Прошлая история болезни

При врача посещении – история болезни в прошлом (сокращенно PMH ). ^[1] представляет собой общую сумму до пациента состояния здоровья возникновения проблемы .

Вопросы для включения

В разных источниках приводятся разные вопросы, которые следует задать при проведении ПМК, но в целом они включают следующее:

Общее состояние здоровья : например, отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое. Обратите внимание на любые существенные изменения по сравнению с предыдущим состоянием.
Перенесенные заболевания : например , рак , болезни сердца , гипертония , диабет .
Госпитализации : включая все медицинские , хирургические и психиатрические госпитализации. Отметьте дату, причину, продолжительность госпитализации.
Травмы или несчастные случаи : обратите внимание на тип и дату травмы.
Операции : укажите тип процедуры, дату, больницу, хирурга и любые осложнения.
Текущие лекарства : запишите название, дозировку, частоту приема любых лекарств, включая любые лекарства, отпускаемые без рецепта, и растительные лекарственные средства. Обратите внимание, принимает ли пациент лекарства согласно предписанной инструкции.
Аллергия : обратите внимание на любую аллергию на окружающую среду, пищу или лекарства, а также на конкретный тип реакции, например, анафилаксию , сыпь , зуд .
Прививки : внимательно записывайте все прививки, включая столбняк , дифтерию , коклюш , полиомиелит , гепатит В , корь , паротит , краснуху , гемофильную инфекцию типа В, грипп .
Злоупотребление психоактивными веществами : обратите внимание на любое употребление алкоголя , табака и запрещенных наркотиков , укажите тип, количество и продолжительность, а также любое прошлый курс лечения или реабилитации от наркозависимости .
Диета : расспросить обо всем, что больной ел накануне и за прошедшую неделю. Обратите внимание на тип потребляемой пищи и проведите оценку состояния питания . Однако с медицинской точки зрения это считается частью социальной истории. Диетические добавки также будут находиться в ведении PMH.
Сон : полезный мнемонический знак для описания режима сна — МЕДВЕДИ , для проблем перед сном (например, храп, апноэ во сне или ночные кошмары), Чрезмерная сонливость в дневное время, Пробуждения ночью, Регулярность и продолжительность сна, Храп. ^[2]
Альтернативные методы лечения : например , иглоукалывание , массаж , фитотерапия , витамины , хиропрактика .
Акушерский / гинекологический анамнез (если женщина): включает общее количество беременностей , были ли они доношенными , преждевременными , выкидышами , абортами , выживанием, а также любые осложнения. Укажите менопаузу и дату. Включите сексуальный анамнез и любые случаи инфекций, передающихся половым путем .
История рождения : подробности родов и родов пациента, поступление в отделение интенсивной терапии, лихорадка у матери, продолжительность излития околоплодных вод, баллы по шкале Апгар (особенно импорт в первые три месяца жизни).
Рост и развитие : графики роста, веса и окружности головы являются стандартным содержанием педиатрических записей, любые изменения в траектории (например, графики роста, которые пересекают линии процентилей, а не идут параллельно), контрольные точки развития, любые IQ или другие тесты развития.

Сокращения

Для классификации соответствующих вопросов было разработано несколько сокращений, в том числе:

«ММАШ» для лечения заболеваний, лекарств, аллергии, операций, госпитализации. ^[3]
«ПАМ ОБНИМАЕТ ФОСС», ^[4] для
- Предыдущее наличие симптома (та же основная жалоба)
- Аллергия (лекарства, пищевые продукты, химические вещества, пыль и т. д.)
- Лекарственные средства (любые препараты, которые принимал пациент)
- Госпитализация по поводу любого заболевания в прошлом
- Изменения мочеиспускания (особенно у больных диабетом или пожилых людей)
- G желудочно-кишечные жалобы (изменение диеты, дефекация и т. д.)
- Режим сна (просыпание/засыпание и т. д.)
- Семейный анамнез (сходные основные жалобы/серьезное заболевание)
- O B/GY анамнез (LMP, аборты и т. д.)
- Сексуальные привычки (активность/предпочтения/ ЗППП и т. д.)
- Социальная жизнь (работа/дом/курение/алкоголь и т. д.)

В догоспитальной медицине, а именно EMS, используются аббревиатуры SAMPLE или CHAMPS.

Признаки /симптомы
аллергия
Лекарства (рецепты)
Соответствующая история
Последнее испражнение/пероральный прием
События , приведшие к настоящей жалобе

начальника Жалоба
История
аллергия
Лекарства (рецепты)
Предыдущая деятельность
Признаки /симптомы

Определения Medicare

Центры услуг Medicare и Medicaid ^[5] опубликовал критерии того, что представляет собой возмещаемый ПМК. PMH считается одним из трех элементов «Прошлой, семейной и социальной истории» (сокращенно PFSH): ^[6]

Прошлый медицинский анамнез: «прошлый опыт пациента, связанный с болезнями, операциями, травмами и лечением»;
Семейный анамнез : «обзор медицинских событий в семье пациента, включая заболевания, которые могут быть наследственными или подвергать пациента риску»;
Социальная история : «обзор прошлой и текущей деятельности, соответствующий возрасту».

PFSH Соответствующий состоит как минимум из одного из трех компонентов; PFSH Полный состоит из двух или трех компонентов для постоянного пациента или всех трех компонентов для нового посещения пациента. ^[6]

CMS Необходимые элементы истории ^[7]
Тип истории	СС	ИНН	РОС	Прошлое , семья и/или социальное
Проблема сосредоточена	Необходимый	Краткий	Н/Д	Н/Д
Расширенная проблема сфокусирована	Необходимый	Краткий	Они принадлежат к проблеме	Н/Д
Подробный	Необходимый	Расширенный	Расширенный	уместно
Всесторонний	Необходимый	Расширенный	Полный	Полный

См. также

Ссылки

^ Шварц, Марк (2002). Учебник физической диагностики: история и обследование . Филадельфия: Сондерс. стр. 19–23 . ISBN 1-4160-2405-0 .
^ «Увеличенные миндалины, аденоиды и аллергия могут повлиять на прикус, внешний вид лица и/или поведение ребенка» . ScienceDaily . 7 сентября 2004 г.
^ «Полезные сокращения для преподавателей и студентов» . Колледж остеопатической медицины Heritage.
^ HPI (история настоящего заболевания). Архивировано 4 октября 2006 г. в Wayback Machine.
^ "Дом" . 18 ноября 2016 г.
^ Jump up to: ^а ^б «Кодирование оценки и управления и электронные медицинские записи» . emrconsultant.com.
^ «Руководство по услугам по оценке и управлению» (PDF) . www.cms.gov. Декабрь 2010 г. Архивировано из оригинала (PDF) 11 апреля 2012 г. Проверено 27 февраля 2011 г.

Внешние ссылки

[1] Шварц, Марк (2002). Учебник физической диагностики: история и обследование . Филадельфия: Сондерс. стр. 19–23 . ISBN 1-4160-2405-0 .

[2] «Увеличенные миндалины, аденоиды и аллергия могут повлиять на прикус, внешний вид лица и/или поведение ребенка» . ScienceDaily . 7 сентября 2004 г.

[3] «Полезные сокращения для преподавателей и студентов» . Колледж остеопатической медицины Heritage.

[4] HPI (история настоящего заболевания). Архивировано 4 октября 2006 г. в Wayback Machine.

[5] "Дом" . 18 ноября 2016 г.

[emrconsultant.com-6] Jump up to: ^а ^б «Кодирование оценки и управления и электронные медицинские записи» . emrconsultant.com.

[urlwww.cms.gov-7] «Руководство по услугам по оценке и управлению» (PDF) . www.cms.gov. Декабрь 2010 г. Архивировано из оригинала (PDF) 11 апреля 2012 г. Проверено 27 февраля 2011 г.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]