SOAP-заметка

Заметка SOAP (аббревиатура от слов «субъективный» , «объективный» , «оценка » и «план» ) — это метод документирования, используемый поставщиками медицинских услуг для записи заметок в карте пациента , а также в других распространенных форматах, таких как запись о приеме . Документирование посещений пациентов в медицинской документации является неотъемлемой частью рабочего процесса практики, начиная с планирования приема, регистрации пациентов и осмотра, документирования записей, выезда, переноса графика и выставления медицинских счетов . Кроме того, он служит общей когнитивной основой, которой врачи могут следовать при оценке своих пациентов.

Примечание SOAP возникло на основе проблемно-ориентированной медицинской документации (POMR), разработанной почти 50 лет назад Лоуренсом Уидом , доктором медицинских наук. Первоначально он был разработан для врачей, чтобы позволить им высокоорганизованно работать со сложными пациентами с множеством проблем. Сегодня он широко используется в качестве инструмента связи между междисциплинарными поставщиками медицинских услуг и позволяет документировать прогресс пациента.

Заметки SOAP обычно встречаются в электронных медицинских записях (EMR) и используются поставщиками услуг с разным опытом. Обычно заметки SOAP используются в качестве шаблона для информации, которую врачи добавляют в электронную медицинскую карточку пациента. Поставщики догоспитальной помощи, такие как техники скорой медицинской помощи, могут использовать тот же формат для передачи информации о пациенте врачам отделения неотложной помощи . Благодаря четким целям, заметка SOAP предоставляет врачам возможность стандартизировать организацию информации о пациенте, чтобы избежать путаницы при приеме пациентов разными представителями медицинских профессий. Многие поставщики медицинских услуг, от врачей до специалистов в области поведенческой медицины и ветеринаров, используют формат заметок SOAP при первом посещении своего пациента и для отслеживания прогресса во время последующего ухода.

Компоненты

Четыре компонента заметки SOAP: «Субъективный», «Объективный», «Оценка» и «План». Длина и направленность каждого компонента заметки SOAP различаются в зависимости от специализации; например, хирургическая записка SOAP, вероятно, будет намного короче, чем медицинская записка SOAP, и будет сосредоточена на вопросах, связанных с послеоперационным статусом.

Субъективная составляющая

Основная жалоба (CC)

пациента Основная жалоба , или CC, представляет собой очень краткое заявление пациента (цитируется) о цели визита к врачу или госпитализации. Может быть несколько CC, но выявление наиболее значимого из них жизненно важно для постановки правильного диагноза.

История настоящего заболевания (HPI)

Врач соберет историю настоящего заболевания , или HPI, CC. Это описывает текущее состояние пациента в повествовательной форме, с момента появления первоначального признака/симптома до настоящего времени. Все начинается с возраста, пола и причины визита пациента, а затем фиксируются анамнез и состояние возникших симптомов. Вся информация, относящаяся к субъективной информации, передается поставщику медицинских услуг пациентом или его/ее представителем.

Мнемоника ниже относится к информации, которую врач должен получить, прежде чем обращаться к «старым картам» или «старым тележкам» пациента.

• Начало ​
  • «Когда начался ЦК?»
• Расположение ​
  • «Где находится ЦК?»
• Продолжительность ​
  • «Как долго существует ЦК?»
• Характер ​
  • «Можете ли вы описать CC, который вы испытываете?»
• Смягчающие / отягчающие факторы
  • «Чем ЦК лучше и хуже?»
• Радиация ​
  • «ЦК движется или стоит на одном месте?»
• Временной образец
  • «Есть ли определенное время суток, когда CC становится лучше или хуже?»
• надежность ​
  • «Как бы вы оценили СС по шкале от 1 до 10 (10 — самая сильная боль, которую вы когда-либо испытывали)?»

Варианты этой мнемоники включают OPQRST , SOCRATES и LOCQSMAT (описано здесь):

• Расположение ​
• Начало (когда началась травма и механизм травмы — если применимо)
• Хронология (лучше или хуже с момента начала, эпизодическая, переменная, постоянная и т. д.)
• Качество (острый, тупой и т. д.)
• Тяжесть (обычно оценка боли)
• Модифицирующие факторы (то, что ухудшает/уменьшает симптомы – занятия, позы, лекарства и т. д.)
• Дополнительные симптомы (не связанные или значимые симптомы по отношению к основной жалобе)
• Лечение (обращался ли пациент к другому врачу по поводу этого симптома?)

Последующие посещения по той же проблеме кратко суммируют HPI, включая соответствующие тесты и результаты, направления, лечение, результаты и последующее наблюдение.

История

Записывается соответствующий медицинский анамнез, хирургический анамнез (с указанием года и хирурга, если возможно), семейный и социальный анамнез. В социальном анамнезе может использоваться аббревиатура HEADSS (дом/окружающая среда, образование/работа/питание, деятельность, наркотики, сексуальность и самоубийство/депрессия), которая дает такую ​​информацию, как курение/употребление наркотиков/алкоголя/кофеина и уровень физической активности. Другая информация включает текущие лекарства (название, доза, способ применения и частота) и аллергии. Другая аббревиатура — SAMPLE — один из методов получения анамнезной информации от пациента.

Обзор систем (ROS)

Все другие соответствующие положительные и отрицательные симптомы могут быть собраны в ходе интервью по обзору систем (ROS).

Объективная составляющая

Целевой раздел SOAP включает информацию, которую поставщик медицинских услуг наблюдает или измеряет на основе текущего состояния пациента, например:

• Жизненно важные показатели часто уже включены в карту. Однако это также важный компонент примечания SOAP. Жизненно важные показатели и измерения, такие как вес.
• Результаты физикального обследования , включая основные системы сердца и дыхания, пораженные системы, возможное поражение других систем, соответствующие нормальные показатели и отклонения. Должны быть включены следующие области:
  • Физическое представление
  • Характеристика дискомфорта или боли
  • Психологический статус
• Результаты лабораторных и других диагностических исследований уже завершены.

Компонент оценки

Медицинский диагноз для цели медицинского визита в указанную дату написания записки представляет собой краткое описание пациента с основными симптомами/диагнозом, включая дифференциальный диагноз , список других возможных диагнозов, обычно в порядке от наиболее вероятного к наименее вероятному. . Оценка также будет включать возможные и вероятные этиологии проблемы пациента. Это прогресс пациента с момента последнего визита и общий прогресс в достижении цели пациента с точки зрения врача. В записке фармацевта по протоколу SOAP оценка будет определять вероятную проблему, связанную/вызванную препаратом, а также причины/доказательства, стоящие за ней. Это будет включать этиологию и факторы риска, оценку необходимости терапии, текущую терапию и варианты терапии. При использовании в проблемно-ориентированной медицинской карте (POMR) соответствующие номера проблем или заголовки включаются в оценку в качестве подзаголовков.

Компонент плана

План — это то, что поставщик медицинских услуг будет делать для решения проблем пациента, например, заказ дополнительных лабораторий, радиологическое обследование, выдачу направлений, выполнение процедур, назначение лекарств и обеспечение обучения. План также будет включать цели терапии и параметры мониторинга конкретных лекарств и состояния заболевания. При этом следует рассмотреть каждый пункт дифференциального диагноза. Для пациентов, у которых есть несколько проблем со здоровьем, описанных в примечании SOAP, план разрабатывается для каждой проблемы и нумеруется соответствующим образом в зависимости от тяжести и срочности лечения. Обычно включается запись о том, что обсуждалось или давалось пациенту, а также сроки дальнейшего рассмотрения или наблюдения.

Часто разделы «Оценка» и «План» группируются вместе.

Пример

Ниже приводится очень грубый пример пациента, осматриваемого после аппендэктомии. Этот пример напоминает хирургическую записку SOAP; медицинские записи, как правило, более подробные, особенно в субъективных и объективных разделах.

Хирургическая служба, доктор Джонс С: Никаких дальнейших болей в груди или одышки. «Сегодня чувствую себя лучше». Пациент жалуется на головную боль . ТЕМ: Афебрильный, P 84, R 16, АД 130/82. Никакого острого дискомфорта. Шея без JVD, легкие чистые. Кор РРР Абд. Звуки кишечника присутствуют, легкая болезненность RLQ, меньше, чем вчера. Раны выглядят чистыми. Экст без отеков А: Пациент, мужчина 37 лет, на 2-й день после операции по лапароскопической аппендэктомии . Хорошо выздоравливаю. П: Предварительная диета. Продолжайте следить за лабораториями. Последующее наблюдение у кардиолога в течение трех дней после выписки для проведения нагрузочного тестирования в амбулаторных условиях. Готовьтесь к выписке домой завтра утром.

Сам план включает в себя различные компоненты:

• Диагностический компонент: продолжить мониторинг лабораторий
• Лечебный компонент: предварительная диета
• Направления: обратитесь в кардиологическое отделение в течение трех дней после выписки для проведения нагрузочного тестирования амбулаторно.
• Компонент обучения пациентов: прогресс идет хорошо
• Дисциплинарный компонент: выписка домой утром.

Дальнейшее чтение

• Бэрд, Брайан Н. (2014) [1996]. «Клинические записи, записи о лечении и истории болезни». Справочник по стажировке, практике и трудоустройству: справочник для помогающих профессий (7-е изд.). Бостон: Pearson PLC . стр. 95–112. ISBN  9780205959655 . OCLC   836261561 .
• Кэмерон, Сьюзен; Черепашья песня, Имани (лето 2002 г.). «Учимся писать записи в формате SOAP». Журнал консультирования и развития . 80 (3): 286–292. дои : 10.1002/j.1556-6678.2002.tb00193.x .
• Ходжес, Шеннон (2016) [2011]. «Клинические записи и документация в записях консультаций». Консультативный практикум и руководство по стажировке: ресурс для аспирантов-консультантов (2-е изд.). Издательская компания Спрингер . стр. 89–114. ISBN  9780826128430 . OCLC   915153123 .
• Ингрэм, Барбара Лихнер (2012) [2006]. Формулировки клинического случая: соответствие плана интегративного лечения клиенту (2-е изд.). Хобокен, Нью-Джерси: John Wiley & Sons . п. 6 . ISBN  9781118038222 . OCLC   723035074 . В этой книге термин «гипотеза» (или раздел «Гипотезы» в отчете) будет заменять термин «оценка» , в результате чего образуется аббревиатура SOHP. Эту аббревиатуру можно произносить как «мыло», но она напоминает нам, что мы будем формулировать клинические гипотезы, а не вставлять простой диагностический ярлык.
• Кеттенбах, Джиндж; Шломер, Сара Л. (2016) [1990]. Написание заметок пациента/клиента: обеспечение точности документации (5-е изд.). Компания Ф.А. Дэвиса . ISBN  9780803638204 . ОСЛК   934020211 .
• Самес, Карен М. (2015) [2005]. «SOAP и другие методы документирования текущего вмешательства». Документирование практики трудотерапии (3-е изд.). Бостон: Pearson PLC . стр. 171–197. ISBN  9780133110494 . OCLC   858914392 .
• Вид, Лоуренс Л. (июнь 1964 г.). «Медицинские записи, уход за пациентами и медицинское образование». Ирландский журнал медицинских наук . 39 (6): 271–282. дои : 10.1007/BF02945791 . ПМИД   14160426 . S2CID   44816809 . (требуется подписка)