Синдром лизиса опухоли
| Синдром лизиса опухоли | |
|---|---|
| Специальность | Онкология , гематология  |
Синдром лизиса опухоли ( СЛО ) представляет собой группу метаболических нарушений , которые могут возникнуть как осложнение лечения рака . [ 1 ] при котором большое количество опухолевых клеток уничтожается ( лизируется ) в результате лечения, высвобождая их содержимое в кровоток . Чаще всего это происходит после лечения лимфом и лейкозов и, в частности, при лечении неходжкинской лимфомы , острого миелоидного лейкоза и острого лимфобластного лейкоза . [ 2 ] [ 3 ] Это потенциально смертельное осложнение [ 3 ] а пациенты с повышенным риском СЛО должны находиться под тщательным наблюдением во время химиотерапии и при необходимости получать профилактические меры и лечение. [ 4 ] СЛО также может возникать сам по себе (без лечения химиотерапией), хотя это встречается реже. [ 4 ] [ 5 ]
Синдром лизиса опухоли характеризуется повышенным содержанием калия в крови ( гиперкалиемия ), высоким содержанием фосфатов в крови ( гиперфосфатемия ), низким содержанием кальция в крови ( гипокальциемия ), высоким содержанием мочевой кислоты в крови ( гиперурикемия ) и повышенным, чем обычно, уровнем азота мочевины в крови ( АМК ). [ 4 ] крови Эти изменения электролитов и метаболитов являются результатом выброса клеточного содержимого умирающих клеток в кровоток. [ 4 ] В этом отношении СЛО аналогичен рабдомиолизу со схожим механизмом и химическими эффектами крови, но с другой причиной. При TLS разрушение происходит после цитотоксической терапии или в результате рака с высоким клеточным оборотом и скоростью пролиферации опухоли. [ 4 ] Метаболические нарушения, наблюдаемые при синдроме лизиса опухоли, в конечном итоге могут привести к серьезным осложнениям, таким как острая мочекислая нефропатия , острая почечная недостаточность , судороги , сердечные аритмии и смерть. [ 6 ] [ 7 ]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]- Гиперкалиемия . Калий представляет собой преимущественно внутриклеточный ион . Высокий оборот опухолевых клеток приводит к попаданию калия в кровь. Симптомы обычно не проявляются до тех пор, пока уровень не станет высоким (> 6,5 ммоль/л) [норма 3,5–5,0 ммоль/л] и включают в себя [ 8 ]
- сердцебиение, нарушения сердечной проводимости и аритмии (могут быть фатальными)
- мышечная слабость или паралич
- Гиперфосфатемия . Как и калий, фосфаты также преимущественно внутриклеточные. Гиперфосфатемия вызывает острое повреждение почек при синдроме лизиса опухоли из-за отложения кристаллов фосфата кальция почки в паренхиме . [ 2 ]
- Гипокальциемия . Из-за гиперфосфатемии кальций осаждается с образованием фосфата кальция, что приводит к гипокальциемии. [ 2 ] Симптомы гипокальциемии включают (но не ограничиваются): [ 9 ]
- тетания
- парестезии
- мышечные судороги
- мышечная слабость
- внезапные изменения психического статуса, включая эмоциональную лабильность
- Паркинсонические ( экстрапирамидные ) двигательные расстройства.
- отек диска зрительного нерва
- Гиперурикемия [ 10 ] и гиперурикозурия . Массивная гибель клеток и распад ядер приводят к образованию большого количества нуклеиновых кислот. Из них пурины (аденин и гуанин) превращаются в мочевую кислоту путем распада пуринов и выводятся с мочой. Однако при высоких концентрациях мочевой кислоты, возникающих в результате лизиса опухоли, мочевая кислота склонна выпадать в осадок в виде кристаллов моноурата натрия .
Острая мочекислая нефропатия (ОАН), обусловленная гиперурикозурией, была доминирующей причиной острой почечной недостаточности, но с появлением эффективных методов лечения гиперурикозурии ОАН стала менее распространенной причиной, чем гиперфосфатемия. [ нужна ссылка ] Два распространенных состояния, связанных с избытком мочевой кислоты , подагра и мочекислый нефролитиаз , не являются признаками синдрома лизиса опухоли. [ нужна ссылка ]
- Лактоацидоз . [ 11 ] [ 12 ]
- Синдром спонтанного лизиса опухоли до лечения . Это заболевание связано с острой почечной недостаточностью из-за нефропатии мочевой кислоты до начала химиотерапии и в значительной степени связано с лимфомой и лейкемией. [ нужна ссылка ] Важным отличием этого синдрома от постхимиотерапевтического синдрома является то, что спонтанный СЛО не связан с гиперфосфатемией. [ нужна ссылка ] Одно из предположений, объясняющих это, заключается в том, что высокая скорость обновления клеток приводит к высокому уровню мочевой кислоты за счет обмена нуклеиновых оснований , но опухоль повторно использует высвобожденный фосфат для роста новых опухолевых клеток. [ нужна ссылка ] При СЛО после химиотерапии опухолевые клетки разрушаются, а новые опухолевые клетки не синтезируются. [ нужна ссылка ] СЛО наиболее часто встречается при цитотоксическом лечении гематологических новообразований . [ 13 ]
Факторы риска
[ редактировать ]Факторы риска синдрома лизиса опухоли зависят от нескольких различных характеристик пациента, типа рака и типа используемой химиотерапии. [ 14 ]
Характеристики опухоли. Опухоли с высокой скоростью обновления клеток, быстрой скоростью роста и большим объемом опухоли, как правило, в большей степени связаны с развитием синдрома лизиса опухоли. Наиболее распространенными опухолями, связанными с этим синдромом, являются низкодифференцированные лимфомы (например, лимфома Беркитта ), другие неходжкинские лимфомы (НХЛ), острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). [ 3 ] Другие виды рака (например, меланома ) также связаны с СЛО, но встречаются реже.
Характеристики пациента: Определенные факторы, связанные с пациентом, могут влиять на развитие синдрома клинического лизиса опухоли. Эти факторы включают повышенный исходный уровень креатинина сыворотки , почечную недостаточность , обезвоживание и другие проблемы, влияющие на поток мочи или кислотность мочи. [ 14 ]
Характеристики химиотерапии. Чувствительные к химиотерапии опухоли, такие как лимфомы, несут более высокий риск развития синдрома лизиса опухоли. Те опухоли, которые более чувствительны к химиотерапевтическому агенту, несут более высокий риск TLS. [ 7 ] Обычно схема провоцирующего лечения включает комбинированную химиотерапию , но СЛО может быть вызван у онкологических больных только лечением стероидами , а иногда и без какого-либо лечения — в этом случае состояние называется «синдромом спонтанного лизиса опухоли». [ 13 ]
Диагностика
[ редактировать ]СЛО следует подозревать у пациентов с большой опухолевой массой, у которых развивается острая почечная недостаточность наряду с гиперурикемией (> 15 мг/дл) или гиперфосфатемией (> 8 мг/дл). [ нужна медицинская ссылка ] (Большинство других случаев острой почечной недостаточности возникает при уровне мочевой кислоты < 12 мг/дл и фосфатов < 6 мг/дл). [ нужна ссылка ] Острая мочекислая нефропатия связана с незначительным выделением мочи или ее отсутствием. [ нужна ссылка ] Анализ мочи может выявить кристаллы мочевой кислоты или аморфные ураты. [ нужна ссылка ] Гиперсекрецию мочевой кислоты можно обнаружить при высоком соотношении мочевая кислота - креатинин в моче > 1,0 по сравнению со значением 0,6–0,7 для большинства других причин острой почечной недостаточности. [ нужна ссылка ]
Определение Каирского епископа
[ редактировать ]В 2004 году Каиро и Бишоп разработали систему классификации синдрома лизиса опухоли. [ 15 ]
- Синдром лабораторного лизиса опухоли : нарушение двух или более из следующих показателей, возникающее в течение трех дней до или через семь дней после химиотерапии.
- мочевая кислота > 8 мг/дл или увеличение на 25%
- калий > 6 мэкв/л или увеличение на 25 %
- фосфат > 4,5 мг/дл или увеличение на 25 %
- кальций <7 мг/дл или снижение на 25 %
- Синдром клинического лизиса опухоли : синдром лабораторного лизиса опухоли плюс один или несколько из следующих признаков:
- повышение креатинина сыворотки (в 1,5 раза верхняя граница нормы)
- сердечная аритмия или внезапная смерть
- захват
Шкала оценок (0–5) используется в зависимости от наличия лабораторного СЛО, сывороточного креатинина, аритмий или судорог.
Определение Говарда
[ редактировать ]В 2011 году Ховард предложил усовершенствовать стандартное определение TLS, данное Каиром-Бишопом, с учетом двух ограничений: [ 2 ]
- Два или более отклонений лабораторных показателей электролита должны присутствовать одновременно, чтобы считаться связанными с СЛО. Фактически, у некоторых пациентов может наблюдаться одна аномалия, но позже может развиться другая, не связанная с СЛО (например, гипокальциемия, связанная с сепсисом).
- Изменение на 25% по сравнению с исходным уровнем не следует рассматривать как критерий, поскольку такое увеличение редко бывает клинически значимым, если только значение уже не выходит за пределы нормального диапазона.
Более того, любая симптоматическая гипокальциемия должна представлять собой клинический СЛО.
Профилактика
[ редактировать ]Важно предотвратить опасные для жизни проявления, связанные с СЛО, которые включают острое повреждение почек, гиперкалиемию (которая может вызывать сердечные аритмии) и/или гипокальциемию (которая может вызывать сердечные аритмии и нервно-мышечную возбудимость). [ 2 ]
Острое повреждение почек: Пациенты с риском развития СЛО (например, пациенты, которым предстоит пройти химиотерапию по поводу рака с высокой скоростью обновления клеток, особенно лимфом и лейкозов ) должны получать соответствующую внутривенную гидратацию, чтобы улучшить приток крови к почкам и максимизировать диурез. и, в конечном итоге, предотвращают осаждение кристаллов мочевой кислоты, которые могут привести к острому повреждению почек. [ 2 ] [ 4 ] Для дальнейшего увеличения диуреза в дополнение к внутривенной гидратации также могут быть назначены диуретики. [ 2 ] [ 4 ] Другой подход к предотвращению повреждения почек заключается в предотвращении накопления мочевой кислоты во время СЛО, чего можно добиться с помощью аллопуринола или расбуриказы . [ 2 ] Аллопуринол ( ингибитор ксантиноксидазы , который ингибирует выработку мочевой кислоты) предотвращает образование мочевой кислоты после лизиса опухолевых клеток. [ 4 ] [ 13 ] Расбуриказа представляет собой синтетический фермент уратоксидазы , который действует путем разложения мочевой кислоты. [ 16 ] [ 17 ] Не рекомендуется подщелачивать мочу при лечении СЛО. [ 2 ] [ 4 ]
Гиперкалиемия: частый контроль уровня калия в крови и кардиомониторинг (учитывая риск возникновения сердечных аритмий) являются важными компонентами профилактики неблагоприятных последствий СЛО. [ 2 ] Другие стратегии, такие как ограничение перорального приема калия и выведение калия через желудочно-кишечный тракт с использованием таких препаратов, как пероральный полистиролсульфонат натрия, могут быть полезными. [ 2 ] [ 4 ] Инсулиновая терапия (в сочетании с введением глюкозы), а также агонисты бета-рецепторов (такие как альбутерол ) также могут использоваться, но это временные вмешательства. [ 2 ] и калий не выводится из организма. [ нужна ссылка ] Гемодиализ и гемофильтрация также могут использоваться как варианты удаления калия из кровотока при наличии гиперкалиемии. [ 2 ]
Гипокальциемия. Гиперфосфатемия является частым признаком СЛО, а высокие уровни фосфора, в свою очередь, могут способствовать гипокальциемии. Следовательно, фосфатсвязывающие средства могут быть полезны для предотвращения этой формы гипокальциемии. [ 2 ]
Уход
[ редактировать ]Лечение в первую очередь направлено на конкретное нарушение обмена веществ.
В целом, расбуриказа и гидратация являются основой лечения пациентов с клиническими проявлениями синдрома лизиса опухоли. [ 18 ] Петлевые диуретики также могут быть показаны для поддержания надлежащего производства мочи почками. [ 18 ] Дальнейшее лечение направлено на устранение специфических метаболических нарушений, присутствующих у пациентов с СЛО (см. «Основные статьи», ссылки на которые приведены выше). Легкую гиперкалиемию без симптомов можно лечить с помощью петлевого диуретика и полистиролсульфоната временные агенты, такие как инсулин быстрого действия (в сочетании с глюкозой) и агент для стабилизации сердечных мембран, такой как карбонат кальция. натрия, а в случаях тяжелой гиперкалиемии можно назначать . [ 18 ] Что касается симптомов, связанных с гипокальциемией (например, судорог), у пациентов с СЛО можно лечить глюконатом кальция . [ 18 ] Пациентам с лизисом опухоли в конечном итоге также может потребоваться заместительная почечная терапия , например, гемодиализ, если это показано. [ 18 ]
Прогноз
[ редактировать ]Уровень смертности от синдрома лизиса опухоли может широко варьироваться в зависимости от типа основного злокачественного новообразования. [ 19 ] Однако возникновение острого повреждения почек вызывает беспокойство, учитывая высокую смертность, которая обычно с ним связана. [ 2 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Дэвидсон М.Б., Таккар С., Хикс Дж.К., Бхандаркар Н.Д., Вонг А., Шрайбер М.Дж. (апрель 2004 г.). «Патофизиология, клинические последствия и лечение синдрома лизиса опухоли». Американский медицинский журнал . 116 (8): 546–554. doi : 10.1016/j.amjmed.2003.09.045 . ПМИД 15063817 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот Ховард СК, Джонс ДП, Пуи СН (май 2011 г.). «Синдром лизиса опухоли» . Медицинский журнал Новой Англии . 364 (19): 1844–1854. дои : 10.1056/NEJMra0904569 . ПМЦ 3437249 . ПМИД 21561350 .
- ^ Jump up to: а б с Каир М.С., Коифье Б., Рейтер А., Юнес А. (май 2010 г.). «Рекомендации по оценке риска и профилактике синдрома лизиса опухоли (TLS) у взрослых и детей со злокачественными заболеваниями: консенсус экспертной группы TLS» . Британский журнал гематологии . 149 (4): 578–586. дои : 10.1111/j.1365-2141.2010.08143.x . ПМИД 20331465 . S2CID 29473031 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж Койффье Б., Альтман А., Пуи Ч., Юнес А., Каир М.С. (июнь 2008 г.). «Руководство по лечению синдрома лизиса опухолей у детей и взрослых: обзор фактических данных». Журнал клинической онкологии . 26 (16): 2767–2778. дои : 10.1200/JCO.2007.15.0177 . ПМИД 18509186 .
- ^ Белай Й., Йирдо К., Энагав Б. (2017). «Синдром лизиса опухоли у пациентов со злокачественными гематологическими новообразованиями» . Журнал онкологии . 2017 : 9684909. doi : 10.1155/2017/9684909 . ПМЦ 5688348 . ПМИД 29230244 .
- ^ Чеук Д.К., Чан А.К., Чан Г.К., Ха С.Ю. (март 2017 г.). «Уратоксидаза для профилактики и лечения синдрома лизиса опухолей у онкобольных детей» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2017 (3): CD006945. дои : 10.1002/14651858.CD006945.pub4 . ПМК 6464610 . ПМИД 28272834 .
- ^ Jump up to: а б Нидерхубер Дж. Э., Армитидж Дж. О., Дорошоу Дж. Х., Кастан М.Б., Теппер Дж. Э. (2014). Клиническая онкология Эбелоффа (Пятое изд.). Филадельфия: Эльзевир Сондерс. ISBN 978-1-4557-2865-7 .
- ^ Виера А.Дж., Вук Н. (сентябрь 2015 г.). «Нарушения калия: гипокалиемия и гиперкалиемия» . Американский семейный врач . 92 (6): 487–495. ПМИД 26371733 .
- ^ Шафер А.Л., Шобак Д.М. (2000), Фейнгольд К.Р., Анавальт Б., Блэкман М.Р., Бойс А., Хрусос Г., Корпас Е. и др. (ред.), «Гипокальциемия: диагностика и лечение» , Endotext , Южный Дартмут (Массачусетс): MDText.com, Inc., PMID 25905251 , получено 11 марта 2022 г.
- ^ Рампелло Э., Фрисия Т., Малагуарнера М. (август 2006 г.). «Лечение синдрома лизиса опухоли» . Природная клиническая практика. Онкология . 3 (8): 438–447. дои : 10.1038/ncponc0581 . ПМИД 16894389 . S2CID 23245352 .
- ^ Мусса А.Р., Шимпф СК, Робсон МК (1991). Комплексный учебник онкологии . Том. 2. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс . ISBN 9780683061475 . Проверено 2 мая 2012 г.
... приводят к тяжелым метаболическим нарушениям (например, гиперурикемии, гипокальциемии, лактоацидозу и синдрому острого лизиса опухоли), которые требуют незамедлительного лечения. Гиперурикемия Мочевая кислота является конечным продуктом катаболизма пуринов.
- ^ Дармон М., Малак С., Гишар И., Шлеммер Б. (сентябрь 2008 г.). «Синдром острого лизиса опухоли: комплексный обзор» . Revista Brasileira de Intensiva Терапия . 20 (3): 278–285. дои : 10.1590/S0103-507X2008000300011 . ПМИД 25307096 .
- ^ Jump up to: а б с Уикс AC, Кимпл М.Э. (26 августа 2015 г.). «Синдром спонтанного лизиса опухоли: описание случая и критическая оценка современных диагностических критериев и оптимальных схем лечения» . Журнал исследовательской медицины «Отчеты о серьезных случаях» . 3 (3): 2324709615603199. doi : 10.1177/2324709615603199 . ПМЦ 4748506 . ПМИД 26904699 .
- ^ Jump up to: а б Койффье Б., Риуффоль С. (февраль 2007 г.). «Лечение синдрома лизиса опухоли у взрослых». Экспертный обзор противораковой терапии . 7 (2): 233–239. дои : 10.1586/14737140.7.2.233 . ПМИД 17288532 . S2CID 41115749 .
- ^ Каир М.С., епископ М. (октябрь 2004 г.). «Синдром лизиса опухоли: новые терапевтические стратегии и классификация» . Британский журнал гематологии . 127 (1): 3–11. дои : 10.1111/j.1365-2141.2004.05094.x . ПМИД 15384972 . S2CID 35738745 .
- ^ Джонс Г.Л., Уилл А., Джексон Г.Х., Уэбб, Нью-Джерси, Правило S (июнь 2015 г.). «Руководство по лечению синдрома лизиса опухоли у взрослых и детей со злокачественными новообразованиями крови от имени Британского комитета по стандартам в гематологии» . Британский журнал гематологии . 169 (5): 661–671. дои : 10.1111/bjh.13403 . ПМИД 25876990 . S2CID 46803727 .
- ^ Каммаллери Л., Малагуарнера М. (март 2007 г.). «Расбуриказа представляет собой новое средство лечения гиперурикемии при синдроме лизиса опухоли и подагре» . Международный журнал медицинских наук . 4 (2): 83–93. дои : 10.7150/ijms.4.83 . ПМЦ 1838823 . ПМИД 17396159 .
- ^ Jump up to: а б с д и Този П., Барози Г., Лаззаро С., Лисо В., Маркетти М., Морра Е. и др. (декабрь 2008 г.). «Консенсусная конференция по лечению синдрома лизиса опухоли» . Гематологическая . 93 (12): 1877–1885. дои : 10.3324/гематол.13290 . hdl : 11585/72920 . ПМИД 18838473 . S2CID 7146760 .
- ^ Дурани У, Шах Н.Д., Го РС (декабрь 2017 г.). «Внутрибольничные результаты синдрома лизиса опухоли: популяционное исследование с использованием национальной выборки стационарных пациентов» . Онколог . 22 (12): 1506–1509. doi : 10.1634/теонколог.2017-0147 . ПМК 5728022 . ПМИД 28904174 .