✖


Jump to content

Нейроглазной синдром, связанный с космическим полетом

Члены экипажа STS-41 выполняют детальную дополнительную задачу (DSO) 472 «Внутриглазное давление» на средней палубе орбитального корабля «Дискавери» (OV) 103. Специалист миссии (MS) Уильям М. Шепард кладет голову на походную дорожку, в то время как пилот Роберт Д. Кабана , держа глаз Шеперда открытым, готовится измерить внутриглазное давление Шеперда с помощью тонометра (в правой руке).

нейроокулярный синдром, связанный с космическим полетом ( SANS ), [1] ранее называемое , вызванным космическим полетом нарушением зрения , [2] Предполагается, что это результат повышенного внутричерепного давления (ВЧД), хотя эксперименты, непосредственно измеряющие ВЧД в параболическом полете, показали, что ВЧД находится в нормальных физиологических пределах во время острого воздействия невесомости. [3] Исследование зрительных изменений и ВЧД у космонавтов в длительных полетах — сравнительно недавняя тема, интересующая специалистов космической медицины . Хотя зарегистрированные признаки и симптомы не оказались достаточно серьезными, чтобы вызвать слепоту в ближайшем будущем, долгосрочные последствия хронически повышенного внутричерепного давления неизвестны. [4]

НАСА сообщило, что пятнадцать мужчин -астронавтов (45–55 лет) с длительным стажем работы испытали подтвержденные визуальные и анатомические изменения во время или после длительных полетов . [5] диска зрительного нерва отек , уплощение глазного яблока, хориоидальные складки, гиперметропические сдвиги и повышенное внутричерепное давление У этих космонавтов были зарегистрированы . У некоторых людей наблюдались временные изменения после полета, в то время как другие сообщали о стойких изменениях различной степени тяжести. [6]

Хотя точная причина неизвестна, предполагается, что микрогравитацией сдвиг жидкости к голове и аналогичные физиологические изменения. значительную роль в этих изменениях играют вызванный [6] Другие способствующие факторы могут включать в себя повышенное содержание углекислого газа (CO 2 ) и увеличение потребления натрия . Кажется маловероятным, что резистивные или аэробные упражнения являются способствующими факторами, но они могут быть потенциальными контрмерами для снижения внутриглазного давления (ВГД) или ВЧД в полете. [5]

Причины и текущие исследования

[ редактировать ]

Хотя точная причина (или набор причин) симптомов, описанных в разделе «Существующие случаи длительных полетов», неизвестна, считается, что венозный застой в мозге, вызванный смещением жидкости в головном мозге, может быть объединяющим патологическим механизмом. [7] Кроме того, недавнее исследование сообщает об изменениях в спинномозговой жидкости (СМЖ) гидродинамике и увеличении диффузии вокруг зрительного нерва в условиях моделируемой микрогравитации, что может способствовать изменениям глаз во время космического полета. [8] В рамках усилий по выяснению причин НАСА инициировало расширенную программу профессионального мониторинга для всех астронавтов миссий, уделяя особое внимание признакам и симптомам, связанным с ДЦП.

Подобные результаты были получены среди российских космонавтов , выполнявших длительные полеты на «Мире» . Результаты были опубликованы Маясниковым и Степановой в 2008 году. [9]

Исследования на животных в ходе российской миссии «Бион-М1» показывают, что перенапряжение мозговых артерий может вызвать снижение кровотока, тем самым способствуя ухудшению зрения. [10]

значительные изменения в положении и структуре мозга , обнаружены у космонавтов, совершивших полеты в космос 2 ноября 2017 года ученые сообщили, что на основе исследований магнитно-резонансной томографии (МРТ) . Астронавты, которые совершали более длительные космические путешествия, были связаны с более значительными изменениями в мозге. [11] [12]

СО 2

[ редактировать ]

Углекислый газ (CO 2 ) является естественным продуктом обмена веществ . Обычно люди выдыхают около 200 мл CO 2 в минуту в состоянии покоя и более 4,0 л при пиковых нагрузках. [13] В закрытой среде уровни CO 2 могут быстро повышаться, и в определенной степени этого можно ожидать в такой среде, как Международная космическая станция (МКС). Номинальная концентрация CO 2 на Земле составляет примерно 0,23 мм рт. ст. [14] в то время как номинальные уровни CO 2 на борту МКС в 20 раз выше и составляют от 2,3 до 5,3 мм рт. ст. Те астронавты, у которых наблюдались симптомы VIIP, не подвергались воздействию CO 2 при концентрации выше 5 мм рт. ст. [15] [16]

Вентиляция и частота сердечных сокращений увеличиваются по мере повышения уровня CO 2 . Гиперкапния также стимулирует расширение кровеносных сосудов головного мозга , увеличение мозгового кровотока и повышение ВЧД, что предположительно приводит к головной боли, нарушениям зрения и другим со стороны центральной нервной системы (ЦНС) симптомам . CO 2 является известным мощным сосудорасширяющим средством, и увеличение церебрального перфузионного давления увеличивает выработку спинномозговой жидкости примерно на 4%. [17]

Поскольку в условиях микрогравитации движение воздуха уменьшается, могут образовываться локальные очаги повышенной концентрации CO2 . Без надлежащей вентиляции CO 2 концентрация ppCO 2 может подняться выше 9 мм рт. ст. в течение 10 минут вокруг рта и подбородка спящего космонавта. [18] Необходимо больше данных, чтобы полностью понять индивидуальные факторы и факторы окружающей среды, которые способствуют появлению симптомов, связанных с CO2, в условиях микрогравитации.

Потребление натрия

[ редактировать ]

Связь между повышением ВЧД и изменением задержки натрия и воды была предложена в отчете, в котором у 77% пациентов с ИВГ наблюдались периферические отеки , а у 80% - ортостатическая задержка натрия и воды. [19] Нарушение выведения физиологического раствора и воды было отмечено в вертикальном положении у пациентов с ИВГ с ортостатическим отеком по сравнению с контрольной группой с худощавым и ожирением без ИВГ. Однако точные механизмы, связывающие ортостатические изменения с ИГГ, не определены, и у многих пациентов с ИГ нет этих нарушений натрия и воды. Хорошо известно, что астронавты страдают ортостатической непереносимостью при возвращении в гравитацию после длительного космического полета, а также известно, что в некоторых случаях потребление натрия на орбите превышает 5 граммов в день. В большинстве случаев НАСА действительно наблюдалось высокое содержание натрия в рационе во время прироста . Программа МКС работает над снижением потребления натрия в полете до менее 3 граммов в день. [19] Расфасованные продукты питания для Международной космической станции изначально содержали большое количество натрия — 5300 мг/сут. В настоящее время это количество существенно снижено до 3000 мг/день в результате изменения НАСА более девяноста продуктов питания в результате сознательной попытки снизить потребление натрия космонавтами. [20]

Упражнение

[ редактировать ]

Хотя физические упражнения используются для поддержания здоровья мышц, костей и сердца во время космического полета, их влияние на ВЧД и ВГД еще предстоит определить. Влияние силовых упражнений на развитие ВЧД остается спорным. Раннее исследование показало, что кратковременное внутригрудного повышение давления во время маневра Вальсальвы привело к соответствующему повышению ВЧД. [21] Два других исследования с использованием методов транскраниальной допплерографии показали, что упражнения с сопротивлением без пробы Вальсальвы не привели к изменению пикового систолического давления или ВЧД. [22] [23] [24] Влияние силовых упражнений на ВГД менее противоречиво. Несколько различных исследований показали значительное увеличение ВГД во время или сразу после упражнений с сопротивлением. [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31]

Доступно гораздо больше информации об аэробных упражнениях и ВЧД. Единственное известное исследование по изучению ВЧД во время аэробных упражнений инвазивными методами показало, что ВЧД снижалось у пациентов с внутричерепной гипертензией и у пациентов с нормальным ВЧД. [32] Они предположили, что, поскольку аэробные упражнения обычно выполняются без проб Вальсальвы, маловероятно, что ВЧД будет увеличиваться во время упражнений. Другие исследования показывают, что общий мозговой кровоток увеличивается на 20–30% при переходе от отдыха к умеренным физическим нагрузкам. [33] [34]

Более поздние работы показали, что увеличение интенсивности упражнений до 60% VO 2 max приводит к увеличению CBF, после чего CBF снижается до исходных значений (а иногда и ниже) с увеличением интенсивности упражнений. [35] [36] [37] [38]

Биомаркеры

[ редактировать ]

несколько биомаркеров Для раннего выявления синдрома VIIP можно использовать . Следующие биомаркеры были предложены в качестве потенциальных кандидатов на Саммите по проблемам зрения 2010 года: [39]

Кроме того, необходимо расширить профилирование экспрессии генов , эпигенетические модификации , CO 2 варианты, сохраняющие , однонуклеотидные полиморфизмы и варианты числа копий , чтобы лучше охарактеризовать индивидуальную предрасположенность к развитию синдрома VIIP. Поскольку этиология симптомов будет более четко определена, будут оценены соответствующие биомаркеры.

Одноуглеродный обмен (гомоцистеин)

[ редактировать ]

В то время как распространенные теории о проблемах со зрением во время полета сосредоточены на сердечно-сосудистых факторах (изменение жидкости, внутричерепная гипертензия, воздействие CO 2 и т. д.), трудность возникает при попытке объяснить, как в любой конкретной миссии дышать одним и тем же воздухом и подвергаться одному и тому же воздействию микрогравитация, почему у некоторых членов экипажа проблемы со зрением, а у других нет. Данные, полученные в рамках продолжающегося эксперимента по питанию, обнаружили биохимические доказательства того, что фолат-зависимый одноуглеродный метаболический путь может быть изменен у тех людей, у которых есть проблемы со зрением. Эти данные были опубликованы [40] и обобщены Программой МКС, [41] и описано в публикации, спонсируемой журналом. [42]

Вкратце: концентрации в сыворотке метаболитов фолата , витамина B-12, зависимых от одного пути углеродного метаболизма, а именно гомоцистеина , цистатионина , 2-метиллимонной кислоты и метилмалоновой кислоты , были значительно (P<0,001) выше (25–45%). у космонавтов с офтальмологическими изменениями, чем у космонавтов без таких изменений. Эти различия существовали до, во время и после полета. Уровень фолата в сыворотке имел тенденцию быть ниже (P=0,06) у лиц с офтальмологическими изменениями. Предполетные концентрации цистатионина и 2-метиллимонной кислоты в сыворотке, а также средние значения фолата в сыворотке в полете достоверно (P<0,05) коррелировали с изменениями рефракции (послеполетные относительно предполетных).

Таким образом, данные Nutrition SMO 016E подтверждают альтернативную гипотезу: люди с изменениями в этом метаболическом пути могут быть предрасположены к анатомическим и/или физиологическим изменениям, которые делают их восприимчивыми к офтальмологическим повреждениям во время космического полета. Был начат последующий проект (исследование «Один углерод») для дальнейшего уточнения и уточнения этих предварительных результатов.

Космический обструктивный синдром

[ редактировать ]

Была предложена анатомическая причина внутричерепной гипертензии и нарушений зрения, связанная с микрогравитацией, и она получила название синдрома пространственной обструкции или SOS. Эта гипотеза имеет возможность связать различные симптомы и признаки вместе посредством общего механизма в каскадном феномене и объяснить результаты у одного человека, а не у другого, благодаря специфическим анатомическим различиям в структурном расположении внутренней яремной вены. Эта гипотеза была представлена ​​в мае 2011 года на ежегодном собрании Ассоциации аэрокосмической медицины в Анкоридже, Аляска, и опубликована в январе 2012 года. [43]

В 1G на Земле основной отток крови от головы происходит за счет гравитации, а не насосного или вакуумного механизма. В положении стоя основной отток от головы осуществляется через позвоночную венозную систему, поскольку внутренние яремные вены , расположенные преимущественно между сонной артерией и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, частично или полностью закупориваются из-за давления со стороны этих структур, а в положении лежа на спине В этом положении основной отток осуществляется через внутренние яремные вены, так как они под тяжестью содержащейся крови упали латерально, уже не сжимались и сильно расширились в диаметре, но меньшая позвоночная система утратила силу гравитации для оттока крови. В условиях микрогравитации отсутствует сила тяжести, вытягивающая внутренние яремные вены из зоны компрессии (зона I по классификации Винера), а также отсутствует сила гравитации, вытягивающая кровь через позвоночную венозную систему. В условиях микрогравитации краниальная венозная система находится в режиме минимального оттока и максимальной обструкции. Затем это вызывает каскад краниальной венозной гипертензии, которая снижает резорбцию спинномозговой жидкости из арахноидальные грануляции , приводящие к внутричерепной гипертензии и отеку диска зрительного нерва . Венозная гипертензия также способствует отеку головы, наблюдаемому на фотографиях космонавтов, а также заложенности носа и пазух, а также головной боли, отмечаемой многими. Также имеется последующая венозная гипертензия в венозной системе глаза, которая может способствовать изменениям, отмечаемым при офтальмологическом осмотре, и способствовать отмеченным нарушениям зрения.

Все астронавты, у которых наблюдались длительные изменения зрения и длительная внутричерепная гипертензия, были мужчинами, и SOS может объяснить это тем, что у мужчин грудино-ключично-сосцевидная мышца обычно толще, чем у женщин, и может способствовать большему сжатию. Причина того, что SOS возникает не у всех людей, может быть связана с анатомическими изменениями внутренней яремной вены. Ультразвуковое исследование показало, что у некоторых людей внутренняя яремная вена расположена латеральнее зоны сжатия I, и, следовательно, происходит не такое сильное сжатие, что позволяет продолжить кровоток.

Текущее измерение ВЧД и ВГД

[ редактировать ]

измерение внутричерепного давления

[ редактировать ]

Внутричерепное давление (ВЧД) необходимо непосредственно измерять до и после длительных полетов, чтобы определить, вызывает ли микрогравитация повышение ВЧД. На местах люмбальная пункция является стандартным методом измерения давления спинномозговой жидкости и ВЧД. [6] [44] но это несет в себе дополнительный риск в полете. [4] НАСА определяет, как соотнести наземную МРТ с ультразвуком в полете [4] и другие методы измерения ВЧД в космосе в настоящее время исследуются. [44]

На сегодняшний день НАСА измерило внутриглазное давление (ВГД) , остроту зрения, циклоплегическую рефракцию, результаты оптической когерентной томографии (ОКТ) и изменения осевой длины А-скана глаза до и после космического полета. [45]

Неинвазивное измерение ВЧД

[ редактировать ]

Существуют различные подходы к неинвазивному измерению внутричерепного давления , к которым относятся ультразвуковые «времяпролетные» методы, транскраниальная допплерография, методы, основанные на акустических свойствах костей черепа, ЭЭГ, МРТ, смещение барабанной перепонки, отоакустическая эмиссия, офтальмодинамометрия, ультразвуковое измерение диаметра оболочки зрительного нерва и двухглубинная трансорбитальная допплерография. Большинство подходов основаны на корреляции. Такие подходы не позволяют измерить абсолютное значение ВЧД в мм рт. ст. или других единицах давления из-за необходимости индивидуальной калибровки для конкретного пациента. Для калибровки требуется неинвазивный измеритель внутричерепного давления «золотого стандарта», которого не существует.Неинвазивный измеритель абсолютного внутричерепного давления, основанный на ультразвуковой технологии двухглубинной трансорбитальной допплерографии, показал свою точность и точность в клинических условиях и проспективных клинических исследованиях. Анализ 171 одновременных парных записей неинвазивного ВЧД и «золотого стандарта» инвазивного давления спинномозговой жидкости у 110 неврологических пациентов и пациентов с ЧМТ показал хорошую точность для неинвазивного метода, о чем свидетельствует низкая средняя систематическая ошибка (0,12 мм рт. ст.; достоверность). уровень (CL) = 0,98). Метод также показал высокую точность, о чем свидетельствует низкое стандартное отклонение (SD) случайных ошибок. (SD = 2,19 мм рт. ст.; CL = 0,98). [46] Этот метод и техника измерения (единственный неинвазивный метод измерения ВЧД, который уже получил одобрение ЕС CE Mark) устраняет главную ограничивающую проблему всех других неуспешных «корреляционных» подходов к неинвазивному измерению абсолютного значения ВЧД – необходимость калибровка для конкретного пациента. [47]

измерение ВГД

[ редактировать ]

Внутриглазное давление (ВГД) определяется выработкой, циркуляцией и дренажем глазной влаги и описывается уравнением:

Где:

F = скорость образования водной жидкости
C = скорость оттока водной жидкости
PV = эписклеральное венозное давление

В общей популяции ВГД колеблется от и 20 мм рт. ст., в среднем 15,5 мм рт. ст., поток водянистой жидкости составляет в среднем 2,9 мкл/мин у молодых здоровых взрослых и 2,2 мкл/мин у восьмидесятилетних, а эписклеральное венозное давление колеблется от 7 до 14 мм рт. ст., при 9-10 мм рт. ст. будучи типичным.

Существующие случаи длительных полетов

[ редактировать ]

О первом в США случае зрительных изменений, наблюдаемых на орбите, сообщил астронавт, долгое время находившийся на орбите, который заметил заметное снижение остроты зрения вблизи во время своей миссии на борту МКС , но ни разу не сообщил о головных болях , преходящих нарушениях зрения, пульсирующем шуме в ушах или диплопия (двоение в глазах). после полета При осмотре глазного дна (рис. 1) были выявлены хориоидальные складки под диском зрительного нерва и единственное ватное пятно в нижней аркаде правого глаза. Приобретенные хориоидальные складки постепенно улучшались, но все еще присутствовали через 3 года после полета. Осмотр левого глаза был в норме. Документированных свидетельств отека диска зрительного нерва ни в одном глазу не было. МРТ головного мозга , люмбальная пункция и ОКТ этому астронавту не проводились ни перед полетом, ни после полета. [5]

Рисунок 1: Исследование глазного дна первого случая визуальных изменений в результате длительного космического полета. При осмотре глазного дна выявлены хориоидальные складки ниже диска зрительного нерва и единственное ватное пятно в нижней аркаде правого глаза (белая стрелка).

Второй случай визуальных изменений во время длительного космического полета на борту МКС был зарегистрирован примерно через 3 месяца после запуска, когда космонавт заметил, что теперь он может ясно видеть Землю только через очки для чтения. Изменения продолжались до конца миссии без заметного улучшения или прогресса. Он не жаловался на преходящие нарушения зрения, головные боли, диплопию, пульсирующий шум в ушах или изменения зрения при движении глаз. Через несколько месяцев после приземления он заметил постепенное, но неполное улучшение зрения. [5]

Рисунок 2: Исследование глазного дна второго случая визуальных изменений в результате длительного космического полета. На изображениях глазного дна видны хориоидальные складки (белые стрелки) в области папилломакулярного пучка в правом и левом глазу и ватное пятно (нижняя стрелка) в нижней аркаде левого глаза. На обоих дисках зрительного нерва наблюдается отек диска 1 степени.

В третьем случае изменения зрения на борту МКС не было изменений остроты зрения и жалоб на головные боли, преходящие нарушения зрения, диплопию или пульсирующий шум в ушах во время полета. По возвращении на Землю космонавт при приземлении не сообщил о каких-либо проблемах со зрением. При исследовании глазного дна выявлен двусторонний асимметричный отек диска. Признаков хориоидальных складок или ватных пятен не обнаружено, но наблюдалось небольшое кровоизлияние под диском зрительного нерва в правом глазу. У этого астронавта был самый выраженный отек диска зрительного нерва среди всех астронавтов, зарегистрированных на сегодняшний день, но не было складок сосудистой оболочки, уплощения глазного яблока или гиперметропического смещения . Через 10 дней после приземления результаты МРТ головного мозга и глаз были в норме, но вокруг правого зрительного нерва наблюдалось небольшое усиление сигнала спинномозговой жидкости. [5]

Четвертый случай визуальных изменений на орбите был значимым для истории транссфеноидальной гипофизэктомии по поводу макроаденомы , где послеоперационная визуализация не выявила остаточного или рецидивирующего заболевания. Примерно через 2 месяца после начала полета на МКС астронавт заметил прогрессирующее снижение остроты зрения вблизи правого глаза и скотому в правом височном поле зрения. [5]

Рисунок 5: Ультразвуковое исследование задней орбиты на орбите четвертого случая визуальных изменений после длительного космического полета. Ультразвуковое изображение правого глаза в полете, показывающее уплощение задней части глазного яблока и приподнятый диск зрительного нерва, что соответствует отеку диска зрительного нерва и повышению ВЧД.
Рисунок 6: Орбитальное УЗИ зрительных нервов четвертого случая зрительных изменений в результате длительного космического полета. Ультразвуковое исследование в полете показывает проксимальный перегиб и увеличение диаметра оболочки зрительного нерва (ДОЗН) примерно на 12 мм, что соответствует повышению ВЧД. Зрительный нерв показан фиолетовым цветом, а ДОЗН - зеленым.
Рисунок 10: МРТ (R+30 дней) четвертого случая зрительных изменений в результате длительного космического полета. Имеется выраженная центральная Т2-гиперинтенсивность зрительных нервов с двух сторон, справа больше, чем слева, примерно на 10–12 мм кзади от глазного яблока (стрелка), что представляет собой элемент застоя зрительного нерва.
Рисунок 11: МРТ (R+30 дней) четвертого случая зрительных изменений в результате длительного космического полета. Извитой зрительный нерв и перегиб слева (стрелка). Контрольная орбита справа.

Во время той же миссии другой астронавт длительного пребывания на МКС сообщил о пятом случае снижения остроты зрения вблизи после 3 недель космического полета. Сообщалось , что в обоих случаях уровень CO 2 , давление в кабине и уровень кислорода находились в допустимых пределах, и астронавты не подвергались воздействию каких-либо токсичных паров. [5]

Пятый случай визуальных изменений, наблюдавшихся на МКС, был замечен всего через 3 недели после начала миссии. Это изменение продолжалось до конца миссии без заметного улучшения или прогресса. Он никогда не жаловался на головные боли, преходящие нарушения зрения, диплопию, пульсирующий шум в ушах или другие изменения зрения. По возвращении на Землю он отметил сохранение изменений зрения, наблюдаемых им в космосе. Он никогда не испытывал потерь в субъективной остроте зрения, цветовом зрении или стереопсисе. Этот случай интересен тем, что у астронавта не было отека диска или хориоидальных складок, но было документально подтверждено утолщение слоя нервных волокон (НФЛ), уплощение глазного яблока, гиперметропическое смещение и субъективные жалобы на потерю зрения вблизи. [5]

Сообщается о шестом случае визуальных изменений космонавта МКС после возвращения на Землю из шестимесячной миссии. Когда он заметил, что его дальнее зрение стало яснее через очки для чтения. Осмотр глазного дна, проведенный через 3 недели после полета, выявил отек диска зрительного нерва 1 степени только в правом глазу. Не было обнаружено признаков отека диска в левом глазу или хориоидальных складок ни в одном глазу (рис. 13). МРТ головного мозга и глаз через несколько дней после полета выявила двустороннее уплощение заднего глазного яблока, правое больше, чем левое, и слегка растянутую оболочку правого зрительного нерва. Также имелись признаки отека диска зрительного нерва правого глаза. Осмотр глазного дна после полета выявил «новое» ватное пятно в левом глазу. На фотографиях глазного дна, сделанных через 3 недели после полета, этого не наблюдалось. [5]

Рисунок 13: Исследование глазного дна шестого случая визуальных изменений в результате длительного космического полета. Предполетные изображения обычного диска зрительного нерва. После полета правый и левый диск зрительного нерва демонстрируют отек 1 степени (верхний и носовой) на правом диске зрительного нерва.

Седьмой случай визуальных изменений, связанных с космическим полетом, знаменателен тем, что его удалось вылечить после полета. Примерно через 2 месяца после начала полета на МКС астронавт сообщил о постепенном снижении остроты зрения вблизи и вдаль обоих глаз. Сообщалось, что давление в кабине МКС, уровни CO 2 и O 2 находились в пределах нормальных эксплуатационных пределов, а космонавт не подвергался воздействию каких-либо токсичных веществ. Он никогда не испытывал потерь в субъективной остроте зрения, цветовом зрении или стереопсисе. Исследование глазного дна выявило двусторонний отек диска зрительного нерва 1 степени и хориоидальные складки (рис. 15). [5]

Рисунок 15: Предполетные изображения правого и левого зрительных дисков (вверху). Послеполетные изображения ГЗН более детально показывают степень отечности краев диска зрительного нерва и перегруженность аксонов верхнего и нижнего слоя нервных волокон OD и OS (стрелки) (внизу).

Определение случая и рекомендации по клинической практике

[ редактировать ]

Согласно руководящим принципам, изложенным Отделом космической медицины, всех астронавтов, проработавших длительное время с изменениями зрения после полета, следует рассматривать как подозреваемый случай синдрома VIIP. Затем каждый случай можно было бы дополнительно дифференцировать с помощью окончательных визуализирующих исследований, устанавливающих послеполетное наличие отека диска зрительного нерва, увеличения ДОЗН и измененных результатов ОКТ. Результаты этих визуализирующих исследований затем делятся на пять классов, которые определяют, какие последующие исследования и мониторинг необходимы.

Классы

[ редактировать ]

Ниже приведены определения классов и шкала Фризена, используемые для диагностики отека диска зрительного нерва:

Класс 0

  • Цикплегическое изменение рефракции менее 0,50 диоптрий
  • Никаких признаков отека диска зрительного нерва, растяжения оболочек нервов, хориоидальных складок, уплощения глазного яблока, скотомы или ватных пятен по сравнению с исходным уровнем нет.

Класс 1
Повторите ОКТ и остроту зрения через 6 недель.

  • Изменения рефракции ≥ 0,50 диоптрии, циклоплегическое изменение рефракции и/или ватное пятно.
  • Нет признаков отека диска зрительного нерва, растяжения оболочек нервов, хориоидальных складок, уплощения глазного яблока или скотомы по сравнению с исходным уровнем.
  • Давление открытия спинномозговой жидкости ≤ 25 см H 2 O (если измерено)

Класс 2
Повторите ОКТ, циклоплегическую рефракцию, исследование глазного дна и определение порогового поля зрения каждые 4–6 недель × 6 месяцев, повторите МРТ через 6 месяцев.

  • Цикплегические изменения рефракции ≥ 0,50 диоптрии или ватное пятно
  • Хориоидальные складки и/или растяжение ОНС и/или уплощение глазного яблока и/или скотома
  • Нет признаков отека диска зрительного нерва.
  • Давление открытия спинномозговой жидкости ≤ 25 см H 2 O (если измерено)

Класс 3
Повторите ОКТ, циклоплегическую рефракцию, исследование глазного дна и определение порогового поля зрения каждые 4–6 недель × 6 месяцев, повторите МРТ через 6 месяцев.

  • Цикплегические изменения рефракции ≥ 0,50 диоптрий и/или ватные пятна
  • Растяжение оболочек зрительного нерва и/или уплощение глазного яблока и/или хориоидальные складки и/или скотома
  • Отек диска зрительного нерва 0-2 степени.
  • Давление открытия СМЖ ≤ 25 см H 2 O

Класс 4
Протокол институтского лечения согласно Клиническим рекомендациям

  • Цикплегические изменения рефракции ≥ 0,50 диоптрий и/или ватные пятна
  • Растяжение оболочек зрительного нерва и/или уплощение глазного яблока и/или хориоидальные складки и/или скотома
  • Отек диска зрительного нерва 2 степени и выше
  • Появляются такие симптомы, как новая головная боль, пульсирующий шум в ушах и/или преходящее затуманивание зрения.
  • Давление открытия спинномозговой жидкости > 25 см H 2 O

Этапы

[ редактировать ]

Отек диска зрительного нерва будет оцениваться по шкале Фризена. [48] как показано ниже:

Этап 0 – Обычный оптический диск
Размытие носового, верхнего и нижнего полюсов обратно пропорционально диаметру диска. Слой радиальных нервных волокон (НФЛ) без извитости НФЛ. Редкое затемнение крупного кровеносного сосуда, обычно на верхнем полюсе.

Стадия 1 – Очень ранний отек диска зрительного нерва.
Затемнение носового края диска. Нет возвышения границ диска. Нарушение нормального радиального расположения НФС с сероватым помутнением, подчеркивающим пучки слоев нервных волокон. Нормальный височный край диска. Тонкий сероватый ореол с височной щелью (лучше всего виден при непрямой офтальмоскопии). Концентрические или радиальные ретрохориоидальные складки.

Стадия 2 – Ранний отек диска зрительного нерва.
Затемнение всех границ. Поднятие края носа. Полный перипапиллярный ореол.

3 стадия – Умеренный отек диска зрительного нерва.
Затмение всех границ. Увеличен диаметр ONH. Затемнение одного или нескольких сегментов крупных кровеносных сосудов, выходящих из диска. Перипапиллярный ореол – неровная внешняя бахрома с пальцеобразными отростками.

4 стадия – Выраженный отек диска зрительного нерва.
Подъем всей головки нерва. Затемнение всех границ. Перипапиллярный ореол. Тотальное затемнение на диске сегмента крупного сосуда.

Стадия 5 – Тяжелый отек диска зрительного нерва.
Куполообразные выступы, представляющие собой переднее расширение ОНГ. Перипапиллярный ореол узкий, плавно очерченный. Полное затемнение сегмента крупного кровеносного сосуда может присутствовать или отсутствовать. Облитерация зрительного бокала.

Факторы риска и рекомендации

[ редактировать ]

Факторы риска и лежащие в их основе механизмы, основанные на анатомии, физиологии, генетике и эпигенетике, требуют дальнейшего изучения. [49]

Для помощи в исследовании нарушений зрения и повышенного внутричерепного давления, связанных с длительным космическим полетом, рекомендованы следующие действия: [50]

Немедленные действия

[ редактировать ]
  • Соотнесите предполетные и послеполетные МРТ с УЗИ в полете
  • Непосредственное измерение внутричерепного давления с помощью люмбальной пункции перед полетом и после полета у всех астронавтов, находящихся в длительном полете.
  • Из-за нормальной вариабельности этого измерения необходимо провести более одного предполетного измерения внутричерепного давления посредством люмбальной пункции.
  • Расширенный анализ результатов ОКТ, таких как угол RPE
  • Слепые показания предыдущих и будущих диагностических изображений для минимизации потенциальной систематической ошибки.
  • Измерение ВГД в полете у всех космонавтов
  • Улучшенные возможности визуализации глазного дна в полете
  • Измерение растяжимости перед полетом и после полета (краниальная, спинальная, сосудистая)

Ближайшие и долгосрочные действия

[ редактировать ]
  • Установите определение случая на основе текущих документов по интеграции медицинских требований (MRID) и клинических данных.
  • Разработать руководства по клинической практике
  • Создать надежную и точную неинвазивную возможность в полете измерять и контролировать внутричерепное давление, комплаентность и мозговой кровоток.
  • Разработать более сложные нейрокогнитивные тесты в полете
  • Установить стратификацию риска и основные механизмы, основанные на анатомии и физиологии.
  • Характеристика физиологии и анатомии космического полета человека (исследования тканей человека и животных)
  • Разработать или использовать современные методы визуализации ( спектроскопия ближнего инфракрасного диапазона (NIRS) , транскраниальная допплерография (TCD) , офтальмодинанометрия, венозная допплерография)
  • Генетическое тестирование и использование биомаркеров в крови и спинномозговой жидкости (СМЖ)

Польза для Земли

[ редактировать ]

Разработка точных и надежных неинвазивных методов измерения ВЧД для VIIP может принести пользу многим пациентам на Земле, которым необходимы скрининговые и/или диагностические измерения ВЧД, в том числе пациентам с гидроцефалией, внутричерепной гипертензией, внутричерепной гипотензией и пациентам с шунтами спинномозговой жидкости. . Современные методы измерения ВЧД являются инвазивными и требуют либо люмбальной пункции, введения временного спинального катетера, [51] установка краниального монитора внутричерепного давления или введение иглы в резервуар для шунта. [52]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]

Цитаты

[ редактировать ]
  1. ^ Мартин Паес, Йосбелкис; Муди, Л.И.; Субраманиан, П.С. (2020). «Нейро-глазной синдром, связанный с космическим полетом (SANS): систематический обзор и будущие направления» . Глаз и мозг . 12 : 105–117. дои : 10.2147/EB.S234076 . ПМЦ   7585261 . ПМИД   33117025 .
  2. ^ Чанг, Кеннет (27 января 2014 г.). «Существа, не созданные для космоса» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 27 января 2014 г.
  3. ^ Лоули, Джастин С.; Петерсен, Лонни Г.; Хауден, Эрин Дж.; Сарма, Сатьям; Корнуэлл, Уильям К.; Чжан, Ронг; Уитворт, Луи А.; Уильямс, Майкл А.; Левин, Бенджамин Д. (15 марта 2017 г.). «Влияние силы тяжести и микрогравитации на внутричерепное давление: Гравитация на внутричерепное давление» . Журнал физиологии . 595 (6): 2115–2127. дои : 10.1113/JP273557 . ПМК   5350445 . ПМИД   28092926 .
  4. ^ Перейти обратно: а б с «Отчет о саммите по вопросам внутричерепного давления при нарушениях зрения» (PDF) . НАСА. п. 5. Архивировано из оригинала (PDF) 11 февраля 2015 года . Проверено 13 июня 2012 г.
  5. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж Отто, К.; Александр, диджей; Гибсон, ЧР; Гамильтон, ДР; Ли, SMC; Мадер, TH; Убре, CM; Пасс, AF; Платтс, Ш.; Скотт, Дж. М.; Смит, С.М.; Стенгер, МБ; Вестби, CM; Занелло, SB (12 июля 2012 г.). «Доказательный отчет: риск внутричерепной гипертензии и нарушений зрения, вызванных космическим полетом» (PDF) . Программа исследований на человеке: Элемент противодействия здоровью человека .
  6. ^ Перейти обратно: а б с «Отчет о саммите по вопросам внутричерепного давления при нарушениях зрения» (PDF) . НАСА. п. 17. Архивировано из оригинала (PDF) 11 февраля 2015 года . Проверено 13 июня 2012 г.
  7. ^ Хауэлл, Элизабет (3 ноября 2017 г.). «Изменения мозга в космосе могут быть связаны с проблемами зрения у астронавтов» . Искатель . Проверено 3 ноября 2017 г.
  8. ^ Герлах, Д; Маршалл-Гебель, К; Хасан, К; Крамер, Л; Альперн, Н; Риттвегер, Дж (2017). «Параметры диффузии, полученные с помощью МРТ, в зрительном нерве человека и окружающей его оболочке при наклоне головы вниз» . npj Микрогравитация . 3:18 . doi : 10.1038/s41526-017-0023-y . ПМЦ   5479856 . ПМИД   28649640 .
  9. ^ Маясников В.И.; Степанова, С.И. (2008). «Особенности церебральной гемодинамики у космонавтов до и после полета на орбитальной станции МИР». Орбитальная станция МИР . 2 : 300–305.
  10. ^ Марваха, Никита (2013). «В фокусе: почему космические полеты со временем становятся все более размытыми» . Журнал «Космическая безопасность» . Проверено 20 октября 2013 г.
  11. ^ Робертс, Донна Р.; и др. (2 ноября 2017 г.). «Влияние космического полета на структуру мозга астронавта по данным МРТ» . Медицинский журнал Новой Англии . 377 (18): 1746–1753. дои : 10.1056/NEJMoa1705129 . ПМИД   29091569 . S2CID   205102116 .
  12. ^ Фоли, Кэтрин Эллен (3 ноября 2017 г.). «Астронавты, совершающие длительные полеты в космос, возвращаются с мозгом, который плавает на макушке черепа» . Кварц . Проверено 3 ноября 2017 г.
  13. ^ Уильямс, WJ (2009). «Физиологические реакции на кислород и углекислый газ в среде дыхания» (PDF) . Слайды общественного собрания Национального института охраны труда . Питтсбург, Пенсильвания.
  14. ^ Джеймс, Джей Ти (2007). «Головная боль от воздействия углекислого газа» . Общество инженеров автомобильной промышленности : 071CES–42 . Проверено 19 января 2023 г.
  15. ^ Бакал, К; Бек, Дж; Барратт, MR (2008). С.Л. Пул, М.Р. Барратт (ред.). «Гипоксия, гиперкапния и контроль атмосферы». Принципы клинической медицины космических полетов : 459.
  16. ^ Вонг, КЛ (1996). «Углекислый газ». В Совете НР (ред.). Предельно допустимые концентрации для космических аппаратов отдельных загрязняющих веществ в воздухе . Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Национальной академии. стр. 105–188.
  17. ^ Эйнсли, Пенсильвания; Даффин, Дж. (2009). «Интеграция цереброваскулярной реактивности CO2 и хеморефлекторного контроля дыхания: механизмы регуляции, измерения и интерпретации». AJP: Регуляторная, интегративная и сравнительная физиология . 296 (5): R1473–95. дои : 10.1152/ajpregu.91008.2008 . ПМИД   19211719 . S2CID   32243137 .
  18. ^ Сын, Чанг Х.; Сапата, Хорхе Л.; Линь, Чао-Синь (2002). «Исследование воздушного потока и накопления углекислого газа в помещениях экипажа служебного модуля». Серия технических документов SAE . Том. 1. дои : 10.4271/2002-01-2341 .
  19. ^ Перейти обратно: а б Смит, Скотт М.; Цварт, Сара Р. (2008). Глава 3. Биохимия питания в космическом полете . Достижения клинической химии. Том. 46. ​​стр. 87–130. дои : 10.1016/S0065-2423(08)00403-4 . ISBN  9780123742094 . ПМИД   19004188 .
  20. ^ Лейн, Хелен В.; Бурланд, Чарльз; Барретт, Энн; Хир, Мартина; Смит, Скотт М. (2013). «Роль исследований в области питания в успехе полета человека в космос» . Достижения в области питания . 4 (5): 521–523. дои : 10.3945/ан.113.004101 . ПМЦ   3771136 . ПМИД   24038244 .
  21. ^ Жункейра, LF (2008). «Обучение динамике вегетативной функции сердца с использованием маневра Вальсальвы (Вальсальвы-Вебера)». Достижения в области физиологического образования . 32 (1): 100–6. дои : 10.1152/advan.00057.2007 . ПМИД   18334576 . S2CID   1333570 .
  22. ^ Эдвардс, Майкл Р.; Мартин, Донни Х.; Хьюсон, Ричард Л. (2002). «Церебральная гемодинамика и упражнения с отягощениями» . Медицина и наука в спорте и физических упражнениях . 34 (7): 1207–1211. дои : 10.1097/00005768-200207000-00024 . ПМИД   12131264 . S2CID   7953424 .
  23. ^ Потт, Фрэнк; Ван Лисхаут, Йоханнес Дж.; Иде, Кодзиро; Мэдсен, Пер; Сечер, Нильс Х. (2003). «Скорость крови в средней мозговой артерии во время интенсивных статических упражнений определяется маневром Вальсальвы». Журнал прикладной физиологии . 94 (4): 1335–44. doi : 10.1152/japplphysicalol.00457.2002 . ПМИД   12626468 . S2CID   26487209 .
  24. ^ Хайковски, Марк Дж.; Ивс, Нил Д.; р. Уорбертон, Даррен Э.; Финдли, Макс Дж. (2003). «Упражнения с сопротивлением, маневр Вальсальвы и цереброваскулярное трансмуральное давление» . Медицина и наука в спорте и физических упражнениях . 35 (1): 65–8. дои : 10.1097/00005768-200301000-00011 . ПМИД   12544637 . S2CID   28656724 .
  25. ^ Лемперт, П; Купер, К.Х.; Калвер, Дж. Ф.; Тредичи, Ти Джей (июнь 1967 г.). «Влияние физических упражнений на внутриглазное давление». Американский журнал офтальмологии . 63 (6): 1673–6. дои : 10.1016/0002-9394(67)93645-8 . ПМИД   6027342 .
  26. ^ Моваффаги, А.; Шамот, СР; Петриг, БЛ; Рива, CE (1998). «Ток крови в головке зрительного нерва человека во время изометрических упражнений». Экспериментальное исследование глаз . 67 (5): 561–8. дои : 10.1006/exer.1998.0556 . ПМИД   9878218 .
  27. ^ Виейра, Джеральдо Магела; Оливейра, Хильдеамо Бонифасио; Де Андраде, Даниэль Таварес; Боттаро, Мартим; Ритч, Роберт (2006). «Изменение внутриглазного давления во время поднятия тяжестей». Архив офтальмологии . 124 (9): 1251–4. дои : 10.1001/archopht.124.9.1251 . ПМИД   16966619 .
  28. ^ Дикерман, доктор медицинских наук; Смит, Г.Х.; Лэнгэм-Руф, Л; МакКонати, WJ; Восток, JW; Смит, AB (апрель 1999 г.). «Изменения внутриглазного давления во время максимального изометрического сокращения: отражает ли это внутричерепное давление или венозное давление сетчатки?». Неврологические исследования . 21 (3): 243–6. дои : 10.1080/01616412.1999.11740925 . ПМИД   10319330 .
  29. ^ Маркус, Д.Ф.; Эдельхаузер, ХФ; Максуд, М.Г.; Уайли, Р.Л. (сентябрь 1974 г.). «Влияние длительного мышечного сокращения на внутриглазное давление человека». Клиническая наука и молекулярная медицина . 47 (3): 249–57. дои : 10.1042/cs0470249 . ПМИД   4418651 .
  30. ^ Авундук, Авни Мурат; Йылмаз, Берна; Шахин, Нермин; Капичиоглу, Зеррин; Даянир, Волкан (1999). «Сравнение снижения внутриглазного давления после изометрических и изокинетических упражнений у нормальных людей». Офтальмологика . 213 (5): 290–4. дои : 10.1159/000027441 . ПМИД   10516516 . S2CID   2118146 .
  31. ^ Хромиак, Дж. А.; Абади, БР; Брасвелл, РА; Кох, Ю.С.; Чилек, Д.Р. (ноябрь 2003 г.). «Упражнения с отягощениями резко снижают внутриглазное давление у физически активных мужчин и женщин». Журнал исследований силы и физической подготовки . 17 (4): 715–20. дои : 10.1519/00124278-200311000-00015 . ПМИД   14636115 .
  32. ^ Бримиуль, Серж; Морен, Жан-Жак; Норренберг, Даниэль; Кан, Роберт Дж (декабрь 1997 г.). «Влияние позиционирования и физических упражнений на внутричерепное давление в нейрохирургическом отделении интенсивной терапии» . Физиотерапия . 77 (12): 1682–9. дои : 10.1093/ptj/77.12.1682 . ПМИД   9413447 .
  33. ^ Кашимада, А; Мачида, К; Хонда, Н.; Мамия, Т; Такахаши, Т; Камано, Т; Осада, Х. (март 1995 г.). «Измерение мозгового кровотока с помощью двумерной киномРТ с фазоконтрастной визуализацией: оценка нормальных субъектов и пациентов с головокружением». Радиационная медицина . 13 (2): 95–102. ПМИД   7667516 .
  34. ^ Дельп, Майкл Д.; Армстронг, РБ; Годфри, Дональд А.; Лафлин, М. Гарольд; Росс, К. Дэвид; Вилкерсон, М. Кейт (2001). «Упражнения увеличивают приток крови к локомоторным, вестибулярным, кардиореспираторным и зрительным областям мозга миниатюрных свиней» . Журнал физиологии . 533 (3): 849–59. дои : 10.1111/j.1469-7793.2001.t01-1-00849.x . ПМК   2278667 . ПМИД   11410640 .
  35. ^ Йоргенсен, LG; Перко, Г; Сечер, Нью-Хэмпшир (ноябрь 1992 г.). «Региональная мозговая артерия означает скорость кровотока и кровоток во время динамических упражнений у человека». Журнал прикладной физиологии . 73 (5): 1825–30. дои : 10.1152/яп.1992.73.5.1825 . ПМИД   1474058 .
  36. ^ Йоргенсен, LG; Перко, М; Ханель, Б; Шредер, ТВ; Сечер, Нью-Хэмпшир (март 1992 г.). «Скорость кровотока в средней мозговой артерии и кровоток во время физических упражнений и мышечной ишемии у людей». Журнал прикладной физиологии . 72 (3): 1123–32. дои : 10.1152/яп.1992.72.3.1123 . ПМИД   1568967 .
  37. ^ Хелльстрем, Г; Фишер-Колбри, Вт; Уолгрен, штат Нью-Йорк; Джогестранд, Т. (июль 1996 г.). «Кровоток сонной артерии и скорость кровотока средней мозговой артерии во время физических упражнений». Журнал прикладной физиологии . 81 (1): 413–8. дои : 10.1152/яп.1996.81.1.413 . ПМИД   8828693 .
  38. ^ Морейн, Джей-Джей; Ламотт, М.; Берре, Дж.; Нисет, Г.; Ледюк, А.; Наейдже, Р. (1993). «Связь скорости кровотока в средней мозговой артерии с интенсивностью во время динамических упражнений у нормальных людей». Европейский журнал прикладной физиологии и физиологии труда . 67 (1): 35–8. дои : 10.1007/BF00377701 . ПМИД   8375362 . S2CID   24245272 .
  39. ^ «Отчет о саммите по вопросам внутричерепного давления при нарушениях зрения» (PDF) . НАСА. Архивировано из оригинала (PDF) 11 февраля 2015 г.
  40. ^ Зварт, СР; Гибсон, ЧР; Мадер, TH; Эриксон, К.; Плуц-Снайдер, Р.; Хир, М.; Смит, С.М. (2012). «Изменения зрения после космического полета связаны с изменениями в одноуглеродном метаболизме, зависимом от фолиевой кислоты и витамина B-12» . Журнал питания . 142 (3): 427–31. дои : 10.3945/jn.111.154245 . ПМИД   22298570 .
  41. ^ Кейт, Л. «Новые данные о потере зрения у космонавтов» . Международная космическая станция . НАСА.
  42. ^ Цварт, С; Гибсон, ЧР; Мадер, TH; Эриксон, К; Плуц-Снайдер, Р.; Хир, М; Смит, С.М. (2012). «Изменения зрения после космического полета связаны с изменениями в одноуглеродном метаболизме, зависимом от фолиевой кислоты и витамина B-12» . SciVee . 142 (3): 427–31. дои : 10.3945/jn.111.154245 . ПМИД   22298570 .
  43. ^ Винер, TC (январь 2012 г.). «Пространственный обструктивный синдром: внутричерепная гипертензия, внутриглазное давление и отек диска зрительного нерва в пространстве». Авиационная, космическая и экологическая медицина . 83 (1): 64–66. дои : 10.3357/ASEM.3083.2012 . ПМИД   22272520 .
  44. ^ Перейти обратно: а б «Отчет о саммите по вопросам внутричерепного давления при нарушениях зрения» (PDF) . НАСА. п. 2. Архивировано из оригинала (PDF) 11 февраля 2015 года . Проверено 13 июня 2012 г.
  45. ^ «Отчет о саммите по вопросам внутричерепного давления при нарушениях зрения» (PDF) . НАСА. п. 3. Архивировано из оригинала (PDF) 11 февраля 2015 года . Проверено 13 июня 2012 г.
  46. ^ Рагаускас, А; Матийосайтис, В; Закелис, Р; Петриконис, К; Растените, Д; Пайпер, я; Даубарис, Г. (май 2012 г.). «Клиническая оценка неинвазивного метода измерения абсолютного значения внутричерепного давления». Неврология . 78 (21): 1684–91. дои : 10.1212/WNL.0b013e3182574f50 . ПМИД   22573638 . S2CID   45033245 .
  47. ^ Неинвазивный измеритель абсолютного внутричерепного давления показал свою точность в клинических условиях (Отчет). Новости-Medical.net. 5 июля 2012 года . Проверено 19 января 2023 г.
  48. ^ Фрисен, Л. (январь 1982 г.). «Отек диска зрительного нерва: стадийная схема» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 45 (1): 13–8. дои : 10.1136/jnnp.45.1.13 . ПМЦ   491259 . ПМИД   7062066 .
  49. ^ «Отчет о саммите по вопросам внутричерепного давления при нарушениях зрения» (PDF) . НАСА. п. 6. Архивировано из оригинала (PDF) 11 февраля 2015 года . Проверено 13 июня 2012 г.
  50. ^ «Отчет о саммите по вопросам внутричерепного давления при нарушениях зрения» (PDF) . НАСА. стр. 9–10. Архивировано из оригинала (PDF) 11 февраля 2015 года . Проверено 13 июня 2012 г.
  51. ^ Торби, Монтана; Геокадин РГ; Разумовский А.Ю.; Ригамонти Д; Уильямс, Массачусетс (2004). «Полезность мониторинга давления спинномозговой жидкости для выявления идиопатической внутричерепной гипертензии без отека диска зрительного нерва у пациентов с хронической ежедневной головной болью». Цефалгия . 24 (6): 495–502. дои : 10.1111/j.1468-2982.2004.00688.x . ПМИД   15154860 . S2CID   25829389 .
  52. ^ Геокадин, РГ; Варелас ПН; Ригамонти Д; Уильямс, Массачусетс (апрель 2007 г.). «Постоянный мониторинг внутричерепного давления через резервуар шунта для оценки предполагаемой неисправности шунта у взрослых с гидроцефалией» . Нейрохирургический фокус . 22 (4): Е10. дои : 10.3171/foc.2007.22.4.12 . ПМИД   17613188 .

Источники

[ редактировать ]

Дальнейшее чтение

[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Spaceflight_associated_neuro-ocular_syndrome&oldid=1230239353"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 1c8239a4a9b3b4249dbe81801da83922__1718971920
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/1c/22/1c8239a4a9b3b4249dbe81801da83922.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Spaceflight associated neuro-ocular syndrome - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)