Острая жировая дистрофия печени при беременности
| Острая жировая дистрофия печени при беременности | |
|---|---|
| Специальность | Акушерство , Перинатология , Гепатология |
| Осложнения | Смерть , Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови |
| Обычное начало | Третий триместр беременности |
| Причины | Дефицит длинноцепочечного 3-гидроксиацил-кофермента А дегидрогеназы |
| Метод диагностики | Клинический анамнез и физическое обследование Биопсия печени (требуется редко) |
| Уход | Срочные роды, Интенсивная поддерживающая терапия Трансплантация печени |
| Частота | От 1 из 7000 до 1 из 15000 беременностей |
| Летальные исходы | 18% [1] |
Острая жировая дистрофия печени беременных — редкое опасное для жизни осложнение беременности , возникающее в третьем триместре или непосредственно после родов. [1] Считается, что это вызвано нарушением метаболизма кислот митохондриями жирных плода, вызванным дефицитом длинноцепочечного 3-гидроксиацил-кофермента А-дегидрогеназы . [2] Это приводит к снижению метаболизма длинноцепочечных жирных кислот фето-плацентарной единицей, вызывая последующий рост гепатотоксичных жирных кислот в материнской плазме. Ранее считалось, что это заболевание является фатальным. [3] но агрессивное лечение, направленное на стабилизацию состояния матери с помощью внутривенного введения жидкости и продуктов крови в ожидании ранних родов , улучшило прогноз . [4]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Острая жировая дистрофия печени беременных (или печеночный липидоз беременности) обычно манифестирует в третьем триместре беременности, но может возникнуть в любое время во второй половине беременности или в послеродовом периоде , периоде сразу после родов. [1] В среднем заболевание проявляется на 35-й или 36-й неделе беременности. [5] Обычные симптомы у матери неспецифичны и включают тошноту , рвоту , анорексию (или отсутствие желания есть) и боль в животе; чрезмерная жажда может быть самым ранним симптомом, не перекрывающимся с другими симптомами беременности, считающимися нормальными; [5] однако желтуха и лихорадка могут возникнуть у 70% пациентов. [1] [6]
У пациентов с более тяжелым заболеванием может возникнуть преэклампсия , которая сопровождается повышением артериального давления и накоплением жидкости (так называемым отеком ). [5] Это может прогрессировать до вовлечения дополнительных систем, включая острую почечную недостаточность , [7] печеночная энцефалопатия , [8] и панкреатит . [9] Также сообщалось о несахарном диабете, осложняющем это состояние. [10]
Многие лабораторные отклонения наблюдаются при острой жировой дистрофии печени у беременных. Ферменты печени повышены, при этом уровень ферментов АСТ и АЛТ варьируется от минимального повышения до 1000 МЕ/л, но обычно остается в диапазоне 300-500. [1] Билирубин почти всегда повышен. Щелочная фосфатаза часто повышается во время беременности из-за продукции плаценты , но может повышаться и дополнительно. [4] Другие отклонения могут включать повышенное количество лейкоцитов , гипогликемию , повышенные параметры свертывания крови, включая международное нормализованное отношение , и снижение фибриногена . [1] [4] [5] Откровенное синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) может возникнуть у 70% людей. [1]
брюшной полости УЗИ может выявить отложение жира в печени , но, поскольку отличительным признаком этого состояния является микровезикулярный стеатоз (см. патологию ниже), на УЗИ это не выявляется. [11] Редко состояние может осложняться разрывом или некрозом печени . что можно выявить с помощью УЗИ , [ нужна ссылка ]
Патофизиология
[ редактировать ]
Понимание причин острой жировой дистрофии печени у беременных.был улучшен благодаря достижениям в области митохондриальной биохимии . Дефицит LCHAD (3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы) приводит к накоплению жирных кислот со средней и длинной цепью . Когда это происходит у плода , неметаболизированные жирные кислоты снова попадают в кровоток матери через плаценту и подавляют ферменты бета-окисления матери. [12] Ген , ответственный за LCHAD, был выделен, и наиболее распространенной мутацией, обнаруживаемой при острой жировой дистрофии печени у беременных, является миссенс-мутация E474Q . [13] Дефицит LCHAD наследуется аутосомно-рецессивно , и матери часто оказываются гетерозиготными по затронутой мутации. [14]
Диагностика
[ редактировать ]Диагноз острой жировой дистрофии печени при беременности обычно ставится лечащим врачом на основании клинических данных, но дифференциация от других состояний, поражающих печень , может быть затруднена. [1] Диагноз острой жировой дистрофии печени у беременных предполагает наличие желтухи с меньшим повышением активности печеночных ферментов, повышенным количеством лейкоцитов, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и клинически плохим состоянием пациентки. [4]
Биопсия печени может поставить окончательный диагноз. [15] но это делается не всегда из-за повышенной вероятности кровотечения при острой жировой дистрофии печени во время беременности. [16] Часто тестирование проводится для исключения более распространенных состояний, протекающих аналогичным образом, включая вирусный гепатит , [17] преэклампсия , [5] HELLP-синдром , [4] внутрипеченочный холестаз беременных , [1] и аутоиммунный гепатит . [3]
Патология
[ редактировать ]печени биопсия Если для диагностики заболевания необходима , мать должна быть соответствующим образом стабилизирована и пролечена, чтобы уменьшить осложнения, связанные с кровотечением. Диагноз может быть поставлен по замороженному срезу (в отличие от образца в формалине), окрашенному масляно -красным О- красителем, который показывает микровезикулярный стеатоз (или небольшие скопления жира внутри клеток печени). Микровезикулярный стеатоз обычно затрагивает первую зону печени, которая является областью, ближайшей к печеночной артерии . При обычном окрашивании трихромом цитоплазма клеток печени имеет пенистый вид из-за преобладания жира. Некроз наблюдается редко. Диагноз может быть уточнен с помощью электронной микроскопии , которую можно использовать для подтверждения наличия микровезикулярного стеатоза, а именно наличия мегамитохондрий и паракристаллических включений. [18] [19] Заболевания печени с похожими проявлениями включают синдром Рея , лекарственный гепатит, вызванный агентами с митохондриальной токсичностью, включая нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, используемые для лечения ВИЧ , [20] и редкое заболевание, известное как ямайская рвотная болезнь , вызванное употреблением в пищу незрелых плодов аки . [21]
Уход
[ редактировать ]Острую жировую болезнь печени у беременных лучше всего лечить в центре, специализирующемся на гепатологии высокого риска , акушерстве , медицине матери и плода и неонатологии . В тяжелых случаях врачи, лечащие это заболевание, часто консультируются со специалистами по трансплантации печени . госпитализация в отделение интенсивной терапии . Рекомендуется [1]
Начальное лечение включает поддерживающее введение внутривенных жидкостей, внутривенного введения глюкозы и продуктов крови, включая свежезамороженную плазму и криопреципитат, для коррекции ДВС-синдрома. следует За плодом наблюдать с помощью кардиотокографии . После стабилизации состояния матери обычно принимаются меры к родам. Это может произойти вагинально, но в случае сильного кровотечения или ухудшения состояния матери кесарево сечение . может потребоваться [1] Часто AFLP не диагностируется до тех пор, пока у матери и ребенка не возникнут проблемы, поэтому наиболее вероятно, что потребуется экстренное кесарево сечение. [ нужна ссылка ]
Осложнения острой жировой дистрофии печени во время беременности могут потребовать лечения после родов, особенно если возникает панкреатит. [9] Трансплантация печени редко требуется для лечения этого заболевания, но может быть необходима матерям с тяжелым ДВС-синдромом, с разрывом печени или с тяжелой энцефалопатией . [22]
Эпидемиология
[ редактировать ]Острая жировая дистрофия печени при беременности является редким заболеванием и встречается примерно от одной из 7000 до одной из 15000 беременностей. [3] [19] Смертность от острой жировой дистрофии печени во время беременности значительно снизилась до 18% и в настоящее время связана, прежде всего, с осложнениями, в частности с ДВС-синдромом (ДВС-синдром) и инфекциями. [1] [3] После родов большинство матерей чувствуют себя хорошо, поскольку стимул перегрузки жирными кислотами устранен. Заболевание может рецидивировать при будущих беременностях, расчетная генетическая вероятность составляет 25%; Однако фактическая ставка ниже. [12] Смертность плода также значительно снизилась, но все еще остается на уровне 23%. [23] и может быть связано с необходимостью преждевременных родов. [1]
История
[ редактировать ]Заболевание было впервые описано в 1940 году Х. Л. Шиханом как «острая желтая атрофия» печени, которую тогда считали связанной с отсроченным отравлением хлороформом . [1] [24]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н Ко Х, Ёсида Э.М. (2006). «Острая жировая дистрофия печени беременных» . Канадский журнал гастроэнтерологии . 20 (1): 25–30. дои : 10.1155/2006/638131 . ПМК 2538964 . ПМИД 16432556 .
- ^ Беллиг Л.Л. (2004). «Острая жировая дистрофия печени у матери во время беременности и связанный с ней риск дефицита длинноцепочечной 3-гидроксиацил-кофермента дегидрогеназы (LCHAD) у младенцев». Достижения в области ухода за новорожденными . 4 (1): 26–32. дои : 10.1016/j.adnc.2003.12.001 . ПМИД 14988877 . S2CID 29356240 .
- ^ Jump up to: а б с д Мджахед К., Чарра Б., Хамуди Д., Ноун М., Барру Л. (2006). «Острая жировая дистрофия печени беременных». Архив гинекологии и акушерства . 274 (6): 349–353. дои : 10.1007/s00404-006-0203-6 . ПМИД 16868757 . S2CID 24784165 .
- ^ Jump up to: а б с д и Рили, Калифорния (1999). «Заболевания печени у беременной пациентки. Американский колледж гастроэнтерологии» . Американский журнал гастроэнтерологии . 94 (7): 1728–1732. дои : 10.1111/j.1572-0241.1999.01199.x . ПМИД 10406228 . S2CID 36694459 .
- ^ Jump up to: а б с д и Рили, Калифорния (1987). «Острая жировая дистрофия печени беременных». Семинары по заболеваниям печени . 7 (1): 47–54. дои : 10.1055/s-2008-1040563 . ПМИД 3296215 .
- ^ Рили К.А., Лэтэм П.С., Ромеро Р., Даффи Т.П. (1987). «Острая жировая дистрофия печени при беременности. Повторная оценка на основе наблюдений девяти пациентов». Анналы внутренней медицины . 106 (5): 703–6. дои : 10.7326/0003-4819-106-5-703 . ПМИД 3565968 .
- ^ Короши А., Бабамето А. (2002). «Острая почечная недостаточность при острой жировой дистрофии печени у беременных» . Нефрология Диализная трансплантация . 17 (6): 1110–1112. дои : 10.1093/ндт/17.6.1110 . ПМИД 12032205 .
- ^ Аггарвал Р. (2003). «Печеночная энцефалопатия при беременности». Индийский журнал гастроэнтерологии . 22 Приложение 2: S78–80. ПМИД 15025263 .
- ^ Jump up to: а б Молденхауэр Дж.С., О'Брайен Дж.М., Бартон Дж.Р., Сибай Б. (2004). «Острая жировая дистрофия печени при беременности, связанная с панкреатитом: опасное для жизни осложнение». Американский журнал акушерства и гинекологии . 190 (2): 502–505. дои : 10.1016/j.ajog.2003.09.022 . ПМИД 14981397 .
- ^ Кеннеди С., Холл П.М., Сеймур А.Е., Гаага В.М. (1994). «Транзиторный несахарный диабет и острая жировая дистрофия печени беременных». BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии . 101 (5): 387–91. дои : 10.1111/j.1471-0528.1994.tb11909.x . ПМИД 8018608 . S2CID 11869406 .
- ^ Кастро М.А., Узунян Дж.Г., Коллетти П.М., Шоу К.Дж., Штейн С.М., Гудвин Т.М. (1996). «Рентгенологические исследования при острой жировой дистрофии печени у беременных. Обзор литературы и 19 новых случаев». Журнал репродуктивной медицины . 41 (11): 839–43. ПМИД 8951135 .
- ^ Jump up to: а б Тейн I (2000). «Нарушение обмена веществ у плода предрасполагает к осложнениям беременности со стороны печени у матери» . Педиатрические исследования . 47 (1): 6–8. дои : 10.1203/00006450-200001000-00005 . ПМИД 10625076 .
- ^ IJlst L, Oostheim W, Ruiter JP, Wanders RJ (1997). «Молекулярная основа дефицита длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы: идентификация двух новых мутаций» (PDF) . Журнал наследственных метаболических заболеваний . 20 (3): 420–422. дои : 10.1023/А:1005310903004 . ПМИД 9266371 . S2CID 23046057 .
- ^ Вандерс Р.Дж., Фрекен П., ден Бур М.Е., Вейбург Ф.А., ван Геннип А.Х., Ийлст Л. (1999). «Нарушения митохондриального бета-окисления жирного ацил-КоА». Журнал наследственных метаболических заболеваний . 22 (4): 442–487. дои : 10.1023/А:1005504223140 . ПМИД 10407780 . S2CID 35795159 .
- ^ Брант Э.М. (2000). «Интерпретация биопсии печени для гастроэнтеролога». Текущие отчеты гастроэнтерологии . 2 (1): 27–32. дои : 10.1007/s11894-000-0048-2 . ПМИД 10981000 . S2CID 39207958 .
- ^ Кастро М.А., Гудвин Т.М., Шоу К.Дж., Узунян Дж.Г., МакГихи В.Г. (1996). «Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и депрессия антитромбина III при острой жировой дистрофии печени у беременных». Американский журнал акушерства и гинекологии . 174 (1 Пт 1): 211–216. дои : 10.1016/S0002-9378(96)70396-4 . ПМИД 8572009 .
- ^ Панг В.В., Лей Ч., Чанг Д.П., Ян Т.Ф., Чунг Ю.Т., Хуан М.Х. (1999). «Острая желтуха при беременности: острый жировой гепатоз или острый вирусный гепатит?». Acta Anaesthesiologica Sinica . 37 (3): 167–70. ПМИД 10609353 .
- ^ Бак Ю (1998). «Острая жировая дистрофия печени беременных». Семинары по перинатологии . 22 (2): 134–140. дои : 10.1016/S0146-0005(98)80045-1 . ПМИД 9638907 .
- ^ Jump up to: а б Рейес Х., Сандовал Л., Вайнштейн А. и др. (1994). «Острая жировая дистрофия печени при беременности: клиническое исследование 12 эпизодов у 11 пациенток» . Гут . 35 (1): 101–106. дои : 10.1136/gut.35.1.101 . ПМЦ 1374642 . ПМИД 8307428 .
- ^ Монтессори В., Харрис М., Монтанер Дж.С. (2003). «Гепатотоксичность нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы». Семинары по заболеваниям печени . 23 (2): 167–172. дои : 10.1055/s-2003-39947 . ПМИД 12800069 .
- ^ Хаутеките М.Л., Деготт С., Бенаму Дж.П. (1990). «Микровезикулярный стеатоз печени». Акта Клиника Бельгика . 45 (5): 311–26. дои : 10.1080/17843286.1990.11718105 . ПМИД 2177300 .
- ^ Перейра С.П., О'Донохью Дж., Вендон Дж., Уильямс Р. (1997). «Материнские и перинатальные исходы при тяжелых заболеваниях печени, связанных с беременностью» . Гепатология . 26 (5): 1258–1262. дои : 10.1002/hep.510260525 . ПМИД 9362370 .
- ^ Фезенмайер М.Ф., Коппейдж К.Х., Ламберс Д.С., Бартон Дж.Р., Сибай Б.М. (2005). «Острая жировая дистрофия печени при беременности в 3 центрах третичной медицинской помощи». Американский журнал акушерства и гинекологии . 192 (5): 1416–1419. дои : 10.1016/j.ajog.2004.12.035 . ПМИД 15902124 .
- ^ Шиэн Х.Л. (1940). «Патология острой желтой атрофии и отсроченного отравления хлороформом». Журнал акушерства и гинекологии Британской империи . 47 : 49–62. дои : 10.1111/j.1471-0528.1940.tb14731.x . S2CID 72493420 .
