Примечание о приеме
 | Примеры и перспективы в этой статье могут не отражать мировую точку зрения на предмет . ( сентябрь 2021 г. ) |
Запись о поступлении является частью медицинской карты , в которой документируется ( состояние пациента . включая анамнез и результаты медицинского осмотра ), причины, по которым пациента госпитализируют для стационарного лечения в больницу или другое учреждение, а также первоначальные инструкции по уходу за этим пациентом . [1]
Цель [ править ]
В записях о приеме документируются причины, по которым пациента госпитализируют для стационарного лечения в больницу или другое учреждение, исходное состояние пациента и первоначальные инструкции по уходу за этим пациентом. Медицинские работники используют их для записи исходного состояния пациента и могут писать дополнительные заметки во время обслуживания , заметки о ходе работы ( заметки SOAP ), предоперационные заметки , оперативные заметки , послеоперационные заметки , заметки о процедурах , заметки о доставке , послеродовые заметки и заметки о выписке . Эти записи составляют значительную часть медицинской документации . Студенты-медики часто развивают свои навыки клинического рассуждения , записывая вступительные записки. Традиционное, рациональное определение госпитализации обычно предполагает ночевку в больнице. Это определение иногда растягивается в индустрии выставления медицинских счетов в США , где больничные корпорации могут размывать определения «госпитального обслуживания» и «наблюдения» из-за правил возмещения расходов, согласно которым плательщики медицинских услуг платят меньше за лечение, если речь идет о «госпитале». [2]
Компоненты [ править ]
Записку о поступлении иногда неправильно называют HPI ( история настоящего заболевания ) или H и P (история и физическое состояние), которые включают только части записи о поступлении.
Приемная записка может включать в себя следующие разделы:
| Раздел | Пример | Комментарии |
|---|---|---|
| главная жалоба (CC) | "боль в животе" | Также может быть включена более подробная строка, например «Женщина 30 лет из-за боли в животе», хотя это может быть избыточно для HPI. Некоторые примечания включают «причину консультации», которая аналогична, но может относиться к физическим данным врача, а не к симптомам пациента. |
| история настоящего заболевания (HPI) | «Pt — 30-летняя женщина (с ПМГ x и y) с 3-часовой историей болей в животе …» | Включая отдельный абзац, резюмирующий соответствующую историю. Может иметь формат OPQRST или аналогичный. Сюда можно переместить компоненты из проверки систем, если они считаются имеющими отношение к основной жалобе. Можно исключить первую строку, если эта информация включена в раздел CC. |
| обзор систем (ROS) | «отрицательный, за исключением вышеперечисленного» | Краткие или написанные от руки разделы ROS часто очень кратки, тогда как разделы ROS, основанные на шаблонах, из электронных медицинских записей часто подробно перечисляют каждую рассмотренную систему. |
| аллергия | "НКДА" | включая лекарственную аллергию (включая антигены и реакции). «NKA» = «аллергия не известна». «NKDA» = «аллергия на лекарства не известна». Некоторые источники включают обе аббревиатуры, [3] что уменьшает неоднозначность между аллергией на лекарства и другими аллергиями (например, пищевой аллергией или аллергией на домашних животных) |
| лекарства | "никто" | Включает как рецептурные, так и безрецептурные лекарства. Также могут включать в себя растительные препараты или пищевые добавки. Может включать данные о дозировке и соблюдении режима лечения. |
| прошлая история болезни (PMH) | "никто" | Хотя отдаленная детская ПМГ иногда опускается, эта информация иногда может быть полезной (например, детская астма может быть связана с атопическими расстройствами у взрослых). |
| прошлый хирургический анамнез (PSH) | "никто" | Сюда также иногда включают госпитализацию, не связанную с хирургическим вмешательством, хотя госпитализации, связанные с родами, часто описываются в отдельном разделе. Например, может быть включен раздел «Акушер-гинеколог», включающий такие формулировки, как « G3P2 , менархе в 14 лет, ПМП 2 недели назад, регулярный». |
| семейный анамнез (FH) | "без взносов" | Включая здоровье братьев и сестер, родителей, супруга и детей, живых и умерших. Также может быть включен возраст диагноза (например, при таком заболевании, как рак толстой кишки ). Такая фраза, как «ни у кого из членов семьи не было проблем с сердцем или легкими», может использоваться, чтобы конкретно указать на то, что были заданы вопросы о системе. |
| социальная история (SH) | «Отрицает x3» | Можно очень подробно. Обычно включает информацию об употреблении табака , алкоголя , незаконных или легких наркотиков . Каждый из них может включать количества или частоты, а также CAGE могут быть сообщены ответы на вопросы . Может также включать информацию о поездках и родах занятий . Может также включаться сексуальный анамнез , хотя его можно выделить в отдельный раздел. |
| медицинский осмотр | см . Физический осмотр # Пример. | см . Физический осмотр # Пример. |
| лабораторные и диагностические исследования | "никто" | Может охватывать исследования, проведенные за пределами больницы, во время предыдущей госпитализации или в отделении неотложной помощи до текущей госпитализации. |
| оценка и план (A&P) | «Пт — 30-летняя женщина…» | Оценка и план очень тесно связаны между собой и часто представлены в одном разделе. Может начинаться с абзаца, аналогичного первой строке HPI, но с большим упором на клинические рассуждения. Список проблем может быть организован по приоритетам или по системам органов, с конкретными действиями, связанными с каждым элементом списка проблем. Ближе к концу могут быть добавлены дополнительные разделы «Жидкости, электролиты и питание» и «Расположение». |
Схема [ править ]
Не в каждой записке о поступлении подробно обсуждаются все пункты, перечисленные ниже, однако идеальная записка о поступлении должна включать:
Заголовок [ править ]
- Информация, идентифицирующая пациента (может быть расположена отдельно)
- имя
- идентификационный номер
- номер карты
- номер комнаты
- Дата рождения
- лечащий врач
- секс
- дата поступления
- Дата
- Время
- Услуга
Основная жалоба (CC) [ править ]
Обычно одно предложение включает
- возраст
- раса
- секс
- подача жалобы
- Пример: «Белый мужчина, 34 года, со слабостью в правой стороне тела и невнятной речью».
История настоящего заболевания (HPI) [ править ]
- справка о состоянии здоровья
- подробное описание основной жалобы
- положительные и отрицательные симптомы, связанные с основной жалобой, на основании дифференциального диагноза, установленного поставщиком медицинских услуг.
- предпринятые экстренные действия и реакция пациента, если это необходимо.
Аллергия [ править ]
- первый антиген и ответ
- второй антиген и ответ
- и т. д.
Прошлая медицинская история (PMHx) [ править ]
Список текущих медицинских проблем пациента. Хронические проблемы следует решать с учетом того, хорошо ли они контролируются или не контролируются. Укажите даты соответствующих пунктов.
анамнез (PSurgHx, ) PSxHx Прошлый хирургический
Список операций в прошлом с датами соответствующих пунктов.
Семейный анамнез (FmHx) [ править ]
Состояние здоровья или причина смерти:
- Родители
- Братья и сестры
- Дети
- Супруг
Социальная история (SocHx) [ править ]
В медицине социальный анамнез представляет собой часть записи о приеме, касающуюся семейных, профессиональных и развлекательных аспектов личной жизни пациента, которые могут иметь клиническое значение.
Лекарства [ править ]
- для каждого: родовое название - сумма - ставка
- лекарства по прибытии ( аспирин , лечебный порошок Гуди, лечебные травы , рецепты и т. д.)
- лекарства при переводе
Обзор систем (ROS) [ править ]
- Общий
- Голова
- Глаза
- Уши
- Нос и пазухи
- Горло, рот и шея
- Грудь
- Сердечно-сосудистая система
- Дыхательная система
- Желудочно-кишечная система
- Мочеиспускательная система
- Половая система
- Сосудистая система
- Костно-мышечной системы
- Нервная система
- психиатрический
- Гематологическая система
- Эндокринная система
Физический осмотр [ править ]
Физикальное обследование или клиническое обследование – это процесс, посредством которого поставщик медицинских услуг исследует тело пациента на признаков заболевания наличие .
Лаборатории [ править ]
например: электролиты , газы артериальной крови , функциональные пробы печени и т. д.
Диагностика [ править ]
например: ЭКГ , CXR , КТ , МРТ
Оценка и план [ править ]
Оценка включает обсуждение дифференциального диагноза, а также подтверждающий анамнез и результаты обследования.
Ссылки [ править ]
- ^ "Главная информация" . Архивировано из оригинала 12 марта 2009 года . Проверено 3 апреля 2009 г.
- ^ Хохолик, Сюзанна (14 февраля 2011 г.), «Меньше госпитализаций: статус «наблюдения» в больнице зависит от выставления счетов» , Columbus [Ohio, USA] Dispatch , заархивировано из оригинала 22 января 2013 г. , получено 6 июня 2011 г. 03
- ^ Эллен Чиокка (1 марта 2010 г.). Расширенная педиатрическая оценка . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 300–. ISBN 978-0-7817-9165-6 . Проверено 20 июня 2011 г.