Обзор систем
Обзор систем ( ROS ), также называемый системным запросом или системным обзором , представляет собой метод, используемый поставщиками медицинских услуг для получения истории болезни пациента. Его часто составляют как часть записи о приеме, охватывающей системы органов, с акцентом на субъективные симптомы, воспринимаемые пациентом (в отличие от объективных признаков, воспринимаемых врачом). Наряду с физическим осмотром он может быть особенно полезен при выявлении состояний, для которых не существует точных диагностических тестов. [1]
Примеры
[ редактировать ]Какой бы системой ни казалось ограниченным конкретное состояние, может оказаться целесообразным рассмотреть все остальные системы в рамках всеобъемлющей истории. В разных источниках описаны несколько разные системы организации систем органов. Однако ниже приведены примеры того, что можно включить. Неуточненные и другие симптомы не могут учитываться как при HPI, так и при ROS:
признаны 14 систем Центрами услуг Medicare и Medicaid : [2]
| Система | Примеры |
|---|---|
| Конституциональные симптомы | потеря веса , дневная потливость , усталость / недомогание / вялость , характер сна , аппетит , лихорадка , зуд / сыпь , недавняя травма , шишки /шишки/ образования |
| Глаза | зрения изменения , головная боль , боль в глазах, двоение в глазах , скотомы (слепые пятна), мушки или «ощущение, будто занавес опущен» ( кровоизлияние в сетчатку или амавроз fugax ) |
| Уши, нос, рот и горло (ЛОР) | Насморк, частые носовые кровотечения ( носовое кровотечение ), боль в носовых пазухах , заложенность ушей, боль в ушах, звон в ушах ( тиннитус ), кровотечение из десен , зубная боль , боль в горле , боль при глотании ( одинофагия ). |
| Сердечно-сосудистая система | боль в груди , одышка , непереносимость физической нагрузки , ПНД , ортопноэ , отеки , сердцебиение , обморок , потеря сознания , хромота |
| Дыхательная система | кашель , мокрота , хрипы , кровохарканье , одышка , непереносимость физической нагрузки |
| Желудочно-кишечный | боль в животе , непреднамеренная потеря веса, затруднение глотания (твердой пищи или жидкости), расстройство желудка , вздутие живота , спазмы , потеря аппетита , отказ от еды, тошнота / рвота , диарея / запор , неспособность отходить газы ( запор ), рвота с кровью ( кровавая рвота ), ярко-красная кровь в прямой кишке (BRBPR, гематохезия ), темно-черный дегтеобразный стул с неприятным запахом ( мелена ), сухие вздутия кишечника ( тенезмы ) |
| мочеполовой | Мочевыделительная система : Раздражающие и обструктивные симптомы: Мочеиспускание – недержание мочи , дизурия , гематурия , никтурия , полиурия , нерешительность , конечное подтекание мочи, снижение силы струи. Половые органы : Вагинальные выделения, боль. Менструации – частота, регулярность, обильные или легкие (спросите о чрезмерном использовании прокладок/ тампонов , пятнах на одежде, сгустках всегда указывают на сильное кровотечение), продолжительность, боль, первый день последней менструации (LMP). ), беременность/пара/аборт , менархе , менопауза , контрацепция (если применимо), дата последнего мазка и результат |
| Опорно-двигательный аппарат | боль , смещение, скованность (утром или в течение дня; улучшается/ухудшается при активности), отек суставов , уменьшение диапазона движений , крепитация , функциональный дефицит , артрит |
| Покровный /груди | зуд , сыпь , стрии , поражения , раны , разрезы , черный акантоз , узелки , опухоли , экзема , чрезмерная сухость и/или изменение цвета. Боль в груди, болезненность, уплотнения или выделения. |
| Неврологический | Особые чувства – любые изменения зрения , обоняния , слуха и вкуса , судороги , обмороки , припадки , странные повороты, головная боль , покалывание ( парестезии ) или онемение конечностей , слабость , нарушение равновесия , проблемы с речью , сфинктера нарушение , когнитивные и психиатрические симптомы. |
| психиатрический | депрессия , характер сна , тревога , трудности с концентрацией внимания , образ тела , успеваемость на работе и в школе, паранойя , ангедония , недостаток энергии , эпизоды мании , эпизодические изменения личности , экспансивная личность , сексуальные или финансовые запои. |
| Эндокринный | Гипертиреоз : предпочтение холодной погоды, перепады настроения , потливость , диарея , олигоменорея , потеря веса, несмотря на повышенный аппетит , тремор , сердцебиение , нарушения зрения ; Гипотиреоз – предпочитает жаркую погоду, медлительность, усталость , депрессию , тонкие волосы , хриплый голос, обильные менструации , запоры , сухая кожа. Сахарный диабет : полидипсия , полиурия, полифагия (постоянный голод без увеличения массы тела более характерен для диабетика I типа, чем II типа), такие симптомы гипогликемии, как головокружение, потливость, головная боль, чувство голода, разъединение языка. Надпочечники : трудно поддающаяся лечению гипертония, хроническое низкое кровяное давление, ортостатические симптомы, потемнение кожи в местах, не подвергающихся воздействию солнечных лучей. Репродуктивная (женская): менархе, продолжительность и частота цикла, нарушения вагинального кровотечения, использование противозачаточных таблеток, изменения сексуального возбуждения или либидо. Репродуктивная (мужская): трудности с эрекцией или сексуальным возбуждением, депрессия, недостаток выносливости/энергии. |
| Гематологические / лимфотические | анемия , пурпура , петехия , результат обычного скрининга на гемолитические заболевания, длительное или чрезмерное кровотечение после удаления /травмы зуба, применение антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов (включая аспирин ), семейный анамнез гемофилии, переливание крови в анамнезе, отказ от сдачи крови |
| Аллергический / иммунологический | «Затрудненное дыхание» или «удушье» ( анафилаксия ) в результате воздействия чего-либо (укажите, что именно; например, «укус пчелы»). Отек или боль в паху (-ах), подмышками (е) или шее (опухшие лимфатические узлы / железы ), аллергическая реакция (сыпь/зуд) на материалы, продукты питания, животных (например, кошек); реакция на укус пчелы, необычное чихание (в ответ на что), насморк или зуд/слёзы в глазах; результаты тестов на пищевую, лекарственную или экологическую аллергию. |
Вопросы можно задавать пациенту «с ног до головы». [3]
Отношение к истории
[ редактировать ]| Тип истории | СС | ИНН | РОС | Прошлое , семья и/или социальное |
|---|---|---|---|---|
| Проблема сосредоточена | Необходимый | Краткий | Н/Д | Н/Д |
| Расширенная проблема сфокусирована | Необходимый | Краткий | Они принадлежат к проблеме | Н/Д |
| Подробный | Необходимый | Расширенный | Расширенный | уместно |
| Всесторонний | Необходимый | Расширенный | Полный | Полный |
Для CMS «соответствующая проблеме» ROS ограничивается проблемой(ами), выявленной в HPI; «расширенный» ROS охватывает от 2 до 9 дополнительных систем, а «полный» ROS охватывает как минимум 10 дополнительных систем. При выборе ROS из истории следует избегать вероятности двойного погружения. Существует множество правил и указаний, которые программист должен соблюдать. понимание того, когда дело доходит до правильного выбора кода оценки и управления (EM), и избежание двойного погружения является одним из них.«У этого установленного пациента в течение последних трех дней была лихорадка, боль в горле и сильная головная боль. У него была небольшая тошнота, но не было рвоты. Он сказал, что его боль облегчается холодными напитками и ибупрофеном.В приведенном выше примере, если вы используете горло в качестве местоположения в HPI, вы не можете использовать боль/царапание в горле в ROS в качестве ЛОР-элемента. Большая часть двойного погружения произойдет в ЛОР-отделении, поскольку это комбинированная система. Следует отметить, что некоторые могут сказать, что утверждение «Нет известных аллергий» может быть рассчитано как часть проверки систем (ROS). В заявлении предполагается, что у пациента нет аллергии на какие-либо лекарства, что обычно является частью «истории болезни».«Пациента воспитывала тетя. У пациента проблемы с носом в течение последних 4 дней, симптомы включают насморк/ринорея. Кашель отрицает, лихорадки нет, пневмония, сильная головная боль в течение последних трех дней.В приведенном выше примере, если вы выберете Нос в качестве местоположения, вы не сможете использовать насморк/ринорея в ROS в качестве ЛОР-элемента.Двойное погружение противоречит правилам. В обычном примере двойного погружения (см. выше) используются элементы HPI (расположение и связанные с ним признаки и симптомы) как для HPI, так и для ROS. Двойное погружение может увеличить доход, позволяя претендовать на более высокий уровень истории и, как таковое, считаться мошенничеством или злоупотреблением. Существует тонкая грань между признаками и симптомами, которые пациент разделяет с помощью HPI, и симптомами, полученными с помощью ROS. ROS представляет собой отдельный обзор систем. Например: если в документации написано: «Пациентка заявляет, что у нее болит бедро», то не учитывается ни «местоположение» HPI, ни проверка систем MSK (скелетно-мышечной системы). за ним следует сообщение «нет других проблем с MSK», которые можно учесть как в ROS, так и в HPI.
В приведенном выше [4]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Туите П.Дж., Кравчевски К. (апрель 2007 г.). «Паркинсонизм: обзор системного подхода к диагностике» . Семин Нейрол . 27 (2): 113–22. дои : 10.1055/s-2007-971174 . ПМИД 17390256 .
- ^ «www.cms.gov» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 22 марта 2011 г. Проверено 27 февраля 2011 г.
- ^ Линн С. Бикли; Питер Г. Силадьи (1 декабря 2008 г.). Руководство Бейтса по физическому осмотру и сбору анамнеза . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 10–. ISBN 978-0-7817-8058-2 . Проверено 27 февраля 2011 г.
- ^ Перейти обратно: а б «Руководство по услугам по оценке и управлению» (PDF) . www.cms.gov. Декабрь 2010 г. Архивировано из оригинала (PDF) 11 апреля 2012 г. Проверено 27 февраля 2011 г.