Подготовка раневого ложа

Подготовка раневого ложа ( WBP ) — это систематический подход к лечению ран, заключающийся в выявлении и устранении препятствий на пути заживления. Первоначально эта концепция была разработана в пластической хирургии. Он включает оценку раны , санацию раны , баланс влаги , бактериальный баланс и очистку раны .

Концептуальные основы

Применительно к хроническим ранам

В 2000 году эта концепция была применена для систематизации лечения хронических ран . Предложения 2000 года рекомендовали при лечении ран устранять выявленные препятствия на пути заживления для достижения более успешных результатов. В том же году появились три публикации, посвященные концепции управления процессами заживления раневого экссудата , бионагрузки и нежизнеспособных тканей. Первоначально акцент был сделан на санации ран , балансе влаги и бактериальном балансе как трех руководящих принципах хорошего ухода за ранами, в то же время признавая, что оказание помощи включает в себя широкий спектр переменных пациента, клинических факторов и условий окружающей среды.

Аббревиатура TIME (ткань, воспаление и инфекция, влага, эпителий)

С 2000 года концепция подготовки раневого ложа продолжает совершенствоваться. Например, аббревиатура TIME (Управление тканями, Контроль воспаления и инфекций , Баланс влаги, Развитие эпителия (краев)) поддержала переход фундаментальной науки к постели больного, чтобы использовать соответствующие вмешательства по заживлению ран. и не отклонился от важных принципов очистки, баланса влаги и бактериального баланса.

Система TIME не является континуумом и как таковая применима к широкому спектру ран . Модель WBP может эффективно применяться только тогда, когда при оценке состояния пациента и его раны используется высокий уровень точности. Следствием этого является то , что вмешательство требует столь же высокого уровня точности, и этому должна предшествовать всесторонняя оценка раны.

Аспекты ран и ухода за ними

Оценка раны

Основная статья: Оценка раны

Оценка раны является важным первым шагом в процессе точного управления.

Целью оценки раны является:

Чтобы определить:

• происхождение раны,
• влияние раны на человека,
• воздействие человека на рану.

Чтобы определить:

• если исцеление происходит,
• наиболее подходящее лечение раны.

Чтобы собрать данные:

• чтобы можно было сравнить раны и способы их лечения.

К сожалению, всеобщее согласие относительно точных механизмов того, как это должно быть достигнуто, еще не достигнуто.

обработка

Основная статья: Санация

Открытая рана после санации

Обработка ран является важным элементом эффективного ухода за ранами . Хотя эта точка зрения глубоко укоренилась на практике, она, тем не менее, основана на эмпирических наблюдениях . Брэдли и др. заявили, что «неясно, является ли обработка раны полезным процессом, ускоряющим заживление». Несмотря на эту запутанную ситуацию, текущие рекомендации отдают предпочтение регулярной санации ран. Считается, что даже у пациентов с ослабленным иммунитетом санация раны может помочь установить благоприятный баланс бионагрузки раны.

Баланс влаги

Установление баланса влаги, полезного для раневого ложа, является еще одним обязательным условием ухода. Естественным ответом на травму является воспаление, типичным примером которого является местная экспрессия гистамина и брадикинина. и приводит к расширению сосудов, находящихся в относительной близости к месту повреждения. По мере выхода сывороточной жидкости из сосудов в интерстициальные пространства возникающий отек мягких тканей проявляется на раневой поверхности в виде экссудата. В хронической ране этот экссудат содержит избыток протеолитических ферментов и других компонентов, не наблюдаемых в острых ранах, и эти соединения оказывают разъедающее действие на ложе раны и окружающую кожу вокруг раны. Наложение повязок , местное отрицательное давление , компрессионное белье и поднятие ног/упражнения были определены как методы управления раневым экссудатом.

Бактериальный баланс

Считается, что все раны содержат микроорганизмы . Управление бактериальным балансом имеет жизненно важное значение, если мы хотим избежать задержек в заживлении. Биологическое удаление микроорганизмов, в том числе потенциальных возбудителей , и остатков тканей из раны иммунокомпетентного пациента представляет собой раноочистительную деятельность, которая происходит практически сразу после ранения и помогает снизить угрозу заражения. Однако существует ряд факторов риска, которые увеличивают вероятность заражения, и они включают в себя; возраст, истощенное питание , снижение иммунной системы , системные заболевания и плохая перфузия кислорода в тканях. Таким образом, в вышеуказанных обстоятельствах или когда рана инфицирована, необходимы действия по очистке раны, выходящие за рамки естественных биологических процессов, чтобы бионагрузка раны поддерживалась на уровне, при котором хозяин мог бы оставаться под контролем.

Биопленки

Биопленочная инфекция

Рот при зубном камне , который часто вызван биопленками.

Клетки гноя при по окраске Граму

Прикрепление к поверхности — естественная ассоциация бактерий в дикой природе. Бактерии биопленочного фенотипа представляют собой микробные сообщества, прикрепленные к поверхности и встроенные во внеклеточное полимерное вещество (ЭПС), состоящее из белков , гликопротеинов , нуклеиновых кислот ( РНК , ДНК ) и полисахаридов (слизи). Эта мантия обеспечивает защиту от противомикробных и клеточных атак. Напротив, бактерии планктонного фенотипа по своей природе свободно плавают и не обладают защитными структурами, обеспечиваемыми образованием EPS-слизи. Внутри биопленки можно обнаружить богатое биологическое разнообразие. Прикрепленные (сидячие) бактерии выделяют протеазы, которые способствуют сохранению хронического воспалительного состояния. Следовательно, существует вероятность того, что эти экзогенные протеазы будут работать в тандеме с эндогенно продуцируемыми протеазами и разрушать факторы роста и тканевые белки, необходимые для процесса заживления.

Управление биопленками

Мы начинаем лучше понимать связь между задержкой заживления и наличием биопленки. Также признается связь между задержкой заживления и необходимостью хирургической обработки. Было высказано предположение, что наличие раневого шелушения указывает на наличие биопленки. следовательно, это указывает на необходимость снижения бионагрузки раны.

Сообщалось о методах эффективного управления раневыми биопленками, которые включают использование местных средств, системных антибиотиков и регулярную обработку ран.

Несмотря на эти достижения, было признано, что неизбирательное и широкое использование антибиотиков как внутри, так и за пределами медицины играет существенную роль в возникновении бактериальной резистентности .

Более позитивным моментом является то, что антисептики, как сообщается, играют четкую роль в контроле бионагрузки раны при наличии признаков или риска заражения.

Очистка и иссечение раны

Йод человека используется для дезинфекции глубокой раны на ладони

Очищение ран является фундаментальным компонентом ухода за ранами. Он заключается в удалении инородных тел, мертвых (омертвевших) тканей и других физических препятствий для заживления, таких как неровные края. Несмотря на переход в XXI веке к научно обоснованной практике , единственное общее мнение, которое здесь существует, заключается в том, что чистка и иссечение снижают уровень заражения. Было рекомендовано, что чистка необходима в следующих случаях:

• избыток экссудата замедляет заживление,
• наличие инфицированного экссудата,
• имеется загрязнение инородным телом, включая грязь и бактерии
• оживленная ткань ( шелушение и некроз ). присутствует

Очищение ран часто проводится как ритуальное упражнение, а не как деятельность, основанная на фактических данных. Однако он играет свою роль во всех четырех областях модели WBP. «Чистые» и прогрессирующие раны не требуют посторонней очистки.

Критерии чистящего средства

Очистка ран является неотъемлемой частью лечения ран и обычно предполагает применение жидкости, способствующей удалению поверхностных загрязнений , бактерий и мусора с поверхности раны и окружающей кожи. Было предложено использовать воду в качестве очищающего средства, особенно при хронических ранах. и широко используется особенно при лечении инфицированных ран. Несмотря на множество работ, посвященных значению воды / физраствора для очищения ран, в настоящее время нет единого мнения относительно того, играет ли вода активную роль в содействии заживлению.

Учитывая эту неясную позицию, следует рассмотреть альтернативные очищающие средства, такие как антисептики , которые потенциально могут улучшить клинические результаты.

Использование антисептиков на открытых ранах оправдано с точки зрения профилактики/лечения инфекции и улучшения результатов заживления.

Критерии, по которым средство для очистки ран можно считать подходящим для использования на ранах, включают:

• нетоксичен для клеток млекопитающих
• широкий спектр действия
• уменьшение бионагрузки раны
• поддержание оптимальной влажной среды в ране
• легко наносится
• справляется с болью в ране и неприятным запахом
• не вызывает боли при нанесении
• совместим с различными доступными повязками для ран

Существует скудное доказательное положение относительно рекомендаций относительно оптимального средства для очистки ран. В целом практические рекомендации основаны на консенсусном мнении, часто полученном на основе клинического опыта и исследований in vitro и/или in vivo .

Конкретные агенты

Полигексаметиленбигуанид (полигексанид, ПОМБ)

Основная статья: Полигексанид

Химическая структура полигексанида

Полигексаметиленбигуанида гидрохлорид представляет собой быстродействующее синтетическое соединение широкого спектра действия, которое связывается с клеточной оболочкой как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий бактерий , разрушая клеточную мембрану и обеспечивая просачивание ионов. PHMB имеет долгую историю использования в качестве средства для очистки контактных линз , жидкости для полоскания рта , а в последнее время и для ухода за ранами.

Его считают вполне безопасным в использовании, поскольку он используется в качестве консерванта в косметике . Ретроспективный анализ клинической эффективности и экономической эффективности средств для очистки ран, посвященный раствору полигексаметиленбигуанида, раствору Рингера или физиологическому раствору, у 112 пациентов с венозными язвами ног . Исследуемая группа получала раствор полигексаметиленбигуанида (n=59), а контрольная группа получала либо раствор Рингера , либо физиологический раствор (n=53). В обеих группах язв оценивались закономерности заживления . В течение первых 3 месяцев лечения в основной группе было зарегистрировано более короткое время заживления по сравнению с контрольной группой - 60% против 28%, при этом соответствующее среднее время заживления составило 3,31 месяца (исследовательская группа) по сравнению с 4,42 месяца (исследовательская группа). контрольная группа) р= <0,0001. Больше пациентов в группе полигексаметиленбигуанида вылечились за 6-месячный период по сравнению с контрольной группой - 97% против 89%. Авторы пришли к выводу, что на оптимизацию местной раневой среды существенно повлияла очистка раствором полигексанида.

В модели in vitro, разработанной для сравнения эффективности растворов для промывания ран, Kaehn et al. сравнили четыре стерильных раствора для очистки ран (физраствор, раствор Рингера , Пронтосан® и Октенисепт®), используя модель раневого покрытия, состоящую из предметных стекол, содержащих высушенную плазму крови или фибрин . Была измерена концентрация растворенных белков, и результаты показывают, что раствор, содержащий поверхностно-активное вещество (полигексаметиленбигуанид с бетаином ) (Пронтосан®), был более эффективен, чем физиологический раствор , при удалении белка (прилипшей высушенной плазмы или фибрина). Белки в антисептическом растворе (Октенисепт®) денатурировали и стали нерастворимыми. Авторы предполагают, что это означает, что антисептический раствор непригоден в качестве «общего» средства для очистки ран и что его использование следует ограничить инфицированными ранами.

В двойном слепом рандомизированном стратифицированном контролируемом исследовании в параллельных группах. проведено влияние двух антисептиков ( октенидина , полигексанида ) по сравнению с плацебо раствора Рингера на заживление ран на свиной модели. Оценка заживления регистрировалась с помощью планиметрии и гистопатологии . Через девять дней после ранения раны, обработанные октенидином, продемонстрировали замедленное сокращение в значительно большей степени, чем плацебо и полигексанид . На 18-й и 28-й дни раны, обработанные полигексанидом, поддерживали сокращение значительно сильнее, чем плацебо и октенидин . Раны, обработанные полигексанидом , привели к полному закрытию раны через 22,9 дня, по сравнению с ранами, обработанными плацебо октенидином, соответственно, через 24,1 дня (p <0,05) и 28,3 дня (нет статистической разницы с плацебо ).

Пронтосан

Пронтозан (Б Браун) Раствор для ирригации ран и Пронтозан Гель для ран представляют собой запатентованные препараты PHMB с бетаином , алкалоидным поверхностно-активным веществом . Поверхностно-активные вещества снижают поверхностное натяжение жидкой среды, облегчая проникновение в раневые покрытия, мусор и бактерии. И раствор для промывания ран, и гель для ран представляют собой бесцветные очищающие средства, которые показаны для использования при острых и хронических ранах. Их также можно использовать в сочетании с рядом перевязочных материалов, включая окклюзионные повязки.

Исследования in vitro на клинических изолятах E. coli и S. epidermidis продемонстрировали антибиопленочную эффективность PHMB. активность пяти биоцидов После воздействия изолятов регистрировали в различных концентрациях. Наиболее активными в отношении планктонных (свободно плавающих) клеток оказались биоциды PHMB и надуксусная кислота . Соответствующий уровень активности в отношении бактерий биопленочного фенотипа также был обнаружен для этих двух агентов.

Активность пронтозана в отношении биопленок MRSA исследовали на модели раны свиньи in vivo. Активность пронтозана сравнивали с раствором Рингера, физиологическим раствором и необработанным контролем. Было обнаружено, что сравнительное снижение количества MRSA через 48 и 72 часа в группе, получавшей пронтозан, было статистически значимым по сравнению с другими группами (значение p <0,05). Результаты исследования показали, что продолжительное орошение Пронтосаном может обеспечить дополнительное снижение бионагрузки раны, поскольку наибольшее снижение MRSA было обнаружено в период от 48 до 72 часов.

Клиническая оценка средства для очистки ран «Пронтосан» была проведена с участием десяти пациентов, находящихся на лечении в общественных учреждениях, у которых физиологический раствор использовался в течение как минимум одного месяца ранее для лечения ран, средняя продолжительность которых составляла 2,6 года. Результаты включают в себя; общее уменьшение размера раны, уменьшение неприятного запаха, уменьшение или устранение боли в ране. Эти результаты хорошо коррелируют с сообщениями пациентов об улучшении качества жизни и уменьшении количества посещений медсестер. Кроме того, автор сообщил об очистительном эффекте Пронтозана с достижением видимого раневого ложа, связанном с удалением раневой биопленки. Хотя эта связь является спекулятивной, она, по-видимому, соответствует другим сообщениям об улучшениях, обнаруженных в этих ранах.

Выводы

Подготовка раневого ложа является общепринятой стратегией, облегчающей лечение ран. Управление раневым экссудатом, бионагрузкой и обработка раны связаны с эффективным очищением раны и, таким образом, являются неотъемлемыми компонентами эффективной подготовки раневого ложа. Выбор очищающего раствора должен учитывать не только отдельные требования к ране, но и состояние пациента, а также подкрепляться солидными знаниями/опытом. Эти знания должны включать понимание «поведения» бактериального фенотипа и наиболее подходящих методов лечения. Текущие результаты показывают, что PHMB в сочетании с поверхностно-активным веществом (бетаином) превосходит раствор Рингера и физиологический раствор при использовании в качестве очистителей ран, а также, по-видимому, демонстрирует эффективность при использовании в ранах, где предположительно или присутствуют биопленки.