Еюноилеальное шунтирование

Еюноилеальное шунтирование
Еюноилеальное шунтирование
МКБ-9-СМ	46.93
МеШ	D007581
	[ править в Викиданных ]

Еюноилеальное шунтирование (JIB) представляло собой хирургическую процедуру по снижению веса, проводившуюся для лечения патологического ожирения с 1950-х по 1970-е годы, при которой все тонкие кишки, кроме 30 см (12 дюймов) и 45 см (18 дюймов), были отделены и установлены. в сторону.

Многие осложнения после операций тощейноилеального шунтирования были вызваны избыточным бактериальным ростом в исключенной слепой петле . Синдром артрита-дерматита был одним из распространенных тревожных расстройств. Считалось, что патогенетический механизм представляет собой опосредованный иммунными комплексами процесс, связанный с обходным энтеритом . ^{[ нужна ссылка ]}

Проблемы

Разработаны два варианта еюноилеального анастомоза: конец в бок. ^[1] и из конца в конец ^[2] анастомозы проксимального отдела тощей кишки с дистальным отделом подвздошной кишки . В обоих случаях обширную часть тонкой кишки шунтировали, а не вырезали, исключая ее из пищевого потока.

В обоих этих вариантах в поглощающем потоке оставалось всего лишь около 45 см (18 дюймов) нормально всасывающей тонкой кишки по сравнению с нормальной длиной примерно 7 метров (20 футов). В результате неизбежно возникает нарушение всасывания углеводов, белков, липидов , минералов и витаминов. При использовании метода «конец в сторону» рефлюкс содержимого кишечника обратно в дефункционализированную тонкую кишку позволял абсорбировать часть рефлюксного материала, что приводило к меньшей первоначальной потере веса и большему последующем восстановлению веса. ^{[ нужна ссылка ]}

Желчь секретируется печенью , поступает в верхний отдел тонкой кишки через желчные протоки и всасывается в тонкой кишке. Желчь играет важную роль в переваривании жиров, эмульгируя жир на первом этапе его переваривания. Таким образом, обход основного участка реабсорбции желчных кислот в тонком кишечнике еще больше снижает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. В результате огромное количество жирных кислот , которые обычно всасываются в тонком кишечнике, попадают в толстую кишку, где вызывают раздражение стенки толстой кишки и секрецию избыточного количества воды и электролитов, особенно натрия и калия, что приводит к диарее. . Эта диарея является основной жалобой пациентов и характеризует тощее-подвздошное шунтирование в сознании пациентов и врачей с момента внедрения процедуры. ^{[ нужна ссылка ]}

Соли желчных кислот помогают удерживать холестерин в растворе желчи. После JIB пул желчных солей уменьшается вследствие снижения всасывания в тонком кишечнике и потерь желчных солей с калом. Относительная концентрация холестерина в пузырной желчи повышается, и кристаллы холестерина осаждаются в пузырной желчи, образуя очаг развития холестериновых желчных камней в желчном пузыре. Встречается также специфический дефицит витаминов; Дефицит витамина D и кальция приводит к истончению костей, боли в костях и переломам в результате остеопороза и остеомаляции. Обход терминального отдела подвздошной кишки, который является специфическим местом всасывания витамина B12 _, приводит к дефициту витамина B12 _со специфической периферической нейропатией . Дефицит витамина А может вызвать куриную слепоту . из оксалата кальция После JIB обычно возникают камни в почках , а также увеличивается абсорбция оксалатов в толстой кишке. Всасывание оксалатов в толстой кишке объясняется:

Воздействие на слизистую толстой кишки избыточного количества желчных солей и, возможно, желчных кислот, что увеличивает проницаемость толстой кишки для оксалатов или
Чрезмерное количество жирных кислот в кишечнике образует мыло с кальцием, снижая его доступность для образования нерастворимого оксалата кальция, что приводит к сохранению растворимого и всасываемого оксалата в толстой кишке.

У пациентов с кишечным шунтированием диарея развивается 4–6 раз в день, причем частота стула напрямую зависит от потребления жиров. Существует общая тенденция к уменьшению стула со временем, поскольку короткий сегмент тонкой кишки, остающийся в пищеварительном потоке, увеличивается в размерах и толщине, развивая свою способность поглощать калории и питательные вещества, что приводит к улучшению питания пациентов и уравновешивает продолжающаяся потеря веса. Этот счастливый результат наблюдается не у каждого пациента, но примерно у трети пациентов, перенесших «кишечное шунтирование», течение заболевания относительно доброкачественное. К сожалению, даже эта группа подвержена риску серьезных поздних осложнений: у многих пациентов развивается необратимый цирроз печени . через несколько лет после процедуры ^{[ нужна ссылка ]}

Осложнения

JIB – классический пример процедуры снижения веса с нарушением всасывания. ^[3] Некоторые современные процедуры используют меньшую степень мальабсорбции в сочетании с ограничением желудка для стимулирования и поддержания потери веса. Любая процедура, связанная с мальабсорбцией, должна рассматриваться как связанная с риском развития, по крайней мере, некоторых осложнений мальабсорбции, примером которых является JIB. Множественные осложнения, связанные с JIB, хотя и были значительно менее серьезными, чем осложнения, связанные с еюноколовым анастомозом, были достаточно тревожными как для пациента, так и для медицинского персонала, что привело к тому, что эта процедура приобрела дурную славу. ^{[ нужна ссылка ]}

Перечень осложнений еюно-подвздошного шунтирования: ^{[ нужна ссылка ]}

Минеральный и электролитный дисбаланс:

Снижение сывороточного натрия, калия, магния и бикарбоната.
Снижение содержания хлорида натрия
Остеопороз и остеомаляция вследствие истощения белка, кальция и витамина D потери , ацидоза

Белковая калорийность при недостаточном питании:

Выпадение волос, анемия , отеки и истощение витаминов.
желчнокаменная болезнь

Кишечные осложнения:

Вздутие живота, нерегулярная диарея, увеличение газов, кишечный пневматоз , псевдообструкция толстой кишки, обходная энтеропатия, заворот с механической тонкокишечной непроходимостью.

Внекишечные проявления:

Артрит
Сильные боли, которые не до конца понятны
Заболевания печени встречаются не менее чем в 30% случаев.
Острая печеночная недостаточность может возникнуть в послеоперационном периоде и привести к смерти сразу после операции.
Стеатоз , гепатит «алкогольного» типа, цирроз печени встречаются в 5%, прогрессируют до цирроза и летального исхода в 1-2%
Узловатая эритема , неспецифический пустулезный дерматоз.
Болезнь Вебера – Кристиана

Некоторые из этих особенностей могут совпадать при синдроме дерматозно-артритного дерматоза, связанного с кишечником .

Заболевания почек:

Гипероксалурия с оксалатными камнями или интерстициальными оксалатными отложениями, иммуннокомплексный нефрит , «функциональная» почечная недостаточность .

Разнообразный:

Периферическая нейропатия , перикардит , плеврит , гемолитическая анемия , нейтропения и тромбоцитопения.

Множественные осложнения, связанные с JIB, привели к поиску альтернативных процедур, одной из которых было шунтирование желудка, процедура, которая подробно описана ниже. В 1983 году Гриффен и др. сообщили о комплексной серии исследований, сравнивающих результаты тощее-подвздошного шунтирования и желудочного шунтирования. 11 из 50 пациентов, перенесших JIB, потребовали перехода на желудочное шунтирование в течение 5 лет, что побудило Гриффена отказаться от тощей-подвздошного шунтирования. ^[4]

JIB можно резюмировать как имеющий: a. Хорошая потеря веса, б. Мальабсорбция с множественными нарушениями, c. Диарея, д. Проблемы с сильной болью, которые не до конца понятны, например. Возможная смерть

В результате всех этих осложнений тощее-подвздошное шунтирование больше не является рекомендуемой бариатрической хирургической процедурой. Действительно, текущая рекомендация для всех, кто перенес JIB и у кого еще осталась операция, состоит в том, чтобы настоятельно рассмотреть возможность ее снятия и перевода на одну из желудочных ограничительных процедур.

Ссылки

^ Пейн Дж. Х., ДеВинд LT (1969). «Хирургическое лечение ожирения» . Являюсь. Дж. Сург . 118 (2): 141–7. дои : 10.1016/0002-9610(69)90113-5 . ПМК 5212803 . ПМИД 5798387 .
^ (Скотт, Дин и др. 1973)
^ Лутжиковский М (2007). «Вертикальная резекция желудка (рукавная гастрэктомия) у пациента с морбидным ожирением, перенесшего тощее-подвздошное шунтирование». Обес Сург . 17 (3): 423–5. дои : 10.1007/s11695-007-9053-y . ПМИД 17546856 . S2CID 37894756 .
^ Гриффен В.О., Бивинс Б.А., Белл Р.М. (1983). «Упадок и падение тощейноилеального обходного пути». Хирургический гинекологический акушер . 157 (4): 301–8. ПМИД 6623319 .

Внешние ссылки

Краткая история и краткое изложение бариатрической хирургии
Дреник Э.Дж., Рослин Дж.Дж. (май 1990 г.). «Лечение артрито-дерматитного синдрома при кишечном шунтировании путем резекции нефункционирующего сегмента слепой петли». Копать. Дис. Наука . 35 (5): 656–60. дои : 10.1007/bf01540416 . ПМИД 2331958 . S2CID 9089174 .
Аппарат и способы лечения морбидного ожирения.
Доктор Майкл П. Чой: ведущий бариатрический хирург
JIB (кишечное шунтирование) Опыт
Бариатрическая хирургия

[pmid5798387-1] Пейн Дж. Х., ДеВинд LT (1969). «Хирургическое лечение ожирения» . Являюсь. Дж. Сург . 118 (2): 141–7. дои : 10.1016/0002-9610(69)90113-5 . ПМК 5212803 . ПМИД 5798387 .

[2] (Скотт, Дин и др. 1973)

[pmid17546856-3] Лутжиковский М (2007). «Вертикальная резекция желудка (рукавная гастрэктомия) у пациента с морбидным ожирением, перенесшего тощее-подвздошное шунтирование». Обес Сург . 17 (3): 423–5. дои : 10.1007/s11695-007-9053-y . ПМИД 17546856 . S2CID 37894756 .

[pmid6623319-4] Гриффен В.О., Бивинс Б.А., Белл Р.М. (1983). «Упадок и падение тощейноилеального обходного пути». Хирургический гинекологический акушер . 157 (4): 301–8. ПМИД 6623319 .

[1]

[2]

[3]

[4]