Исцеление периапикальных поражений

Апикальный периодонтит , как правило, является защитной реакцией организма на угрозу микробной инвазии из корневого канала . Первичным среди членов защитного механизма хозяина является полиморфноядерный лейкоцит , иначе известный как нейтрофил . Задача нейтрофила состоит в том, чтобы найти и уничтожить микробы , которые вмешиваются в тело - в любом месте тела - и они представляют собой отличительную черту острого воспаления .

Ответ организма на микробную инвазию

Зуб № 5, верхний правый второй премолярный, после экстракции. Две одноголовые стрелки указывают на CEJ , который представляет собой линию, разделяющую корону (в данном случае сильно распадается) и корни. Стрелка с двойной головкой (внизу справа) показывает степень абсцесса, который окружает вершину небного корня.

В ответ на повреждение ткани нейтрофилы оставляют систему кровообращения в большом количестве и собираются в месте повреждения тканей. Они тянутся к месту хемотаксисом после градиента концентрации хемотаксических молекул , пока не достигнут места наибольшей концентрации: место травмы и микробного присутствия. Оказавшись там, антимикробное действие супероксида и перекиси водорода , полученного из метаболических процессов нейтрофилов, действует для борьбы с микробной инвазией. Хотя нейтрофилы в основном мобилизованы для убийства вторгающихся микроорганизмов , нейтрофилы фактически вызывают значительное количество повреждения ткани хозяина. Хотя сами нейтрофилы редко остаются живыми в течение более нескольких дней, чрезмерное накопление мертвых нейтрофилов и выпущенных ими ферментов является основной причиной разрушения ткани в острых фазах апикального периодонтита .

Вскоре после начала воспаления макрофаги попадают в сцену, и, если не контролируется первоначальной засадой нейтрофилов и их тактикой, микробная инвазия сталкивается со вторым ударом, состоящим из этих лейкоцитов , наряду с лимфоцитами . Вместе клетки этого второго удара составляют основную часть поражения апикального периодонтита и выполняют важную роль в последующей хронической фазе воспаления апикального периодонтита, поскольку они могут жить в течение многих месяцев. Некоторые исследователи утверждают, что не должны быть макрофаги, которые вовлечены, поскольку они не могли надлежащим образом различать различный набор опсонизированных сущностей по мере необходимости, и что на самом деле свойства, приписываемые макрофагу на этапе инициации воспалительного ответа, на самом деле принадлежат лимфатической дендритной клетке . Однако неясно, является ли последнее отдельной популяцией клеток или является ли это просто особенно специализированным штаммом макрофагов.

Когда инфекции, подобные этим, происходят в другом месте тела, система защиты хозяина , способная путешествовать по телу через систему кровообращения, чаще всего способна надлежащим образом получить доступ к месту инфекции, чтобы установить правильное Успешное возмездие. Зубная пульпа , которая представляет собой богато васкуляризированную и иннервированную ткань, заключается в тканях, такими как дентин , которые не способны расширить. Он имеет терминальный кровоток и обладает только кровообращением мелкой калиформы на апикальном отверстии . Все эти характеристики сильно ограничивают оборонительную способность ткани пульпы, когда они сталкиваются с различными агрессиями, которым она может быть подвергнута. В результате некротическая ткань, расположенная в камере пульпы и каналах, обеспечивает питательные вещества для патогенных бактерий для выращивания и образования периапикального поражения; Инфицированный зуб служит биохимически и физиологически идеальным местоположением для роста и созревания бактерий, и, по сути, действует как убежище , из которого бактериальные армии могут мобилизоваться в периапикальное поражение. Именно эта концепция служит основой для обычной эндодонтической терапии ; Как химическая, так и механическая процедура обработки необходимы для эффективного нарушения и удаления микробной экосистемы , которая связана с процессом заболевания . Таким образом, всякий раз, когда пульпа удаляется, и канал обрабатывается и заполняется таким образом, который совместим с или благоприятным для физиологической реакции, мы можем ожидать удовлетворительного процента эндодонтического успеха.

Прорыв в бактериологии

Смотрите также: бактериология

В 1890 году WD Miller, который считался отцом пероральной микробиологии , был первым, кто связал болезнь пульпы с наличием бактерий . Это было подтверждено Кейкхаши, который в 1965 году доказал, что бактерии были причиной пульпала и перирадикулярного заболевания в исследованиях с использованием животных моделей ; Воздействие пульпы было инициировано как у нормальных, так и у и , хотя во крыс зародыше без крыс , микробов без ртах Полем Крысы без зародышей зажили независимо от тяжести воздействия пульпы, демонстрируя, что наличие или отсутствие бактерий были детерминантами для пульпы и периапикальных заболеваний.

Более того, с тех пор было обнаружено, что эндодонтические инфекции являются полимикробными. Фактически, бактерии, присутствующие в эндодонтических инфекциях, полностью схожи с бактериями, которые участвуют в заболеваниях пародонта . Также было показано, что некоторые ферменты, продуцируемые бактериями, наносят ущерб хозяину и могут работать совместно с разрушительной способностью ферментов, высвобождаемых умирающими нейтрофилами. Недавние исследования показали, что ген для коллагеназ может быть обнаружен в пятнах Porphyromonas gingivalis , одного из многих эндодонтических инфекционных агентов, которые также участвуют в заболевании пародонта.

Кроме того, было доказано, что существует положительная корреляция между числом бактерий в инфицированном корневом канале и размером результирующей перирадикулярной радиопрозрачности .

Пытаясь разрешить периапикальное поражение эндодонтического происхождения, важно осознавать эти принципы, чтобы эффективно бороться с инфекцией. Без надлежащего рассмотрения причин пульпала и периапикальная инфекция не может быть соответствующим образом лечить, для эффективного лечения пациентов требуется правильный диагноз и удаление причины инфекции эндодонтического происхождения для исправления связанного периапикального поражения. Потому что периапикальному заболеванию почти неизбежно предшествует болезнь мякоти, Правильная химииханическая обработка инфицированных корневых каналов вместе с разрезом и дренажом связанных перирадикулярных опухолей обычно обеспечивает быстрое улучшение признаков и симптомов пациента . Тот же конец может быть достигнут путем извлечения вовлеченного зуба .

Источник инфекции

Хотя периапикальные изменения будут в ответ на изменение пульпы большую часть времени, все еще важно определить последовательность процесса заболевания. Когда процесс заболевания имеет происхождение пульпы, инфекция и некроз пульки может сливаться не только через апикальный отверстие, но и через вспомогательный канал, который может проявлять рентгенологически как перирадикулярную или фуркационную радиобулаторство . Это может еще больше привести к вовлечению Фуркала за счет потери клинического прикрепления и альвеолярной кости . Клиническое обследование и рентгенографическое анализ и рентгенографический анализ могут легко увести клинициста от правильного курса, и вовлечение пульпы может быть упущено, когда зуб бессимптомно. Точно так же пародонта, абсцесс, вполне может показаться пульпальной по происхождению, когда на самом деле это не так. Несмотря на то, что ткань происхождения, хотя, когда определяется, что существует участие пульпала к поражению пародонта, эндодонтическая инфекция следует контролировать до начала окончательного лечения пародонтального поражения, особенно когда регенеративная или регенеративная или регенеративная или регенеративная или регенеративная Методы прививки кости запланированы.

Сосредоточение внимания на правильной процедуре

Чтобы достичь заживления периапикального поражения, нужно получить и поддерживать дезактивированную систему корневых каналов . Система должна быть подчеркнута, потому что система корневых каналов не просто состоит из сужающихся конусообразных каналов от отверстия до вершины , а скорее может и часто является сложным лабиринтом каналов, которые расходятся и плетения, чтобы сформировать сложную паути Полем Именно из -за этой реальности «важно оценить, что файлы создают форму, но важно понимать, что ирригаты чистят [систему] корневой канала. Обильные количества гипохлорита натрия необходимы, чтобы полностью растворить все остатки ткани целлюлозы, а также полностью уничтожить все микроорганизмы . Стабильность зубов не претерпевает серьезные изменения после операции, сравниваемой с начальным значением, которое было определено до установления какого -либо лечения.

Традиционная терапия

Многие авторитетные клиницисты и исследователи консультируют Завершая эндодонтическую терапию как можно скорее, особенно в ситуациях, требующих разреза и дренажа, чтобы без промедления удалить причину инфекции. Недавние исследования показали, однако, что внутриканальное применение определенных лекарств до завершения эндодонтической терапии может привести к очень благоприятным результатам, когда сопровождается традиционной терапией, даже когда периапикальная область очень большая. Было показано, что использование глюконата хлоргексидина и гидроксида кальция для инфекционного контроля приводит к существенному заживлению большого периапикального поражения.

Традиционная мысль о том, что необходимо пройти эндодонтическую терапию как можно быстрее, может быть связана только с начальными этапами терапии, а именно, тщательным инструментальным инструментами, таким образом, обеспечивая правильную биомеханическую подготовку. В то время как завершение процедуры с немедленной объектацией может обеспечить дезактивированную систему корневых каналов, задержка этого шага, чтобы разрешить применение лекарств, было показано полезным. Периодическое применение и обновление гидроксида кальция в течение года (четыре приложения в течение 12-месячного периода), как было показано, представляют собой нехирургический подход к разрешению даже обширных воспалительных периапикальных поражений.

Антибиотики

Использование дополнительных антибиотиков обычно неуместно, когда правильные процедуры переоборудования могут быть выполнены в обычном периапикальном поражении эндодонтического происхождения; Тем не менее, они могут быть централизованно важными для лечения прогрессирующей или постоянной инфекции. Однако было предложено, что дезинфекция корневого канала с помощью антибактериального агента, такого как прополис или Отоспорин , может привести к улучшению заживления за счет уменьшения и контроля пульпала и периапикальных воспалительных реакций. Это, в свою очередь, способствует процессу заживления, а также обеспечит лучший контроль, профилактику и снижение боли и дискомфорта после лечения.

Биологические медиаторы

Существует ряд активных биологических медиаторов, которые участвовали в стимулировании апикальной резорбции. Матриксные металлопротеиназы (MMP), которые представляют собой эндогенные цинкозависимые катаболические ферменты , в первую очередь ответственны за деградацию большей части тканевых матриц, основанных на таких архитектурно важных веществах, как коллагена и протеогликан белки . Их биологическая активность была тщательно исследована и рассмотрена, и их значение в патогенезе апикального периодонтита очевидна. Кроме того, было обнаружено, что концентрации антител IgG были почти в пять раз выше поражений апикального периодонтита, чем у невыплаченной слизистой оболочки полости рта .

Простагландины , в частности PGE2 и PGI2, важны для воспаления и участвуют в стимулировании апикальной резорбции. Это связано с тем, что нейтрофилы , которые являются богатыми источниками PGE2, присутствуют, когда большая часть быстрой потери костной массы происходит на начальных стадиях апикального периодонтита. Клинически было иллюстрировано, что парентеральное введение индометацина , ингибитора циклооксигеназы , может действовать для подавления резорбции апикальной твердой ткани.

Преобладающим механизмом резорбции кости в периапикальном поражении, как и в остальной части тела, является выполненным остеокластами . В периапикальном поражении медиаторы, которые обычно продуцируются в основном только остеобластами, выделяются и многими другими клетками, чрезмерно стимулируя простекласты. В результате они начинают пролиферировать, и несколько клеток сливаются с образованием многоядерных гигантских клеток, способных распространяться по инфицированному, поврежденному участку и вызывать резорбцию периапикальной альвеолярной кости .

Эндодонтический успех и неудача

Зуб № 30, нижний правый первый молярный, с неполной эндодонтической терапией: мезиальные корни оставались необработанными, как это можно было свидетельствовать о отсутствии гутты перха в каналах. Этот зуб требует отступления, чтобы предотвратить будущую инфекцию из не обработанных каналов.

Возможно, что после того, как обычная эндодонтическая терапия была завершена, практически без разрешения периапикального поражения происходит в течение значительного времени; Существует множество текущих исследований, в которых обсуждается возможные причины этого результата и предлагает возможные варианты лечения. Например, было продемонстрировано, что существует связь между нерезолирующимися апикальными поражениями периодонтита и наличием расщелины холестерина в периапикальном поражении; На самом деле, сообщалось о заболеваемости до 44%! Было показано, что макрофаги, соединенные с образованием многоядерных гигантских клеток, а затем продуцировали хорошо циркупированную область тканевой реакции, мало чем отличающейся от гранулематозной тканевой реакции типичной реакции инородного тела и сохранялись до 8 месяцев. Аналогичным образом, эндодонтические материалы, а также мусор пищевого происхождения также могут быть причиной постоянных периапикальных поражений. Когда -то было показано, что загрязненная гутта -перча привела к постоянному периапикальному поражению в течение более десяти лет !

Нехирургическая эндодонтическая терапия ретрита

Для отступления неживого поражения, на самом деле не существует магического метода, который можно использовать; Курс действий - это просто достижение того, что должно было быть достигнуто в первый раз. Имея в виду представление о том, что эндодонтическое отступление является эксплойтом для решения проблем, существенно увеличит его успех.

После того, как эндодонтическая терапия была выполнена или успешно выполнена, и каналы больше не могут обеспечить богатую питательными веществами среду для микробов , Проблема заживления кости входит в фокус. Таким образом, для возникновения регенерации система корневых каналов должна быть дезактивирована, и должен быть запрещен дальнейший доступ к микробной инвазии. Было продемонстрировано, что регенерация кости происходит в среднем со скоростью 3,2 мм² в месяц, и исследования показывают, что 71% поражений достигли полного разрешения через год после операции.

Ситуации, в которых была отобрана хирургическая форма отступления и в которой апикальное разрешение до сих пор не произошло, могут по -прежнему извлечь выгоду из дополнительного хирургического вмешательства . Сравнение исхода перирадикулярной хирургии у зубов , которые ранее подвергались хирургическому лечению по сравнению с зубами, которые впервые проходили хирургическую процедуру в то время как только 59% врестно -обработанных зубов зажили с полной костяной начинкой. Таким образом, было продемонстрировано, что хирургическое отступление зубов, ранее лечащихся хирургией, является достоверной альтернативой экстракции.

Тем не менее, комбинация трех антибиотиков (метронидазол, ципрофлоксацин и миноциклин) в пасте успешно использовался для неоперации для лечения этих поражений.