Гиперкоагуляция при беременности
| Гиперкоагуляция при беременности | |
|---|---|
| Специальность | Акушерство |
Гиперкоагуляция при беременности – это склонность беременной к развитию тромбозов (сгустков крови). Беременность сама по себе является фактором гиперкоагуляции (гиперкоагуляции, вызванной беременностью), как физиологически адаптивного механизма предотвращения послеродовых кровотечений . [1] Однако в сочетании с дополнительными сопутствующими гиперкоагуляционными состояниями риск тромбоза или эмболии может стать существенным. [1]
Причины
[ редактировать ]Гиперкоагуляция, вызванная беременностью, вероятно, является физиологически адаптивным механизмом предотвращения послеродовых кровотечений. [1] Беременность изменяет уровни в плазме многих факторов свертывания крови , таких как фибриноген , которые могут повышаться в три раза по сравнению с нормальным значением. [2] Уровень тромбина повышается. [3] Белок S , антикоагулянт, снижается. Однако другие основные антикоагулянты, протеин С и антитромбин III , остаются неизменными. [2] Фибринолиз нарушается из-за увеличения содержания ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1 или PAI) и ингибитора активатора плазминогена-2 (PAI-2), последний синтезируется из плаценты. [2] может возникнуть венозный застой В конце первого триместра , обусловленный усилением податливости стенок сосудов под действием гормонального воздействия. [2]
Кроме того, беременность может вызвать гиперкоагуляцию из-за других факторов, например, длительного постельного режима , который часто возникает после родов , что происходит в случае родов с помощью щипцов , вакуумного экстрактора или кесарева сечения . [2] [4]
Исследование более 200 000 женщин показало, что поступление в стационар во время беременности было связано с 18-кратным увеличением риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) во время пребывания и 6-кратным увеличением риска в четырех недель после выписки по сравнению с беременными женщинами, которым госпитализация не потребовалась. [5] В исследование были включены женщины, госпитализированные на один или несколько дней по причинам, не связанным с родами или венозной тромбоэмболией. [5]
Беременность после 35 лет увеличивает риск ВТЭ, как и многоплодная беременность в случае более четырех беременностей. [2]
Беременность сама по себе вызывает примерно пятикратное увеличение риска тромбоза глубоких вен . [6] Некоторые осложнения беременности , такие как преэклампсия , вызывают значительную гиперкоагуляцию. [2]
Состояния гиперкоагуляции как ранее существовавшие состояния во время беременности включают как приобретенные, такие как антифосфолипидные антитела , так и врожденные, в том числе фактор V Лейдена , мутацию протромбина , дефицит белков C и S и дефицит антитромбина III .
Осложнения
[ редактировать ]Гиперкоагуляция во время беременности, особенно вследствие наследственной тромбофилии, может привести к тромбозу сосудов плаценты. [7] Это, в свою очередь, может привести к таким осложнениям, как ранние гипертонические расстройства беременных , преэклампсия и малые для гестационного возраста новорожденные (SGA). [7] Среди других причин гиперкоагуляции антифосфолипидный синдром связан с неблагоприятными исходами беременности, включая привычный выкидыш . [8] Тромбоз глубоких вен встречается в США с частотой один случай на 1000–2000 беременностей. [2] и является второй по распространенности причиной материнской смертности в развитых странах после кровотечения. [9]
Профилактика
[ редактировать ]Нефракционированный гепарин , низкомолекулярный гепарин , варфарин (не применять при беременности) и аспирин остаются основой антитромботического лечения и профилактики как до, так и во время беременности. [10]
Несмотря на то, что врачи пришли к единому мнению, что безопасность матери важнее безопасности развивающегося плода , изменения в режиме антикоагулянтов во время беременности могут быть внесены, чтобы минимизировать риски для развивающегося плода, сохраняя при этом терапевтические уровни антикоагулянтов у матери.
Основная проблема с антикоагулянтами во время беременности заключается в том, что варфарин, наиболее часто используемый антикоагулянт при длительном применении, как известно, оказывает тератогенное воздействие на плод, если его вводить на ранних сроках беременности. [11] [12] Тем не менее, по-видимому, тератогенного эффекта варфарин не оказывает до шести недель беременности . [13] Однако нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин не проникают через плаценту. [13]
Показания
[ редактировать ]В целом показания к назначению антикоагулянтов во время беременности такие же, как и у населения в целом. Сюда входит (но не ограничивается) недавний тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии , металлический протез сердечного клапана и мерцательная аритмия на фоне структурного заболевания сердца.
В дополнение к этим показаниям антикоагулянты могут быть полезны лицам с красной волчанкой , лицам, у которых в анамнезе имеется ТГВ или ТЭЛА, связанная с предыдущей беременностью, и даже лицам с в анамнезе дефицитом факторов свертывания крови и ТГВ, не связанным с предыдущей беременностью. беременность. [14]
в анамнезе У беременных женщин с привычным выкидышем антикоагулянты, по-видимому, увеличивают частоту живорождения среди женщин с антифосфолипидным синдромом и, возможно, с врожденной тромбофилией , но не у женщин с необъяснимым привычным выкидышем. [15]
Стратегии
[ редактировать ]Консенсус относительно правильного режима антикоагулянтной терапии во время беременности отсутствует. Лечение подбирается индивидуально для конкретного человека в зависимости от риска осложнений. Варфарин и другие препараты, ингибирующие витамин К, противопоказаны в первом триместре беременности из-за тератогенного действия. [16] и не следует назначать при подтвержденной беременности. [13] Скорее, женщинам, постоянно принимающим антикоагулянты, может быть предоставлена возможность перехода либо на нефракционированный гепарин , либо на низкомолекулярный гепарин (НМГ), например тинзапарин . [13] до запланированного зачатия . [17] НМГ так же безопасен и эффективен, как и нефракционированный гепарин. [13] анализ крови, включая тромбоциты , и скрининг свертываемости крови . Перед назначением антикоагулянтов во время беременности следует провести [13]
Подкожно тинзапарин можно назначать в дозе 175 единиц активности антифактора Ха на кг. [13] на основе веса до беременности или бронирования примерно на 16 неделе, а не текущего веса. [13] Хотя нефракционированный гепарин обычно вводят внутривенно, это неудобно для длительного периода введения, необходимого во время беременности. [ нужна ссылка ]
Неясно, можно ли возобновлять прием варфарина после 12-й недели беременности. Согласно недавнему ретроспективному анализу, возобновление приема варфарина после завершения первого триместра связано с повышенным риском потери плода. [18] Однако в этот анализ были включены только лица, которых лечили антикоагулянтами для механических клапанов сердца, которым обычно требуются высокие уровни антикоагулянтов.
У беременных с механическими клапанами сердца оптимальная схема антикоагулянтной терапии особенно неясна. Антикоагулянтная терапия гепарином подкожно в таких случаях связана с высокой частотой тромбоза клапана и летальным исходом. [19] [20] Подобные проблемы, вероятно, связаны с использованием эноксапарина (НМГ) у лиц из группы высокого риска. [21]
Оценка риска
[ редактировать ]Профилактика ТГВ и других типов венозных тромбозов может потребоваться при наличии определенных предрасполагающих факторов риска. Один из примеров из Швеции основан на приведенной ниже системе баллов, в которой баллы суммируются для получения соответствующего режима профилактики. [9]
| Очки | Факторы риска |
|---|---|
| 1 балл Незначительные факторы |
|
| 2 очка Промежуточные факторы риска |
|
| 3 балла Промежуточные факторы риска |
|
| 4 балла Серьезные факторы риска |
|
| Очень высокий риск |
|
После сложения всех факторов риска общая сумма в один балл или меньше указывает на отсутствие необходимости в профилактических действиях. [9] Сумма двух баллов указывает на то, что краткосрочная профилактика, например, с помощью НМГ, может использоваться при временных факторах риска, а также назначать профилактическое лечение через семь дней после родов , начиная через пару часов после рождения. [9] Суммарно 3 балла увеличивают необходимую продолжительность послеродовой профилактики до шести недель. [9]
Оценка риска в четыре балла или выше означает, что необходима профилактика в дородовой период, а также в течение как минимум шести недель после родов . [9] Предыдущий дистальный ТГВ указывает на минимум 12 недель (три месяца) терапевтической антикоагулянтной терапии. [13] Перенесенный ранее проксимальный ТГВ или тромбоэмболия легочной артерии требует минимум 26 недель (6,5 месяцев) терапии. [13] Если продолжительность терапии достигает времени родов, оставшаяся продолжительность может быть назначена после родов, возможно, продлевая как минимум шесть недель послеродовой терапии. [13] При очень высоком риске дородовую профилактику высокими дозами следует продолжать по крайней мере в течение 12 недель после родов. [9]
Женщинам с антифосфолипидным синдромом следует дополнительно проводить профилактическое лечение низкими дозами аспирина. [9]
Предостережения
[ редактировать ]Все антикоагулянты (включая НМГ) следует применять с осторожностью у женщин с подозрением на коагулопатию , тромбоцитопению , заболевания печени и нефропатию . [13]
Основными побочными эффектами тинзапарина являются остеопороз (встречающийся до 1% случаев), тромбоцитопения ( гепарин-индуцированная тромбоцитопения ), кровотечения , выпадение волос и лекарственная аллергия . [13] Тем не менее, НМГ гораздо реже вызывают гепарин-индуцированную тромбоцитопению, чем нефракционированный гепарин. [13]
Регионарная анестезия противопоказана женщинам, принимающим терапевтические антикоагулянты, и ее не следует применять в течение 24 часов после приема последней дозы тинзапарина. [13]
Мониторинг
[ редактировать ]Антикоагулянтная терапия НМГ обычно не контролируется. [13] Терапия НМГ не влияет на протромбиновое время (ПВ) или МНО , а уровни анти-Ха не являются достоверными. [13] Это может увеличить частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) у некоторых женщин, но, тем не менее, АЧТВ бесполезно для мониторинга. [13]
Чтобы проверить наличие тромбоцитопении, количество тромбоцитов следует проверять до начала антикоагулянтной терапии, затем через семь-десять дней после ее начала и в дальнейшем ежемесячно. [13] Количество тромбоцитов также следует проверить, если возникают неожиданные синяки или кровотечения. [13]
Разворот
[ редактировать ]Протамин обращает эффект нефракционированного гепарина, но лишь частично связывается с НМГ и инвертирует его. Доза 1 мг протамина/100 МЕ НМГ обращает 90% его анти-IIa и 60% анти-Ха активности , но клинический эффект остаточной анти-Ха активности неизвестен. [13] Как анти-IIa, так и анти-Ха активность может вернуться через три часа после реверса протамина, возможно, из-за высвобождения дополнительного НМГ из тканей-депо. [13]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с Страница 264 в: Грезель, Паоло (2008). Тромбоциты при гематологических и сердечно-сосудистых заболеваниях: клинический справочник . Кембридж, Великобритания: Издательство Кембриджского университета. ISBN 978-0-521-88115-9 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час Гиперкоагуляция во время беременности . Лабораторные линии. Публикация кафедры патологии и лабораторной медицины Университета Цинциннати. Сентябрь/октябрь 2002 г., том 8, выпуск 5.
- ^ де Бур К., тен Кейт Дж.В., Стерк А., Борм Дж.Дж., Трефферс П.Е. (1989). «Увеличенное образование тромбина при нормальной и гипертонической беременности». Am J Obstet Gynecol . 160 (1): 95–100. дои : 10.1016/0002-9378(89)90096-3 . ПМИД 2521425 .
- ^ «Венозная тромбоэмболия (сгустки крови) и беременность» . Центры по контролю и профилактике заболеваний. 20 августа 2020 г. Проверено 24 октября 2020 г.
- ^ Перейти обратно: а б Абдул Султан, А.; Уэст, Дж.; Тата, ЖЖ; Флеминг, К.М.; Нельсон-Пирси, К.; Грейндж, MJ (2013). «Риск первой венозной тромбоэмболии у беременных женщин в больнице: популяционное когортное исследование из Англии» . БМЖ . 347 : f6099. дои : 10.1136/bmj.f6099 . ПМЦ 3898207 . ПМИД 24201164 .
- ^ Эйхингер, С.; Эверс, JLH; Глейзер, А.; Ла Веккья, К.; Мартинелли, И.; Скуби, С.; Сомильяна, Э.; Бэрд, DT; Бенаджиано, Дж.; Крозиньяни, PG; Джанароли, Л.; Негри, Э.; Вольпе, А.; Глейзер, А.; Крозиньяни, П.Г. (2013). «Венозная тромбоэмболия у женщин: специфический риск репродуктивного здоровья» . Обновление репродукции человека . 19 (5): 471–482. дои : 10.1093/humupd/dmt028 . ПМИД 23825156 .
- ^ Перейти обратно: а б де Врис Дж.И., ван Пампус М.Г., Гаага В.М., Беземер П.Д., Йоостен Дж.Х., FRUIT Investigators (2012). «Низкомолекулярный гепарин, добавленный к аспирину, для профилактики рецидивирующей преэклампсии с ранним началом у женщин с наследственной тромбофилией: FRUIT-RCT» . Дж. Тромб. Гемост . 10 (1): 64–72. дои : 10.1111/j.1538-7836.2011.04553.x . ПМИД 22118560 .
- ^ МакНэми, Келли; Давуд, Фероза; Фаркухарсон, Рой (1 августа 2012 г.). «Привычный выкидыш и тромбофилия». Современное мнение в акушерстве и гинекологии . 24 (4): 229–234. дои : 10.1097/GCO.0b013e32835585dc . ПМИД 22729089 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я «Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi» (Нарушения гемостаза в акушерстве и гинекологии), от ARG (рабоче-референтная группа) от SFOG (Шведская ассоциация акушерства и гинекологии). Введение доступно по адресу [1] . Обновлено 2012 г.
- ^ Джаннубило, СР; Транкилли, Алабама (2012). «Антикоагулянтная терапия во время беременности при приобретенной и наследственной тромбофилии матери и плода». Современная медицинская химия . 19 (27): 4562–71. дои : 10.2174/092986712803306466 . ПМИД 22876895 .
- ^ Сатиенкийканчай А., Васант П. (2005). «Фетальный варфариновый синдром». J Med Assoc Thai . 88 (Приложение 8): С246–50. ПМИД 16856447 .
- ^ Шефер С., Ханнеманн Д., Мейстер Р., Элефант Э., Паулюс В., Виал Т., Реуверс М., Роберт-Гнансия Е., Арнон Дж., Де Сантис М., Клементи М., Родригес-Пинилья Е., Доливо А., Мерлоб П. (2006). «Антагонисты витамина К и исход беременности. Многоцентровое проспективное исследование». Тромб Гемост . 95 (6): 949–57. дои : 10.1160/TH06-02-0108 . ПМИД 16732373 . S2CID 33278534 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В [2] Архивировано 12 июня 2010 г. в Wayback Machine . Терапевтическая антикоагуляция во время беременности. Университетская больница Норфолка и Нориджа (NHS Trust). Справочный номер CA3017. 9 июня 2006 г. [обзор за июнь 2009 г.]
- ^ Коуто Э., Номура М.Л., Барини Р., Пинто и Сильва Дж.Л. (2005). «Связанная с беременностью венозная тромбоэмболия при комбинированных гетерозиготных мутациях фактора V Лейдена и протромбина G20210A» . Сан-Паулу Мед Дж . 123 (6): 286–8. дои : 10.1590/S1516-31802005000600007 . ПМИД 16444389 .
- ^ Де Йонг, разыгрывающий; Годдин, М.; Мидделдорп, С. (2013). «Антитромботическая терапия при невынашивании беременности» . Обновление репродукции человека . 19 (6): 656–673. дои : 10.1093/humupd/dmt019 . ПМИД 23766357 .
- ^ Шауль В.Л., Эмери Х., Холл Дж.Г. (1975). «Точечная хондродисплазия и применение варфарина матерью во время беременности». Я Джей Дис Чайлд . 129 (3): 360–2. doi : 10.1001/archpedi.1975.02120400060014 . ПМИД 1121966 .
- ^ Джеймс А.Х., Гротегут Калифорния, Бранкацио Л.Р., Браун Х. (2007). «Тромбоэмболия при беременности: рецидив и его профилактика». Семин Перинатол . 31 (3): 167–75. дои : 10.1053/j.semperi.2007.03.002 . ПМИД 17531898 .
- ^ Ким Б.Дж., Ан С.Дж., Шим СС, Джун Дж.К., Юн Б.Х., Син ХК, Пак Дж.С. (2006). «Исходы беременности у женщин с механическими клапанами сердца». Джей Репрод Мед . 51 (8): 649–54. ПМИД 16967636 .
- ^ Итурбе-Алессио I, Фонсека MC, Мучиник О, Сантос М.А., Сахариас А, Салазар Э (1986). «Риски антикоагулянтной терапии у беременных с искусственными клапанами сердца». N Engl J Med . 315 (22): 1390–3. дои : 10.1056/NEJM198611273152205 . ПМИД 3773964 .
- ^ Салазар Э., Исагирре Р., Вердехо Дж., Мучиник О. (1996). «Неспособность корректированных доз подкожного введения гепарина предотвратить тромбоэмболические явления у беременных с механическими протезами клапанов сердца» . Дж Ам Колл Кардиол . 27 (7): 1698–703. дои : 10.1016/0735-1097(96)00072-1 . ПМИД 8636556 .
- ^ Гинзберг Дж.С., Чан В.С., Бейтс С.М., Каатц С. (2003). «Антикоагуляция беременных с механическими клапанами сердца» (PDF) . Arch Intern Med . 163 (6): 694–8. дои : 10.1001/archinte.163.6.694 . ПМИД 12639202 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]- [3] Терапевтическая антикоагулянтная терапия во время беременности. Университетская больница Норфолка и Нориджа (NHS Trust). Справочный номер CA3017. 9 июня 2006 г. [обзор за июнь 2009 г.]
