Примечание о приеме

Запись о поступлении является частью медицинской карты , в которой документируется пациента . состояние (включая анамнез и результаты медицинского осмотра ), причины, по которым пациента госпитализируют для стационарного лечения в больницу или другое учреждение, а также первоначальные инструкции по уходу за этим пациентом . ^[1]

Цель [ править ]

В записях о приеме документируются причины, по которым пациента госпитализируют для стационарного лечения в больницу или другое учреждение, исходное состояние пациента и первоначальные инструкции по уходу за этим пациентом. Медицинские работники используют их для записи исходного состояния пациента и могут писать дополнительные заметки во время обслуживания , заметки о ходе работы ( заметки SOAP ), предоперационные заметки , оперативные заметки , послеоперационные заметки , заметки о процедурах , заметки о доставке , послеродовые заметки и заметки о выписке . Эти записи составляют значительную часть медицинской документации . Студенты-медики часто развивают свои навыки клинического рассуждения , записывая вступительные записки. Традиционное, рациональное определение госпитализации обычно предполагает ночевку в больнице. Это определение иногда растягивается в индустрии выставления медицинских счетов в США , где больничные корпорации могут размывать определения «приема» и «наблюдения» из-за правил возмещения расходов, согласно которым плательщики медицинских услуг платят меньше за лечение, если речь идет о «госпитании». ^[2]

Компоненты [ править ]

Записку о поступлении иногда неправильно называют HPI ( история настоящего заболевания ) или H и P (история и физическое состояние), которые включают только части записи о поступлении.

Приемная записка может включать в себя следующие разделы:

Раздел	Пример	Комментарии
главная жалоба (CC)	«боль в животе»	Также может быть включена более подробная строка, например «Женщина 30 лет из-за боли в животе», хотя это может быть избыточно для HPI. Некоторые примечания включают «причину консультации», которая аналогична, но может относиться к физическим данным врача, а не к симптомам пациента.
история настоящего заболевания (HPI)	«Pt — 30-летняя женщина (с ПМГ x и y) с 3-часовой историей болей в животе …»	Включая отдельный абзац, резюмирующий соответствующую историю. Может иметь формат OPQRST или аналогичный. Сюда можно переместить компоненты из проверки систем, если они считаются имеющими отношение к основной жалобе. Можно исключить первую строку, если эта информация включена в раздел CC.
обзор систем (ROS)	«отрицательный, за исключением вышеперечисленного»	Краткие или написанные от руки разделы ROS часто бывают очень краткими, тогда как разделы ROS, основанные на шаблонах, из электронных медицинских записей часто подробно перечисляют каждую рассмотренную систему.
аллергия	"НКДА"	включая лекарственную аллергию (включая антигены и реакции). «NKA» = «аллергия не известна». «NKDA» = «аллергия на лекарства не известна». Некоторые источники включают обе аббревиатуры, ^[3] что уменьшает неоднозначность между аллергией на лекарства и другими аллергиями (например, пищевой аллергией или аллергией на домашних животных)
лекарства	"никто"	Включает как рецептурные, так и безрецептурные лекарства. Также могут включать в себя растительные препараты или пищевые добавки. Может включать данные о дозировке и соблюдении режима лечения.
прошлая история болезни (PMH)	"никто"	Хотя отдаленная детская ПМГ иногда опускается, эта информация иногда может быть полезной (например, детская астма может быть связана с атопическими расстройствами у взрослых).
прошлый хирургический анамнез (PSH)	"никто"	Сюда также иногда включают госпитализацию, не связанную с хирургическим вмешательством, хотя госпитализация, связанная с родами, часто описывается в отдельном разделе. Например, может быть включен раздел «Акушер-гинеколог», включающий такие формулировки, как « G3P2 , менархе в 14 лет, ПМП 2 недели назад, регулярный».
семейный анамнез (FH)	"без взносов"	Включая здоровье братьев и сестер, родителей, супруга и детей, живых и умерших. Также может быть включен возраст диагноза (например, при таком заболевании, как рак толстой кишки ). Такая фраза, как «ни у кого из членов семьи не было проблем с сердцем или легкими», может использоваться, чтобы конкретно указать на то, что вопросы о системе задавались.
социальная история (SH)	«Отрицает x3»	Можно очень подробно. Обычно включает информацию об употреблении табака , алкоголя , незаконных или легких наркотиков . Каждый из них может включать количества или частоты, а также CAGE могут быть сообщены ответы на вопросы . Может также включать информацию о поездках и родах занятий . Может также включаться сексуальный анамнез , хотя его можно выделить в отдельный раздел.
медицинский осмотр	см. Физический осмотр # Пример.	см. Физический осмотр # Пример.
лабораторные и диагностические исследования	"никто"	Может охватывать исследования, проведенные за пределами больницы, во время предыдущей госпитализации или в отделении неотложной помощи до текущей госпитализации.
оценка и план (A&P)	«Пт — 30-летняя женщина…»	Оценка и план очень тесно связаны между собой и часто представлены в одном разделе. Может начинаться с абзаца, аналогичного первой строке HPI, но с большим упором на клинические рассуждения. Список проблем может быть организован по приоритетам или по системам органов, с конкретными действиями, связанными с каждым элементом списка проблем. Ближе к концу могут быть добавлены дополнительные разделы «Жидкости, электролиты и питание» и «Расположение».

Схема [ править ]

Не в каждой записке о поступлении подробно обсуждаются все пункты, перечисленные ниже, однако идеальная записка о поступлении должна включать:

Заголовок [ править ]

Информация, идентифицирующая пациента (может быть расположена отдельно)
- имя
- идентификационный номер
- номер карты
- номер комнаты
- Дата рождения
- лечащий врач
- секс
- дата поступления
Дата
Время
Услуга

Основная жалоба (CC) [ править ]

Обычно одно предложение включает

возраст
раса
секс
подача жалобы
Пример: «Белый мужчина, 34 года, со слабостью в правой стороне тела и невнятной речью».

История настоящего заболевания (HPI) [ править ]

справка о состоянии здоровья
подробное описание основной жалобы
положительные и отрицательные симптомы, связанные с основной жалобой, на основании дифференциального диагноза, установленного поставщиком медицинских услуг.
предпринятые экстренные действия и реакция пациента, если это необходимо.

Аллергия [ править ]

первый антиген и ответ
второй антиген и ответ
и т. д.

Прошлая медицинская история (PMHx) [ править ]

Список текущих медицинских проблем пациента. Хронические проблемы следует решать с учетом того, хорошо ли они контролируются или не контролируются. Укажите даты соответствующих пунктов.

(PSurgHx, PSxHx хирургический анамнез Прошлый )

Список операций в прошлом с датами соответствующих пунктов.

Семейный анамнез (FmHx) [ править ]

Состояние здоровья или причина смерти:

Родители
Братья и сестры
Дети
Супруг

Социальная история (SocHx) [ править ]

В медицине социальный анамнез представляет собой часть записи о приеме, касающуюся семейных, профессиональных и развлекательных аспектов личной жизни пациента, которые могут иметь клиническое значение.

Лекарства [ править ]

для каждого: родовое название - сумма - ставка
лекарства по прибытии ( аспирин , лечебный порошок Гуди, лечебные травы , рецепты и т. д.)
лекарства при переводе

Обзор систем (ROS) [ править ]

Физический осмотр [ править ]

Физикальное обследование или клиническое обследование – это процесс, посредством которого поставщик медицинских услуг исследует тело пациента на признаков заболевания наличие .

Лаборатории [ править ]

например: электролиты , газы артериальной крови , функциональные пробы печени и т. д.

Диагностика [ править ]

например: ЭКГ , CXR , КТ , МРТ

Оценка и план [ править ]

Оценка включает обсуждение дифференциального диагноза, а также подтверждающий анамнез и результаты обследования.

Ссылки [ править ]

^ «Общая информация» . Архивировано из оригинала 12 марта 2009 года . Проверено 3 апреля 2009 г.
^ Хохолик, Сюзанна (14 февраля 2011 г.), «Меньше госпитализаций: статус «наблюдения» в больнице зависит от выставления счетов» , Columbus [Ohio, USA] Dispatch , заархивировано из оригинала 22 января 2013 г. , получено 6 июня 2011 г. 03
^ Эллен Чиокка (1 марта 2010 г.). Расширенная педиатрическая оценка . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 300–. ISBN 978-0-7817-9165-6 . Проверено 20 июня 2011 г.

См. также [ править ]

Принятие привилегий

[urlGeneral_Info-1] «Общая информация» . Архивировано из оригинала 12 марта 2009 года . Проверено 3 апреля 2009 г.

[ColumbusDispatch_2011-02-14-2] Хохолик, Сюзанна (14 февраля 2011 г.), «Меньше госпитализаций: статус «наблюдения» в больнице зависит от выставления счетов» , Columbus [Ohio, USA] Dispatch , заархивировано из оригинала 22 января 2013 г. , получено 6 июня 2011 г. 03

[Chiocca2010-3] Эллен Чиокка (1 марта 2010 г.). Расширенная педиатрическая оценка . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 300–. ISBN 978-0-7817-9165-6 . Проверено 20 июня 2011 г.

[1]

[2]

[3]

v т и Телемедицина и телездравоохранение
Background concepts	Health informatics In absentia health care Telecommunication
Medical record	Admission note Blue Button De-identification Electronic health record Health Insurance Portability and Accountability Act Personal health record
Patient participation	Decision aids Doctor–patient relationship E-patient Health 2.0 Health education Knowledge translation mHealth Participative decision-making in organizations Patient Activation Measure Shared decision-making
Health information on the Internet	Health information on Wikipedia Online patient education PubMed PubMed Central
Telemedicine subspecialties	eHealth Remote surgery Remote therapy Remote patient monitoring Tele-audiology Tele-epidemiology Teledentistry Teledermatology Telemental health Telenursing Teleophthalmology Telepathology Telepharmacy Telepsychiatry Teleradiology Telerehabilitation
Roles to play	Open-source healthcare software Patient opinion leader Research participant Virtual patient