2009 год: отказ от Pel-Air Westwind

2009 год: отказ от Pel-Air Westwind
	Pel-Air Westwind II, аналог самолета, попавшего в аварию.
Несчастный случай
Дата	18 ноября 2009 г.
Краткое содержание	Отказ • Ошибка пилота ( ATSB )/( CASA ) • Ошибка пилота , ошибка УВД , эксплуатационные проблемы в Pel-Air ( TSB )
Сайт	Остров Норфолк ; 29 ° 04'30 "ю.ш., 167 ° 57'00" в.д. / 29,075 ° ю.ш., 167,95 ° в.д.
Самолет
Тип самолета	IAI 1124A Вествинд II
Оператор	По воздуху
Позывной	ВИКТОР ОТЕЛЬ НОЯБРЬ ГОЛЬФ АЛЬФА
Регистрация	VH-BY
Начало рейса	Апиа , Самоа
Остановка в пути	Остров Норфолк
Место назначения	Мельбурн
Пассажиры	4
Экипаж	2
Погибшие	0
Травмы	6
Выжившие	6

Катастрофа самолета Pel-Air Westwind или острова Норфолк в 2009 году произошла 18 ноября 2009 года недалеко от острова Норфолк в Австралии. Самолет Westwind II, эксплуатируемый Pel-Air, выполнял рейс санитарной авиации для CareFlight International, когда он был вынужден приземлиться из -за того, что не смог приземлиться в плохую погоду и не имел достаточного количества топлива для перелета в альтернативный пункт назначения.

Официальное сообщение об аварии опубликовано 2 + 1 ⁄ года спустя Австралийское бюро безопасности на транспорте (ATSB) вызвало широкую критику и привело к расследованию в Сенате Австралии, которое установило, что и ATSB, и Управление по безопасности гражданской авиации (CASA) не выполнили свои обязанности должным образом. к расследованию несчастного случая. В ответ на критику ATSB потребовал, чтобы Совет по безопасности на транспорте Канады пересмотрел методологии и процессы расследования ATSB. ^{[ 1 ]} и впоследствии возобновил расследование 8 декабря 2014 года. ^{[ 2 ]} Окончательный отчет о возобновленном расследовании был опубликован 23 ноября 2017 года и содержал 531 страницу и 36 факторов безопасности. ^{[ 3 ]}

Детали рейса

18 ноября 2009 года самолет IAI 1124A Westwind II выполнил рейс санитарной авиации из Апиа , Самоа , в Мельбурн по поручению CareFlight. Самолет должен был приземлиться на острове Норфолк для дозаправки, но во время полета погодные условия ухудшились. У самолета не было достаточно топлива для перелета в другой пункт назначения. ^{[ 4 ]}

Не имея возможности визуально наблюдать за взлетно-посадочной полосой после четырех заходов на посадку по приборам, ^{[ 4 ]} Экипаж бросил самолет в открытом море в 6 км (3,2 морских мили) к западу от острова Норфолк в темноте и плохой погоде. ^{[ 4 ]} Карманный фонарик, который был у капитана и который он использовал в качестве сигнала бедствия, был замечен с суши в районе моря, где изначально не были сконцентрированы поисково-спасательные усилия; все шесть пассажиров были спасены местными рыбаками после 90 минут пребывания в воде. ^{[ 3 ]}^{[ 5 ]}

Расследование

В отчете об авиационном происшествии Австралийского бюро безопасности на транспорте (ATSB) говорится: «В Апиа командир пилота представил план полета по телефону в Airservices Australia . В то время прогнозируемые погодные условия на острове Норфолк для прибытия не требовали перевозки. дополнительного топлива для ожидания или назначение запасного аэропорта». В отчете ATSB далее говорится, что основные баки самолета были полны, «что обеспечивало достаточно топлива и запасов для полета». ^{[ 6 ]} В прессе сообщалось, что пилот отстранен от участия в ожидании результатов официального расследования. ^{[ 7 ]} Управление по безопасности гражданской авиации (CASA) расследовало планирование полетов, планирование и управление топливом, а также принятие решений, которые способствовали катастрофе. ^{[ 7 ]}

Сенатское расследование и разногласия

опубликовал отчет 23 мая 2013 года Сенат Австралии по результатам расследования ATSB по поводу выброса воды. ^{[ 8 ]} Это расследование было вызвано документальным фильмом «Четыре угла» , в котором были показаны обвинения в неправомерных действиях со стороны ATSB и CASA. ^{[ 9 ]} В отчете Сената было установлено, что отчет об авиационном происшествии ATSB был глубоко ошибочным и несправедливо полностью возложил вину за происшествие на пилота, и, как следствие, Сенат рекомендовал отозвать отчет об авиационном происшествии и подготовить его заново.

«Вызывает разочарование то, что CASA и ATSB продолжают утверждать, несмотря на доказательства обратного, что единственной частью системы, которая хоть как-то повлияла на последовательность происшествия, был пилот».
— Комитет по сельским и региональным делам и транспорту ^{[ 10 ]}

Сенатский комитет определил, что решение ATSB не извлекать бортовые самописцы не соответствует его обязанностям согласно Международной организации гражданской авиации (ИКАО) Приложению 13 Чикагской конвенции . ^{[ 11 ]} Он также обнаружил доказательства сговора между агентствами; что CASA намеренно скрыла отчет Палаты от ATSB; и что главы обоих агентств дали показания, которые не заслуживают доверия. Комитет вынес в общей сложности 26 рекомендаций, касающихся аварии, деятельности ATSB и деятельности CASA. Комитет также передал доказательства Федеральной полиции Австралии в ожидании возможности предъявления обвинений лицам из CASA, которые были причастны к нарушению Закона о расследовании безопасности на транспорте 2003 года. ^{[ 12 ]}

Последующие действия

В ответ на критику ATSB обратился к Совету по безопасности на транспорте Канады (TSB) с просьбой пересмотреть австралийские методологии и процессы расследования. Проверка TSB пришла к выводу, что методологии и процессы ATSB соответствуют рекомендуемым практикам, описанным в Приложении 13 ИКАО, или превосходят их, но их применение к аварии на острове Норфолк не соответствует собственным стандартам ATSB. ^{[ 1 ]} 8 декабря 2014 года АТСБ возобновило расследование. 11 ноября 2015 года бортовые самописцы были извлечены из-под обломков на морском дне. ^{[ 2 ]}^{[ 3 ]} Оба бортовых самописца содержали достоверные данные. ^{[ 3 ]} Окончательный отчет возобновленного расследования был опубликован 23 ноября 2017 года. ^{[ 3 ]}

В итоговом отчете на 531 странице большая часть ответственности по-прежнему возлагалась на пилота за ненадлежащее планирование топлива и проверку погодных условий. ^{[ 13 ]} Однако в отчете также признается, что пилотный проект действовал в рамках правил компании и нормативных требований, которые были нестрогими. ^{[ 13 ]}^{[ 3 ]} В частности, полеты санитарной авиации были классифицированы как «воздушные работы», а не как «чартерные», в результате чего к таким полетам предъявлялись более мягкие требования, чем к другим рейсам с пассажирами. ^{[ 3 ]} Он также отметил, что авиадиспетчеры в Нади и Окленде не проинформировали пилота об ухудшении погодных условий на острове Норфолк до того, как полет достиг точки невозврата, хотя пилот также не запрашивал такую информацию заранее. ^{[ 3 ]}

Сноски

^ Перейти обратно: ^а ^б «Независимая проверка методологий и процессов расследования Австралийского бюро безопасности на транспорте» . Совет по безопасности на транспорте Канады. 1 декабря 2014 г.
^ Перейти обратно: ^а ^б «ATSB начинает действия по проверке Канады» . Австралийское бюро транспортной безопасности. 8 декабря 2014 г.
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час Отчет Австралийского бюро транспортной безопасности о расследовании авиационной безопасности – IAI 1124A VH-NGA . Проверено 4 апреля 2017 г.
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с «Дитчинг - Остров Норфолк - 18 ноября 2009 г.» (PDF) . Австралийское бюро транспортной безопасности. 13 января 2010 года. Архивировано из оригинала 24 марта 2010 года . Проверено 7 марта 2010 г.
^ «Инцидент с медицинской эвакуацией CareFlight/Pel-Air – от Самоа до Мельбурна» (пресс-релиз). Региональные экспресс-холдинги. 19 ноября 2009 года . Проверено 20 ноября 2009 г.
^ Венеция 2010 .
^ Перейти обратно: ^а ^б Робинсон 2010 .
^ Комитет по сельским и региональным делам и транспорту, 2013 г. , с. 59.
^ Томпсон и Мастерс 2012 .
^ Комитет по сельским и региональным делам и транспорту, 2013 г. , с. XXI.
^ Комитет по сельским и региональным делам и транспорту, 2013 г. , стр. 29–30.
^ Комитет по сельским и региональным делам и транспорту, 2013 .
^ Перейти обратно: ^а ^б Хиггинс, Эн (23 ноября 2017 г.). «Пилот «Пель-Эйр», посадивший самолет в море, действовал «в рамках нестрогих правил» » . Австралиец .

Ссылки

Комитет по сельским и региональным делам и транспорту (май 2013 г.). «Расследование авиационных происшествий» . Правительство Австралии .
Криди, Стив (24 мая 2013 г.). «Регулирующие органы безопасности раскритиковали нарушения в авиакатастрофе» . Австралиец .
О'Салливан, Мэтт (23 мая 2013 г.). «Орган воздушной безопасности раскритиковал расследование крушения санитарной авиации» . Сидней Морнинг Геральд .
Робинсон, Джорджина (8 марта 2010 г.). «Гламурный пилот-не герой: Пассажиры» . Сидней Морнинг Геральд . Архивировано из оригинала 10 марта 2010 года . Проверено 9 марта 2010 г.
Сандилендс, Бен (23 мая 2013 г.). «CASA передано в Федеральную полицию комитетом Сената» . Крики .
Томпсон, Джефф; Мастерс, Деб (5 сентября 2012 г.). «Аварийная посадка» . АВС .
Венесс, Питер (13 января 2010 г.). «Разбившийся самолет пришлось бросить» . Сидней Морнинг Геральд . Проверено 7 марта 2010 г.
Вудли, Наоми (23 мая 2013 г.). «Комитет Сената публикует разоблачающий доклад авиационным властям Австралии» . АВС .

Внешние ссылки

[tsb-review-1] Перейти обратно: ^а ^б «Независимая проверка методологий и процессов расследования Австралийского бюро безопасности на транспорте» . Совет по безопасности на транспорте Канады. 1 декабря 2014 г.

[atsb-reopen-2] Перейти обратно: ^а ^б «ATSB начинает действия по проверке Канады» . Австралийское бюро транспортной безопасности. 8 декабря 2014 г.

[atsb-report-3] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж ^г ^час Отчет Австралийского бюро транспортной безопасности о расследовании авиационной безопасности – IAI 1124A VH-NGA . Проверено 4 апреля 2017 г.

[atsb-prelim-4] Перейти обратно: ^а ^б ^с «Дитчинг - Остров Норфолк - 18 ноября 2009 г.» (PDF) . Австралийское бюро транспортной безопасности. 13 января 2010 года. Архивировано из оригинала 24 марта 2010 года . Проверено 7 марта 2010 г.

[5] «Инцидент с медицинской эвакуацией CareFlight/Pel-Air – от Самоа до Мельбурна» (пресс-релиз). Региональные экспресс-холдинги. 19 ноября 2009 года . Проверено 20 ноября 2009 г.

[FOOTNOTEVeness2010-6] Венеция 2010 .

[FOOTNOTERobinson2010-7] Перейти обратно: ^а ^б Робинсон 2010 .

[FOOTNOTERural_and_Regional_Affairs_and_Transport_References_Committee201359-8] Комитет по сельским и региональным делам и транспорту, 2013 г. , с. 59.

[FOOTNOTEThompsonMasters2012-9] Томпсон и Мастерс 2012 .

[FOOTNOTERural_and_Regional_Affairs_and_Transport_References_Committee2013xxi-10] Комитет по сельским и региональным делам и транспорту, 2013 г. , с. XXI.

[FOOTNOTERural_and_Regional_Affairs_and_Transport_References_Committee201329–30-11] Комитет по сельским и региональным делам и транспорту, 2013 г. , стр. 29–30.

[FOOTNOTERural_and_Regional_Affairs_and_Transport_References_Committee2013-12] Комитет по сельским и региональным делам и транспорту, 2013 .

[the-australian-13] Перейти обратно: ^а ^б Хиггинс, Эн (23 ноября 2017 г.). «Пилот «Пель-Эйр», посадивший самолет в море, действовал «в рамках нестрогих правил» » . Австралиец .

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]