174 192 пациента неотложной медицинской помощи. Стандартизированный по возрасту и полу стандартизированный 30-дневный уровень смертности составил 5,1% (95% ДИ 5,0–5,3) после поступления в рабочее время в будние дни, 5,7% (95% ДИ 5,5–6,0) после поступления в будние дни (в нерабочее время). , 6,4% (95% ДИ 6,1-6,7) после поступления в дневное время выходных и 6,3% (95% ДИ 5.9-6.8) после поступления в ночное время выходного дня. В 2016 году Хуанг и др. на Тайване исследовано 82 340 пациентов, поступивших в отделения внутренних болезней 17 медицинских центров. Пациенты, поступившие в выходные дни, имели более высокую внутрибольничную смертность (ОШ = 1,19; 95% ДИ 1,09–1,30; p < 0,001).

В исследовании 12 итальянских отделений неотложной медицинской помощи, проведенном в 2016 году, Ambrosi et al. обнаружили, что пожилые пациенты в шесть раз (95% ДИ 3,6–10,8) подвергаются риску смерти в выходные дни. Они также обнаружили, что «те, кто был один или несколько раз госпитализирован в отделение неотложной помощи за последние 3 месяца, также подвергались повышенному риску смерти (ОР = 1,360, 95% ДИ 1,02–1,81), а также те, кто получал больше ухода от лиц, осуществляющих уход за членами семьи (ОР = 1,017). , 95% ДИ 1,001–1,03). На уровне сестринского ухода пациенты, получающие меньше ухода со стороны дипломированных медсестер (RN) по выходным. подвергались повышенному риску смерти (ОР = 2,236, 95% ДИ 1,27–3,94), в то время как те, кто получал более высокий набор навыков, что указывает на то, что больший объем сестринского ухода предлагался медсестрами вместо вспомогательных медицинских сестер, подвергался меньшему риску смерти (ОР = 0,940, 95% ДИ = 0,91-0,97).»

Конвей и др., в 2017 году обследовали 44 628 ирландских пациентов. При поступлении в выходные дни смертность выросла на 5,0% по сравнению с поступлением в будние дни на 4,5%. Кривые выживаемости не показали разницы в смертности через 28 дней (P = 0,21), но разницу через 90 дней (P = 0,05).

Эффект от введения 7-дневных консультационных услуг исследовался на пациентах-медиках. В 2015 году Леонг и др. изучал пожилых пациентов в Великобритании; отметив увеличение числа госпитализаций с 6304 (ноябрь 2011 г. – июль 2012 г.) до 7382 (ноябрь 2012 г. – июль 2013 г.) без изменения показателя остроты зрения. Они заявили, что «введение семидневной работы консультантов было связано со снижением внутрибольничной смертности с 11,4% до 8,8% (р<0,001)». Выписки в выходные дни увеличились из отделений общей практики (с 13,6% до 18,8%, p<0,001), но не увеличились из отделений медицины престарелых.

В декабре 2016 года другое исследование показало, что сообщения о более высоких показателях смертности в выходные дни были основаны на административных базах данных с неполной информацией о клиническом состоянии пациентов при поступлении, и что исследования, в которых использовались более точные данные, не выявили большего риска.

Хирургические пациенты

Неплановые (неотложные) пациенты В хирургии было проведено множество подобных исследований (с аналогичными выводами). В США в очень крупном исследовании 2011 года было изучено 29 991 621 неплановая госпитализация в общехирургические больницы (Ricciardi et al. ). Стационарная смертность составила 2,7% при поступлении в выходные дни и 2,3% при поступлении в будние дни (p<0,001). Регрессионный анализ выявил значительно более высокую смертность в выходные дни для 15 из 26 (57,7%) основных диагностических категорий. Эффект выходного дня сохранялся, и было отмечено, что смертность в выходные дни на 10,5% выше по сравнению с будними днями после поправки на все другие переменные.

В другом масштабном исследовании, проведенном в США в 2016 году (Ricciardi et al., 2016), было обследовано 28 236 749 неплановых хирургических пациентов, из которых у 428 685 (1,5%) наблюдалось одно или несколько событий, связанных с индикатором безопасности пациента (PSI). Уровень PSI был одинаковым для пациентов, поступивших в выходные дни по сравнению с будними днями (1,5%). Однако риск смертности был на 7% выше, если событие PSI произошло у пациента, госпитализированного в выходные дни, по сравнению с будними днями. Кроме того, по сравнению с пациентами, госпитализированными в будние дни, у пациентов, госпитализированных в выходные дни, риск расхождения послеоперационных ран был на 36% выше, риск смерти на 19% выше в диагностической группе с низкой смертностью, на 19% выше риск послеоперационного перелома бедра, и на 8% повышен риск хирургической смерти пациентов в стационаре.

Также в 2016 г. Оздемир и др. изучили 294 602 госпитализаций по неотложной хирургической помощи в 156 трестов NHS (больничных систем) в Великобритании с 30-дневной смертностью 4,2%. Уровень смертности на уровне доверия для этой когорты колебался от 1,6 до 8,0%. Самый низкий уровень смертности наблюдался в больницах с более высоким уровнем медицинского и сестринского персонала, а также с большим количеством операционных и коек для интенсивной терапии по сравнению с размером поставщиков услуг. Более высокий уровень смертности наблюдался у пациентов, госпитализированных в выходные дни [OR = 1,11; 95% ДИ 1,06–1,17; p<0,0001], в больницах с меньшим количеством врачей общей хирургии [OR = 1,07; 95% ДИ 1,01–1,13; p=0,019] и с более низким соотношением среднего медицинского персонала [OR = 1,0; 95% ДИ 1,01–1,13; р=0,024].

Маклин и др., в Великобритании также в 2016 году было изучено 105 002 пожилых людей (≥70 лет), госпитализированных в неотложную общую хирургическую больницу. Факторами, связанными с увеличением 30-дневной внутрибольничной смертности, были увеличение возраста и показателя Чарльсона, госпитализация непосредственно из клиники, операции, проводимые в выходные дни, а также пациенты, госпитализированные ранее в период исследования.

Выборные пациенты Эффект наблюдается не только у неплановых хирургических пациентов. Айлин и др. (2013) в Великобритании исследовали 27 582 случая смерти (в течение 30 дней) после 4 133 346 госпитализаций для плановых операционных процедур; общий общий коэффициент смертности составил 6,7 на 1000). Скорректированные шансы смерти были на 44% и 82% выше соответственно, если процедуры проводились в пятницу (ОШ = 1,44, 95% ДИ 1,39–1,50) или в выходные дни (ОШ = 1,82, 95% ДИ 1,71–1,94). ) по сравнению с понедельником.

В канадском исследовании (McIsaac et al., 2014) обследовано 333 344 плановых хирургических больных, из которых 2826 умерли в течение 30 дней после операции; общий общий уровень смертности составил 8,5 смертей на 1000. Проведение планового хирургического вмешательства в выходные дни было связано с в 1,96 раза более высоким риском 30-дневной смертности, чем хирургическое вмешательство в будние дни (95% ДИ 1,36–2,84). Это значительное увеличение шансов послеоперационной смертности было подтверждено с помощью многомерного логистического регрессионного анализа (ОШ = 1,51; 95% ДИ 1,19–1,92).

Как неплановые, так и плановые пациенты Мохаммед и др., в 2012 году в Великобритании сравнивали факультативный и нефакультативный прием по дням поступления. Смертность неплановых пациентов после госпитализации в будние дни составила 0,52% (7276/1407705) по сравнению с 0,77% (986/127562) после госпитализации в выходные дни. Из 3 105 249 экстренных госпитализаций 76,3% (2 369 316) были госпитализированы в будние дни, а 23,7% (735 933) — в выходные дни. Смертность при экстренной госпитализации в будние дни составила 6,53% по сравнению с 7,06% при госпитализации в выходные дни. После корректировки состава случаев госпитализация в выходные дни была связана с повышенным риском смерти, особенно в плановых условиях (плановое ОШ = 1,32, 95% ДИ 1,23–1,41; по сравнению с неотложной помощью ОШ = 1,09, 95% ДИ 1,05–1,13).

В австралийском исследовании 2016 года (Singla et al. ), среди 7718 плановых и неплановых пациентов было показано, что нескорректированные и скорректированные шансы ранней хирургической смертности были выше в выходные дни по сравнению с будними днями (нескорректированное и скорректированное ОШ = 1,30 (p<0,001) и 1,19 (p=0,026). ), соответственно). При разделении по дням недели наблюдалась тенденция к более высокой хирургической смертности в пятницу, субботу и воскресенье по сравнению со всеми остальными днями, хотя это не достигало статистической значимости.

В США также в 2016 г. Glance et al. провел исследование 305 853 плановых и неплановых хирургических пациентов; перенес изолированную операцию аортокоронарного шунтирования, колоректальную хирургию, открытую пластику аневризмы брюшной аорты, эндоваскулярную пластику аневризмы брюшной аорты и реваскуляризацию нижних конечностей. После контроля риска для пациента и типа операции были связаны плановые операции на выходных (ОШ = 3,18; 95% ДИ 2,26–4,49; р<0,001) и срочные операции на выходных (ОШ = 2,11; 95% ДИ 1,68–2,66; р<0,001). с более высоким риском смерти по сравнению с хирургическим вмешательством в будние дни. Плановое хирургическое вмешательство в выходные дни (ОШ = 1,58; 95% ДИ 1,29–1,93; р<0,001) и срочное хирургическое вмешательство в выходные дни (ОШ = 1,61; 95% ДИ 1,42–1,82; р<0,001) также было связано с более высоким риском серьезных осложнений по сравнению с Операция в будние дни.

Пациенты отделения неотложной помощи (ED)

Поступления в отделения неотложной помощи также хорошо изучены. Первое крупное исследование было опубликовано в 2001 году Bell et al. В этом канадском исследовании было проанализировано 3 789 917 госпитализаций в отделения неотложной помощи. Госпитализация в выходные дни была связана со значительно более высоким уровнем внутрибольничной смертности, чем госпитализация в будние дни среди пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты (42% против 36%, p<0,001), острым эпиглоттитом (1,7% против 0,3%, p=0,04) и легочной недостаточностью. эмболия (13% против 11%, р=0,009).

В другом канадском исследовании (Cram et al., 2004), было исследовано 641 860 госпитализаций из отделений неотложной помощи. Скорректированный шанс смерти для пациентов, поступивших в выходные дни по сравнению с будними днями, составил 1,03 (95% ДИ 1,01–1,06; p=0,005). Эффект выходных был выше в крупных учебных больницах по сравнению с неучебными больницами (ОШ = 1,13 против 1,03, р = 0,03) и небольшими учебными больницами (ОШ = 1,05, р = 0,11).

В британском исследовании 2010 года Aylin et al. изучили 4 317 866 поступлений в отделение неотложной помощи и обнаружили 215 054 случая смерти в больнице с общим общим уровнем смертности 5,0% (5,2% для всех поступлений в выходные дни и 4,9% для всех поступлений в будние дни). Общие скорректированные шансы смерти для всех госпитализированных в экстренном порядке были на 10% выше (ОШ = 1,10; 95% ДИ 1,08–1,11) у пациентов, поступивших в выходные дни, по сравнению с пациентами, поступившими в будний день (p<0,001).

Гендель и др., в 2012 году аналогичное исследование было проведено в Великобритании (Шотландия) на 5 271 327 госпитализациях в отделения неотложной помощи. Вероятность смерти, связанная с госпитализацией в выходные дни, была значительно выше, чем при госпитализации в будний день (ОШ = 1,27; 95% ДИ 1,26–1,28, p<0,0001). Однако в 2013 году Пауэлл и др. в США проанализировали 114 611 поступлений в отделение неотложной помощи с основным диагнозом, соответствующим сепсису, и обнаружили, что разница в общей смертности стационарных пациентов (с учетом выходных) не была значимой (17,9% против 17,5%, p=0,08).

В 2016 году Шин и др. в Тайване изучили 398 043 пациентов с тяжелым сепсисом. По сравнению с пациентами, госпитализированными в выходные дни, у пациентов, поступивших в будние дни, наблюдался более низкий уровень 7-дневной смертности (ОШ = 0,89, 95% ДИ 0,87–0,91), 14-дневной смертности (ОШ = 0,92, 95% ДИ 0,90–0,93), и 28-дневная смертность (ОШ = 0,97, 95% ДИ 0,95–0,98).

Также в США в 2013 году Sharp et al. изучили 4 225 973 поступления взрослых в отделения неотложной помощи. Они обнаружили, что у пациентов, поступивших в выходные дни, вероятность смерти была значительно выше, чем у тех, кто поступил в будние дни (ОШ = 1,073; 95% ДИ 1,06–1,08). Однако Смит и др. (2014) в небольшом исследовании (20 072 пациента) в США обнаружили, что смертность в выходные дни не была значительно выше через 7 дней (ОШ = 1,10; 95% ДИ 0,92–1,31; p = 0,312) или через 30 дней (ОШ = 1,10). 1,07; 95% ДИ 0,94-1,21; р=0,322). Напротив, они обнаружили, что скорректированная смертность в праздничные дни во все праздничные дни была на 48% выше через 7 дней (OR = 1,48; 95% ДИ 1,12–1,95; p = 0,006) и на 27% выше через 30 дней (OR = 1,27; 95). % ДИ 1,02-1,57; р=0,031).

Также в 2014 году в австралийском исследовании Concha et al. изучило 3 381 962 поступления в отделение неотложной помощи; и обнаружили, что в шестнадцати из 430 диагностических групп риск смерти после госпитализации в выходные дни был значительно повышен. На их долю пришлось 40% всех смертей, и они продемонстрировали различные модели риска избыточной смертности: эффект раннего ухода (остановка сердца); вымывание эффекта ухода (например, тромбоэмболия легочной артерии); эффект на пациента (например, госпитализация по поводу рака) и смешанный (например, инсульт). Эти результаты согласуются с большинством исследований, посвященных конкретным заболеваниям, изложенных ниже.

Блекер и др. в 2015 году в США было изучено 57 163 случая госпитализации в отделения неотложной помощи до и после внедрения мер по улучшению ухода за пациентами в выходные дни. Средняя продолжительность пребывания снизилась на 13% (95% ДИ 10–15%) и продолжала снижаться на 1% (95% ДИ 1–2%) в месяц по сравнению с основной временной тенденцией. Доля выписок в выходные дни увеличилась на 12% (95% ДИ 2–22%) во время вмешательства и продолжала увеличиваться на 2% (95% ДИ 1–3%) в месяц в дальнейшем. Однако вмешательство не оказало никакого влияния на повторную госпитализацию или смертность.

В небольшом датском исследовании (5385 пациентов) в 2016 году было обнаружено, что смертность среди пациентов, посещающих отделение неотложной помощи в вечернюю смену, была выше, чем в дневную, а в выходные дни, чем в будние дни (Biering et al. ). У пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи в ночную смену, не было повышенной смертности по сравнению с дневными сменами. Сочетание вечерней смены и буднего дня, а также сочетание дневной смены и выходных достигло значимости.

Не все исследования ЭД показывают эффект выходного дня. Некоторые утверждают, что это связано с тем, что пациенты с более острым состоянием здоровья госпитализируются в выходные дни. Например, также в 2016 году Мохаммед и др. в Великобритании изучили 58 481 случаев госпитализации взрослых в трех больницах неотложной помощи с использованием электронной национальной шкалы раннего предупреждения (NEWS), зарегистрированной в течение 24 часов после поступления. Поступившие в выходные дни имели более высокий индекс NEWS (выходные: 2,24 против буднего дня: 2,05; p<0,001) с более высоким риском смерти (выходные: 6,65% против буднего дня: 5,49%; ОШ = 1,10, 95% ДИ 1,01–1,19, p). =0,023), чего больше не наблюдалось после поправки на индекс NEWS (OR = 1,00, 95% ДИ 0,92–1,08, р=0,94).

Пациенты отделения интенсивной терапии

Помимо неотложной помощи, уход в отделениях интенсивной терапии был тщательно изучен с точки зрения смертности в выходные дни. В 2002 году Барнетт и др. изучили 156 136 пациентов в США. Они обнаружили, что внутрибольничная смертность была на 9% выше (ОШ = 1,09; 95% ДИ 1,04–1,15; р<0,001) при поступлении в выходные дни (суббота или воскресенье), чем у пациентов, поступивших в середине недели (со вторника по четверг). Однако скорректированные шансы смерти также были выше (p<0,001) для пациентов, поступивших в понедельник (OR = 1,09) или пятницу (OR = 1,08). Результаты в целом были схожими при анализе, стратифицированном по типу госпитализации (медицинский или хирургический), статусу преподавания в больнице и тяжести заболевания.

В 2003 году в Финляндии Уусаро и др. изучили 23 134 последовательных пациента отделения интенсивной терапии. Скорректированная смертность в отделениях интенсивной терапии была выше в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни (ОШ = 1,20; 95% ДИ 1,01–1,43).

Но не все исследования в отделениях интенсивной терапии показывают эффект. Например, в следующем году Энсмингер и др. (2004) опубликовали аналогичное исследование в США, в котором рассматривалась значительно меньшая популяция (29 084 пациента). В многофакторном анализе - с учетом факторов, связанных со смертностью, таких как прогнозируемый уровень смертности APACHE (острая физиология и хроническая оценка здоровья) III, источник поступления в отделение интенсивной терапии и интенсивность лечения - не было обнаружено статистически значимой разницы в смертности в больнице между госпитализациями в выходные и будние дни. в исследуемой популяции (ОШ = 1,06; 95% ДИ 0,95–1,17)

Небольшое исследование, проведенное в Саудовской Аравии, было опубликовано Arabi et al. в 2006 году. Всего в исследование было включено 2093 госпитализированных. Опять же, не было существенной разницы в уровне госпитальной смертности в выходные и будние дни. Аналогично, Лаупланд и др., в 2008 году в Канаде обследовались 20 466 госпитализаций в отделения интенсивной терапии. После контроля мешающих переменных с использованием логистического регрессионного анализа ни госпитализация в выходные дни, ни выписка не были связаны со смертью. Однако как ночная госпитализация, так и выписка были независимо связаны со смертностью.

Однако в 2011 году Бхонагири и др. в масштабном исследовании 245 057 госпитализаций в 41 австралийском отделении интенсивной терапии было обнаружено, что уровень госпитальной смертности при госпитализации в выходные дни составлял 20% по сравнению с 14% в будние дни (p<0,001), при этом SMR составлял 0,95 (95% ДИ 0,94-0,97) и 0,92 (95% ДИ 0,94-0,97). 95% ДИ 0,92-0,93). И наоборот, Джу и др., в Китае в 2013 г. обследовали 2891 пациента отделения интенсивной терапии; и не обнаружили разницы в смертности между госпитализацией в выходные и рабочие дни (p = 0,849).

Во французское исследование 2015 года было включено 5718 случаев пребывания пациентов в отделениях интенсивной терапии (Neuraz et al. ). Риск смерти увеличивался на 3,5 (95% ДИ 1,3–9,1), когда соотношение пациентов и медсестер превышало 2,5, и на 2,0 (95% ДИ 1,3–3,2), когда соотношение пациентов и врачей превышало 14. Самые высокие показатели чаще наблюдались в выходные дни для медсестер и в ночное время для врачей (p<0,001).

В другом небольшом французском исследовании (2016 г.) Brunot et al. обследовали 2428 пациентов. Они обнаружили, что в будние дни и выходные дни (прием в нерабочее время) не влияли на прогноз для пациентов отделения интенсивной терапии. Тем не менее, они пришли к выводу, что более высокая тяжесть заболевания у пациентов, поступивших во вторую часть ночи (00:00-07:59), может объяснить наблюдаемую повышенную смертность в этот период времени.

Также в 2016 году Арулкамаран и др. в Великобритании изучили 195 428 пациентов отделения интенсивной терапии. После поправки на смесь случаев не было разницы между выходными и буднями (P=0,87) или между ночным и дневным временем (P=0,21).

Было проведено два исследования в педиатрических отделениях интенсивной терапии. В 2005 году Хиксон и др. В исследовании, проведенном в США среди 5968 пациентов, поступивших в педиатрическое отделение интенсивной терапии, не было обнаружено ни поступления в выходные дни (p=0,15), ни выписки/смерти в выходные дни (p=0,35), ни вечернего поступления в отделение интенсивной терапии (p=0,71) не выявлено значимой связи со смертностью. Фендлер и др., в 2012 году при исследовании 2240 пациентов детского отделения интенсивной терапии в Польше смертность составила 10,9% и не различалась в зависимости от поступления в выходные или будние дни (10,95% против 10,86% соответственно, p=0,96).

Другие невыбранные пациенты

Шиллинг и др., в 2010 году обследовали 166 920 пациентов, поступивших в 39 больниц Мичигана. Участниками были взрослые люди старше 65 лет, поступившие в отделение неотложной помощи с шестью распространенными диагнозами при выписке (острый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, инсульт, пневмония, перелом бедра, желудочно-кишечное кровотечение). Сезонный грипп вызывал наибольшее увеличение абсолютного риска внутрибольничной смертности (0,5%; 95% ДИ 0,23–0,76), за ним следовала госпитализация в выходные дни (0,32%; 95% ДИ 0,11–0,54) и высокая заполняемость больниц при поступлении (0,25). 95% ДИ 0,06-0,43).

В огромном исследовании, проведенном Фримантлом и др. в 2012 году, Было оценено 14 217 640 госпитализаций (всех типов). Госпитализация в выходные дни была связана с увеличением риска последующей смерти по сравнению с госпитализацией в будние дни. Отношение рисков для воскресенья и среды 1,16 (95% ДИ 1,14–1,18; p<0,0001) и для субботы и среды 1,11 (95% ДИ 1,09–1,13; p<0,0001). Также в 2012 году Ли и др. в Малайзии изучили 126 627 пациентов, поступивших в одну больницу. Группа обнаружила, что существует статистически значимый повышенный риск смертности для тех пациентов, поступивших в выходные дни (OR = 1,22; 95% ДИ 1,14-1,31), и вне часа в будние дни (или = 1,67; 95% ДИ 1,57- 1.78). Помимо влияния выходных, существует обширная литература о влиянии приема «в нерабочее время». Этот эффект наблюдается в течение недели и выходных. Исследование Ли является именно такой статьей. Степень эффекта обычно выше для «Эффекта вне рабочего времени», а не для «Эффекта выходных». Это говорит о том, что «эффект выходных» может не иметь ничего общего с выходными как таковыми, а может быть вызван разным уровнем персонала и менее интенсивными методами работы за пределами «окна с 9 до 5».

Руис и др., в 2015 г. исследовал 28 больниц в Англии, Австралии, США и Нидерландах; включая пациентов как неотложной помощи, так и пациентов, планирующих хирургическое вмешательство. Это было важное исследование, поскольку оно сравнивало различные системы здравоохранения в развитых странах. Они изучили 2 982 570 больничных записей. Скорректированные шансы 30-дневной смерти были выше при экстренной госпитализации на выходных в 11 больниц Англии (ОШ = 1,08; 95% ДИ 1,04–1,13 в воскресенье), 5 больниц в США (ОШ = 1,13, 95% ДИ 1,04–1,24 в воскресенье) ) и 6 больниц в Нидерландах (ОШ = 1,20; 95% ДИ 1.09-1.33). При неотложной госпитализации в шесть австралийских больниц не было выявлено ежедневных изменений в скорректированной 30-дневной смертности, но наблюдался эффект выходных через 7 дней после экстренной госпитализации (ОШ = 1,12; 95% ДИ 1,04–1,22 в субботу). У всех пациентов, планирующихся на выходные дни, наблюдались более высокие скорректированные шансы 30-дневной послеоперационной смерти; наблюдая «эффект пятницы» для плановых пациентов в шести голландских больницах. Похоже, что «эффект выходных» — это явление, наблюдаемое во всем развитом мире.

Конвей и др., в ирландском исследовании 2016 года, посвященном 30 794 госпитализациям в выходные дни (16 665 пациентов), было обнаружено, что уровень госпитализации был значительно выше в более неблагополучных районах: 12,7 на 1000 (95% ДИ 9,4–14,7) против 4,6 на 1000 (95% ДИ 3,3–5,8). .

Также в 2016 году в Великобритании Aldridge et al. опросили 34 350 врачей. Они обнаружили, что в воскресенье при поступлении неотложной помощи присутствовало значительно меньше специалистов (1667, 11%), чем в среду (6105, 42%). Соотношение интенсивности воскресенья и среды было менее 0,7 в 104 (90%) вкладчиках. Риск смертности среди пациентов, поступивших в выходные дни, был выше, чем среди пациентов, поступивших в будние дни (ОШ = 1,10; 95% ДИ 1,08–1,11; р<0,0001). Не было выявлено значимой связи между коэффициентами интенсивности работы специалистов с воскресенья по среду и коэффициентами смертности в выходные и будние дни (r = -0,042; p = 0,654).

Остановка сердца В 2008 году в США Педерби и др. расследовал 58 593 случая остановки сердца в больнице. Среди внутрибольничных остановок сердца, произошедших в дневные/вечерние часы, выживаемость была выше в будние дни (20,6%; 95% ДИ 20,3%-21%), чем в выходные дни (17,4%; 95% ДИ 16,8%-18%); Отношение шансов составило 1,15 (95% ДИ 1,09–1,22). День недели был не единственным фактором, определяющим выживание. Показатели выживаемости до выписки были значительно ниже в ночное время по сравнению с днем/вечером; 14,7% (95% ДИ 14,3%-15,1%) против 19,8% (95% ДИ 19,5%-20,1%). Авторы пришли к выводу, что «показатели выживаемости при остановке сердца в больнице ниже в ночное время и в выходные дни, даже с поправкой на потенциально искажающие характеристики пациента, события и больницы».

В Японии в 2011 году Киоке и др. изучили 173 137 случаев внебольничной остановки сердца (ВГОК). Не было обнаружено существенных различий между случаями в будние дни и выходные/праздники с отношением шансов 1,00 (95% ДИ 0,96–1,04; p=0,96) для 1-месячной выживаемости и 0,99 (95% ДИ 0,94–1,04; p=0,78) для неврологически благоприятная 1-месячная выживаемость.

В исследовании 2015 года Робинсон и др. в Великобритании проанализировали 27 700 пациентов, перенесших остановку сердца, в 146 британских больницах неотложной помощи. Смертность с поправкой на риск была выше (p<0,001) как в дневное время выходных (ОШ = 0,72; 95% ДИ 0,64–80), так и в ночное время (ОШ = 0,58; 95 ДИ 0,54–0,63) по сравнению с дневным временем в будние дни. В гораздо меньшем исследовании, также проведенном в 2015 году, Lee et al. изучили 200 пациентов в Южной Корее. Показатели выживаемости до выписки были выше при уходе в будние дни, чем при уходе в выходные дни (35,8% против 21,5%, p=0,041). Кроме того, частота осложнений была выше в выходные дни, чем в будние дни, включая кровотечение в месте канюляции (3,0% против 10,8%, p = 0,041), ишемию конечностей (5,9% против 15,6%, p = 0,026) и инфекции, связанные с процедурой ( 0,7% против 9,2%, р=0,005).

Пациенты психиатрии Орельяна и др., в Бразилии в 2013 году расследовал самоубийства среди коренных народов штата Амазонас. Они отметили, что большинство самоубийств произошло среди мужчин в возрасте от 15 до 24 лет, дома и в выходные дни.

В психиатрическом исследовании, проведенном в Великобритании в 2016 году, Patel et al. изучило 7303 приема по выходным. Пациенты, поступившие в выходные дни, с большей вероятностью поступали через больницы неотложной помощи, другие психиатрические больницы и систему уголовного правосудия, чем были госпитализированы непосредственно из собственного дома. Госпитализация в выходные дни была связана с более короткой продолжительностью госпитализации (коэффициент B -21,1 дня, 95% ДИ -24,6-717,6, p<0,001) и повышенным риском повторной госпитализации в течение 12 месяцев после индексной госпитализации (соотношение заболеваемости 1,13, 95 % ДИ 1,08-1,18, р<0,001); но смертность в стационаре (ОШ = 0,79; 95% ДИ 0,51–0,23; р = 0,30) была не выше, чем при поступлении в будние дни.

Другие исследования В исследовании паллиативной помощи в Германии Voltz et al. (2015) обследовали 2565 госпитализированных больных — зафиксировано 1325 летальных исходов. Из числа смертей 448 (33,8%) произошли в выходные и праздничные дни. Уровень смертности в выходные и праздничные дни был на 18% выше, чем в рабочие дни (ОШ = 1,18; 95% ДИ 1,05-1,32; р=0,005). Они пришли к выводу: «Пациенты в отделении паллиативной помощи подвергались более высокому риску смерти в выходные и праздничные дни. В отсутствие проспективного исследования точные причины этой корреляции неясны». Таким образом, даже в ситуации, когда все изученные пациенты умирают, существует эффект смерти в выходные дни, возможно, связанный с различными моделями работы.

Таким образом, имеются убедительные доказательства эффекта выходных, когда изучаются большие группы невыбранных пациентов, не страдающих конкретными заболеваниями; как медицинские, хирургические (как плановые, так и неплановые пациенты) и неотложную помощь. Эффект также наблюдается у пациентов, перенесших остановку сердца или находящихся в паллиативном лечении. Имеются различные данные об эффекте у пациентов отделения интенсивной терапии, взрослых и детей; также с переменными доказательствами при поступлении в психиатрию.

Опубликованные исследования: Пациенты с конкретным заболеванием (отдельные): Кардиореспираторная медицина

Кардиология

АМИ Было проведено множество исследований острого инфаркта миокарда (ОИМ). В первом исследовании, проведенном в Японии в 2007 году, Matsui et al. обследовали 6084 пациентов. Не было различий между группами будних и выходных дней с точки зрения внутрибольничной, 30-дневной и 1-летней смертности.

Однако также в 2007 году в гораздо более крупном исследовании в США (231 164 пациента с ОИМ) Костис и соавт. обнаружили, что разница в смертности через 30 дней была значительной даже после поправки на демографические характеристики, сопутствующие состояния и место инфаркта (ОШ = 1,048; 95% ДИ 1,02–1,08; p<0,001).

В 2008 году Крут и др. в Германии проанализировали 11 516 пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). В выходные дни группа обнаружила значительно более высокую внутрибольничную смертность (11,1 против 9,4%, p=0,01), а в ночное время наблюдалась тенденция к более высокой внутрибольничной смертности по сравнению с обычным рабочим временем (10,6 против 9,4%, p=0,07). ).

В небольшом японском исследовании, проведенном два года спустя, были изучены 370 пациентов с ОИМ (Turin et al., 2009). Отношение шансов составило 1,18 (95% ДИ 0,7-1,9), но существенной разницы между пациентами выходного и буднего дня не было. Аналогичным образом, в 2010 году в Южной Корее в другом крупном исследовании (97 466 пациентов) Хонг и др. обнаружили, что 30-дневная летальность незначительно отличалась после поправки на медикаментозное или инвазивное лечение (ОШ = 1,05; 95% ДИ 0,99–1,11).

Аналогичным образом, в 2012 году в исследовании 4616 пациентов с ОИМ в странах Ближнего Востока Al-Lawati et al. не обнаружили существенных различий в смертности за 1 месяц (ОШ = 0,88; 95% ДИ 0,68–1,14) и за 1 год (ОШ = 0,88; 95% ДИ 0,70–1,10) соответственно между госпитализациями в будние и выходные дни.

В следующем, 2013 году, были опубликованы пять исследований; три показали эффект выходного дня, два (меньшие исследования) — нет. В Дании Хансен и др. изучили 92 164 пациента с ОИМ. Показатели смертности были выше по выходным в течение семи дней после госпитализации в 1997-99 гг. (абсолютная разница варьировалась от 0,8 до 1,1%), при этом коэффициенты риска выходные-будние дни составляли 1,13 (95% ДИ 1,03-1,23) на второй день и 1,10 (95 % ДИ 1,01–1,18) на 7-й день. Однако существенных различий в 2000-09 гг. и предполагают ослабление первоначального «эффекта выходного дня», что, возможно, связано с более справедливым уходом. Кера и др., в США провели еще одно масштабное исследование с участием 1 434 579 пациентов с ИМпST. Госпитализация в выходные дни и многососудистое ЧКВ были независимыми предикторами внутрибольничной смертности среди пациентов, перенесших ЧКВ по поводу ИМпST. Гинес и др., в Канаде обследовали 6711 пациентов с ИМбST. Госпитализация в выходные дни была независимо связана с более высокой смертностью (ОШ = 1,52; 95% ДИ 1,15–2,01; p=0,004).

Ратод и др., в Великобритании изучили 3347 пациентов с ИМпST, но не обнаружили эффекта выходного дня. Показатели смертности в больнице были сопоставимы между группами будних и выходных дней (3,6% против 3,2%), причем день обращения не предсказывал исход (ОШ = 1,25; 95% ДИ 0,74–2,11). В другом небольшом исследовании, проведенном в Великобритании в 2013 году, Showkathali et al. исследовали 1471 пациента с ИМпST и получили аналогичный результат. Внутрибольничная смертность, 30-дневная смертность и 1-летняя смертность не различались между группами в будние и выходные дни.

В 2014 году в другом канадском исследовании (11 981 пациента с ОИМ) O'Neill et al. обнаружили, что после поправки на исходные факторы риска отношение рисков смертности было незначительным (ОШ = 1,06; 95% ДИ 0,82–1,38). Смертность в течение 1 года также была сходной. И наоборот, в следующем году, в другом японском исследовании (с участием 111 200 пациентов, т.е. намного больше, чем в двух предыдущих японских исследованиях), Isogai et al., обнаружили, что внутрибольничная смертность была значительно выше при поступлении в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни (13,6% против 11,4%; p<0,001; ОШ = 1,22; 95% ДИ 1,17–1,27), несмотря на более высокую частоту ЧКВ, выполненного в день госпитализации. госпитализация (68,9% против 64,8%; р<0,001).

В Южной Корее в 2015 году Ким и др. обследовали 577 пациентов с ИМбпST или ОКС. После поправки на все мешающие факторы госпитализация в выходные дни была связана с 2,1-кратным увеличением риска серьезных неблагоприятных сердечных событий (MACE), включая сердечную смерть (ОШ = 2,13; 95% ДИ 1,26–3,60; p = 0,005).

В 2016 году в огромном американском исследовании Хощехре и др. из 13 988 772 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) скорректированная смертность была выше при госпитализации в выходные дни по поводу острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОШ = 1,15, 95% ДИ 1,14–1,16); но лишь несколько выше для инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОШ = 1,03; 95% ДИ 1,01–1,04). Кроме того, пациенты значительно реже получали коронарную реваскуляризацию в первый день госпитализации; ОШ = 0,97 (95% ДИ 0,96–0,98) и ОШ = 0,75 (95% ДИ 0,75–0,75) для ИМпST и ИМбпST соответственно.

В другом масштабном исследовании, проведенном в США, также в 2016 году, Agrawal et al. выявили 3 625 271 госпитализацию с ИМбST. Прием в выходные дни по сравнению с будними днями был независимо связан с более низкой частотой коронарографии (ОШ = 0,88; 95% ДИ 0,89–0,90; p<0,001). А скорректированная внутрибольничная смертность была значительно выше для когорты пациентов, поступивших в выходные дни (ОШ = 1,02; 95% ДИ 1,01–1,04; p<0,001).

PCI Номан и др., в Великобритании в 2012 году изучили 2571 пациента с последовательным ЧКВ, ИМпST. Не было различий в смертности между группами в будние и выходные дни (ОШ = 1,09, 95% ДИ 0,82–1,46; p = 0,57). Аналогичным образом не наблюдалось увеличения смертности у пациентов, перенесших ЧКВ в ночное время (22:00-06:00).

Принимая во внимание, что в 2015 году Сингх и др. в США провели гораздо более масштабное исследование 401 571 процедуры ЧКВ. В многомерном анализе выходные были значимым предиктором смертности.

Патель и др., в США в 2016 году изучили 4 376 950 пациентов, перенесших ЧКВ, уделяя особое внимание осложнению — кровотечению из верхних отделов ЖКТ (UGIB). Заболеваемость УГИБ составила 1,1%. Смертность в группе УГИБ была достоверно выше (9,71% против 1,1%, р<0,0001). Они также обнаружили более высокий риск UGIB при срочной госпитализации по сравнению с плановой, а также при госпитализации в выходные дни по сравнению с будней.

Другое сердечное заболевание

Было проведено три исследования острой сердечной недостаточности (ОСН). В 2009 году в исследовании, проведенном в США среди 48 612 пациентов с ОСН, не было выявлено различий в уровне смертности в зависимости от дня поступления или выписки (Fornarow et al. ). И наоборот, в том же году, также в США, Horwich et al. проанализировали 81 810 госпитализаций с ОСН в 241 учреждении. Госпитализация с ОСН в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни была связана с увеличением внутрибольничной смертности (ОШ = 1,13; 95% ДИ 1,02–1,27). В небольшом японском исследовании (1620 пациентов) в 2014 году Хамагути и др. Обнаруженная внутрибольничная смертность была сопоставима между пациентами, поступившими в выходные и будние дни (ОШ = 1,13; 95% ДИ 1,63–2,00; p=0,69).

Дешмук и др., в США в 2012 году проанализировано 86 497 разрядов с мерцательной аритмией. Частота ФП, требующая кардиоверсии, была ниже в выходные дни по сравнению с будними днями (7,9% против 16,2%, p<0,0001; ОШ = 0,5, 95% ДИ 0,45–0,55; p<0,0001). Скорректированные шансы на госпитальную смертность были выше для госпитализаций в выходные дни (ОШ = 1,23, 95% ДИ 1,03–1,51; р<0,0001) после поправки на характеристики пациента и больницы, а также тяжесть заболевания.

Сердечно-сосудистая хирургия

Было проведено три исследования в области сердечно-сосудистой хирургии. В 2011 году Ким и др. в США изучили 97 563 госпитализаций с врожденными операциями на сердце в педиатрические больницы. Многофакторный анализ продемонстрировал более высокую сложность случая при поступлении в выходные дни (OR = 2,6; p<0,001). Данных о смертности не представлено.

Бадека и др., в США в 2014 г. исследовано 2127 пациентов, перенесших чрескожную баллонную вальвотомию аорты. Значимыми предикторами внутрибольничной смертности были наличие растущей сопутствующей патологии (р=0,03), нестабильность состояния пациента (р<0,001), любое осложнение (р<0,001) и госпитализация в выходные дни (р=0,008).

В 2016 году в США Гонсалес и др. изучили 176 педиатрических пациентов, находящихся на экстракорпоральной поддержке жизни (ECLS). Наиболее частыми показаниями к ECLS были врожденная диафрагмальная грыжа (33%) и персистирующая легочная гипертензия (23%). При сравнении канюляции «в часы» (40%) и канюлирования «в нерабочее время» (60%) не было выявлено существенных различий в отношении осложнений со стороны центральной нервной системы, кровотечений (экстракраниальных), изменения положения канюли, перехода с вено-венозного на веноартериальная, смертность по ECLS или выживаемость до выписки.

Таким образом, при ОИМ, ЧКВ (в более крупных исследованиях) и ФП имеются убедительные доказательства эффекта выходного дня. ОИМ – это состояние, при котором нельзя было предсказать эффект выходного дня (т.е. довольно случайное острое заболевание, за которым традиционно наблюдают в отделениях интенсивной терапии, где режим работы обычно аналогичен в течение недели). В ОСН и кардиоторакальной хирургии существуют различные свидетельства эффекта выходного дня.

Респираторная медицина

ХОБЛ Было проведено четыре исследования по ХОБЛ (одно с пневмонией), три по ТЭЛА и два только по пневмонии. В 2011 году в исследовании 9915 госпитализаций в Великобритании с острым обострением ХОБЛ Brims et al. обнаружили, что скорректированное отношение шансов смерти в первый день после госпитализации в зимние выходные составило 2,89 (95% ДИ 1,04–8,08). Но после открытия приемного отделения OR для первого дня смерти после зимней госпитализации в выходные дни упал с 3,63 (95% ДИ 1,15–11,5) до 1,65 (95% ДИ 0,14–19,01).

В следующем году в гораздо более крупном исследовании (289 077 пациентов с ХОБЛ) в Испании Barba et al. обнаруженная госпитализация в выходные дни была связана со значительно более высокой внутрибольничной смертностью (12,9%), чем госпитализация в будние дни (12,1%) (ОШ = 1,07; 95% ДИ 1,04-1,10). В 2014 году в Канаде Suissa et al. опубликовали еще одно очень крупное исследование (323 895 пациентов) с ХОБЛ и пневмонией. Они обнаружили, что смертность была выше в выходные дни (ОШ = 1,06; 95% ДИ 1,03–1,09), но не в пятницу (ОШ = 0,97; 95% ДИ 0,95–1,00), по сравнению с госпитализацией с понедельника по четверг.

В исследовании, проведенном в США с участием 25 301 пациента с ХОБЛ (Rinne et al., 2015), в выходные дни выделений было значительно меньше (1922 в выходной день против 4279 в будний день, р<0,01); выписка в выходные дни была значимо связана с более низкими шансами смертности в течение 30 дней после выписки (ОШ = 0,80; 95% ДИ 0,65–0,99).

Легочная эмболия Было проведено три первых исследования легочной эмболии (ЛЭ). Первый был опубликован Aujesky в 2009 году. относительно 15 531 пациента с ТЭЛА в Швейцарии. Пациенты, поступившие в выходные дни, имели более высокий нескорректированный уровень 30-дневной смертности (11,1% против 8,8%), чем пациенты, поступившие в будние дни, без разницы в продолжительности пребывания. Пациенты, госпитализированные в выходные дни, имели значительно более высокие скорректированные шансы умереть (ОШ = 1,17, 95% ДИ 1,03–1,34), чем пациенты, госпитализированные в будние дни. Затем Галлерани и др. в 2011 г. обследовали 26 560 итальянских пациентов с ТЭЛА. Госпитализация в выходные дни была связана со значительно более высоким уровнем внутрибольничной смертности, чем госпитализация в будние дни (28% против 24,8%) (p<0,001). Третье исследование, проведенное Nanchal et al. было проведено годом позже в США и было огромным (1 143 707 пациентов). Авторы обнаружили, что нескорректированная смертность была выше при поступлении в выходные дни, чем в будние дни (ОШ = 1,19; 95% ДИ 1,13–1,24). Это увеличение смертности оставалось статистически значимым после учета потенциальных искажающих переменных (ОШ = 1,17; 95% ДИ 1,11–1,22).

Пневмония Есть два исследования, посвященные пневмонии. Во-первых, на Тайване в 2012 г. Chang et al. описали 788 011 пациентов. У пациентов, поступивших в выходные дни, вероятность 30-дневной смерти была на 3% выше, чем у пациентов, поступивших в будние дни (ОШ = 1,03; 95% ДИ 1,01–1,05). Во-вторых, в Японии в 2016 г. Uematsu et al. обследовали 23 532 пациента. После поправки на исходную тяжесть состояния пациента и потребность в неотложной помощи госпитализация в выходные дни была связана с более высокой смертностью (ОШ = 1,10; 95% ДИ 1,02–1,19).

Таким образом, имеются убедительные доказательства влияния выходных на целый ряд респираторных заболеваний, включая ХОБЛ, ТЭЛА и пневмонию.

Опубликованные исследования: Пациенты с конкретными заболеваниями (отдельные): гастроэнтерология, нефрология и другие медицинские специальности.

Гастроэнтерология

Верхнее желудочно-кишечное кровотечение Исследования, посвященные кровотечениям из верхних отделов ЖКТ (UGIB), почти так же многочисленны, как и исследования, посвященные инфаркту миокарда; два из них сосредоточены только на остром варикозном кровотечении (ОВГ). В 2009 году в США Шахин и др. в исследовании 237 412 пациентов с кровотечением из мочевого пузыря обнаружили, что у госпитализированных в выходные дни был повышен риск смерти (3,4% против 3,0%; ОШ = 1,08; 95% ДИ 1,02–1,15). В аналогичной американской статье того же года Анантакришнан и др. изучили другую очень большую популяцию (419 939 пациентов с UGIB). По данным многомерного анализа, пациенты с UGIB без варикозного расширения вен, госпитализированные в выходные дни, имели более высокую скорректированную внутрибольничную смертность (ОШ = 1,21; 95% ДИ 1,09–1,35). Принимая во внимание, что госпитализация в выходные дни не была прогностическим фактором внутрибольничной смертности у пациентов с АВГ (ОШ = 0,94; 95% ДИ 0,75–1,18).

В другом аналогичном исследовании в США, проведенном Дорном и др., в 2010 году было исследовано 98 975 пациентов с UGIB и обнаружен аналогичный эффект выходного дня. По сравнению с пациентами, поступившими в будний день, у пациентов, поступивших в выходные дни, внутрибольничная смертность была выше (нескорректированная смертность 3,76 против 3,33%; р = 0,003; скорректированное ОШ = 1,09, 95% ДИ 1,00-1,18). В то время как в гораздо меньшем исследовании, проведенном в Великобритании в 2011 году (6749 пациентов), Jaraith et al., Эффект выходного дня в UGIB не обнаружен. После поправки на искажающие факторы не было выявлено различий между смертностью в выходные и будние дни (ОШ = 0,93; 95% ДИ 0,75–1,16).

Еще два небольших исследования были опубликованы в 2012 году. В Южной Корее Youn et al. изучили 388 пациентов с UGIB (из-за пептической язвы). Большинству пациентов (97%) была проведена ранняя эндоскопия, но уровень смертности между двумя группами не различался (1,8% в целом против 1,6% в выходные). В то время как в Нидерландах де Гроот и др. обследовали 571 пациента с УГИБ. Группа обнаружила, что у пациентов, поступивших в выходные дни, уровень смертности был выше, чем у пациентов, поступивших в течение недели (9% против 3%; ОШ = 2,68; 95% ДИ 1,07–6,72).

В 2014 году Абугерги и др. в другом очень крупном исследовании в США (202 340 пациентов) было обнаружено, что (по сравнению с пациентами, госпитализированными в будние дни), пациенты с неварикозным UGIB, госпитализированные в выходные дни, имели одинаковые скорректированные показатели внутрибольничной смертности (ОШ = 1,11; 95% ДИ 0,93-1,30). ).

В шотландском исследовании 60 643 пациентов с UGIB в 2015 году не наблюдалось существенных изменений в ежегодном количестве госпитализаций с течением времени; но наблюдалось статистически значимое снижение 30-дневной летальности с 10,3% до 8,8% (p<0,001) за 10 лет (Ahmed et al. ). У пациентов, поступивших с UGIB в выходные дни, после поправки на сопутствующие заболевания наблюдалась более высокая 30-дневная летальность по сравнению с пациентами, поступившими в будние дни (p<0,001).

В 2016 году Серрао и др. в США обследовали 85 971 пациента с кровоточащей гастродуоденальной ангиодисплазией (ГИАД). Показатели смертности были выше у пациентов, поступивших в выходные дни (2% против 1%, p=0,0002). И скорректированное отношение шансов для смертности в стационаре, связанной с госпитализацией в выходные дни, было повышено (ОШ = 2,4; 95% ДИ 1,5–3,9; p = 0,0005).

Также в 2016 г. Вида и др. в США изучили 119 353 пациента в рамках метаанализа (из пяти исследований, включая собственное). Они обнаружили, что госпитализация в выходные дни по поводу неварикозного UGIB была связана с повышенным риском смертности (ОШ = 1,09; 95% ДИ 1,04-1,15).

UGIB (только варикозное кровотечение) В канадском исследовании 36 734 пациентов только с АВГ Myers et al. (2009 — после поправки на мешающие факторы, включая время проведения эндоскопии), обнаружили, что риск смертности был одинаковым при госпитализации в выходные и будние дни (ОШ = 1,05; 95% ДИ 0,97–1,14). Аналогичным образом, в гораздо меньшем южнокорейском исследовании (из 294 пациентов с АВГ), Byun et al. (2012) не обнаружили эффекта выходных; при госпитализации умерли 17 (23,0%) из 74 пациентов при поступлении в выходные дни и 48 (21,8%) из 220 при поступлении в будние дни (р=0,872).

Другие гастроэнтерологические заболевания В 2016 году в США Гаэтено и др. исследовали 31 614 человек с циррозом печени и асцитом. Среди этих госпитализаций примерно 51% (16 133) подверглись парацентезу. Пациенты, поступившие в выходные дни, продемонстрировали менее частое использование раннего парацентеза (50% выходных и 62% будних дней) и повышенную смертность (ОШ = 1,12; 95% ДИ 1,01-1,25).

В 2016 году также были опубликованы два исследования острого холангита в США. Во-первых, Inamdar et al. выявил 23 661 пациента, госпитализированных по поводу холангита, которым потребовалась ЭРХПГ; из них 18 106 (76,5%) пациентов были госпитализированы в будние дни, а 5 555 (23,5%) — в выходные дни. К 24 часам группа в будние дни подвергалась ЭРХПГ чаще, чем группа в выходные (54,6 против 43%; p<0,001). Не было статистических различий между группами по внутрибольничной смертности от всех причин (2,86 против 2,56%; р=0,24) или продолжительности пребывания в стационаре (6,97 дня против 6,88 дня; р=0,28). Во-вторых, в гораздо меньшем исследовании (181 пациент) Tabibian et al. не обнаружили существенных различий в смертности между группами приема в выходные и будние дни.

В японском исследовании, также проведенном в 2016 году, Хамада и др. изучили 8328 пациентов, госпитализированных с тяжелым острым панкреатитом. Показатели внутрибольничной смертности существенно не различались: 5,9% против 5,4% при поступлении в выходные и будние дни соответственно (ОШ = 1,06; 95% ДИ 0,83–1,35).

Таким образом, имеются убедительные доказательства (из более крупных исследований) «эффекта выходного дня» при UGIB (включая кровоточащую гастродуоденальную ангиодисплазию) и парацентезе при циррозе печени и асците; но мало эффекта только при АВГ и нет при ЭРХПГ при холангите или панкреатите.

Нефрология и трансплантация

В очень крупном канадском исследовании (963 730 пациентов), проведенном в 2010 году, James et al., показали, что (по сравнению с госпитализацией в будний день) пациенты с ОПП, поступившие в выходные дни, имели более высокий риск смерти (ОШ = 1,07; 95% ДИ 1,02-1,12). Аналогичным образом, в огромном исследовании 3 278 572 американских пациентов, находящихся на гемодиализе в 2013 году, Sakhuja et al. пришли к выводу, что у пациентов, поступивших в выходные дни, смертность была выше в течение первых 3 дней госпитализации (ОШ = 1,18; 95% ДИ 1,10–1,26).

Хэддок и др., в Великобритании в 2015 году изучали поступление в почечное отделение. Эффекта выходного дня не наблюдалось. Тридцатидневная летальность составила 46/208 = 0,22 смертей/выходной день госпитализации по сравнению с 107/523 = 0,20 смертей/будний день госпитализации (ОШ = 1,08, р = 0,67). Пациенты с острым повреждением почек и пациенты, находящиеся на гемодиализе, составляли более высокий процент госпитализаций.

Орман и др., в 2012 году в США изучено 94 768 трансплантаций печени. Выживаемость пациентов существенно не отличалась от показателей при дневных и будничных операциях. Частота отторжения трансплантата не изменилась через 30 и 90 дней для трансплантаций выходного дня, но умеренно увеличилась через 365 дней (ОШ = 1,05; 95% ДИ 1,01-1,11).

В 2016 году Мохан и соавт. провели американское исследование 181 799 почек умершего донора. Они обнаружили, что органы, приобретенные на выходных, по сравнению с почками в будние дни, значительно чаще выбрасывались, чем трансплантировались (ОШ = 1,16; 95% ДИ 1,13–1,19). Это было даже после поправки на качество органов (скорректированное ОШ = 1,13; 95% ДИ 1,10–1,17). Вызывает беспокойство то, что почки, выброшенные в выходные дни, имели значительно более высокое качество, чем выброшенные в будние дни (Индекс профиля доноров почек: 76,5% против 77,3%).

В другом исследовании 2016 года Андерсон и др. в Великобритании изучили 12 902 операции по трансплантации почек от умерших доноров, выполненные в 19 английских трансплантационных центрах. В модели регрессии Кокса трансплантация в выходные дни не была связана с увеличением смертности в течение 1 года, повторной госпитализацией или отказом/отторжением аллотрансплантата.

Таким образом, в нефрологии, а также в аспектах трансплантации почек и печени (не смертности) наблюдается (различно) эффект выходного дня. Это удивительно, поскольку и почечная, и печеночная медицина обычно не меняют клиническую практику в выходные дни.

Гематология-онкология и другие медицинские специальности

В небольшом исследовании 422 пациентов с острым миелолейкозом, проведенном в 2010 г., также в США, Bejanyan et al. не увидели разницы в смертности в зависимости от дня поступления. Аналогичным образом, в гораздо более крупном исследовании в США (12 043 пациентов с острым лейкозом) в 2014 г. Goodman et al. обнаружили, что у госпитализированных в выходные дни не было повышенной смертности (ОШ = 1,0; 95% ДИ 0,8–1,6).

И наоборот, в большом исследовании (534 011) пациентов из США с метастатической карциномой простаты, также проведенном в 2014 году, Schimd et al. действительно показал эффект выходного дня. По данным многомерного анализа, госпитализация в выходные дни была связана с повышенной вероятностью осложнений (ОШ = 1,15, 95% ДИ 1,11–1,19) и смертности (ОШ = 1,20; 95% ДИ 1,14–1,27).

Лапойнт-Шоу и др., в Канаде в 2016 году изучили 290 471 госпитализацию с раком. У пациентов, госпитализированных в выходные/праздничные дни, наблюдалась повышенная 7-дневная внутрибольничная смертность (4,8% против 4,3%; ОШ = 1,13; 95% ДИ 1,08–1,17); что соответствует 137 дополнительным смертям в год по сравнению с группой будних дней. Среди тех, у кого процедуры были проведены в первые 4 дня госпитализации, меньшее количество пациентов, поступивших в выходные/праздничные дни, выполнили их в первые 2 дня в 8 из 9 групп обычных процедур.

В 2013 году Вичманн и др. В датском исследовании 4762 эпизодов передозировки опиатами было обнаружено, что возраст > 50 лет и передозировка в выходные дни значительно связаны со смертностью в течение 48 часов.

Таким образом, в гематологии и онкологии два из трех исследований показали эффект выходного дня, оба на >100 000 пациентов.

Опубликованное исследование: Пациенты, специфичные для конкретного заболевания: нейробиология

Неврология

Гладить При инфаркте миокарда и UGIB наиболее хорошо изученным заболеванием является инсульт, с разными результатами в отношении эффекта выходного дня. Хотя есть три очень крупных исследования (>100 000 пациентов), два из которых положительные.

В первом исследовании инсульта, проведенном Saposnik et al. в 2007 году было обследовано 26 676 пациентов в 606 больницах Канады. Семидневная смертность от инсульта составила 7,6%. Госпитализация в выходные дни была связана с более высокой смертностью от инсульта, чем госпитализация в будние дни (8,5% против 7,4%). По данным многофакторного анализа, госпитализация в выходные дни была связана с более высокой ранней смертностью (ОШ = 1,14; 95% ДИ 1,02–1,26) после поправки на возраст, пол, сопутствующие заболевания и медицинские осложнения.

В следующем году в Японии Turin et al. провели гораздо меньшее исследование с участием 1578 пациентов. Они обнаружили, что уровень летальности за 28 дней для группы приема в выходные дни составил 14,7% (95% ДИ 11,3–18,8) и 10,1% (95% ДИ 8,5–11,9) для группы приема в будние дни. Это явление наблюдалось главным образом при инфаркте мозга и в некоторой степени при кровоизлиянии в мозг. Но оно не достигло статистической значимости. В 2009 году Тунг и др. в Тайване обследовали 34 347 пациентов с ишемическим инсультом и обнаружили, что госпитализация в выходные дни была связана с увеличением 30-дневной смертности.

Пять исследований были опубликованы в 2010 году; три показали эффект выходного дня. Казли и др., в исследовании, проведенном в США среди 78 657 пациентов, не было обнаружено существенной разницы в смертности в зависимости от дня госпитализации. Аналогичным образом, в более крупном исследовании в США (с участием 599 087 пациентов) Hoh et al., также не обнаружили различий в внутрибольничной смертности. Принимая во внимание, что Фанг и др., в канадском исследовании с участием 20 657 пациентов сообщили, что уровень 7-дневной смертности от всех причин был выше у пациентов, осмотренных в выходные дни, по сравнению с будними днями (8,1% против 7,0%), даже после поправки на возраст, пол, тяжесть инсульта и сопутствующие заболевания. условиях (ОШ = 1,12, 95% ДИ 1,00–1,25). Смит и др. провели еще одно (гораздо более масштабное) канадское исследование с участием 1036 больниц, в которых приняли участие 274 988 пациентов с ишемическим инсультом. Характеристики, связанные с внутрибольничной смертностью, включали возраст, способ прибытия (например, через скорую помощь или другой вид транспорта), фибрилляцию предсердий в анамнезе, инсульт в анамнезе, инфаркт миокарда в анамнезе, стеноз сонных артерий, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, гипертонию, дислипидемию в анамнезе, текущее курение, а также вход в выходные или ночные часы. В Нидерландах Огбу и др., изучили 82 219 госпитализаций с ишемическим инсультом в 115 больниц. Был отмечен более высокий 7-дневный риск смерти при госпитализации в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни (ОШ = 1,27; 95% ДИ 1,20–1,34).

В 2011 году МакКинни и др. в США исследовано гораздо большее количество пациентов (134 441). Девяностодневная смертность была выше у пациентов с инсультом, госпитализированных в выходные дни, по сравнению с будними днями (17,2% против 16,5%; р=0,002). Скорректированный риск смерти через 90 дней был значительно выше при госпитализации в выходные дни (ОШ = 1,05; 95% ДИ 1,02–1,09). В гораздо меньшем исследовании, проведенном О'Брайеном и др. в США, также в 2011 году, Было проанализировано 929 пациентов с инсультом. Общий риск 28-дневной смертности составил 9,6% для инсультов в будние дни и 10,1% для инсультов в выходные дни. Однако в модели, учитывающей демографические данные пациентов, факторы риска и год события, приезд на выходные не был связан с 28-дневной смертностью (ОШ = 0,87; 95% ДИ 0,51–1,50).

В 2012 году были опубликованы три исследования; два показали эффект выходного дня. Во-первых, Палмер и др., в исследовании 93 621 пациента из Великобритании выяснилось, что уровень 7-дневной внутрибольничной смертности при госпитализации в воскресенье составил 11,0% (ОШ = 1,26; 95% ДИ 1,16–1,37; в качестве ориентира взят понедельник) по сравнению со средним значением 8,9. % за вход в будние дни. Во-вторых, Олбрайт и др., в исследовании 8581 пациента в США сообщили, что госпитализация в выходные дни не была значимым независимым предиктором внутрибольничной смертности (8,4 против 9,9%, p = 0,056) или 90-дневной смертности (18,2 против 19,8%, p = 0,680). ). В-третьих, в польском исследовании Niewada et al. изучили 19 667 пациентов с ишемическим инсультом в 72 инсультных центрах. Больше пациентов, поступивших в выходные дни, умерли во время госпитализации или имели неблагоприятный исход при выписке, чем пациенты в будние дни (15,9% и 59,8% против 14,1% и 55,3% соответственно).

В 2013 году во Франции Бежо и др. в исследовании 5864 пациентов обнаружили, что начало заболевания в выходные/праздничные дни было связано с более высоким риском 30-дневной смертности в течение 1985–2003 гг. (ОШ = 1,26; 95% ДИ 1,06–1,51; p=0,01), но не во время 2004–2010 гг. (ОШ = 0,99; 95% ДИ 0,69–1,43; р=0,97). Авторы пришли к выводу, что «вредное влияние выходных/праздничных дней на раннюю смертность от инсульта исчезло после организации в нашем сообществе специализированной сети помощи при инсульте».

В 2014 году Брей и др. в Великобритании изучили 56 666 пациентов в 103 инсультных отделениях. Авторы обнаружили, что самый высокий риск смерти наблюдался в службах, занимающихся инсультом, с самым низким соотношением медсестер на койку. По данным многофакторного анализа, у пациентов, поступивших в выходные дни в отделение инсульта с 1,5 медсестрами на десять коек, предполагаемый скорректированный 30-дневный риск смертности составил 15,2% (ОШ = 1,18, 95% ДИ 1,07–1,29) по сравнению с 11,2% у госпитализированных пациентов. в отделение с 3,0 медсестрами/десять коек (ОШ = 0,85, 95% ДИ 0,77-0,93). Присутствие врачей-специалистов по инсультам, совершающих ежедневные обходы палат, не оказало существенного влияния на смертность.

В 2015 году были опубликованы три исследования инсульта, одно из которых показало эффект выходного дня. В самое крупное исследование были включены 47 885 японских пациентов, перенесших инсульт (Inoue et al. ). Из этих пациентов 32,0% были госпитализированы в отделение интенсивной терапии инсульта и 27,8% были госпитализированы в отделение общей медицинской помощи (GMW) на выходных. Предполагаемый уровень внутрибольничной смертности был значительно выше среди пациентов, госпитализированных в GMW в выходные дни, по сравнению с теми, кто поступил в будний день (7,9% против 7,0%), но эта разница не была значимой после поправки на фоновые характеристики пациентов. Предполагаемые показатели внутрибольничной смертности пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, были одинаковыми при поступлении в выходные и будние дни (10,0% против 9,9%). В ходе исследования инсульта в Великобритании, в котором приняли участие 37 888 пациентов, было обнаружено, что по сравнению с будними днями смертность через семь дней значительно увеличилась; на 19% для приема в выходные дни, хотя уровень приема в выходные дни был на 21% ниже (Roberts et al. ). Хотя и незначительно, были признаки увеличения смертности через семь дней среди госпитализаций в выходные дни в зимние месяцы (31%), в общественных учреждениях (81%), а не в крупных больницах (8%), а также среди пациентов, проживающих дальше всего от больницы (32% для расстояния >20 километров). В гораздо меньшем испанском исследовании было описано 1250 пациентов; и не было обнаружено различий в внутрибольничной смертности (Ромеро Севилья и др. ). Что касается функциональных результатов через 3 месяца, 67,0% госпитализаций в будние дни и 60,7% госпитализаций в выходные дни были независимыми (p=0,096); как и 65,5% пациентов, поступивших в течение учебных месяцев, по сравнению с 3,5% пациентов, поступивших во время летних каникул (p=0,803). Они также выявили тенденцию к увеличению частоты проведения тромболизиса в будние дни, во время утренней смены и в течение учебных месяцев.

На данный момент в 2016 году были опубликованы четыре исследования; три демонстрируют эффект выходного дня, один — нет. Тернер и др., в Великобритании исследовали 52 276 случаев инсульта. ОШ для семидневной смертности, 30-дневной смертности и 30-дневной выписки при поступлении в выходные дни по сравнению с будними днями составило 1,17 (95% ДИ 1,05–1,30), 1,08 (95% ДИ от 1,00 до 1,17) и 0,90 (95% ДИ от 0,85 до 1,17) и 0,90 (95% ДИ от 0,85 до 1,30). 0,95) соответственно. Небольшое корейское исследование (8957 пациентов с инсультом), проведенное Cho et al., также нашли доказательства эффекта. После поправки на характеристики пациентов и больницы их анализ модели слабости выявил значительно более высокую внутрибольничную смертность у пациентов, поступивших в выходные дни, чем у пациентов, поступивших в будние дни (ОШ = 1,22; 95% ДИ 1,01–1,47).

Се и др., в Тайване проанализировали 46 007 госпитализаций с ишемическим инсультом. В ходе многомерного анализа без поправки на тяжесть инсульта они обнаружили, что госпитализация в выходные дни была связана с увеличением 30-дневной смертности (ОШ = 1,20; 95% ДИ 1,08–1,34). Но эта связь не сохранялась после поправки на тяжесть инсульта (ОШ = 1,07; 95% ДИ 0,95–1,20). Принимая во внимание, что Анса и др., в Нигерии в 2016 году исследовано 339 пациентов, из которых 187 (55,2%) перенесли инсульт. Они обнаружили, что госпитализация в нерабочее время является значимым предиктором смерти (ОШ = 3,37).

Было проведено одно исследование инсульта у (8467) детей, проведенное Adil et al., в США в 2016 году. После поправки на возраст, пол и другие факторы вероятность внутрибольничной смертности оставалась выше среди детей, госпитализированных в выходные дни (ОШ = 1,4; 95% ДИ 1,1–1,9; p=0,04).

Другое неврологическое заболевание Было опубликовано одно исследование, связанное с менингококковой септицемией. В 2013 году Голдакр и др. в исследовании, проведенном в Великобритании среди 19 729 пациентов, было обнаружено, что риск внутрибольничной смерти был значительно выше (ОШ = 1,12; 95% ДИ 1,05–1,20) при госпитализации в выходные дни.

Нейрохирургия

Внутричерепное кровоизлияние Опубликовано несколько исследований, посвященных внутричерепным кровотечениям: внутримозговым, субарахноидальным и субдуральным кровоизлияниям. В 2009 году в США Кроули и др. в исследовании 13 821 пациента из США с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) сообщалось, что риск внутрибольничной смерти был на 12% выше при госпитализации в выходные дни (ОШ = 1,12; 95% ДИ 1,05–1,20). В Китае в 2012 году Цзян и др. в гораздо меньшем исследовании (313 пациентов с ВМК) было обнаружено, что госпитализация в выходные дни не является статистически значимым прогностическим фактором внутрибольничной смертности (р=0,315) или функционального результата (р=0,128). Однако в 2016 году Патель и др. также в США исследовано 485 329 пациентов с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК). В целом, госпитализация в выходные дни была связана с повышением на 11% шансов внутрибольничной смертности. При анализе в трехлетних группах избыточная смертность при госпитализации в выходные дни показала временное снижение.

Было проведено три относительно небольших исследования САК. Кроули и др., в США в 2009 г. исследованы пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием (САК; 5667 больных). В отличие от другого исследования группы, госпитализация в выходные дни не была статистически значимым независимым предиктором смерти в исследуемой популяции через 7 дней (ОШ = 1,07, 95% ДИ 0,91–1,25), 14 дней (ОШ = 1,01, 95% ДИ 0,87–1,17). ) или 30 дней (ОШ = 1,03, 95% ДИ 0,89–1,19). В 2011 году в Китае Чжан и др. в меньшем исследовании проанализировали 183 пациента с САК. В модели логистической регрессии госпитализация в выходные дни не была независимым предиктором более высокой внутрибольничной смертности (ОШ = 1,77, 95% ДИ 0,83–3,77) после САК. Однако эффект выходного дня наблюдали Дешмук и др., в 2016 году, когда группа изучила 385 пациентов из Великобритании с САК. Они обнаружили, что у пациентов, поступивших в выходные дни, время сканирования до лечения было значительно выше (83,1 ± 83,4 часа против 40,4 ± 53,4 часа, p <0,0001) и поступления на лечение (71,6 ± 79,8 часа против 27,5 ± 44,3 часа, p < 0,0001). ) время. После корректировок на соответствующие ковариаты госпитализация в выходные дни была значимо связана с избыточной внутрибольничной смертностью (ОШ = 2,1, 95% ДИ 1,13–4,0; p = 0,01).

В 2013 году Буси и др. исследовали 14 093 пациента из США с острым нетравматическим субдуральным кровоизлиянием. В многомерном анализе госпитализация в выходные дни (ОШ = 1,19; 95% ДИ 1,02–1,38) была независимым предиктором внутрибольничной смертности.

Аналогичным образом, в 2017 году Румалия и др. в американском исследовании 404 212 пациентов с травматической СДГ показали, что госпитализация в выходные дни была связана с повышенной вероятностью внутрибольничных осложнений (ОШ = 1,06–1,12), увеличением продолжительности пребывания (ОШ = 1,08–1,17) и внутрибольничных осложнений. смертность (ОШ: 1,04-1,11).

Другое нейрохирургическое заболевание В 2012 году в США Дасенбрук и др. обследовали 2714 пациентов с метастазами в позвоночник. Госпитализация в выходные дни была связана со значительно более низкими скорректированными шансами получить операцию в течение 1 дня (ОШ = 0,66; 95% ДИ 0,54–0,81; р<0,001) и в течение 2 дней (ОШ = 0,68; 95% ДИ 0,56–0,83; р<). 0,001) поступления. Но скорректированные шансы на внутрибольничную смерть существенно не отличались для тех, кто поступил в выходные.

В 2012 году Шнайдер и др. Также в США проведено исследование 38 675 пациентов с черепно-мозговой травмой. У пациентов выходного дня риск смертности увеличился на 14% (ОШ = 1,14; 95% ДИ 1,05–1,23). Однако Нандьяла и др., В следующем году в исследовании, проведенном в США среди 34 122 пациентов, перенесших спондилодез по поводу травмы шейного отдела позвоночника, было обнаружено, что уровень смертности существенно не отличался среди пациентов, принимавших участие в выходных днях.

Десаи и др., в США в 2015 году обследовали 580 детей, перенесших экстренные нейрохирургические процедуры. По данным многомерного анализа, у детей, проходящих процедуры в будние дни в нерабочее время или в выходные дни, чаще возникали осложнения (р = 0,0227), а также отмечалась повышенная смертность.

В 2016 году Таненбаум и др. в США изучили 8189 пациентов, перенесших атлантоаксиальный спондилодез. Значимые предикторы внутрибольничной смертности включали пожилой возраст, неотложную или срочную госпитализацию, госпитализацию в выходные дни, застойную сердечную недостаточность, коагулопатию, депрессию, нарушение электролитного баланса, метастатический рак, неврологические расстройства, паралич и бескровную язвенную болезнь.

Атенелло и др., в 2016 году изучили 99 472 педиатрических пациента в США с шунтированной гидроцефалией, 16% из которых были госпитализированы в выходные дни. После поправки на тяжесть заболевания, время до процедуры и остроту госпитализации госпитализация в выходные дни не была связана с увеличением уровня стационарной смертности (р = 0,46) или изменением процента рутинных выписок (р = 0,98) после процедур желудочкового шунтирования. . Кроме того, ассоциации не изменились после обследования пациентов, перенесших операцию по ревизии шунта. В ходе многомерного анализа случайно было отмечено, что в центрах с большим количеством пациентов наблюдается повышенный уровень плановой выписки (ОШ = 1,04; 95% ДИ 1,01–1,07; p=0,02).

Также в 2016 году Линзи и др. в США исследовано 15 865 пациентов. Все это были пациенты, перенесшие нейрохирургическое вмешательство в одном центре (Мичиган). Хирургическая заболеваемость чаще встречалась в выходные дни, чем в будние дни (6,60% против 4,65%, p=0,03). Хирургическая смертность в выходные дни составила 0,87% по сравнению с 0,20% в будние дни (p<0,001).

Подводя итог, можно сказать, что в нейробиологии доказательства менее ясны. При инсульте, вероятно, существует эффект выходного дня. За исключением двух исследований (Kazley et al., и Хох и др., оба в 2010 году), все исследования с участием более 20 000 пациентов показывают эффект. При неврологических/хирургических состояниях, которые могут потребовать хирургического вмешательства, существуют различные свидетельства эффекта выходного дня.

Опубликованные исследования: Пациенты с конкретными заболеваниями (отдельные): педиатрия и акушерство

Неонатальная смертность Было проведено несколько педиатрических и акушерских исследований. Фактически, первые исследования эффекта выходного дня были проведены в этой области в конце 1970-х годов.

Возможно, первое исследование Эффект выходных был опубликован в 1977 году в проспективном исследовании Великобритании с участием 297 000 детей, в ходе которого оценивалась детская смертность. В газете говорится, что «16 из 29 внезапных неожиданных смертей произошли в выходные или праздничные дни».

В 1981 году Хендри в Великобритании заявили, что «дети, рожденные по воскресеньям, подвергаются большему риску смерти во время или после рождения». Также в 1981 году в США Мангольд изучили 66 049 живорождений. Было обнаружено, что неонатальная смертность была выше среди родов в выходные дни, при этом уровень воскресной смертности был на 27 процентов выше среднего показателя за неделю. Два года спустя, в Австралии, Мазерс пришли к выводу, что «уровень мертворождения и неонатальной смертности был на 17% и 29% соответственно выше среди детей, рожденных в выходные дни, чем среди детей, родившихся в будние дни».

В 2003 году Гамильтон и др. В американском исследовании 111 749 рождений было обнаружено, что неонатальная смертность была выше среди родившихся в выходные дни, чем среди родившихся в будние дни. Однако в том же году Gould et al. также в США изучен 1 615 041 живорождений. Наблюдаемое увеличение неонатальной смертности составило 2,80/1000 для родов в будние дни и 3,12/1000 для родов в выходные дни (ОШ = 1,12; 95% ДИ 1,05–1,19; p=0,001). Но после поправки на вес при рождении повышенные шансы смерти младенцев, рожденных в выходные дни, больше не были значительными.

В 2004 году Луо и др. изучили 3 239 972 рождения, зарегистрированных в Канаде. Доля родов в выходные дни была на 24% ниже, чем в будние дни. Младенцы, рожденные в выходные дни, имели слегка, но значительно повышенный риск мертворождения (ОШ = 1,06, 95% ДИ 1,02–1,09) и ранней неонатальной смертности (ОШ = 1,11, 95% ДИ 1,07–1,16). Однако более высокие риски исчезли после поправки на гестационный возраст.

Салиху и др., в другом американском исследовании, проведенном в 2012 году, было обнаружено, что уровень неонатальной смертности был выше в выходные дни (3,25/1000) по сравнению с будними днями (2,87/1000) (p=0,042). В том же году Ибрагиму и др., В американском исследовании рождения близнецов было обнаружено, что риск постнеонатальной смертности был выше в выходные дни по сравнению с будними днями (ОШ = 1,19; 95% ДИ 1,04–1,36). Кроме того, близнецы, рожденные в выходные дни от матерей-подростков (возраст <18 лет), имели на 35% больший риск неонатальной смерти (ОШ = 1,35; 95% ДИ 1,06–1,71).

В 2015 году Палмер и др. в Великобритании провели обсервационное исследование исходов данных материнских и неонатальных записей; на 1 332 835 родов и 1 349 599 родов. Они обнаружили, что показатели по четырем из семи показателей были значительно хуже у женщин, поступивших в больницу, и детей, рожденных в выходные дни. В частности, перинатальная смертность составила 7,3 на 1000 детей, родившихся в выходные дни; 0,9 на 1000 выше, чем в будние дни (ОШ = 1,07; 95% ДИ 1,02–1,13). Никакой устойчивой связи между результатами и укомплектованностью персоналом выявлено не было, хотя в трастах, которые соблюдали рекомендуемый уровень присутствия консультантов, частота разрывов промежности составляла 3,0% по сравнению с 3,3% для услуг, не соответствующих требованиям (ОШ = 1,21; 95% ДИ 1,00-1,45).

Далее авторы сделали прогноз относительно возможных преимуществ устранения «эффекта выходных»: «Результаты предполагают примерно 770 перинатальных смертей и 470 случаев материнских инфекций в год выше, чем можно было бы ожидать, если бы показатели были одинаковыми среди госпитализированных женщин и младенцев. родившихся в разные дни недели».

Другое педиатрическое заболевание Митчелл и др., в Новой Зеландии в 1988 году провели небольшое исследование синдрома внезапной детской смерти (СВДС). Анализ смертей по дням недели показал, что в выходные дни смертей было больше, чем в будние дни (p=0,0002).

Гольдштейн и др., в 2014 году изучили 439 457 педиатрических пациентов в США, перенесших ряд хирургических процедур. После многофакторной корректировки и регрессии пациенты, проходящие процедуру выходного дня, имели больше шансов умереть (ОШ = 1,63; 95% ДИ 1,21–2,20).

Бурштейн и др., В исследовании 71 180 детей с травмами в Южной Африке было обнаружено, что 8 815 (12,4%) стали результатом дорожно-транспортных происшествий. ДТП чаще встречались в выходные дни, чем в будние дни (2,98 против 2,19 пациентов в день; р<0,001), представляя большую долю ежедневных травм по любой причине (15,5% против 11,2%; р<0,001). Более того, пациенты с ДТП на выходных получили более серьезные травмы, чем в будние дни, по сравнению с пациентами с травмами от всех причин на выходных (оценка травмы 1,66 против 1,46 и 1,43; оба p<0,001).

В акушерстве и педиатрии большинство исследований действительно показали эффект выходного дня. Это вызывает беспокойство, поскольку обе специальности традиционно имеют схожий график работы в течение недели.

Опубликованные исследования: Пациенты с конкретным заболеванием (отдельные): Специализированная хирургия

Общая хирургия

Эффект выходного дня оценивался в широком диапазоне конкретных хирургических состояний. В 2012 году были опубликованы четыре исследования. Worni et al., в США изучили 151 774 пациента, перенесших лапароскопическую аппендэктомию. Общая смертность (OR = 1,37; p = 0,075) статистически не отличалась между группами в будние и выходные дни. В то время как та же группа обнаружила эффект выходного дня в исследовании 31 832 пациентов, перенесших срочную операцию по поводу левостороннего дивертикулита (Worni et al., 2012). При анализе с поправкой на риск пациенты, поступившие в выходные дни, имели значительно более высокий риск каких-либо послеоперационных осложнений (ОШ = 1,10; р = 0,005). Анализ смертности не был представлен.

В том же году в небольшом исследовании 404 пациентов из США с тонкокишечной непроходимостью McVay и соавт. обнаружили, что смертность была низкой – 1,7%, при этом между группами не было отмечено различий (p=0,35). Это неудивительно, учитывая небольшое исследование процедуры с низким риском. В США Орман и др., изучили 94 768 пациентов, перенесших трансплантацию печени. Моделирование нескорректированных пропорциональных рисков Кокса показало, что по сравнению с пациентами, перенесшими трансплантацию печени в будние дни, пациенты, перенесшие трансплантацию печени в выходные дни, имели ОШ 0,99 (95% ДИ 0,93-1,07) для смертности через 30 дней (т. е. отсутствие эффекта выходных).

В 2017 году Хен и др., в США изучили 50 707 пациентов, перенесших срочную колэктомию. В ходе многомерного анализа они обнаружили, что смертность связана с возрастом пациента (10 лет: OR = 1,31, p < 0,01), тяжестью заболевания (крайняя: OR = 34,68, p < 0,01), статусом страхования (Medicaid: OR = 1,24, p < 0,01; незастрахованные: OR = 1,40, p < 0,01) и прием в выходные дни (OR = 1,09, р = 0,04).

Травма и ортопедия

В 2011 году Карр и др. провели исследование 90 461 пациента в США с травмами. Авторы обнаружили, что у пациентов, обратившихся в выходные дни, вероятность смерти была ниже, чем у пациентов, обратившихся в будние дни (ОШ = 0,89; 95% ДИ 0,81–0,97). Это одно из двух исследований, которые показали, что смертность в выходные дни ниже.

Было проведено четыре исследования переломов шейки бедренной кости. В 2012 году Даугард и др. провели исследование на 38 020 датских пациентах с переломом шейки бедренной кости. Уровень смертности пациентов, поступивших в выходные, праздничные дни или в ночное время, был аналогичен уровню смертности среди пациентов, поступивших в рабочие дни. Тогда как два года спустя Томас и др. в гораздо меньшей Великобритании, включавшей 2989 последовательных пациентов, было обнаружено, что (независимо от того, проводилось ли хирургическое или консервативное лечение) пациенты с большей вероятностью умирали в стационаре при госпитализации в выходные дни (ОШ = 1,4, 95% ДИ 1,02-1,80; p = 0,032). .

Однако в исследовании в США 344 989 пациентов с переломом шейки бедренной кости в 2015 году был обнаружен противоположный эффект (Boylan et al. ). По сравнению с пациентами, поступившими в будние дни, у пациентов, госпитализированных в выходные дни, смертность была ниже (ОШ = 0,94; 95% ДИ 0,89–0,99) и короче средний срок пребывания в больнице (оценка 3,74%; 95% ДИ 3,40–4,08); но не отличались по риску периоперационных осложнений (ОШ = 1,00; 95% ДИ 0,98–1,02). Авторы пришли к выводу: «данные нашего исследования не подтверждают эффект выходных среди госпитализаций с переломом бедра в Соединенных Штатах». Это второе исследование, в котором был обнаружен «эффект буднего дня».

В 2016 году в Дании Кристиансен и др. исследовали 25 305 пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра. При сравнении госпитализации в выходные дни с госпитализацией в будние дни госпитализация в нерабочее время была связана с более высоким риском задержки хирургического вмешательства (ОШ = 1,19; 95% ДИ 1,05–1,37) и более высоким риском 30-дневной смертности (ОШ = 1,13; 95% ДИ 1.04-1.23). Они считали, что «риск задержки хирургического вмешательства, по-видимому, не объясняет чрезмерную 30-дневную смертность».

В 2016 году было проведено три исследования тяжелой травмы или политравмы. Dei Giudici et al. провели небольшое исследование (208 итальянских пациентов с политравмой). Никакой корреляции между смертностью и сроками ортопедического хирургического вмешательства обнаружено не было.

Также в 2016 году в Великобритании Giannoudis et al. изучили 1735 пациентов и обнаружили, что смертность была ниже в группе выходного дня: 39/360 пациентов (10,8%) по сравнению с группой будних дней: 100/670 пациентов (14,9%), но это не достигло статистической значимости p=0,07). Относительный риск (ОР) смертности в выходные дни составил 0,726 (95% ДИ: 0,513–1,027).

В другом исследовании серьезных травм, проведенном в 2016 году во всех 22 крупных травматологических центрах Великобритании (MTC), Metcalfe et al., обследовали 49 070 пациентов. При использовании моделей многомерной логистической регрессии шансы вторичного перевода в МТС были выше ночью (ОШ = 2,05, 95% ДИ 1,93–2,19), но не днем ​​в выходные дни (ОШ = 1,09; ДИ 0,99–1,19). Ни госпитализация ночью, ни в выходные дни не была связана с увеличением продолжительности пребывания в больнице или увеличением вероятности внутрибольничной смерти.

Сосудистая хирургия

Было проведено два исследования разрыва аневризмы брюшной аорты (ААА). Оба продемонстрировали эффект выходного дня. В 2012 году Геллерани и др. в Италии исследован 4461 пациент. Госпитализация в выходные дни была связана со значительно более высокой внутрибольничной смертностью (43,4%), чем госпитализация в будние дни (36,9%; p<0,001). Многомерный регрессионный анализ показал, что госпитализация в выходные дни была независимым фактором риска повышения внутрибольничной смертности (ОШ = 1,32; 95% ДИ 1,14–1,52; p<0,001). Два года спустя в США при исследовании 5832 пациентов Groves et al. обнаружили, что у пациентов, госпитализированных в выходные дни, наблюдалось статистически значимое увеличение смертности по сравнению с пациентами, госпитализированными в будние дни (ОШ = 1,32; 95% ДИ 1,13–1,55; p = 0,0004).

Есть также два исследования по ишемии нижних конечностей, оба проведены в США. В исследовании 63 768 пациентов с ишемией нижней конечности в 2014 г. Orandi et al. не обнаружили статистически значимой связи между госпитализацией в выходные дни и внутрибольничной смертностью (ОШ = 1,15; 95% ДИ 1,06–1,25; p=0,10). Принимая во внимание, что Арора и др., год спустя в аналогичном исследовании действительно был обнаружен эффект выходного дня. С помощью многомерного анализа они обнаружили, что госпитализация в выходные дни (ОШ = 1,53; 95% ДИ 1,26–1,86; р<0,001) была значимым предиктором внутрибольничной смертности.

В 2015 г. Тадисина и др. провели единственное на данный момент опубликованное исследование по пластической хирургии, в котором приняли участие 50 346 пациентов из США, прошедших процедуры по коррекции фигуры. Авторы обнаружили, что уровень смертности выше в выходные дни (3,7%), чем в будние дни (0,5%). Это очень удивительно, поскольку предположительно это операции с низким уровнем риска.

Другая специализированная хирургия

Первое ЛОР-исследование было проведено в Великобритании в 2016 году Patel et al. Авторы установили, что 2208 плановых тонзиллэктомий были выполнены в будние дни и 141 — в выходные. Кровотечения после тонзиллэктомии возникли у 104 больных (4,7%), перенесших процедуру в будний день, и у 10 больных (7,1%), перенесших операцию в выходные дни (р = 0,20), т. е. достоверно не отличались.

Также в 2016 году Саяри и др. в США провели небольшое исследование (861) пациентов с атрезией пищевода и трахеопищеводной фистулой (EA/TEF). Выживаемость когорты составила 96%. Частота осложнений была выше при пластике EA/TEF в выходные дни (ОШ: 2,2) по сравнению с будним днем. Однако процедура выходного дня по сравнению с будней не оказала существенного влияния на смертность.

Блэквелл и др., в США также в 2016 г. исследован 10 301 пациент, госпитализированный в экстренном порядке по поводу нефролитиаза с обструкцией почечных путей. Госпитализация в выходные дни значительно влияла на время вмешательства и снижала вероятность вмешательства на 26% (р<0,001).

Таким образом, для ряда хирургических состояний закономерность была незначительна: некоторые состояния демонстрировали эффект выходного дня (например, тонкокишечная непроходимость и АБА), а другие - нет (аппендицит и дивертикулит). При переломе шейки бедренной кости два исследования показали эффект выходного дня, а два – нет.

Опубликованные исследования: Резюме

Таким образом, в большинстве (более 60%) из более чем 190 исследований, описанных выше, смертность увеличивается, если пациент госпитализируется в выходные дни. Из них 56 очень крупных исследований (более 100 000 пациентов). В их число вошли 27,5 миллионов (27514157) пациентов. Из этих 56 исследований 29 касаются пациентов в США, а 11 — в Великобритании или Англии. 25 из них неспецифичны для заболевания, 31 – специфичны для заболевания. В 49 из 56 (88%) наблюдается эффект выходного дня, в 6 случаях эффект отсутствует, в одном ( Boylan et al. , при переломе шейки бедренной кости) наблюдается эффект в будний день. Все исследования на более чем 100 000 пациентов, проведенные в Великобритании, показывают эффект выходного дня.

22 из 56 из этих >100 000 исследований пациентов были проведены с участием более 1 миллиона пациентов. Из них у 20 из 22 (91%) наблюдается эффект выходного дня, а у 2 — нет эффекта (оба — неонатальная смертность). Медианный относительный риск (ОР) в этих статьях составляет 1,11 (диапазон 0,94–3,18), т.е. у пациентов, госпитализированных в выходные дни, вероятность смерти в среднем на 11% выше, чем у пациентов, госпитализированных на неделе. Эти данные учитывают мешающие переменные, поскольку во всех этих статьях используется регрессионный анализ.

В следующей таблице суммированы более крупные исследования (> 100 000 пациентов) эффекта выходного дня и смертности:

Резюме: Эффект выходного дня и смертность (исследования более 100 000 пациентов)

Автор	Год	Страна	Число пациентов	Болезнь	Относительный риск	Эффект выходного дня
Риккарди	2014	олень	48253968	Лекарство	1.15	Да
Вест Хансен	2015	Дания	174192	Лекарство	Не указано	Да
Риккарди	2011	олень	29991621	Surgery (non-elective, NE)	1.1	Да
Риккарди	2016	олень	28236621	Хирургия (неплановая)	1.08	Да
Оздемир	2016	Великобритания	294602	Хирургия (неплановая)	1.11	Да
МакКлин	2016	Великобритания	105002	Хирургия (неплановая)	Не указано	Да
Айлин	2013	Великобритания	4133346	Хирургия (факультативный, E)	1.82	Да
МакАйзек	2014	Канада	333344	Хирургия (по выбору)	1.51	Да
Мохаммед	2012	Великобритания	4640516	Surg (NE + E)	1,09 (СВ) / 1,32 (В)	Да
Взглянуть мельком	2016	олень	305853	Surg (NE + E)	2,11 (СВ) / 3,18 (В)	Да
Белл	2011	Канада	3789917	ЭД	Не указано	Да
Зубрить	2004	Канада	641860	ЭД	1.03	Да
Айлин	2010	Великобритания	4317866	ЭД	1.1	Да
Торговля	2012	Великобритания	5271327	ЭД	1.27	Да
Пауэлл	2013	олень	114611	ЭД (сепсис)	Не указано	Нет
Шин	2016	Тайвань	398043	Сепсис	1.11	Да
Острый	2013	Австралия	4225973	ЭД	1.07	Да
Конча	2014	Австралия	3381962	ЭД	Не указано	Да
Ансельми	2016	Великобритания	3027946	ЭД	Не указано	Да
Барнетт	2002	олень	156136	отделение интенсивной терапии	1.09	Да
Бхонагири	2011	Австралия	245057	отделение интенсивной терапии	1.06	Да
Шиллинг	2010	олень	166920	Другой	Не указано	Да
Фримантл	2012	Великобритания	14217640	Другой	1.11 (Сб) / 1.16 (Вс)	Да
Ли	2012	Малайзия, Англия, Австралия, США	126627	Другой	1.22	Да
Руис	2015	Нидерланды	2982570	Другой	Не указано	Да
Койке	2011	Япония	173137	Остановка сердца (вне больницы)	1.0	Нет
Это было услышано	2007	олень	231164	КОТОРЫЙ	1.05	Да
Исогай	2015	Япония	111200	КОТОРЫЙ	1.22	Да
Кера	2013	олень	1434579	ИМпST	Не указано	Да
Хощехре	2016	олень	13988772	ИМпST (S) / NSTEMI (NS)	1,05 (С) / 1,3 (НС)	Да
Агравал	2016	олень	3625271	ИМбпST	1.02	Да
Сингх	2015	олень	401571	PCI	Не указано	Да
Барба	2012	Испания	289077	ХОБЛ	1.07	Да
Швейцария	2014	Канада	323895	ХОБЛ/пневмония	1.06	Да
Нанчаль	2012	олень	1143707	НА	1.17	Да
Чанг	2012	Тайвань	788011	Пневмония	1.03	Да
Шахин	2009	олень	237412	Верхнее желудочно-кишечное кровотечение	1.06	Да
Анантакришнан	2009	олень	419939	Верхнее желудочно-кишечное кровотечение	1.21	Да
Абужержи	2014	олень	202340	Верхнее желудочно-кишечное кровотечение	1.11	Нет
Вида	2016	олень	119353	Верхнее желудочно-кишечное кровотечение	1.09	Да
Патель	2016	олень	4376950	Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (после ЧКВ)	Не указано	Да
Джеймс	2010	олень	963730	Острое повреждение почек	1.07	Да
Сахуджа	2013	олень	3278572	Гемодиализ	1.18	Да
Шмид	2014	олень	534011	Как простата	1.12	Да
Лапуант-Шоу	2016	Канада	290471	онкология	1.13	Да
Хох	2010	олень	599087	Гладить	Не указано	Нет
Смит	2010	Канада	274988	Гладить	Не указано	Да
МакКинни	2011	олень	134441	Гладить	1.05	Да
Глупый	2017	олень	404212	ТСДХ	Не указано	Да
Ньюкасл	1977	Великобритания	297000	Детская смертность	Не указано	Да
Гамильтон	2003	олень	111749	Неонатальная смертность	Не указано	Да
Гулд	2003	олень	1615041	Неонатальная смертность	1.12	Нет
Луо	2004	Канада	3239972	Неонатальная смертность	1.11	Нет
Палмер	2015	Великобритания	1349599	Перинатальная смертность	1.07	Да
Гольдштейн	2014	олень	439457	Детская хирургия	1.63	Да
Бойлан	2015	олень	344989	Перелом шейки бедренной кости	0.94	Эффект буднего дня
			27514157		Медиана 1,11

Опубликованные исследования: обсуждение

Эффект этих выходных наблюдается в невыборочных (неспецифичных для заболевания) исследованиях, медицинских и хирургических; как для невыборного, так и для факультативного приема в большинстве стран развитого мира. Фактически, сила эффекта наиболее высока при плановой хирургической помощи; самый высокий относительный риск составлял 3,18 у Glance et al в 2016 году и 1,82 у Aylin et al в 2013 году. Однако не совсем корректно сравнивать смертность в выходные и будние дни у плановых и неплановых хирургических пациентов; поскольку они могут принадлежать к разным группам пациентов – например, плановые пациенты могут быть старше, с сопутствующими заболеваниями, дегенеративными или злокачественными заболеваниями (например, замена тазобедренного сустава или рак кишечника), а неплановые пациенты могут быть более молодыми с инфекцией или воспалением (например, аппендицит) .

Что касается исследований, посвященных конкретным заболеваниям, более крупные исследования показали убедительные доказательства эффекта выходного дня при инфаркте миокарда, остановке сердца, ФП, эмболии легочной артерии, ХОБЛ, пневмонии, кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, инсульте (вероятно), АБА; и по специальностям, включая пластическую хирургию, педиатрию и акушерство (вероятно), включая СВДС. Существуют различные данные об эффекте в отделениях интенсивной терапии и психиатрии; и нет доказательств эффекта в исследованиях по группам заболеваний в общей, ортопедической, сосудистой и других специализированных хирургиях.

Также изучались праздничные дни, а также вход и выход в нерабочее время (будние дни). Государственные праздники могут иметь больший эффект, чем выходные. Шарп и др . в своей статье 2013 года изучили более 4,2 миллиона взрослых, поступивших в отделения неотложной помощи; и обнаружили, что скорректированная смертность в праздничные дни была на 48% выше через 7 дней и на 27% выше через 30 дней. Лаупланд и др . в 2008 году в Канаде изучено 20 466 госпитализаций в отделения интенсивной терапии. Как ночная госпитализация, так и выписка были независимо связаны со смертностью. Аналогичные результаты в отношении ухода в нерабочее время в будние дни были получены Freemantle et al . в 2012 году; и при остановке сердца Pederby et al . в 2008 году в США и Робинсоном и др . в 2015 году в Великобритании.

Было высказано предположение, что большинство (но не все) противоречивых исследований проводятся в небольших больницах и имеют недостаточную статистическую мощность (Aylin, 2016); два очень крупных неонатологических исследования ( Gould et al ., 2003; Luo et al. , 2004) являются исключением. Нет никаких доказательств влияния выходных на неонатальную смертность. Другими словами, это исключает возможность проведения крупного многоцентрового исследования для демонстрации эффекта; вероятно, более 100 000 пациентов, как предполагалось выше.

Постоянство эффекта (большинство показывает увеличение смертности на 10-15%) является еще одним свидетельством биомедицинского значения, поскольку исследования проводились во всем развитом мире. Более того, существует тенденция к увеличению эффекта в более крупных исследованиях. Тот факт, что эта тенденция почти всегда указывает на повышение смертности в выходные дни (даже в исследованиях, где эффект не достиг статистической значимости), еще раз подтверждает эту гипотезу. Другими словами, эффект почти всегда «правильный». Хотя нельзя исключать, что положительная предвзятость публикаций может быть фактором в этом наблюдении. Есть два исследования (оба ортопедические), которые показывают, что смертность в будние дни выше, чем в выходные ( Carr et al ., 2011; Boylan et al. , 2015).

Есть много причин думать, что этот эффект реален. Во-первых, эффект наблюдается у такого широкого круга пациентов, медицинских и хирургических, неотобранных и отобранных. Во-вторых, эффект весьма постоянен по степени различия (10–15%). В-третьих, этот эффект наблюдается во многих развитых странах на нескольких континентах, во всех из которых существует «концепция субботы/воскресенья в выходные дни».

Кроме того, чтобы подчеркнуть эту точку зрения, Руис и др . в 2015 году заявили в ходе дискуссии в своем международном сравнительном исследовании: «Из-за ограничений наборов административных данных мы не можем определить причины этих выводов; однако международный характер нашей базы данных позволяет предположить, что что это систематическое явление, затрагивающее поставщиков медицинских услуг за рубежом».

В-четвертых, в условиях, когда из-за их острого характера (например, ОИМ, тромбоэмболия легочной артерии и рождение ребенка) они, скорее всего, будут госпитализированы в тот же день и больше не будут встречаться в будние дни или выходные, эффект все равно заметен. За такими условиями обычно следят команды, которые по выходным работают в обычном режиме. Это также может означать, что эффект является сильным, представляет собой проблему «целой системы», и ее трудно преодолеть. Это вызывает беспокойство. Неясно, почему инсульт имеет переменный эффект. В-пятых, и, наконец, — и, возможно, самый сильный аргумент — маловероятно, что пациентам планового лечения были бы выбраны для операции в выходные дни, если бы они относились к группе высокого риска.

Существует несколько альтернативных объяснений этого эффекта, включая гипотезу о том, что рост смертности обусловлен другой (более слабой) демографией пациентов, поступающих в конце недели (например, в пятницу и субботу). У этой идеи есть два контраргумента. Во-первых, если бы это было так, маловероятно, что эффект был бы виден при факультативном приеме. Во-вторых, в большинстве описанных выше статей данные о выходных и буднях изучались с помощью многомерного анализа (т.е. с учетом сопутствующих заболеваний).

Причина эффекта выходного дня

Причина этого эффекта неясна. Это может быть «чисто медицинская проблема», то есть смертность увеличивается из-за сокращения численности медицинского персонала в выходные дни. Кардиологические, нефрологические, педиатрические и акушерские исследования выступают против этого аргумента; поскольку это все специальности, где старший медицинский персонал обычно работает в выходные дни. Это может быть связано с тем, что медицинский, сестринский и другой медицинский персонал менее доступен по выходным. Есть некоторые свидетельства важности числа медсестер с точки зрения смертности в выходные дни. В исследовании Neuraz et al ., проведенном в 2015 году, соотношение пациентов и медсестер было более важным, чем соотношение пациентов и врачей. Альтернативно, эффект может быть не просто проблемой со здоровьем, то есть он может быть вызван снижением доступности медицинской и социальной помощи (куда пациент может быть выписан) в выходные дни.

Как описано выше в разделе «Обсуждение», существует также обширная литература по «эффекту нерабочего времени». Этот эффект наблюдается в течение недели и выходных. В исследовании Ли и соавторов , проведенном в 2012 году, рассматривались (и сравнивались) «Внерабочее время» и «Эффект выходных» на одном и том же наборе данных (из 126 627 пациентов). В этом и других подобных исследованиях степень эффекта обычно выше для «Эффекта нерабочих часов», а не для «Эффекта выходных». Это говорит о том, что «эффект выходных» может не иметь ничего общего с выходными как таковыми, а может быть эффектом, вызванным различным уровнем укомплектования персоналом и менее интенсивными методами работы за пределами «окна с понедельника по пятницу с 9 до 5». В статье Ли относительный риск «Эффекта нерабочих часов» составлял 1,67 по сравнению с 1,22 для «Эффекта выходных».

Другая альтернатива заключается в том, что это может вообще не быть проблемой здравоохранения (или социальной ситуации, или того и другого). Это может быть проявлением социальной проблемы – т.е. из-за сочетания медико-социальной помощи и других (пока не выявленных) аспектов общества (финансы, режим работы родственников и т. д.) – или не иметь ничего общего со медико-социальной помощью. забота. Действительно, «эффект выходных» наблюдался и в других (не связанных со здоровьем) аспектах жизни общества. Например, в финансовом мире хорошо известен «эффект выходных». Это явление на финансовых рынках, когда доходность акций по понедельникам часто значительно ниже, чем в предыдущую пятницу. Одна теория объясняет это тенденцией компаний публиковать плохие новости в пятницу после закрытия рынков; что снижает цены на акции в следующий понедельник. Это аналогично теории, выдвинутой некоторыми медицинскими работниками, которые оспаривают эффект выходных (здоровья), утверждая, что это связано с тенденцией врачей общей практики, домов престарелых и т. д. принимать своих больных пациентов в пятницу, чтобы у них не было возможности проблема на выходных.

Японская статья Койке и др. , опубликованная в 2011 году, играет важную роль в этой дискуссии. Это крупное исследование (173 137 пациентов), у которых произошла внебольничная остановка сердца. И что немаловажно, он отрицательный, с относительным риском 1,0, то есть никакого эффекта выходного дня не наблюдалось. Если бы эффект выходных был социальной проблемой (а это могло быть так), то это могло бы быть положительным моментом. Это придает некоторый вес аргументу о том, что это относится к здравоохранению (плюс-минус социальная) и поддается изменению, если мы можем изменить причину(ы), например, модели работы.

Конечно, «эффект» выходных (здоровья) на самом деле является ассоциацией. Выше были рассмотрены различные возможные причины. Вероятно сочетание таких факторов. И решение будет варьироваться в зависимости от причины. Чтобы доказать причинно-следственную связь и обратимость, потребуется масштабное контролируемое исследование. Это маловероятно; поэтому потребуется более прагматичный подход. Если причину невозможно определить, можно только предположить, что все эти факторы необходимо будет устранить, если мы хотим уменьшить эффект выходных. В ноябре 2014 года сенат Ист-Мидлендса опубликовал обширный отчет , в котором описывались услуги, предоставляемые группой больниц Великобритании в будние и выходные дни. Это хорошее описание масштаба задач, которые могут стоять перед Национальной службой здравоохранения.

Эффект выходного дня и схемы работы

В небольшом количестве исследований были изучены доказательства связи между эффектом выходных и характером работы медицинских работников; шесть исследований были посвящены медицинскому персоналу, два – вопросам сестринского дела, а два – обеим проблемам.

В 2011 году в исследовании пациентов с ХОБЛ в Великобритании Brims et al . обнаружили, что после открытия медицинского приемного отделения риск смерти в первый день после зимнего госпитализации в выходные дни снизился с 3,63 (95% ДИ 1,15–11,5) до 1,65 (95% ДИ 0,14–19,01). Аналогичным образом, Белл и др . в 2013 году в Великобритании обнаружили, что схема работы консультантов по принципу «все включено», предполагающая минимальное присутствие консультанта в течение 4 часов в день, связана со снижением избыточной смертности в выходные дни. В США в 2014 году Риккарди и др . в другом медицинском исследовании обнаружили, что смертность после госпитализации в выходные дни среди пациентов, поступивших в больницу с постоянными стажерами, была значительно выше, чем в больницах без постоянных стажеров.

Эффект от введения 7-дневных консультационных услуг исследовался на пациентах-медиках. В 2015 году Леонг и др . в неконтролируемом исследовании пожилых пациентов в Великобритании заявили, что «введение семидневной работы консультанта было связано со снижением внутрибольничной смертности с 11,4% до 8,8%». Они также обнаружили, что выписки по выходным увеличились в отделениях общей медицины, но не увеличились в отделениях медицины для пожилых людей.

Блекер и др ., также в 2015 году в США, изучили 57 163 госпитализации в отделения неотложной помощи до и после внедрения мер по улучшению ухода за пациентами в выходные дни. Средняя продолжительность пребывания снизилась на 13%, а количество выписок в выходные дни увеличилось на 12%. Но вмешательство не оказало никакого влияния на повторную госпитализацию или смертность.

Олдридж и др ., работавшие в Великобритании в 2016 году, обнаружили, что не было существенной связи между соотношением интенсивности работы специалистов с воскресенья по среду и соотношением смертности между выходными и буднями.

В двух исследованиях, посвященных инсульту, были изучены рабочие модели. В 2013 году во Франции Бежо эль др . обнаружили, что начало заболевания в выходные/праздничные дни было связано с более высоким риском 30-дневной смертности в 1985–2003 гг., но не в 2004–2010 гг.; до и после создания специализированной сети помощи при инсульте. В 2014 году Брей и др . в Великобритании обнаружили, что самый высокий риск смерти наблюдался в службах, занимающихся инсультом, с самым низким соотношением медсестер на койки.

Аналогичным образом, Амбрози и др . в 2016 году обнаружили, что пожилые медицинские пациенты в Италии, которым в выходные дни оказывали меньшую помощь дипломированные медсестры (RN), подвергались повышенному риску смерти; в то время как те, кто получал более высокий набор навыков, что указывает на то, что больший объем сестринского ухода предлагали медсестры, а не вспомогательные медсестры, подвергались меньшему риску смерти.

Neuraz и др . в исследовании отделения интенсивной терапии для взрослых во Франции в 2015 году обнаружили, что риск смерти увеличивается, когда соотношение пациентов и медсестер превышает 2,5, а также когда соотношение пациентов и врачей превышает 14. Самые высокие показатели наблюдались чаще часто в выходные дни для медсестер и ночью для врачей. Аналогичным образом, Оздемир и др . в исследовании отделения неотложной помощи в Великобритании в 2016 году обнаружили, что самые низкие показатели смертности наблюдались в больницах с более высоким уровнем медицинского и сестринского персонала; и большее количество операционных и коек для интенсивной терапии по сравнению с размером больницы.

Уже давно утверждается, что эффект выходных может быть обусловлен более низким качеством клинических услуг в выходные дни. Австралийские исследователи Ричардсон и др . в 2014 году первыми наблюдали и количественно оценивали практику работы младших врачей в выходные дни. Авторы сообщают, что врачей часто прерывали, они работали в режиме многозадачности и у них было очень мало перерывов по сравнению с рабочей практикой в ​​течение недели.

Подводя итог, можно сказать, что существуют различные свидетельства того, что режим работы является фактором эффекта выходных; соотношение медсестра:пациент, возможно, более важно, чем стиль работы врачей. Неясно, приведет ли изменение закономерностей к обратному эффекту.

Политика

В июле 2015 года министр здравоохранения Великобритании Джереми Хант заявил, что в выходные дни смертность увеличивается на 15%. Это соответствует приведенной выше литературе. Эта цифра была использована Министерством здравоохранения Великобритании, чтобы предложить «7-дневную систему здравоохранения», предполагающую увеличение штата сотрудников по выходным.

Эффект выходных представляет особый интерес для Национальной службы здравоохранения Великобритании , и некоторые связывают его с меньшим количеством сотрудников, доступных в период выходных. Королевский колледж врачей в 2010 году опубликовал заявление о своей позиции:

«В больницах, осуществляющих прием остробольных пациентов, должен быть врач-консультант на месте не менее 12 часов в день, семь дней в неделю, в периоды, связанные с пиковыми периодами приема. У консультанта не должно быть никаких других обязанностей, запланированных на этот период. .

Хотя большая часть работы врача-консультанта будет выполняться в отделении неотложной медицинской помощи, следует предусмотреть ежедневное посещение консультантом всех медицинских отделений. Во многих больницах для этого потребуется участие более чем одного врача».

В настоящее время неотложная помощь, или неотложная помощь , доступна во всех крупных больницах Национальной службы здравоохранения по выходным. В большинстве больниц больные пациенты получают помощь от консультантов по «острым» специальностям, таким как травматология и неотложная помощь , общая и ортопедическая хирургия , медицина , анестезия , интенсивная терапия , педиатрия , акушерство , патология и радиология . Тем не менее, большинство пациентов наблюдаются во время диагностики заболевания и получают лечение, но не проходят регулярный осмотр у врача по выходным. В ноябре 2013 года Академия Королевских медицинских колледжей решила рассмотреть этот вопрос в документе, озаглавленном «Семидневное присутствие консультанта – соображения по реализации». Исследование показало, что пациенты в больницах относятся к десяти ключевым специальностям, и обсудили преимущества и затраты ежедневного осмотра консультанта.

Плановые услуги или плановый уход редко проводятся по выходным. Предоставление семидневных плановых услуг вызвало разногласия между врачами. В 2013 году медицинский директор Национальной службы здравоохранения Англии (NHSE) профессор сэр Брюс Кио написал, что существует клинический и сострадательный аргумент в пользу удобства пациентов. Другие врачи утверждают, что в целом пациенты вряд ли получат пользу. и что ограниченный бюджет и ресурсы Национальной службы здравоохранения лучше инвестировать в оказание более качественной неотложной помощи для снижения смертности .

В 2015 году министр здравоохранения Джереми Хант заявил, что «эффект выходных» в Национальной системе здравоохранения равен 11 000 дополнительных смертей в год. Некоторые теперь сообщают об эффекте Ханта: некоторые пациенты, слишком напуганные, чтобы посещать больницу по выходным из-за эффекта выходных, серьезно заболели или даже умерли как прямое следствие ожидания до понедельника, прежде чем обратиться за медицинской помощью. Авторы заявляют,

«Предполагать, что [11 000 смертей] можно избежать, было бы опрометчивым и вводящим в заблуждение. "

Статья подверглась критике со стороны некоторых клиницистов, недовольных результатами, а комментарий профессора сердечно-сосудистой эпидемиологии предположил, что отчет основан на данных, а не на гипотезе; на самом деле статья 2015 года была развитием предыдущей работы, в которой анализировался более ранний набор данных в 2012 году.

В ответ на «эффект выходных» и отсутствие семидневных факультативных услуг были предложены серьезные реформы контрактов сотрудников Национальной службы здравоохранения. Персонал поддерживает усиление услуг по выходным, но младшие врачи раскритиковали эти изменения, поскольку они не объясняют 40%-ное увеличение рабочей нагрузки. Главный профсоюз врачей Великобритании, Британская медицинская ассоциация , все еще ведет переговоры, поскольку они хотели бы получить гарантии того, что новые контракты защитят от продолжительного рабочего времени и будут справедливы для сотрудниц-женщин и тех, у кого есть семьи. Младшие врачи (любые врачи , проходящие обучение консультантов ) протестовали по всей стране, утверждая, что изменения в их контрактах небезопасны и могут нанести вред пациентам.

В июле 2015 года некоторые британские консультанты оспорили предположения о том, что эффект выходных обусловлен (частично) консультантами, которые отказываются от выходных. цифра, позже показанная после запроса о свободе информации, составляет менее 0,5%. Однако в запросе BBC, посвященном свободе информации (в марте 2014 г.), было обнаружено, что «в больницах Англии в среду работало в среднем 86 консультантов по сравнению с чуть более восьми днем ​​в выходные дни».

Исследование, опубликованное в 2017 году и анализирующее результаты в 79 трастах NHS в Англии, которые ввели 7-дневные изменения на основе политики «Услуги NHS, семь дней в неделю», показало, что эти изменения не привели к улучшению показателей смертности, показателей госпитализации, продолжительности пребывания в больнице, а также четырехчасовых нарушений работы отделения неотложной помощи в целом.