✖


Jump to content

Аппендэктомия

Аппендэктомия
Идет аппендэктомия
Другие имена Аппендэктомия, аппендэктомия
Специальность Общая хирургия
Использование Аппендицит
Осложнения Инфекция, кровотечение
Подход Лапароскопический , открытый
Время восстановления 1-3 недели
Частота Общий

Аппендэктомия , ( американский английский ) или аппендэктомия ( британский английский ) — хирургическая операция при которой удаляется червеобразный отросток (часть кишечника). Аппендэктомия обычно выполняется как срочная или неотложная процедура при лечении осложненного острого аппендицита . [1]

Аппендэктомия может выполняться лапароскопически ( минимально инвазивная операция ) или открытой операцией. [2] В 2010-е годы хирургическая практика все больше смещалась в сторону рутинной лапароскопической аппендэктомии; например, в Соединенном Королевстве более 95% аппендэктомий у взрослых планируются как лапароскопические процедуры. [3] Лапароскопию часто используют, если диагноз вызывает сомнения или для того, чтобы оставить менее заметный хирургический рубец. Восстановление может быть немного быстрее после лапароскопической операции, хотя сама лапароскопическая процедура является более дорогой и ресурсоемкой, чем открытая операция, и обычно занимает больше времени. При запущенном тазовом сепсисе иногда требуется нижнесрединная лапаротомия .

При осложненном (перфоративном) аппендиците необходимо срочное хирургическое вмешательство. [1] Недавние исследования показали, что неосложненный аппендицит можно лечить либо антибиотиками, либо аппендэктомией. [4] [5] при этом 51% из тех, кто лечился антибиотиками, избежали аппендэктомии через 3 года. [6] После аппендэктомии основное различие в лечении заключается в продолжительности приема антибиотиков. При неосложненном аппендиците прием антибиотиков следует продолжать в течение 24 часов после операции. При осложненном аппендиците прием антибиотиков следует продолжать от 3 до 7 дней. [1] Интервальная аппендэктомия обычно выполняется через 6–8 недель после консервативного лечения антибиотиками в особых случаях, таких как перфоративный аппендицит. [7] Отсрочка аппендэктомии через 24 часа после поступления из-за симптомов аппендицита не увеличивает риск перфорации или других осложнений. [8]

Процедура

[ редактировать ]
Четыре разреза для аппендэктомии, соответствующие указанному порядку.
Вход Хассона: две красные линии отмечают места расположения 5-мм лапароскопических портов. Синяя линия над пупком отмечает место порта камеры.
Хирурги выполняют лапароскопическую аппендэктомию.

В общих чертах процедура открытой аппендэктомии выглядит следующим образом:

  1. Антибиотики назначаются немедленно, если наблюдаются признаки настоящего сепсиса (при аппендиците сепсис и бактериемия обычно возникают только в какой-то момент после разрыва, как только начался перитонит) или если есть обоснованное подозрение на разрыв аппендикса (например, при визуализации). или если есть подозрение на начало перитонита, который, если не начать быстрое лечение, приведет к полному сепсису; в противном случае непосредственно перед операцией вводят однократную профилактическую внутривенную дозу антибиотиков. [9]
  2. общую анестезию Вызывают с эндотрахеальной интубацией и полной мышечной релаксацией , а пациента укладывают на спину . [9]
  3. Брюшную полость подготавливают, накладывают и исследуют под наркозом. [9]
  4. Если имеется образование, разрез делается над образованием. В противном случае разрез производят над точкой Макберни (одна треть пути от передней верхней подвздошной ости до пупка ), что соответствует наиболее распространенному положению основания отростка. [9]
  5. различные слои брюшной стенки Вскрываются . Для сохранения целостности брюшной стенки наружный косой апоневроз расщепляют по линии его волокон, как и внутреннюю косую мышцу. Поскольку они проходят под прямым углом друг к другу, это снижает риск возникновения послеоперационной грыжи в дальнейшем . [9]
  6. При попадании в брюшину аппендикс идентифицируется, мобилизуется, затем лигируется и пересекается у его основания. [9]
  7. Некоторые хирурги предпочитают закапывать культю аппендикса, переворачивая ее так, чтобы она была направлена ​​в слепую кишку . [9]
  8. Затем каждый слой брюшной стенки ушивается поочередно. [9]
  9. Кожу можно зашить скобами или швами. [9]
  10. Рана перевязана.
  11. Больного доставляют в послеоперационную палату.

Разрезы

[ редактировать ]

Стандартизация разреза не является лучшей практикой при выполнении аппендэктомии, поскольку аппендикс является подвижным органом. [9] Перед операцией следует провести медицинский осмотр, а разрез следует выбрать в зависимости от точки максимальной болезненности при пальпации. [9]

Эти разрезы выполняются при аппендэктомии:

  1. Разрез Макберни, также известный как разрез решетчатого железа.
  2. разрез Ланца
  3. Разрез Резерфорда Морисона
  4. Парамедианный разрез
Заживление раны – десять дней после лапароскопической аппендэктомии

За последнее десятилетие результаты лапароскопической аппендэктомии выгодно отличались от результатов открытой аппендэктомии из-за уменьшения боли, меньшего количества послеоперационных осложнений, более короткой госпитализации, более ранней мобилизации, более раннего возвращения к работе и лучшего косметического эффекта ; однако, несмотря на эти преимущества, все еще предпринимаются усилия по уменьшению разреза брюшной полости и видимых шрамов после лапароскопии. [10] Недавние исследования привели к разработке транслюминальной эндоскопической хирургии через естественные отверстия (ПРИМЕЧАНИЯ); однако, прежде чем будет принято более широкое клиническое применение ПРИМЕЧАНИЕ, необходимо преодолеть многочисленные трудности, включая такие осложнения, как вскрытие полых внутренних органов, несостоятельность швов, отсутствие полностью разработанного инструментария и необходимость надежного анализа затрат и выгод. [11]

Многие хирурги пытались снизить риск послеоперационных осложнений и улучшить косметические результаты лапароскопической аппендэктомии, используя меньшее количество портов меньшего размера. Коллмар и др. описал движущиеся лапароскопические разрезы, чтобы скрыть их под естественным камуфляжем, например надлобковой линией роста волос, для улучшения косметического эффекта. Кроме того, сообщения в литературе указывают на то, что минилапароскопическая аппендэктомия с использованием инструментов диаметром 2–3 мм или даже меньше вместе с одним портом диаметром 12 мм минимизирует боль и улучшает косметический эффект. Совсем недавно исследования Ates et al. и Робертс и др. описали варианты интракорпоральной однопортовой лапароскопической аппендэктомии на слинге с хорошими клиническими результатами. [11]

Также растет тенденция к лапароскопической хирургии с одним разрезом (SILS) с использованием специального многопортового пупочного троакара. [12] С SILS наблюдается более традиционный взгляд на область хирургии по сравнению с NOTES. Оборудование, используемое для SILS, знакомо хирургам, уже проводящим лапароскопические операции. Самое главное, что SILS легко преобразовать в традиционную лапароскопию, добавив несколько троакаров; этот переход к традиционной лапароскопии называется «спасением порта». Было показано, что SILS осуществим, достаточно безопасен и косметически выгоден по сравнению со стандартной лапароскопией; однако эта новая техника предполагает использование специализированных инструментов, и ее труднее освоить из-за потери триангуляции, столкновения инструментов, пересечения инструментов (перекрестной триангуляции) и отсутствия маневренности. [11] Существует дополнительная проблема снижения воздействия и дополнительного финансового бремени, связанного с приобретением специальных шарнирных или изогнутых коаксиальных инструментов. SILS все еще развивается и успешно используется во многих центрах, но еще предстоит пройти некоторый путь, прежде чем он станет массовым. Это ограничивает его широкое использование, особенно в сельских или периферийных центрах с ограниченными ресурсами. [11]

Педиатрические пациенты

[ редактировать ]
Удаление воспаленного аппендикса

У детей имеется подвижная слепая кишка, что позволяет в большинстве случаев выводить слепокишечный отросток через пупок. Это привело к развитию таких хирургических методов, как лапароскопическая трансумбиликальная аппендэктомия, которая позволяет выполнить всю операцию с помощью одного пупочного разреза и имеет значительные преимущества как с точки зрения восстановления, так и с точки зрения эстетического результата. [13]

Рубец трансумбиликальной аппендэктомии, выполненный с помощью лапароскопии, у педиатрического пациента. Результат анестезии через месяц после операции.

Беременность

[ редактировать ]

Аппендицит является наиболее распространенной проблемой, связанной с общей хирургией, возникающей во время беременности. Помимо анатомических изменений аппендикса, которые происходят во время беременности, происходит естественное повышение количества лейкоцитов. [14] Эти данные, в дополнение к неспецифическим абдоминальным симптомам, затрудняют диагностику аппендицита. Аппендицит чаще всего развивается во втором триместре. [2] Если аппендицит развивается у беременной женщины, обычно проводят аппендэктомию, которая не должна нанести вред плоду . [15] Риск преждевременных родов составляет около 10%. [16] Риск гибели плода в периоперационном периоде после аппендэктомии при раннем остром аппендиците составляет 3–5%. Риск гибели плода при перфоративном аппендиците составляет 20%. [17]

Ведутся споры относительно того, какой хирургический подход предпочтительнее во время беременности. В целом, при лапароскопическом доступе (ЛА) нет повышенного риска потери плода или преждевременных родов по сравнению с открытым доступом (ОА). Однако ЛА ассоциировалось с более короткой продолжительностью пребывания в больнице, а также со снижением риска раневой инфекции. [2]

Положение пациента имеет первостепенное значение для обеспечения безопасности плода во время процедуры. Это особенно важно в третьем триместре из-за возможного сдавления нижней полой вены увеличенной маткой. Размещение пациентки в положении лежа на левом боку под углом 30 градусов облегчает это давление и предотвращает дистресс плода. [14]

Одной из проблем, связанных с ЛП во время беременности, является пневмоперитонеум . Это вызывает повышение внутрибрюшного давления, что приводит к снижению венозного возврата и, следовательно, к снижению сердечного выброса. Снижение сердечного выброса может привести к ацидозу плода и вызвать дистресс. Однако модель беременности на животных показала, что давление инсуффляции 10–12 мм рт. ст. не оказывает неблагоприятного воздействия на плод. SAGES (Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов) в настоящее время рекомендует во время беременности давление инсуффляции 10–15 мм рт. ст. [2]

Восстановление

[ редактировать ]
Шрам и синяк через 2 дня после операции
Рубец через 10 дней после операции

Исследование 2010 года показало, что средняя продолжительность пребывания в больнице людей с аппендицитом в США составила 1,8 дня. Для людей с перфорированным (разорванным) аппендиксом средняя продолжительность пребывания составила 5,2 дня. [18]

Время восстановления после операции варьируется от человека к человеку. Некоторым требуется до трех недель, прежде чем они станут полностью активными; для других это может занять несколько дней. В случае лапароскопической операции у пациента появляются три сшитых шрама длиной около дюйма (2,5 см) между пупком и линией лобковых волос. После проведения открытой аппендэктомии у пациента остается рубец размером 2–3 дюйма (5–7,5 см), который первоначально будет сильно поврежден. [19]

Осложнения

[ редактировать ]

Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений, связанных с аппендэктомией, является развитие инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ). [20] Признаками и симптомами, указывающими на поверхностную ИОХВ, являются покраснение, отек и болезненность вокруг разреза, которые чаще всего возникают на 4 или 5 день после операции. Эти симптомы часто предшествуют дренажу жидкости из разреза. Болезненность, выходящая за пределы покраснения вокруг разреза, а также развитие кожных пузырьков или булл может указывать на глубокую ИОХВ. [20]

У пациентов с осложненным аппендицитом (перфоративным аппендицитом) в послеоперационном периоде чаще развиваются ИОХВ, абсцесс брюшной полости или абсцесс таза. Первоначально считалось, что установка дренажа в брюшную полость снижает риск этих послеоперационных осложнений. Однако не было обнаружено, что дренирование брюшной полости играет существенную роль в снижении частоты ИОХВ и приводит к увеличению продолжительности пребывания в больнице в дополнение к увеличению стоимости операции. [21]

Частота

[ редактировать ]

В 2011 году во время пребывания в больницах США было выполнено около 327 000 аппендэктомий, что составляет 10,5 процедур на 10 000 населения. Аппендэктомии составили 2,1% всех операционных процедур в 2011 году. [22]

История

[ редактировать ]
Удаление аппендицита во Французской больнице в Тбилиси, Грузия , 1919 год.

Первая зарегистрированная успешная аппендэктомия была выполнена в сентябре 1731 года английским хирургом Уильямом Куксли на трубочисте Абрахаме Пайке. [23] [24] Второй произошел 6 декабря 1735 года в больнице Святого Георгия в Лондоне, когда французский хирург Клавдий Амьян описал наличие перфорированного аппендикса в паховом грыжевом мешке 11-летнего мальчика. [8] Орган, очевидно, был проткнут булавкой, которую мальчик проглотил. Пациент, Ханвил Андерсен, выздоровел и был выписан через месяц. [25]

Гарри Хэнкок провел первую операцию на брюшной полости по поводу аппендицита в 1848 году, но аппендикс не удалил. [26] В 1889 году в Нью-Йорке Чарльз Макберни точно описал проявления и патогенез аппендицита и разработал учение о том, что ранняя аппендэктомия является лучшим методом лечения, позволяющим избежать перфорации и перитонита .

Произошло несколько случаев аутоаппендэктомии. Одну попытку предпринял Эван О'Нил Кейн в 1921 году, но операцию завершили его помощники. Другим был Леонид Рогозов , которому в 1961 году пришлось делать операцию самому себе, поскольку он был единственным врачом на отдаленной антарктической базе. [27] [28]

13 сентября 1980 года Курт Земм выполнил первую лапароскопическую аппендэктомию, открыв путь для гораздо более широкого применения малоинвазивной хирургии. [29] [30]

Расходы

[ редактировать ]

Соединенные Штаты

[ редактировать ]

Хотя аппендэктомия является стандартной хирургической процедурой, ее стоимость в Соединенных Штатах значительно различается. В исследовании 2012 года были проанализированы данные за 2009 год почти 20 000 взрослых пациентов, лечившихся от аппендицита в больницах Калифорнии. Исследователи исследовали «только неосложненные эпизоды острого аппендицита», которые включали «посещения пациентов в возрасте от 18 до 59 лет с госпитализацией продолжительностью менее четырех дней с плановой выпиской домой». Самая низкая плата за удаление аппендикса составила 1529 долларов, а самая высокая — 182 955 долларов, что почти в 120 раз больше. Средний сбор составил 33 611 долларов. [31] [32] Хотя исследование было ограничено Калифорнией, исследователи отметили, что результаты применимы в любой точке Соединенных Штатов. Многие, но не все, пациенты имеют медицинскую страховку . [33]

Исследование Агентства медицинских исследований и качества показало, что в 2010 году средняя стоимость пребывания в США при аппендиците составила 7800 долларов. Средняя стоимость проживания при разрыве аппендикса составила 12 800 долларов. Большинство пациентов, поступивших в больницу, были застрахованы частной страховкой. [18]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б с Бэкборн, Лорн. Хирургический отзыв . Уолтерс Клювер. стр. 198–203.
  2. ^ Jump up to: а б с д Ли, Сын Хван; Ли, Джин Ён; Чхве, Юн Ён; Ли, Джэ Гиль (25 апреля 2019 г.). «Лапароскопическая аппендэктомия в сравнении с открытой аппендэктомией при подозрении на аппендицит во время беременности: систематический обзор и обновленный метаанализ» . БМК Хирургия . 19 (1): 41. дои : 10.1186/s12893-019-0505-9 . ISSN   1471-2482 . ПМК   6482586 . ПМИД   31023289 .
  3. ^ Исследовательская группа RIFT от имени Исследовательского сообщества Уэст-Мидлендса (3 декабря 2019 г.). «Оценка моделей прогнозирования риска аппендицита у взрослых с подозрением на аппендицит» . Британский журнал хирургии . 107 (1): 73–86. дои : 10.1002/bjs.11440 . ISSN   1365-2168 . ПМК   6972511 . ПМИД   31797357 .
  4. ^ Джаванмард-Эмамгисси, Ханна (3 сентября 2021 г.). «Антибиотики как альтернатива первой линии аппендэктомии при аппендиците у взрослых: 90-дневное наблюдение по результатам проспективного многоцентрового когортного исследования» . Британский журнал хирургии . 108 (11): 1351–1359. дои : 10.1093/bjs/znab287 . ПМЦ   8499866 . PMID   34476484 . Архивировано из оригинала 8 сентября 2021 года . Проверено 8 сентября 2021 г.
  5. ^ Совместная работа CODA (5 октября 2020 г.). «Рандомизированное исследование, сравнивающее антибиотики и аппендэктомию при аппендиците» . Медицинский журнал Новой Англии . 20 (383): 1907–1919. дои : 10.1056/NEJMoa2014320 . ПМИД   33017106 . S2CID   222151141 .
  6. ^ «Сравнение хирургического вмешательства и антибиотиков для лечения неосложненного аппендицита у взрослых – обновленные данные для клиницистов | PCORI» . www.pcori.org . 06.05.2024 . Проверено 25 мая 2024 г.
  7. ^ [1] Архивировано 13 октября 2020 г. в Wayback Machine , Селл Н., О'Доннелл Т., Сайллант Н. Лапароскопическая аппендэктомия и открытая пластика пупочной грыжи. J Med Ins. 2019; 2019 (270) doi: https://jomi.com/article/270. Архивировано 18 июня 2022 г. в Wayback Machine.
  8. ^ Jump up to: а б Йелон, Джей А.; Лючетт, Фред А. (2013). Гериатрическая травма и интенсивная терапия . Springer Science & Business Media. ISBN  9781461485018 .
  9. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к Золлингер, Роберт (2016). Атлас хирургических операций Золлингера . Макгроу-Хилл Образование. п. 162. ИСБН  978-0-07-179756-6 .
  10. ^ Золлингер, Роберт (2016). Атлас хирургических операций Золлингера . Макгроу-Хилл Образование. п. 49. ИСБН  978-0-07-179756-6 .
  11. ^ Jump up to: а б с д Ашвин, Раммохан; Парамагуру, Джотишанкар; Манимаран, АБ; Найду, РМ (2012). «Двухпортовая и трехпортовая лапароскопическая аппендэктомия: мост к наименее инвазивной хирургии» . Журнал хирургии минимального доступа . 8 (4): 140–144. дои : 10.4103/0972-9941.103121 . ПМЦ   3523451 . ПМИД   23248441 . Архивировано из оригинала 1 июня 2018 г. Проверено 10 ноября 2012 г.
  12. ^ Далеко, Сасан Саид; Мираж, Сепиде (октябрь 2016 г.). «Лапароскопическая хирургия с одним разрезом: систематический обзор» . Электронный врач . 8 (10): 3088–3095. дои : 10.19082/3088 . ISSN   2008-5842 . ПМК   5133033 . ПМИД   27957308 .
  13. ^ Секиока, Акинори; Такахаши, Тошиаки; Ямото, Масая; Мияке, Хирому; Фукумото, Кодзи; Накая, Кенго; Номура, Акиёси; Ямада, Ютака; Урашихара, Наото (декабрь 2018 г.). «Результаты трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии и традиционной лапароскопической аппендэктомии при остром педиатрическом аппендиците в одном учреждении» . Журнал лапароэндоскопических и передовых хирургических методов. Часть А. 28 (12): 1548–1552. дои : 10.1089/lap.2018.0306 . ISSN   1557-9034 . ПМИД   30088968 . S2CID   51941735 . Архивировано из оригинала 29 августа 2022 г. Проверено 29 августа 2022 г.
  14. ^ Jump up to: а б «Войти | Библиотека здоровья» . lwwhealthlibrary.com . Проверено 11 января 2020 г.
  15. ^ Факторы, развивающиеся во время беременности, в Руководстве по диагностике и терапии Merck, домашнее издание.
  16. ^ Книга Шварца по общей хирургии
  17. ^ Учебник хирургии Сабистона, 2007.
  18. ^ Jump up to: а б Барретт М.Л., Хайнс А.Л., Эндрюс Р.М. Тенденции количества перфорированных аппендиксов, 2001–2010 гг. Архивировано 2 августа 2018 г. в Wayback Machine . Статистическая справка HCUP № 159. Агентство медицинских исследований и качества, Роквилл, Мэриленд. Июль 2013.
  19. ^ «Хирургия 2 | PDF | Чрескожное коронарное вмешательство | Мастэктомия» . Скрибд . Архивировано из оригинала 20 июня 2015 г. Проверено 3 февраля 2023 г.
  20. ^ Jump up to: а б Таунсенд, Кортни (2017). Учебник хирургии Сабистона . Elsevier, Inc., стр. 241–280.
  21. ^ Ченг, Яо; Чжоу, Шии; Чжоу, Жунсин; Лу, Цзюн; Ву, Сидзя; Сюн, Сяньцзэ; Йе, Хуэй; Линь, Исинь; У, Тайсян; Ченг, Наньшэн (07 февраля 2015 г.). «Дренаж брюшной полости для профилактики внутрибрюшинного абсцесса после открытой аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита». Кокрейновская база данных систематических обзоров (2): CD010168. дои : 10.1002/14651858.CD010168.pub2 . ISSN   1469-493X . ПМИД   25914903 .
  22. ^ Вайс Эй Джей; Эликсхаузер А.; Эндрюс Р.М. (февраль 2014 г.). «Характеристики процедур в операционных в больницах США, 2011 г.» . Статистическая справка HCUP (170). Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества. ПМИД   24716251 . Архивировано из оригинала 28 марта 2014 г. Проверено 28 марта 2014 г.
  23. ^ «Значительная доля кишечника отсечена после умерщвления грыжи и вылечена». Медицинские очерки и наблюдения . 5 (1). Эдинбург: Общество улучшения медицинских знаний: 427–31. 1742.
  24. ^ Селли, Питер (2016). «Уильям Куксли, Уильям Хантер и первый пациент, переживший удаление аппендикса в 1731 году - история болезни с 31-летним наблюдением». Журнал медицинской биографии . 24 (2): 180–3. дои : 10.1177/0967772015591717 . ПМИД   26758584 . S2CID   1708483 .
  25. ^ Амьянд, Клавдий (1735). «О паховом разрыве со булавкой в ​​червеобразном отростке, инкрустированном камнем, и некоторых наблюдениях о ранах в кишках» . Философские труды Лондонского королевского общества . 39 (443): 329–336. дои : 10.1098/rstl.1735.0071 .
  26. ^ Принципы хирургии Шварца (9-е изд.). Нью-Йорк: МакГроу-Хилл, Медицинский паб. Разделение. 2010. с. 1075. ИСБН  9780071547697 .
  27. ^ Рогозов В.; Бермель Н. (2009). «Аутоаппендэктомия в Антарктике: отчет о случае» . БМЖ . 339 : b4965. дои : 10.1136/bmj.b4965 . ПМИД   20008968 . S2CID   12503748 . Архивировано из оригинала 19 февраля 2010 г. Проверено 29 июня 2010 г.
  28. ^ Лентати, Сара (5 мая 2015 г.). «Человек, который вырезал себе аппендикс» . Новости Би-би-си . Архивировано из оригинала 28 июля 2019 года . Проверено 21 июня 2018 г.
  29. ^ Гжегож С. Литинский (1998). «Курт Земм и борьба со скептицизмом: эндоскопический гемостаз, лапароскопическая аппендэктомия и влияние Земма на «лапароскопическую революцию» » . JSLS . 2 (3): 309–13. ПМК   3015306 . ПМИД   9876762 .
  30. ^ Семм К. (март 1983 г.). «Эндоскопическая аппендэктомия». Эндоскопия . 15 (2): 59–64. дои : 10.1055/s-2007-1021466 . ПМИД   6221925 . S2CID   45763958 .
  31. ^ «Здравоохранение как «рыночный товар»? Аппендицит как пример» . Архивировано из оригинала 10 ноября 2014 г. Проверено 27 апреля 2012 г. JournalistsResource.org, получено 25 апреля 2012 г.
  32. ^ Ся, Рене Ю.; Котари, Аббас Х.; Среботняк, Таня; Маселли, Джуди (2012). «Здравоохранение как «рыночный товар»? Аппендицит как пример» . Архив внутренней медицины . 172 (10): 818–9. doi : 10.1001/archinternmed.2012.1173 . ПМК   3624019 . ПМИД   22529183 . Архивировано из оригинала 20 февраля 2020 г. Проверено 27 апреля 2012 г.
  33. ^ Таннер, Линдси (24 апреля 2012 г.). «Исследование показывает, что аппендэктомия может стоить столько же, сколько дом» . Флорида сегодня . Мельбурн, Флорида. стр. 6А. Архивировано из оригинала 1 апреля 2019 года . Проверено 25 апреля 2012 г.
[ редактировать ]
Викискладе есть медиафайлы по теме аппендэктомии .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Appendectomy&oldid=1225570703"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 205dea8de6e9291115605e3a9bd4e72a__1716617940
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/20/2a/205dea8de6e9291115605e3a9bd4e72a.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Appendectomy - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)