Фетальный варфариновый синдром
| Фетальный варфариновый синдром | |
|---|---|
 | |
| Варфарин | |
| Специальность | Тератология |
| Обычное начало | Эмбрион |
| Причины | матери варфарина Назначение |
| Метод диагностики | Наблюдение основных симптомов |
| Профилактика | Избегайте назначения варфарина во время беременности |
| Уход | Ввести витамин К и плазму с факторами свертывания крови. Хирургическая коррекция |
Варфариновый синдром плода — это заболевание эмбриона принимала препарат варфарин (торговая марка: кумадин ) , возникающее у ребенка, мать которого во время беременности . Возникающие в результате аномалии включают низкий вес при рождении , замедление роста , умственную отсталость , глухоту , маленький размер головы и деформацию костей , хрящей и суставов . [ 1 ]
Варфарин — это пероральный антикоагулянт (разжижитель крови), используемый для уменьшения образования тромбов , тромбоза глубоких вен и эмболии у людей с протезами сердечных клапанов , фибрилляцией предсердий или у тех, кто перенес ишемический инсульт . [ 2 ] Варфарин блокирует действие витамина К , вызывая ингибирование факторов свертывания способствующего построению костей крови и гормона остеокальцина, .
Варфарин является тератогеном , который может передаваться от матери к развивающемуся плоду . Ингибирование факторов свертывания крови может привести к внутреннему кровотечению плода, тогда как ингибирование остеокальцина вызывает замедление роста костей. Помимо врожденных дефектов, варфарин может вызвать самопроизвольный аборт или мертворождение . [ 3 ] По этой причине варфарин противопоказан во время беременности.
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Ключевые симптомы , видимые при рождении, различаются у разных людей, подвергшихся воздействию варфарина внутриутробно . Тяжесть и возникновение симптомов зависят от дозы: более высокие дозы (>5 мг варфарина в день) с большей вероятностью вызывают сразу заметные дефекты. [ 4 ]
Период беременности, в котором применяется варфарин, может повлиять на категорию развивающихся дефектов. Варфарин, принимаемый в первом триместре беременности, с большей вероятностью приводит к физическим отклонениям , тогда как варфарин, принимаемый во втором и третьем триместре беременности, чаще вызывает нарушения центральной нервной системы . Более серьезные симптомы, такие как тяжелая умственная отсталость, слепота и глухота, возникают чаще, когда варфарин используется на протяжении всех трех триместров. [ 3 ]
Рост
[ редактировать ]Дети, рожденные с фетальным варфариновым синдромом, могут иметь вес при рождении ниже среднего и продолжают расти замедленными темпами. [ 5 ]
Черты лица
[ редактировать ]У детей с фетальным варфариновым синдромом наблюдается множество отоларингологических отклонений, связанных с аномальным ростом костей и хрящей. У детей может наблюдаться гипоплазия спинки носа и глубокая бороздка по средней линии носа. [ 3 ] истонченная или отсутствующая носовая перегородка , [ 6 ] хоанальная атрезия ; сужение дыхательных путей в задней части носовой полости , расщелина губы и ларингомаляция ; [ 3 ] большие мягкие выпячивания в гортань . Эти дефекты лица и сужение дыхательных путей часто приводят к расстройству дыхания , шумному дыханию и позднее; дефекты речи . Узкие дыхательные пути часто расширяются с возрастом и облегчают дыхание. [ 3 ] Проблемы с зубами также наблюдаются при аномально больших зубных зачатках и позднем прорезывании молочных зубов . [ 6 ]
Варфарин также влияет на развитие глаз. Микрофтальмия ; аномально маленькие глаза, телекантус ; аномально широко расставленные глаза и косоглазие ; смещение или косоглазие являются частыми признаками фетального варфаринового синдрома. [ 6 ] появление эктопированного слезного протока , при котором слезный проток выступает латерально на глаз. Также отмечено [ 6 ]
Особенности тела
[ редактировать ]При синдроме фетального варфарина часто наблюдаются аномалии скелета всего тела. Генерализованное уменьшение размера костей вызывает ризомелию ; непропорционально короткие конечности, брахидактилия ; короткие пальцы рук и ног, [ 3 ] более короткая шея, [ 6 ] короткий туловище , сколиоз ; аномальное искривление позвоночника и пунктирные эпифизы ; неправильное развитие суставов. Аномалии грудной клетки: либо pectus carinatum ; [ 3 ] выступающая грудина или впалая грудная клетка ; [ 6 ] запавшая грудина является сразу узнаваемым признаком фетального варфаринового синдрома.
Врожденные пороки сердца, такие как истонченная межпредсердная перегородка , коарктация аорты , открытый артериальный проток ; Соединение между легочной артерией и аортой встречается у 8% пациентов с фетальным варфариновым синдромом. Situs Inversus Totalis Также наблюдалось , полное зеркальное отображение органов грудной клетки слева и справа.
ЦНС
[ редактировать ]Дефекты центральной нервной системы могут привести к глубоким интеллектуальным нарушениям. Фетальный варфариновый синдром может привести к микроцефалии ; аномально маленькая голова, гидроцефалия ; увеличение размера желудочка и объема спинномозговой жидкости , агенезия мозолистого тела . Эти дефекты способствуют появлению значительной умственной отсталости в 31% случаев фетального варфаринового синдрома. [ 3 ] Гипотония , расслабление мышц всего тела, может появиться у новорожденных с выраженным нервным дефицитом. Атрофия зрительного нерва также может вызвать слепоту при синдроме фетального варфарина. [ 7 ]
Физиологический
[ редактировать ]Подавление свертывания крови и, как следствие, внутреннее кровотечение может привести к тому, что слишком мало эритроцитов в кровотоке будет , а также к низкому кровяному давлению у новорожденных с фетальным варфариновым синдромом. [ 5 ] Низкий уровень гемоглобина может привести к частичному кислородному голоданию, высокому уровню молочной кислоты в кровотоке и ацидозу . длительное выделение жидкости из культи перерезанной пуповины Часто наблюдается .
Причина
[ редактировать ]Фетальный варфариновый синдром возникает более чем у 6% детей, чьи матери принимали варфарин во время беременности. [ 3 ] Варфарин имеет низкую молекулярную массу , поэтому может проникать из кровотока матери в кровоток плода через плотные фильтроподобные соединения плацентарного барьера .
Поскольку тератогенное действие варфарина хорошо известно, препарат редко назначают беременным женщинам. Однако для некоторых пациентов риски, связанные с прекращением применения варфарина, могут перевешивать риск эмбриопатии. Пациенты с протезами клапанов сердца подвергаются особенно высокому риску образования тромбов из-за неорганической поверхности и турбулентного кровотока, создаваемого механическим протезом. Риск образования тромбов еще больше увеличивается из-за генерализованной гиперкоагуляции повышается концентрация факторов свертывания крови , поскольку во время беременности . [ 8 ] Эта повышенная вероятность образования тромбов приводит к повышенному риску потенциально смертельной легочной или системной эмболии, перекрывающей приток крови и кислорода к критическим органам. Таким образом, некоторые пациентки могут продолжать прием варфарина на протяжении всей беременности, несмотря на риски для развивающегося ребенка.
Механизм
[ редактировать ]Способность варфарина вызывать фетальный варфариновый синдром внутриутробно обусловлена его способностью ограничивать витамина К. активацию [ 3 ] Варфарин связывается и блокирует фермент эпоксидредуктазы витамина К , который обычно отвечает за активацию витамина К во время его переработки. Витамин К после активации способен добавлять группу карбоновой кислоты к остаткам глутамата некоторых белков, что способствует правильному сворачиванию белков . [ 9 ] Без активного витамина К плод, подвергшийся воздействию варфарина, не может производить большое количество факторов свертывания крови и роста костей .
Без витамина К факторы свертывания крови II, VII, IX и X. не могут вырабатываться Без этих жизненно важных частей коагуляционного каскада не может сформироваться прочная фибриновая пробка, блокирующая выход жидкости из поврежденной или проницаемой сосудистой сети . [ 2 ] Анемия часто встречается у плодов, подвергшихся воздействию варфарина, поскольку кровь постоянно просачивается в интерстициальную жидкость или амниотическую полость . [ 5 ] Высокие дозы варфарина и сильное кровотечение приводят к абортам и мертворождению.
Остеокальцин — еще один белок, правильность складывания и функционирования которого зависит от витамина К. Остеокальцин обычно секретируется клетками остеобластов и играет роль в правильной минерализации и созревании костей. [ 10 ] В присутствии варфарина и последующем отсутствии витамина К и активного остеокальцина минерализация и рост костей замедляются.
Профилактика
[ редактировать ]Синдром фетального варфарина можно предотвратить, не назначая его беременным женщинам или тем, кто пытается забеременеть . Поскольку варфарин может оставаться в организме матери до пяти дней, [ 11 ] Варфарин не следует назначать в дни, предшествующие зачатию. Прежде чем назначать варфарин, врачи должны позаботиться о том, чтобы женщины репродуктивного возраста знали о рисках для ребенка в случае беременности.
Некоторым женщинам, например женщинам с протезами сердечных клапанов, прием антикоагулянтов нельзя приостанавливать во время беременности, поскольку риск образования тромбов и эмболий слишком высок. В таких случаях вместо варфарина назначают альтернативный антикоагулянт, который не может пройти через плацентарный барьер к плоду. Гепарин является одним из таких антикоагулянтов, хотя его эффективность у пациентов с протезами сердечных клапанов не установлена. [ 12 ]
Управление
[ редактировать ]Медикамент
[ редактировать ]Помимо обычной дозы витамина К, назначаемой новорожденным после рождения, детям, рожденным с синдромом фетального варфарина, вводят дополнительные дозы внутримышечно , чтобы преодолеть остатки варфарина в кровообращении и предотвратить дальнейшее кровотечение. Свежезамороженную плазму также вводят для повышения концентрации активных факторов свертывания крови. Если у ребенка анемия вследствие обширного внутриутробного кровотечения , концентрат эритроцитов для восстановления способности переносить кислород. ему вводят [ 5 ]
Хирургическая коррекция
[ редактировать ]Хирургические вмешательства могут быть проведены для улучшения функциональности и коррекции косметических отклонений. Остеотомия (рассечение кости) и зетапластика используются для удаления аномальных разрастаний тканей в грушевидном отверстии и вокруг глотки уменьшения обструкции дыхательных путей. [ 6 ] Ринопластика используется для восстановления нормального внешнего вида и функции носа. [ 6 ] Операция на сердце также может потребоваться для закрытия открытого артериального протока .
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Юрдакок, М. 2012, «Эффекты антикоагулянтов, используемых во время беременности, на плод и новорожденный: обзор», Турецкий журнал педиатрии , том. 54, нет. 3, стр. 207.
- ^ Jump up to: а б Рид А., Форрестер К. и Шве К. 2009, «Варфарин», Student BMJ , vol. 17.
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж Хоу, Дж. 2004, «Синдром фетального варфарина», медицинский журнал Chang Gung , vol. 27, нет. 9, стр. 691.
- ^ Витале Н., Де Фео М., Де Санто Л.С., Поллис А., Тедеско Н. и Котруфо М. 1999, «Дозозависимые осложнения варфарина у плода у беременных с механическими сердечными клапанами», Журнал Американского колледжа кардиологов , том. 33, нет. 6, стр. 1637–1641.
- ^ Jump up to: а б с д Старлинг, Л.Д., Синха, А., Бойд, Д. и Ферк, А. 2012, «Синдром фетального варфарина», отчеты о случаях BMJ , том. 2012, нет. 1, стр. 1-4
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час Сильвейра, Д.Б., да Роса, Э.Б., де Маттос, В.Ф., Гетце, ТБ, Слейфер, П., Санта-Мария, Ф.Д., Роза, РКМ, Роза, RFM и Дзен, синдром фетального варфарина PRG», Американский журнал медицинской генетики, часть А , том. 167, нет. 6, с. 1294-1
- ^ Рагхав, С. и Ройтенс, Д. 2006; 2007;, «Неврологические последствия внутриутробного воздействия варфарина», Journal of Clinical Neuroscience , vol. 14, нет. 2, стр. 99-103.
- ^ Майелло, М., Торелла, М., Казерта, Л., Казерта, Р., Сесса, М., Тальяферри, А., Бернакки, М., Наполитано, М., Наппо, К., Де Люсия, Д. и Панариелло, С. 2006, «Гиперкоагуляция во время беременности: свидетельства тромбофилического состояния», Minerva gynecologica , vol. 58, нет. 5, с. 417.
- ^ Данцигер, Дж. 2008, «Витамин К-зависимые белки, варфарин и сосудистая кальцификация», Клинический журнал Американского общества нефрологов , том. 3, нет. 5, стр. 1504-1510.
- ^ Ямаути М., Ямагути Т., Навата К., Такаока С. и Сугимото Т. 2010, «Взаимосвязь между потреблением недокарбоксилированного остеокальцина и витамина К, обменом костной ткани и минеральной плотностью костей у здоровых женщин», Клинические исследования . Питание , том. 29, нет. 6, стр. 761-765.
- ^ Уолфиш А. и Корен Г. 2010, «Окно варфарина» во время беременности: важность периода полураспада», Журнал акушерства и гинекологии Канады , том. 32, нет. 10, стр. 988.
- ^ Лофтус, К. (1996). Нейрохирургические аспекты беременности . Парк-Ридж, Иллинойс: Американская ассоциация неврологических хирургов.