Медуллярный рак щитовидной железы
| Медуллярный рак щитовидной железы | |
|---|---|
| Другие имена | МТС |
 | |
| Микрофотография медуллярного рака щитовидной железы с отложением амилоида (слева). Также видны почти нормальные фолликулы щитовидной железы (справа на изображении). Пятно H&E . | |
| Специальность | ЛОР-хирургия |
Медуллярный рак щитовидной железы — это форма рака щитовидной железы , развивающаяся из парафолликулярных клеток (С-клеток), вырабатывающих гормон кальцитонин . [ 1 ] Медуллярные опухоли являются третьими по распространенности среди всех видов рака щитовидной железы и вместе составляют около 3% всех случаев рака щитовидной железы. [ 2 ] Впервые MTC был охарактеризован в 1959 году. [ 3 ]
Примерно 25% случаев медуллярного рака щитовидной железы имеют генетическую природу и вызваны мутацией протоонкогена RET . Когда MTC возникает сам по себе, его называют спорадическим медуллярным раком щитовидной железы . Медуллярный рак щитовидной железы наблюдается у людей с множественной эндокринной неоплазией типа 2А и 2В . Когда медуллярный рак щитовидной железы вследствие наследственного генетического заболевания возникает без других эндокринных опухолей, его называют семейным медуллярным раком щитовидной железы .
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Основным клиническим симптомом метастатического медуллярного рака щитовидной железы является диарея ; иногда у пациента наблюдаются эпизоды приливов . Оба симптома возникают, в частности, при в печень метастазах , и любой симптом может быть первым проявлением заболевания. Приливы, возникающие при медуллярном раке щитовидной железы, неотличимы от приливов, связанных с карциноидным синдромом. При МРЦ приливы, диарея и зуд (зуд) вызваны повышенными уровнями продуктов гена кальцитонина (кальцитонина или пептида, родственного гену кальцитонина ). [ 4 ] Для сравнения, приливы и диарея, наблюдаемые при карциноидном синдроме, вызваны повышенным уровнем циркулирующего серотонина. [ нужна ссылка ]
Медуллярный рак щитовидной железы также может вызывать образование узлов щитовидной железы и увеличение шейных лимфатических узлов. [ 4 ]
Местами распространения медуллярного рака щитовидной железы являются локальные лимфатические узлы на шее, лимфатические узлы в центральной части грудной клетки ( средостении ), печени, легких и костях. Распространение на другие участки, например кожу или мозг, встречается, но встречается редко. [ нужна ссылка ]
Генетика
[ редактировать ]Мутации (изменения ДНК) в протоонкогене RET , расположенном на хромосоме 10, приводят к экспрессии мутированного белка рецепторной тирозинкиназы , называемого RET (REarranged во время трансфекции). RET участвует в регуляции роста и развития клеток, а его мутация зародышевой линии ответственна почти за все случаи наследственной или семейной медуллярной карциномы щитовидной железы. Его зародышевая мутация также может быть ответственна за развитие гиперпаратиреоза и феохромоцитомы . Наследственный медуллярный рак щитовидной железы наследуется как аутосомно-доминантный признак, а это означает, что каждый ребенок больного родителя имеет 50% вероятность унаследовать мутантный протоонкоген RET от больного родителя. Анализ ДНК позволяет выявить детей-носителей мутантного гена; Хирургическое удаление щитовидной железы у детей-носителей мутантного гена является излечивающим, если вся щитовидная железа удалена в раннем возрасте, до распространения опухоли. Опухоли паращитовидной железы и феохромоцитомы удаляют, когда они вызывают клиническую симптоматику. Наследственный медуллярный рак щитовидной железы или множественная эндокринная неоплазия. MEN2 ) составляет примерно 25% всех медуллярных карцином щитовидной железы. [ нужна ссылка ]
Семьдесят пять процентов медуллярной карциномы щитовидной железы возникает у лиц без идентифицируемого семейного анамнеза, и ей присвоен термин «спорадический». Лица, у которых развивается спорадическая медуллярная карцинома щитовидной железы, как правило, старше и имеют более обширное заболевание на момент первоначального выявления, чем лица с семейным анамнезом (при наследственной форме скрининг, вероятно, будет начат в раннем возрасте). Приблизительно 25-60% спорадических медуллярных карцином щитовидной железы имеют соматическую мутацию (которая возникает в одной «парафолликулярной» клетке) протоонкогена RET. Предполагается, что эта мутация является исходным событием, хотя могут быть и другие, пока неустановленные причины. [ нужна ссылка ]
Маркеры
[ редактировать ]Хотя повышенная концентрация кальцитонина в сыворотке не опасна, он полезен в качестве маркера, который можно проверить в крови . [ 5 ]
Второй маркер, карциноэмбриональный антиген (СЕА), также продуцируемый медуллярной карциномой щитовидной железы, высвобождается в кровь и может использоваться в качестве сыворотки или крови опухолевого маркера . В целом, измерение уровня СЕА в сыворотке менее чувствительно, чем определение кальцитонина в сыворотке, для выявления наличия опухоли, но имеет меньшую поминутную вариабельность и поэтому полезно в качестве индикатора массы опухоли. [ нужна ссылка ]
Диагностика
[ редактировать ]
Диагностика в первую очередь проводится с помощью тонкоигольной пункции поражения щитовидной железы, чтобы отличить его от других типов поражений щитовидной железы. [ 6 ] При микроскопическом исследовании выявляется амилоидная строма с гиперплазией парафолликулярных клеток.
Недавний Кокрейновский систематический обзор оценил диагностическую точность базального и стимулированного кальцитонина при медуллярной карциноме щитовидной железы. [ 7 ] Хотя как базальный, так и комбинированный базальный и стимулированный тест на кальцитонин продемонстрировали высокую точность ( чувствительность : от 82% до 100%; специфичность : от 97,2% до 100%), эти результаты имели высокий риск систематической ошибки из-за недостатков дизайна включенных исследований. [ 7 ] В целом, ценность рутинного тестирования кальцитонина для диагностики и прогноза медуллярного рака щитовидной железы остается неопределенной и сомнительной. [ 7 ]
Уход
[ редактировать ]Основными методами лечения медуллярного рака щитовидной железы являются хирургическое вмешательство и лучевая терапия. Уровень метанефринов в плазме следует проверить перед хирургической тиреоидэктомией, чтобы оценить наличие феохромоцитомы , поскольку 25% людей, у которых обнаружен медуллярный рак щитовидной железы, имеют унаследованную форму синдрома MEN2A . Недиагностированная феохромоцитома приводит к очень высокому интраоперационному риску гипертонического криза и, возможно, летального исхода. [ нужна ссылка ]
Операция
[ редактировать ]
Тотальная тиреоидэктомия с двусторонней диссекцией шеи является золотым стандартом лечения медуллярного рака щитовидной железы и наиболее надежным способом достижения излечения у пациентов без отдаленных метастазов или обширного поражения узлов. Риски хирургического вмешательства включают потерю голосового контроля, непоправимое повреждение нервов, смерть или необходимость второй операции по очистке оставшихся пораженных лимфатических узлов, если биопсия сторожевого узла оказалась положительной на распространение рака. Обширное хирургическое вмешательство может быть эффективным при раннем выявлении заболевания, но сохраняется риск рецидива, особенно у пациентов с множественными положительными лимфатическими узлами или экстракапсулярной инвазией. [ 1 ] [ 8 ] Около половины пациентов на момент постановки диагноза имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы. [ 4 ]
Европейское общество эндокринных хирургов опубликовало рекомендации по лечению этого заболевания у носителей генов. [ 9 ] Время операции зависит от типа присутствующей мутации. Людям из группы самого высокого риска хирургическое вмешательство рекомендуется на первом году жизни. В случаях с низким риском операция может быть отложена до возраста десяти лет, точные сроки зависят от мутации и других факторов. [ нужна ссылка ]
Радиация
[ редактировать ]Дистанционная лучевая терапия рекомендуется при высоком риске регионарного рецидива, даже после оптимального хирургического лечения. [ 10 ] [ 11 ] В этом исследовании пациентов, получавших внешнее лучевое облучение, сравнивали с контрольной группой. Контроль заболевания с помощью радиации был намного лучше в группе, получавшей облучение. Авторы исследования [14] писали: «У 40 пациентов высокого риска (микроскопическая резидуальная болезнь, внежелезистая инвазия или поражение лимфатических узлов) частота безлокальных/регионарных рецидивов составила 86% за 10 лет при послеоперационном внешнем лучевом облучении (25) пациентов) и 52% для тех, у кого послеоперационное внешнее облучение не проводилось (p = 0,049). Поэтому для оптимизации местного/регионального контроля опухоли мы продолжаем рекомендовать внешнее лучевое облучение пациентам с высоким риском местного/регионального облучения. рецидив». [ нужна ссылка ]
не играет роли В отличие от других дифференцированных карцином щитовидной железы, лечение радиоактивным йодом при заболевании медуллярного типа. [ 12 ]
Ингибиторы протеинкиназы
[ редактировать ]Клинические испытания ингибиторов протеинкиназ , [ 13 ] которые блокируют аномальные белки-киназы, участвующие в развитии и росте клеток медуллярного рака, продемонстрировали явные доказательства ответа у 10-30% пациентов. У большинства пациентов, ответивших на лечение, наблюдалось снижение массы опухоли менее чем на 30%, однако эффект был стойким; ответы были стабильными в течение периодов, превышающих 3 года. Основные побочные эффекты этого класса препаратов включают гипертонию, тошноту, диарею, некоторые нарушения электрической активности сердца, а также эпизоды тромбозов или кровотечений. [ нужна ссылка ]
Вандетаниб , торговое название Капрелса, был первым препаратом (апрель 2011 г.), одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения поздней стадии (метастатического) медуллярного рака щитовидной железы у взрослых пациентов, которым не показано хирургическое вмешательство. [ 14 ]
Кабозантиниб , торговое название Cometriq, получил одобрение на продажу (ноябрь 2012 г.) FDA США по этому показанию. [ 15 ] Кабозантиниб, который является мощным ингибитором RET, MET и VEGF, оценивался в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Было показано, что это улучшило общую выживаемость на 5 месяцев для группы, получавшей лечение, по сравнению с плацебо, что не было статистически значимым. Однако кабозантиниб был особенно эффективен у пациентов с мутацией RET M918T, увеличивая общую выживаемость примерно на 2 года, удваивая выживаемость по сравнению с пациентами, не получавшими лечения (4 года против 2 лет). Лечение кабозантинибом действительно требовало значительного снижения дозы для смягчения побочных эффектов. Было высказано предположение, что пробная доза 140 мг была чрезмерной, особенно у пациентов с низкой массой тела. Запланированы текущие испытания для определения более оптимальных режимов дозирования. На практике активность наблюдалась при дозах 1,2 мг/кг.
Прогноз
[ редактировать ]В зависимости от источника, общая 5-летняя выживаемость при медуллярном раке щитовидной железы составляет 80%. [ 16 ] 83% [ 17 ] или 86%, [ 6 ] а 10-летняя выживаемость составляет 75%. [ 16 ]
С учетом общей стадии рака на стадиях от I до IV пятилетняя выживаемость составляет 100% на стадии I, 98% на стадии II, 81% на стадии III и 28% на стадии IV. [ 18 ] Прогноз при МРЩЖ хуже, чем при фолликулярном и папиллярном раке щитовидной железы, когда он метастазирует (распространяется) за пределы щитовидной железы. [ нужна ссылка ]
Прогностическое значение измерения концентрации кальцитонина и карциноэмбрионального антигена (РЭА) в крови изучено у 65 пациентов с МТС, у которых после хирургического вмешательства (тотальная тиреоидэктомия и лимфаденэктомия) наблюдались аномальные уровни кальцитонина. [ 19 ] Прогноз коррелировал со скоростью, с которой послеоперационная концентрация кальцитонина удваивается, называемой временем удвоения кальцитонина (CDT), а не с абсолютным уровнем кальцитонина до или после операции: [ нужна ссылка ]
- КДТ менее 6 мес: 3 пациента из 12 (25%) прожили 5 лет. 1 пациент из 12 (8%) прожил 10 лет. Все умерли в течение 6 месяцев до 13,3 лет.
- CDT от 6 месяцев до 2 лет: 11 пациентов из 12 (92%) прожили 5 лет. 3 пациента из 8 (37%) прожили 10 лет. К концу исследования дожили 4 пациента из 12 (25%).
- CDT более 2 лет: 41 пациент из 41 (100%) к концу исследования был жив. Среди них был 1 пациент, у которого уровень кальцитонина был стабильным, и 11 пациентов, у которых уровень кальцитонина снижался.
Время удвоения кальцитонина CEA было лучшим предиктором выживаемости MTC, чем . [ 19 ] но рекомендуется выполнить оба теста. [ 10 ] [ 20 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б Ху М.И., Василопулу-Селлин Р., Люстиг Р., Ламонт Дж.П. «Рак щитовидной железы и паращитовидной железы» в Паздуре Р., Вагмане Л.Д., Кампхаузене К.А., Хоскинсе В.Дж. (ред.) Лечение рака: междисциплинарный подход . 11 изд. 2008.
- ^ Стаматакос М., Параскева П., Стефанаки С., Кацаронис П., Лазарис А., Сафиолеас К., Концоглу К. (январь 2011 г.). «Медуллярная карцинома щитовидной железы: третий по распространенности рак щитовидной железы» . Онкол Летт . 2 (1): 49–53. дои : 10.3892/ол.2010.223 . ПМЦ 3412473 . ПМИД 22870127 .
- ^ Диониджи Г., Бьянки В., Ровера Ф. и др. (2007). «Медуллярный рак щитовидной железы: достижения хирургического лечения». Эксперт преподобный Противораковый Ther . 7 (6): 877–85. дои : 10.1586/14737140.7.6.877 . ПМИД 17555398 . S2CID 37519975 .
- ^ Jump up to: а б с Гольдман Л. (2011). Cecil Medicine от Goldman (24-е изд.). Филадельфия: Эльзевир Сондерс. стр. e76. ISBN 978-1437727883 .
- ^ Фрагу П. (2007). «Фантастическое путешествие кальцитонина: от гормона к маркеру генетического заболевания» . Геснерус . 64 (1–2): 69–92. дои : 10.1163/22977953-0640102004 . ПМИД 17982960 .
- ^ Jump up to: а б Национальный институт рака > Медуллярный рак щитовидной железы Последнее изменение: 22 декабря 2010 г.
- ^ Jump up to: а б с Вербек Х.Х., де Гроот Дж.В., Слюйтер В.Дж., Мюллер Кобольд А.С., ван ден Хеувел Э.Р., Плуккер Дж.Т., Линкс Т.П. и др. (Кокрейновская группа по метаболическим и эндокринным расстройствам) (март 2020 г.). «Тестирование кальцитонина для выявления медуллярного рака щитовидной железы у людей с узлами щитовидной железы» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2020 (3): CD010159. дои : 10.1002/14651858.CD010159.pub2 . ПМК 7075519 . ПМИД 32176812 .
- ^ Шлюмберже М., Карломаньо Ф., Боден Э., Бидар Ж.М., Санторо М. (2008). «Новые терапевтические подходы к лечению медуллярного рака щитовидной железы». Nat Clin Pract Endocrinol Metab . 4 (1): 22–32. дои : 10.1038/ncpendmet0717 . ПМИД 18084343 . S2CID 25818628 .
- ^ Нидерле Б., Себаг Ф., Браукхофф М. (2013) Сроки и объем хирургического вмешательства на щитовидной железе у носителей генов наследственной болезни С-клеток - консенсусное заявление Европейского общества эндокринных хирургов (ESES). Arch Surg Лангенбекса
- ^ Jump up to: а б «Рак щитовидной железы» (PDF) . Рекомендации NCCN . Национальная комплексная онкологическая сеть. Архивировано из оригинала (PDF) 25 сентября 2006 года.
- ^ Брайерли Дж., Цанг Р., Симпсон В.Дж., Господирович М., Сатклифф С., Панзарелла Т. (1996). «Медуллярный рак щитовидной железы: анализ выживаемости и прогностических факторов, а также роль лучевой терапии в местном контроле». Щитовидная железа . 6 (4): 305–10. дои : 10.1089/thy.1996.6.305 . ПМИД 8875751 .
- ^ Куэйл Ф.Дж., Моли Дж.Ф. (2005). «Медуллярный рак щитовидной железы: включая синдромы MEN 2A и MEN 2B». J Surg Oncol . 89 (3): 122–9. дои : 10.1002/jso.20184 . ПМИД 15719378 . S2CID 31436486 .
- ^ «Американская ассоциация щитовидной железы – клинические исследования щитовидной железы» . Архивировано из оригинала 12 декабря 2007 г. Проверено 21 декабря 2007 г.
- ^ «FDA одобрило новый метод лечения редкой формы рака щитовидной железы» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами . Проверено 7 апреля 2011 г.
- ^ «FDA одобрило препарат Cometriq для лечения редкого типа рака щитовидной железы» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами . Проверено 29 ноября 2012 г.
- ^ Jump up to: а б Цифры из Национальной базы данных по раку США, со страницы 10 : Ф. Грюнвальд; Бирсак, HJ; Грюнвальд, Ф. (2005). Рак щитовидной железы . Берлин: Шпрингер. ISBN 978-3-540-22309-2 .
- ^ Барбет Дж., Кэмпион Л., Кребер-Бодере Ф., Чаталь Дж. Ф. (ноябрь 2005 г.). «Прогностическое влияние сывороточного кальцитонина и времени удвоения карциноэмбрионального антигена у пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы» . Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 90 (11): 6077–6084. дои : 10.1210/jc.2005-0044 . ПМИД 16091497 .
- ^ Cancer.org> Рак щитовидной железы. Архивировано 18 октября 2013 г. в Wayback Machine Американским онкологическим обществом. В свою очередь, цитируя: Руководство AJCC по стадированию рака (7-е изд.).
- ^ Jump up to: а б Барбет Дж., Кэмпион Л., Кребер-Бодере Ф., Чатал Дж.Ф. (2005). «Прогностическое влияние сывороточного кальцитонина и времени удвоения карциноэмбрионального антигена у пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы» . Дж. Клин. Эндокринол. Метаб . 90 (11): 6077–84. дои : 10.1210/jc.2005-0044 . ПМИД 16091497 .
- ^ «Программа самооценки ASCO (SEP)» . Американское общество клинической онкологии (ASCO).