История болезни

История болезни , история болезни или анамнез (от греческого ἀνά, aná , «открытый», и μνήσις, mnesis , «память») пациента представляет собой набор информации, которую врачи собирают в ходе медицинских интервью . В нем участвуют пациент и, в конечном итоге, близкие ему люди, чтобы собрать достоверную/объективную информацию для постановки медицинского диагноза и предложения эффективного лечения . Жалобы, значимые с медицинской точки зрения, о которых сообщает пациент или другие лица, знакомые с пациентом, называются симптомами , в отличие от клинических признаков , которые устанавливаются путем непосредственного обследования со стороны медицинского персонала. Большинство встреч со здоровьем приводит к сбору анамнеза в той или иной форме. Истории болезни различаются по глубине и направленности. Например, скорой помощи фельдшер обычно ограничивает свой анамнез важными деталями, такими как имя, история жалоб, аллергия и т. д. Напротив, психиатрический анамнез часто бывает длительным и глубоким, поскольку многие детали жизни пациента имеют значение. для разработки плана управления психическое заболевание.

Информация, полученная таким образом, вместе с физическим осмотром, позволяет врачу и другим медицинским работникам сформировать диагноз и план лечения . Если диагноз не может быть поставлен, может быть сформулирован предварительный диагноз и могут быть добавлены другие возможности ( дифференциальные диагнозы ), перечисленные в порядке вероятности по соглашению. План лечения может затем включать дальнейшие исследования для уточнения диагноза.

Метод, с помощью которого врачи собирают информацию о прошлом и настоящем состоянии здоровья пациента для принятия обоснованных клинических решений, называется сбором анамнеза и физическим осмотром ( он же H&P). Сбор анамнеза требует, чтобы врач умел задавать соответствующие и актуальные вопросы, которые могут дать ему некоторое представление о том, что может испытывать пациент. Стандартизированный формат истории болезни начинается с главного беспокойства (почему пациент находится в клинике или больнице?), за которым следует история настоящего заболевания (чтобы охарактеризовать природу симптома(ов) или беспокойства(й)), история болезни в прошлом. история болезни, история прошлых хирургических операций, семейный анамнез, социальный анамнез, их лекарства, их аллергии и обзор систем (когда кратко проводится всестороннее исследование симптомов, потенциально влияющих на остальную часть тела, чтобы убедиться, что ничего серьезного не произошло). пропущенный). ^{[ 1 ]} После того, как все важные вопросы анамнеза заданы, обычно проводится целенаправленное медицинское обследование (то есть такое, которое включает только то, что имеет отношение к основной проблеме). На основании информации, полученной от H&P, назначаются лабораторные и визуализирующие исследования и при необходимости назначается медицинское или хирургическое лечение.

Процесс

Практикующий врач обычно задает вопросы, чтобы получить следующую информацию о пациенте:

Идентификация и демографические данные : имя, возраст, рост, вес.
« Основная жалоба (ОК)» – серьезная проблема или беспокойство со здоровьем и ее динамика (например, боль в груди в течение последних 4 часов).
История настоящего заболевания (HPI) – сведения о жалобах, перечисленных в УК (также часто называемая историей предъявления жалоб или HPC).
Прошлый медицинский анамнез (PMH) (включая серьезные заболевания, любые предыдущие хирургические операции/операции (иногда называемые прошлым хирургическим анамнезом или PSH), любое текущее текущее заболевание, например, диабет).
Обзор систем (ROS) Систематические вопросы о различных системах органов.
Семейные заболевания – особенно те, которые имеют отношение к основной жалобе пациента.
Детские болезни – это очень важно в педиатрии .
Социальный анамнез (медицина) – включая условия проживания, род занятий, семейное положение, количество детей, употребление наркотиков (включая табак, алкоголь, другие рекреационные наркотики ), недавние поездки за границу и воздействие патогенов окружающей среды в результате развлекательных мероприятий или домашних животных.
Регулярные и острые лекарства (в том числе те, которые прописаны врачами, а также лекарства, отпускаемые без рецепта или альтернативной медицины )
Аллергия – на лекарства, продукты питания, латекс и другие факторы окружающей среды.
Сексуальный анамнез, акушерский / гинекологический анамнез и т. д. по мере необходимости.
Заключение и закрытие

Сбор анамнеза может быть всеобъемлющим (задается фиксированный и обширный набор вопросов, который практикуется только студентами-медиками, такими как студенты-медики, студенты-ассистенты врачей или студенты-практикующие медсестры) или итеративным тестированием гипотез (вопросы ограничены и адаптированы). исключать или исключать вероятные диагнозы на основе уже полученной информации, как это практикуют занятые врачи). Компьютеризированный сбор анамнеза может стать неотъемлемой частью систем поддержки принятия клинических решений .

В начале заболевания начинается процедура последующего наблюдения для регистрации подробностей будущего прогресса и результатов после лечения или выписки. В медицинских терминах это называется катамнезом.

Обзор систем

Какой бы системой ни ограничивалось конкретное состояние, все остальные системы обычно рассматриваются в рамках всеобъемлющей истории. Обзор систем часто включает в себя все основные системы организма, что может дать возможность указать симптомы или проблемы, о которых человек, возможно, не упомянул в анамнезе. Медицинские работники могут структурировать анализ систем следующим образом:

Сердечно-сосудистая система (боль в груди, одышка, отек лодыжек, сердцебиение) являются наиболее важными симптомами, и вы можете запросить краткое описание каждого из положительных симптомов.
Дыхательная система (кашель, кровохарканье, носовое кровотечение, свистящее дыхание, боль, локализующаяся в грудной клетке, которая может усиливаться при вдохе или выдохе).
Со стороны желудочно-кишечного тракта (изменение массы тела, метеоризм и изжога, дисфагия, одинофагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия, боли в животе, рвота, нарушение стула).
Мочеполовая система (частота мочеиспускания, боль при мочеиспускании (дизурия), цвет мочи, любые выделения из уретры, нарушение контроля над мочевым пузырем, например, позывы к мочеиспусканию или недержание, менструация и сексуальная активность).
Нервная система (головная боль, потеря сознания, головокружение и головокружение, нарушение речи и связанных с ней функций, таких как навыки чтения и письма и память).
Симптомы со стороны черепных нервов (зрение (амавроз), диплопия, онемение лица, глухота, ротоглоточная дисфагия, двигательные или сенсорные симптомы конечностей и потеря координации).
Эндокринная система (потеря массы тела, полидипсия, полиурия, повышение аппетита (полифагия) и раздражительность).
Скелетно-мышечная система (любая боль в костях или суставах, сопровождающаяся отеком или болезненностью суставов, факторы, усугубляющие и облегчающие боль, а также любой положительный семейный анамнез по заболеваниям суставов).
Кожа (любая кожная сыпь, недавняя смена косметики и использование солнцезащитных кремов при воздействии солнца).

Тормозящие факторы

Факторы, препятствующие сбору надлежащего анамнеза, включают физическую неспособность пациента общаться с врачом, например, потерю сознания и расстройства общения . В таких случаях может возникнуть необходимость записать такую информацию, которую можно получить от других людей, знающих пациента. С медицинской точки зрения это известно как гетероанамнез или сопутствующий анамнез, в отличие от анамнеза, сообщаемого самостоятельно.

Сбор анамнеза также может быть затруднен из-за различных факторов, препятствующих установлению правильных отношений между врачом и пациентом , таких как переход к врачам, незнакомым пациенту.

Сбор анамнеза по вопросам, связанным с сексуальной или репродуктивной медициной, может быть затруднен из-за нежелания пациента раскрывать интимную или неудобную информацию. Даже если пациент думает о такой проблеме, он часто не начинает говорить о ней без того, чтобы врач не начал эту тему конкретным вопросом о сексуальном или репродуктивном здоровье . ^{[ 2 ]} Некоторое знакомство с врачом обычно облегчает пациентам разговор на интимные темы, например, на сексуальные темы, но у некоторых пациентов очень высокая степень знакомства может заставить пациента неохотно раскрывать такие интимные темы. ^{[ 2 ]} При посещении врача по поводу сексуальных вопросов часто необходимо присутствие обоих партнеров пары, и это обычно хорошо, но это также может помешать раскрытию определенных тем и, согласно одному отчету, повышает уровень стресса. ^{[ 2 ]}

Сбор анамнеза с помощью компьютера

Компьютеризированный сбор анамнеза или компьютеризированные системы сбора анамнеза доступны с 1960-х годов. ^{[ 3 ]} Однако их использование остается разным в разных системах здравоохранения. ^{[ 4 ]}

Одним из преимуществ использования компьютеризированных систем в качестве вспомогательного или даже основного источника медицинской информации является то, что пациенты могут быть менее восприимчивы к предвзятости социальной желательности . ^{[ 4 ]} Например, пациенты могут с большей вероятностью сообщать о том, что они ведут нездоровый образ жизни. пациента Еще одним преимуществом использования компьютеризированных систем является то, что они позволяют легко и с высокой точностью перенести данные в электронную медицинскую карту . Также преимуществом является то, что это экономит деньги и бумагу.

Одним из недостатков многих компьютеризированных систем истории болезни является то, что они не могут обнаружить невербальную коммуникацию, которая может быть полезна для выяснения тревог и планов лечения. Еще одним недостатком является то, что люди могут чувствовать себя менее комфортно при общении с компьютером, чем с человеком. При сборе анамнеза сексуальной жизни в Австралии с использованием компьютерного самоопроса 51% людей чувствовали себя очень комфортно, 35% чувствовали себя комфортно, а 14% чувствовали себя либо некомфортно, либо очень некомфортно. ^{[ 5 ]}

Доказательства за или против компьютерных систем сбора анамнеза скудны. По состоянию на 2011 год не проводилось рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих компьютерный и традиционный устный и письменный семейный анамнез с целью выявления пациентов с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа . ^{[ 6 ]} В 2021 году дополнительное исследование ^{[ 7 ]} большого проспективного когортного исследования ^{[ 8 ]} показали, что большинство (70%) пациентов с острой болью в груди могли при компьютеризированном сборе анамнеза предоставить достаточные данные для стратификации риска с четко установленной оценкой риска (шкала HEART ).

См. также

Генограмма
Медицинская карта
Лекарство
Физический осмотр
Психоанализ (Фрейд использует термин «анамнез » для описания рассказа невротиками о своих симптомах)

Ссылки

^ «Обязанности пациента» . Американская медицинская ассоциация . Проверено 24 октября 2020 г.
^ Jump up to: ^а ^б ^с Куиллиам, С. (2011). « Отчет о съеживании»: почему пациенты не осмеливаются задавать вопросы и что мы можем с этим поделать» . Журнал планирования семьи и репродуктивного здоровья . 37 (2): 110–2. дои : 10.1136/jfprhc.2011.0060 . ПМИД 21454267 .
^ Мейн, Дж. Г.; Вексель, В; Шольц, ПН (1968). «На пути к автоматизации ведения истории болезни». Труды клиники Мэйо . 43 (1): 1–25. ПМИД 5635452 .
^ Jump up to: ^а ^б Паппас, Ю; Вшетечкова, Ю; Подувал, С; Ценг, ПК; Автомобиль, Джей (2017). «Компьютерный и устный сбор анамнеза для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор литературы» . Акта Медика . 60 (3): 97–107. дои : 10.14712/18059694.2018.1 . hdl : 10044/1/69815 . ПМИД 29439755 .
^ Тайдман, РЛ; Чен, МОЙ; Питтс, МК; Гиниге, С; Слейни, М; Фэрли, СК (2006). «Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее компьютерный сбор анамнеза сексуальной жизни с личным сбором анамнеза в клинических условиях» . Инфекции, передающиеся половым путем . 83 (1): 52–6. дои : 10.1136/sti.2006.020776 . ПМЦ 2598599 . ПМИД 17098771 .
^ Паппас, Яннис; Вэй, Игорь; Автомобиль, Иосип; Маджид, Азим; Шейх, Азиз (2011). «Компьютерный и устный сбор семейного анамнеза для выявления людей с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа». В машине, Иосип (ред.). Кокрейновская база данных систематических обзоров . стр. CD008489. дои : 10.1002/14651858.CD008489.pub2 . hdl : 10547/296945 . ПМИД 22161431 .
^ Брандберг, Х; Сундберг, CJ; Спаак, Дж; Кох, С; Заким, Д; Кахан, Т. (27 апреля 2021 г.). «Использование компьютеризированного сбора анамнеза при острой боли в груди в отделении неотложной помощи - исследование клинической экспертной операционной системы боли в груди Danderyd (CLEOS-CPDS): проспективное когортное исследование» . Журнал медицинских интернет-исследований . 23 (4): e25493. дои : 10.2196/25493 . ПМК 8114166 . ПМИД 33904821 .
^ Брандберг, Х; Кахан, Т; Спаак, Дж; Сундберг, К; Кох, С; Адели, А; Сундберг, CJ; Заким, Д. (21 января 2020 г.). «Проспективное когортное исследование компьютерного сбора анамнеза пациентов с острой болью в груди, сообщаемой самостоятельно: протокол исследования CLEOS-Chest Pain Danderyd (CLEOS-CPDS)» . БМЖ Опен . 10 (1): e031871. doi : 10.1136/bmjopen-2019-031871 . ПМК 7044839 . ПМИД 31969363 .

Ресурсы библиотеки о
История болезни

Ресурсы в вашей библиотеке

[1] «Обязанности пациента» . Американская медицинская ассоциация . Проверено 24 октября 2020 г.

[Quilliam2011-2] Jump up to: ^а ^б ^с Куиллиам, С. (2011). « Отчет о съеживании»: почему пациенты не осмеливаются задавать вопросы и что мы можем с этим поделать» . Журнал планирования семьи и репродуктивного здоровья . 37 (2): 110–2. дои : 10.1136/jfprhc.2011.0060 . ПМИД 21454267 .

[3] Мейн, Дж. Г.; Вексель, В; Шольц, ПН (1968). «На пути к автоматизации ведения истории болезни». Труды клиники Мэйо . 43 (1): 1–25. ПМИД 5635452 .

[Pappas-4] Jump up to: ^а ^б Паппас, Ю; Вшетечкова, Ю; Подувал, С; Ценг, ПК; Автомобиль, Джей (2017). «Компьютерный и устный сбор анамнеза для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор литературы» . Акта Медика . 60 (3): 97–107. дои : 10.14712/18059694.2018.1 . hdl : 10044/1/69815 . ПМИД 29439755 .

[5] Тайдман, РЛ; Чен, МОЙ; Питтс, МК; Гиниге, С; Слейни, М; Фэрли, СК (2006). «Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее компьютерный сбор анамнеза сексуальной жизни с личным сбором анамнеза в клинических условиях» . Инфекции, передающиеся половым путем . 83 (1): 52–6. дои : 10.1136/sti.2006.020776 . ПМЦ 2598599 . ПМИД 17098771 .

[6] Паппас, Яннис; Вэй, Игорь; Автомобиль, Иосип; Маджид, Азим; Шейх, Азиз (2011). «Компьютерный и устный сбор семейного анамнеза для выявления людей с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа». В машине, Иосип (ред.). Кокрейновская база данных систематических обзоров . стр. CD008489. дои : 10.1002/14651858.CD008489.pub2 . hdl : 10547/296945 . ПМИД 22161431 .

[7] Брандберг, Х; Сундберг, CJ; Спаак, Дж; Кох, С; Заким, Д; Кахан, Т. (27 апреля 2021 г.). «Использование компьютеризированного сбора анамнеза при острой боли в груди в отделении неотложной помощи - исследование клинической экспертной операционной системы боли в груди Danderyd (CLEOS-CPDS): проспективное когортное исследование» . Журнал медицинских интернет-исследований . 23 (4): e25493. дои : 10.2196/25493 . ПМК 8114166 . ПМИД 33904821 .

[8] Брандберг, Х; Кахан, Т; Спаак, Дж; Сундберг, К; Кох, С; Адели, А; Сундберг, CJ; Заким, Д. (21 января 2020 г.). «Проспективное когортное исследование компьютерного сбора анамнеза пациентов с острой болью в груди, сообщаемой самостоятельно: протокол исследования CLEOS-Chest Pain Danderyd (CLEOS-CPDS)» . БМЖ Опен . 10 (1): e031871. doi : 10.1136/bmjopen-2019-031871 . ПМК 7044839 . ПМИД 31969363 .

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]