Эпилепсия и беременность

Женщины с эпилепсией могут иметь безопасную и здоровую беременность и родить здоровых детей. Однако правильное планирование и уход имеют важное значение. Целью планирования является минимизация риска врожденных пороков развития и нарушений нервно-психического развития при плода сохранении контроля над судорожными припадками со стороны матери.

Предотвращение беременности

Чтобы снизить риск врожденных дефектов, вызванных противосудорожными препаратами (ПМП), и сохранить здоровье матери, следует предотвращать незапланированную беременность.

АММ и варианты контрацепции

Для женщин, принимающих гормональные контрацептивы , использование фермент-индуцирующих АСМ связано с повышенным риском незапланированной беременности.

• Сильные АММ, индуцирующие ферменты, снижают эффективность большинства гормональных контрацептивов . Карбамазепин , ценобамат , окскарбазепин , перампанел , фенобарбитал , фенитоин и примидон являются примерами сильных фермент-индуцирующих АСМ.
• Влияние слабых АММ, индуцирующих ферменты, на гормональную контрацепцию менее ясно, чем влияние сильных АММ, индуцирующих ферменты. Клобазам , эсликарбазепин , фелбамат , ламотриджин , руфинамид и топирамат являются примерами слабых фермент-индуцирующих АСМ.
• Неферментные АММ не влияют на эффективность гормональной контрацепции . Бриварацетам , клоназепам , этосуксимид , габапентин , леветирацетам , лакосамид , прегабалин , вальпроевая кислота и зонисамид являются примерами неиндуцирующих ферменты АСМ.

Следующие гормональные контрацептивы предпочтительны для женщин с эпилепсией, особенно если они принимают АММ, индуцирующие ферменты.

• Внутриматочные противозачаточные средства (ВМС) с выделением гормонов (Мирена, Кайлина, Скайла и Лилетта) и медьсодержащая ВМС (Парагард) . ВМС, выделяющие гормоны, содержат небольшое количество прогестерона , который действует преимущественно локально, в отличие от других гормональных контрацептивов. Гормональные ВМС не влияют на контроль приступов, а АММ, индуцирующие ферменты, существенно не влияют на их эффективность.
• Депо-медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера, «Депо»). Депо-медроксипрогестерон может быть полезен при менструальной эпилепсии . Проверьте частоту припадков и рассмотрите более короткий интервал дозирования (например, 10 недель), если частота припадков увеличивается до приема следующей дозы (особенно при приеме АСМ, индуцирующих ферменты).
• этоногестрела / Имплантат прогестерона . В целом имплантаты этоногестрела являются высокоэффективной формой контрацепции: нежелательная беременность случается менее чем у 1 на 100 женщин в год. Однако эффективность может быть снижена индукторами ферментов. Имплантат прогестерона (« некспланон ») имеет более высокую эффективность, чем большинство других гормональных контрацептивов, но АММ, индуцирующие ферменты, все равно могут влиять на эффективность.

Пациенткам следует избегать приема эстрогенов в течение первых шести недель после родов, чтобы избежать тромбоза глубоких вен .

Фертильность

По-видимому, не существует каких-либо различий в показателях беременности, времени зачатия или исходах беременности у женщин с эпилепсией по сравнению с общей популяцией. Женщины с эпилепсией страдают от бесплодия с той же частотой, что и женщины, не страдающие эпилепсией, и им, возможно, придется рассмотреть возможность лечения бесплодия , чтобы помочь им забеременеть.

Женщинам с эпилепсией, которые активно пытались забеременеть в течение шести месяцев или дольше, следует обратиться к специалисту по репродукции, например, к акушеру-гинекологу ( акушеру и гинекологу ) или репродуктивному эндокринологу .

Клиницисты должны уделять особое внимание уровням противосудорожных препаратов (ASM) у пациентов, проходящих АРТ (например, извлечение яйцеклеток , сохранение яйцеклеток или ЭКО ). Например, эстроген может быть распространенным компонентом некоторых схем лечения бесплодия, и его использование может снизить ламотриджина. уровень .

Эпилепсия и наследственность

Для большинства пациентов с эпилепсией риск передачи заболевания ребенку лишь немного выше, чем риск рождения ребенка с эпилепсией у представителя общей популяции (1–2%). В частности, наследственные показатели для пациентов с:

• Любой тип эпилепсии составляет 3,5–6%
• Фокальная эпилепсия составляет 1–5%
• Генерализованная эпилепсия составляет 6–8%.

Приведенная выше статистика не применима, если у человека есть известная генетическая причина эпилепсии. В таких случаях риск передачи эпилепсии ребенку может быть значительно выше. Некоторые признаки того, что эпилепсия может иметь генетическую причину:

• Перивентрикулярная узловая гетеротопия (ПВНГ) — аномалия головного мозга, присутствующая у некоторых людей с эпилепсией.
• Умственная отсталость или расстройство аутистического спектра в дополнение к эпилепсии
• Гипермоторная эпилепсия, связанная со сном
• Наличие сильного семейного анамнеза эпилепсии, включая наличие родственников первой линии или более одного родственника второй линии с эпилепсией.

внутриутробно Воздействие АСМ

Несколько исследований Следующие дети, подвергшиеся воздействию АСМ во время беременности, обнаружили, что:

• Воздействие ламотриджина , по-видимому, несет относительно низкий риск неблагоприятных последствий для развития нервной системы.
• Леветирацетам также несет низкий риск, согласно более ограниченным данным.
• Данные о карбамазепине неоднозначны, но в целом предполагают низкий риск.
• Данные о топирамате более неоднозначны и предполагают отрицательные эффекты.
• Данные по вальпроевой кислоте свидетельствуют о значительно повышенном риске.

Воздействие вальпроевой кислоты в течение первых 13 недель беременности было связано с неблагоприятными последствиями развития нервной системы (когнитивными и поведенческими) у детей по сравнению с детьми, рожденными от матерей без эпилепсии, и детьми, рожденными от матерей, принимавших другие АСМ. В частности, дети, подвергшиеся воздействию вальпроевой кислоты во время беременности, могут иметь более низкий IQ , более низкие вербальные способности и иметь повышенный риск расстройств аутистического спектра. Риск серьезных врожденных пороков развития, на которые может повлиять воздействие вальпроевой кислоты, обычно исчезает к 13 неделе беременности.

Имеются ограниченные данные о нервном развитии детей, рожденных от пациентов, принимавших другие АСМ во время беременности.

Топирамат и зонисамид Воздействие во время беременности связано с риском рождения младенцев маленькими для своего гестационного возраста .

Контроль приступов во время беременности и родов

Ежемесячный мониторинг уровня противосудорожных препаратов (ASM) важен для сведения к минимуму возможности возникновения судорог во время беременности. Беременность может увеличить клиренс АСМ, и степень изменения клиренса будет варьироваться от пациента к пациенту, поэтому частый мониторинг и корректировка дозировок лекарств могут помочь поддерживать оптимальный контроль приступов и поддерживать безопасность и здоровье как пациента, так и плода.

Поддержание контроля над приступами имеет решающее значение на протяжении всей беременности человека с эпилепсией, в том числе во время родов.

Тонико-клонические судороги или любой тип судорог с нарушением сознания могут привести к падениям или автомобильным авариям , что приводит к множественным осложнениям у акушерских пациенток, в том числе:

• Отслойка плаценты
• Внутреннее кровотечение
• Прямое повреждение плода
• Разрыв плодных оболочек
• Смерть плода

Любой тип судорожных припадков, вызванный травмой, может вызвать изменения сердечного ритма плода и накопление молочной кислоты.

На протяжении всей беременности акушер-гинеколог или другие специалисты по уходу за беременными должны оценивать состояние пациентки на предмет увеличения всех типов судорог, включая:

• Очаговые осознаваемые судороги / ауры
• Очаговые судороги с нарушением сознания
• Отсутствие приступов
• Миоклонические подергивания
• Тонико-клонические судороги

Также следует отслеживать рост числа более легких припадков, поскольку это часто может сигнализировать о повышении вероятности судорожных припадков.

Беременные пациентки с эпилепсией должны отслеживать свою судорожную активность и сообщать обо всех приступах, независимо от их тяжести, своему врачу.

Депривация сна , которая часто случается в третьем триместре беременности и в послеродовом периоде, является частым триггером приступов (особенно припадков лобной доли и идиопатических генерализованных эпилептических припадков). Беременным женщинам с эпилепсией следует сотрудничать со своими медицинскими работниками и системой поддержки для разработки комплексного плана сна во втором триместре.

АСМ во время беременности

Исследования показывают, что разные АСМ связаны с разными уровнями тератогенного риска. Для достижения наилучших результатов женщинам с эпилепсией необходимо начать планирование беременности вместе со своим врачом за 12 месяцев, поскольку для переключения или корректировки АСМ может потребоваться 3–12 месяцев, если они принимают АСМ с более высоким уровнем тератогенного риска.

При смене АСМ или корректировке дозировки цель состоит в том, чтобы определить самую низкую эффективную дозу АСМ, которая будет представлять наименьший тератогенный риск для плода, сохраняя при этом контроль над приступами у пациента. Этот переход должен начаться задолго до беременности — для тех, кто претерпит серьезные изменения в режиме АСМ, это может произойти за 12 месяцев до того, как пациентка попытается забеременеть.

После беременности

Для большинства АСМ могут потребоваться более высокие дозы во время беременности из-за изменений в клиренсе препарата. Однако женщинам, страдающим эпилепсией, следует снизить эти повышенные дозы в первые несколько недель после родов, чтобы предотвратить потенциальную токсичность . Симптомы токсичности включают головокружение, рвоту и нечеткость/двоение в глазах.

План снижения дозы после родов может включать поддержание несколько более высокой дозы АСМ, чем уровни до беременности. Более высокая доза может защитить пациентку от последствий лишения сна и дополнительных стрессоров в послеродовой период. Для большинства АСМ первым шагом является удержание доставленной дозы в течение 48 часов. По истечении этого периода следует осуществлять процесс постепенного снижения дозы в течение соответствующего интервала времени для конкретного ASM, который обычно длится три недели.

АСМ и грудное вскармливание

Существует мало доказательств того, что воздействие АСМ через грудное молоко оказывает клиническое воздействие на новорожденных, и в нескольких исследованиях изучалось развитие нервной системы младенцев, подвергшихся воздействию АСМ через грудное молоко, и результаты были положительными.

• Материнские исходы и влияние противоэпилептических препаратов на развитие нервной системы (MONEAD): Это исследование показало, что концентрации в крови у детей, находящихся на грудном вскармливании, матери которых принимали карбамазепин, окскарбазепин, вальпроат, леветирацетам и топирамат, были довольно низкими, особенно по отношению к уровню матери и уровню плода во время беременности. (Примечание: вальпроевая кислота НЕ является рекомендованным АСМ для пациентов с эпилепсией, которые планируют иметь детей.)
• Средний уровень ламотриджина у детей, находящихся на грудном вскармливании, составлял 28,9% от уровня матери.
• Средний уровень леветирацетама у детей, находящихся на грудном вскармливании, составлял 5,3% от уровня матери.
• Эффекты противоэпилептических препаратов на развитие нервной системы (NEAD): Это исследование показало, что результаты развития нервной системы к 6-летнему возрасту были лучше у детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, которых не кормили грудью. Это было верно, несмотря на то, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, постоянно подвергались воздействию VPA, карбамазепина, ламотриджина или фенитоина во время внутриутробного развития и во время грудного вскармливания.
• Норвежское когортное исследование матери и ребенка (MoBa): Это исследование показало, что воздействие на младенцев новых АСМ (ценобамат, перампанел, бриварацетам, эсликарбазепин, руфинамид, леветирацетам, топирамат, габапентин, окскарбазепин, ламотриджин и вигабатрин) через грудное молоко не было связано с негативным развитием нервной системы (например, снижением IQ, аутизмом и расстройство аутистического спектра) в 36 месяцев.

За младенцами кормящих матерей, принимающими бензодиазепины , барбитураты и клобазам, следует тщательно следить за бодрствованием и ростом. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить влияние этих препаратов на развитие нервной системы у младенцев.

Когда пациенты прекращают грудное вскармливание, уровень распределения их ASM может измениться; важно оценивать и тщательно контролировать уровни АСМ до, во время и после беременности.