Примечание о ходе работы

Заметки о ходе лечения являются частью медицинской документации , в которой медицинские работники записывают детали, чтобы документировать клиническое состояние или достижения пациента во время госпитализации или амбулаторного лечения . ^[1] Данные повторной оценки могут быть записаны в отчетах о ходе работы, генеральном плане лечения (MTP) и/или обзоре MTP. Записи о ходе работы пишутся в различных форматах и с разной степенью детализации, в зависимости от клинической ситуации и информации, которую врач желает записать. Одним из примеров является примечание SOAP , в котором примечание организовано в разделы « Субъективное», «Субъективное». Разделы « Цель», « Оценка» и «План ». Другим примером является система DART , организованная по разделам « Описание», « Оценка», « Ответ» и « Лечение». ^[2]Документирование ухода и лечения является чрезвычайно важной частью лечебного процесса. Записи о ходе работы пишутся как врачами, так и медсестрами для регулярного документирования ухода за пациентом во время его госпитализации.

Записи о ходе работы служат записью событий во время лечения пациента, позволяют врачам сравнивать прошлый статус с текущим, служат для обмена выводами, мнениями и планами между врачами и другими членами медицинской бригады, а также позволяют ретроспективно анализировать детали случая для дальнейшего лечения. различные заинтересованные стороны. Они являются хранилищем медицинских фактов и клинического мышления и призваны служить кратким средством сообщения о состоянии пациента тем, кто имеет доступ к его медицинской карте. Большая часть медицинской документации состоит из записей о ходе работы, документирующих оказанную помощь и клинические события, имеющие отношение к диагностике и лечению пациента. Они должны быть читабельными, понятными, полными, точными и краткими. Они также должны быть достаточно гибкими, чтобы логически донести до других то, что произошло во время встречи, например, цепочку событий во время посещения, а также гарантировать полную ответственность за документированный материал, например, кто записал информацию и когда она была записана. ^[3]^[4]^[5]^[6]^[7]

Врачи обычно обязаны составлять по крайней мере одну заметку о ходе лечения для каждого приема пациента. Затем документация врача обычно включается в карту пациента и используется в медицинских, юридических целях и для выставления счетов . Медсестрам необходимо чаще составлять записи о ходе работы, в зависимости от уровня ухода, и может потребоваться от нескольких раз в час до нескольких раз в день.

Примечания к шуму в работе

Стремление врачей к более быстрому вводу текста при попытке сохранить семантическую ясность привело к зашумленной структуре отчетов о ходе работы. Примечание о ходе выполнения считается содержащим шум, если существует разница между формой введенного текста и предполагаемым содержанием. Например, когда врач вводит «АД» вместо «кровяное давление» или такую аббревиатуру, как «ОПН», это может означать «Острая почечная недостаточность» или «Острая ревматическая лихорадка». Чем больше шума врачи добавляют в свои заметки, тем менее разборчивыми они становятся. Некоторые из распространенных типов шума — это аббревиатуры, орфографические и пунктуационные ошибки. ^{[ нужна ссылка ]}

Ссылки

^ «Программа ординатуры UW по внутренним болезням» . Проверено 10 апреля 2009 г.
^ «Отчеты и заметки о ходе работы» (PDF) . Проверено 24 февраля 2013 г.
^ Р.Дик, Э. Стин (редакторы): Компьютерная карта пациента. Вашингтон, округ Колумбия, Издательство Национальной академии, 1991.
^ Ректор AL, AJ Glowinski, WA Nowlan, A. Росси-Мори: Модели медицинских концепций и медицинские записи: подход, основанный на GALEN и PEN&PAD. ДЖАМИЯ, 1995, 2, 19–35.
^ Э. Нюгрен, П. Хенрикссон: Чтение медицинской карты I. Анализ способов чтения медицинской карты врачом. Ежегодник медицинской информатики, 1994, Шаттауэр, Германия.
^ С.М. Хафф, Р.А. Роча, Б.Е. Брей, Х. Уорнер, П.Дж. Хауг: Модель событий для представления медицинской информации. ДЖАМИА, 1995, 2, стр. 116-134.
^ Л. Вид: «Проблемно-ориентированная запись как основной инструмент в медицинском образовании, уходе за пациентами и исследованиях». Энн. Клин. Рез., 1971, 3, (3).

Внешние ссылки

[urlUW_Internal_Medicine_Residency_Program-1] «Программа ординатуры UW по внутренним болезням» . Проверено 10 апреля 2009 г.

[2] «Отчеты и заметки о ходе работы» (PDF) . Проверено 24 февраля 2013 г.

[3] Р.Дик, Э. Стин (редакторы): Компьютерная карта пациента. Вашингтон, округ Колумбия, Издательство Национальной академии, 1991.

[4] Ректор AL, AJ Glowinski, WA Nowlan, A. Росси-Мори: Модели медицинских концепций и медицинские записи: подход, основанный на GALEN и PEN&PAD. ДЖАМИЯ, 1995, 2, 19–35.

[5] Э. Нюгрен, П. Хенрикссон: Чтение медицинской карты I. Анализ способов чтения медицинской карты врачом. Ежегодник медицинской информатики, 1994, Шаттауэр, Германия.

[6] С.М. Хафф, Р.А. Роча, Б.Е. Брей, Х. Уорнер, П.Дж. Хауг: Модель событий для представления медицинской информации. ДЖАМИА, 1995, 2, стр. 116-134.

[7] Л. Вид: «Проблемно-ориентированная запись как основной инструмент в медицинском образовании, уходе за пациентами и исследованиях». Энн. Клин. Рез., 1971, 3, (3).

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]