Аноректальная манометрия
| Аноректальная манометрия | |
|---|---|
 Схема аноректума. Это место, куда вставляется датчик и где измеряется давление. | |
| Код ОПС-301 | 1-315 |
Аноректальная манометрия ( ARM ) — это медицинский тест, используемый для измерения давления в заднем проходе и прямой кишке и оценки их функции. [1] [2] Тест проводится путем введения катетера , содержащего зонд со встроенными датчиками давления, через задний проход в прямую кишку. [3] Пациентов могут попросить выполнить определенные действия, такие как кашель или попытка дефекации , чтобы оценить изменения давления. [3] Аноректальная манометрия безопасна. [4] и низкий риск [3] процедура.
С 2014 по 2018 год международная рабочая группа по аноректальной физиологии (IAPWG) несколько раз собиралась для выработки консенсуса по показаниям к аноректальной манометрии. [5] Их оценка пришла к выводу, что аноректальная манометрия показана при оценке недержания кала , запоров , нарушений опорожнения (включая болезнь Гиршпрунга) . [6] ), функциональной аноректальной боли и при оценке аноректальной функции до операции или после травматического акушерского повреждения. [5] В дополнение к показаниям, указанным IAPWG, аноректальная манометрия использовалась как компонент аноректальной биологической обратной связи . [6]
С момента своего появления в 2007 году аноректальная манометрия высокого разрешения (HR-ARM) все чаще заменяет традиционную аноректальную манометрию в качестве стандарта. [7] Также растет использование аноректальной манометрии высокого разрешения (3D) (HD-ARM). [7] Современные достижения в области аноректальной манометрии включают разработку прикроватных портативных технологий. [7]
Медицинское использование
[ редактировать ]Недержание кала
[ редактировать ]После исключения структурных причин недержания кала из дифференциального диагноза можно использовать аноректальную манометрию для оценки нарушений функции сфинктера или аноректальной чувствительности. [4] [7] Аномальное давление покоя или давление сжатия может указывать на проблемы либо с внутренним анальным сфинктером , либо с внешним анальным сфинктером соответственно. [4] У людей с недержанием кала также наблюдалось как усиление, так и снижение аноректальной чувствительности. [6] Использование HD-ARM может позволить распознать асимметрию давления в аноректуме. [4] Некоторым пациентам с недержанием кала полезна тренировка мышечной силы, в которой можно использовать аноректальную биологическую обратную связь. [6]
Запор
[ редактировать ]Аноректальная манометрия может использоваться при диагностическом обследовании лиц с хроническим запором без известной причины. [8] или с хроническим запором, который не улучшился после приема слабительных средств и/или клетчатки . [9] Например, при пальцевом ректальном исследовании врач может заметить определенные результаты, указывающие на диссинергическую дефекацию , которая является причиной хронического запора. [8] В таких случаях врач может назначить аноректальную манометрию для проверки своих результатов. [8] Аномальные результаты, такие как наличие парадоксального сокращения мышц анального сфинктера во время дефекации (т. е. мышцы сжимаются, а не расслабляются), также могут быть использованы для назначения лечения (например, аноректальная биологическая обратная связь ). [4] [8] Другие отклонения от нормы при манометрии, соответствующие хроническому запору, включают неудовлетворительную выработку пропульсивной силы, необходимой для дефекации, и снижение активности мышц тазового дна . [4]
Аноректальная манометрия, особенно HR-ARM и HD-ARM, также использовалась для оценки запоров, вызванных структурными причинами, такими как ректоцеле , [2] Энтероцеле или интраанальная инвагинация . [4]
болезнь Гиршпрунга
[ редактировать ]У младенцев и детей аноректальная манометрия может использоваться для диагностики болезни Гиршпрунга . [2] Отсутствие ректоанального тормозного рефлекса (RAIR) почти всегда является патогномоничным для болезни Гиршпрунга в этой популяции. [6] Аноректальная манометрия не менее чувствительна и специфична по сравнению с золотым стандартом диагностики — аспирационной биопсией прямой кишки . [6] У взрослых отсутствие RAIR менее вероятно из-за болезни Гиршпрунга и может указывать на наличие мегаректума . [6] [7]
Функциональная аноректальная боль
[ редактировать ]Функциональная аноректальная боль включает такие расстройства, как синдром леватора заднего прохода , фугаксная прокталгия и неуточненный функциональный аноректальный синдром. [4] Хотя диагностика этих нарушений в основном является клинической, аноректальная манометрия может использоваться для дальнейшей диагностической оценки. [4] Например, степень гипертензии анального сфинктера можно определить. [7] что может быть полезной информацией при лечении функциональной аноректальной боли с помощью терапии биологической обратной связи. [4]
Биологическая обратная связь
[ редактировать ]Цель аноректальной биологической обратной связи — помочь пациентам улучшить поведение при дефекации , предоставляя пациентам визуальную и вербальную обратную связь. [10] Инструменты визуальной обратной связи, такие как аноректальная манометрия, часто используются, чтобы помочь пациентам научиться изменять свое поведение. [10] Пациенты могут работать над улучшением мышечной силы, расслабления мышц или чувствительности во время дефекации. [8]
Эффективность аноректальной биологической обратной связи как метода лечения остается постоянным источником дискуссий и исследований. Системная обзорная статья [11] пришли к выводу, что хотя аноректальная биологическая обратная связь и лучше, чем плацебо , остаются ограниченные доказательства, демонстрирующие эффективность аноректальной биологической обратной связи при хроническом идиопатическом запоре. [8] у пациентов с нарушениями дефекации , включая диссинергическую дефекацию , терапия биологической обратной связью тазового дна более эффективна, чем слабительные средства. Было показано, что [6] [9] Американско-европейская рабочая группа по нейрогастроэнтерологии и моторике (ANMS-ESNM) рекомендовала использовать биологическую обратную связь при кратковременном и длительном лечении запоров с диссинергической дефекацией и недержанием кала. [10] Они не рекомендовали лечение с помощью биологической обратной связи при запорах без диссинергической дефекации, а также у детей с запорами. [10]
Типы
[ редактировать ]Типы аноректальной манометрии включают:
- Манометрия низкого разрешения (традиционная) (без HRM) [3]
- Аноректальная манометрия высокого разрешения (HR-ARM) [3]
- Аноректальная манометрия высокого разрешения (HD-ARM или 3D-ARM) [3] [4]
HR-ARM и HD-ARM — это новые методы, в которых используются несколько близко расположенных датчиков в анусе и прямой кишке по сравнению с 3–6 широко расположенными датчиками, используемыми в других методах, для получения более четкого изображения. [3] [6] Дополнительным преимуществом HR-ARM и HD-ARM является повышенная простота анализа результатов, поскольку показания давления отображаются как в цвете, так и в виде линейного графика. [3] Помимо преимуществ, общих для методов высокого разрешения и высокой четкости, метод HD-ARM использует дополнительные датчики, расположенные по окружности катетера, что позволяет более точно интерпретировать показания давления отдельных датчиков. [3] Однако по сравнению с другими методами, не использующими HRM, оба новых метода используют более дорогое оборудование и имеют более короткий срок службы . [3]
Процедура
[ редактировать ]Оборудование
[ редактировать ]Специфика оборудования, используемого для процедуры, в конечном итоге будет зависеть от типа манометрии и производителя прибора. Тем не менее, большинство из них имеют некоторые общие черты: [3]
- Катетер – используется для введения зонда и баллона в аноректум. Катетер может быть водоперфузионным, твердотельным или наполненным воздухом. [3] [7]
- Зонд – содержит датчики, количество и расположение которых зависят от производителя и типа манометра. [3]
- Датчики — записывают давления и передают их обратно в программное обеспечение контроллера.
- Воздушный шар – используется для оценки ощущений при надувании воздухом. Большинство используемых воздушных шаров не содержат латекса и рассчитаны на расширение до 400 мл . [3] Для проведения теста на изгнание баллона можно использовать отдельный катетер с надувным водой баллоном. [5]
- Программное обеспечение – получает данные от датчиков. Затем данные используются для расчета значений, которые будут использоваться для анализа, и для обеспечения визуальной обратной связи. [3]
Техника
[ редактировать ]В 2019 году Международная рабочая группа по аноректальной физиологии (IAPWG) опубликовала стандартизированный протокол тестирования для использования аноректальной манометрии. [5] Одной из целей этого протокола была стандартизация процедурных методов, чтобы лучше облегчить значимый обмен данными. [5] Этот протокол является самым последним опубликованным руководством по аноректальной манометрии с момента публикации в 2002 году. [12] который не получил широкого распространения. [7]
Подготовка
[ редактировать ]Пост не является обязательным условием для этой процедуры. [5] Пациенты информируются о том, как проводится процедура, ее преимуществах и рисках. Риски включают возможность развития дискомфорта, боли, незначительного кровотечения, головокружения или редкой перфорации . [3] [13] В испытательной комнате пациента укладывают на левый бок с согнутыми коленями. [5] Затем перед процедурой проводится пальцевое ректальное исследование для оценки первоначальной анатомии и функции, проверки стула и оценки понимания пациентом словесных инструкций, используемых во время процедуры. [5]
Тесты
[ редактировать ]Аноректальную манометрию часто выполняют вместе с ректальным сенсорным тестом (RST) и тестом на выталкивание баллона (BET). [5] RST проводится после манометрии, тогда как BET может выполняться непосредственно перед манометрией или после RST. [5] Общее время проведения всех трех тестов составляет от 15 до 20 минут. [5]
Манометрия
[ редактировать ]Этот тест занимает около 10 минут. [5] С использованием смазки в задний проход вводят катетер аноректальной манометрии. [5] Катетер продвигают до тех пор, пока основание баллона не окажется над анальным каналом на 3–5 см (1,2–2,0 дюйма), а самый дистальный датчик не окажется ниже анального края . [5] Затем по порядку выполняются следующие маневры:
| Маневр | Описание | Цель | Продолжительность времени |
|---|---|---|---|
| Стабилизация | Нет инструкции | Разрешить возврат к исходному состоянию | 3 минуты |
| Отдых | Пациента попросили отдохнуть | Измерьте давление покоя, определите наличие сверхмедленных волн | 60 секунд |
| Короткое сжатие | Сжимайте, как будто предотвращая выход кала или газов. | Измерьте давление сжатия | 3 пятисекундных сжатия, каждое с интервалом 30 секунд восстановления. |
| Длинное сжатие | Сжимайте, как будто предотвращая выход кала или газов. | Измерьте давление сжатия | 30 секунд, за которыми следует 60-секундный интервал восстановления. |
| Кашель | Кашель один раз | Измерьте изменения давления во время кашля | 1 кашель, за которым следует 30-секундный интервал восстановления, за которым следует еще 1 кашель. |
| Толкать | Тужьтесь, как будто испражняетесь | Измерьте изменения давления во время дефекации, определите наличие RAIR | 3 пятнадцатисекундных толчка, разделенных 30 секундами восстановления. |
РСТ
[ редактировать ]Во время ректального сенсорного теста в катетер-баллон наполняют воздух и медленно надувают его непрерывно или поэтапно. [5] Пациента просят выразить словами, когда он впервые почувствовал баллон, когда впервые появился позыв к дефекации и когда он больше не может терпеть баллон. [5]
НО
[ редактировать ]Для проведения теста изгнания баллона в аноректальную кишку пациента вводят катетер с баллоном на конце. [5] Затем баллон раздувают до 50 мл водой. [5] Затем пациентов просят перейти из положения лежа на боку в положение сидения на унитазе. [5] Затем пациентов просят вытолкнуть баллон, как будто они испражняются. [5] Затем записывают время, необходимое для изгнания баллона. [5]
Анализ
[ редактировать ]Давление покоя
[ редактировать ]Анальное давление покоя — это зарегистрированное давление внутри заднего прохода во время мышечной релаксации. [6] После введения катетера дается некоторое время, чтобы мышцы расслабились. После этого давление регистрируется в течение 60 секунд. [5] Максимальное среднее давление покоя — это самое высокое давление, достигнутое за этот период времени, а давление покоя — это среднее давление за этот период времени. У здоровых людей женщины, особенно пожилые, имеют в среднем более низкое анальное давление в состоянии покоя, чем мужчины. [6]
Давление сжатия
[ редактировать ]Давление анального сжатия — это зарегистрированное давление внутри заднего прохода во время произвольного сокращения наружного анального сфинктера . [6] Подобно давлению в состоянии покоя, давление сжатия у здоровых женщин ниже, чем у здоровых мужчин. [6] При использовании аноректальной манометрии высокого разрешения также можно измерить асимметрию давления сжатия. [6]
Изменение давления во время дефекации
[ редактировать ]Во время дефекации давление в аноректальной области должно увеличиваться, а наружный анальный сфинктер должен расслабляться. Если разница давления во время дефекации не увеличивается в достаточной степени, это может указывать на плохую пропульсивную силу. [6] [14] Кроме того, еще одним отклонением от нормы является неадекватное расслабление сфинктера во время дефекации. [6] Другой метод оценки изменений во время дефекации — расчет аноректального градиента (или индекса дефекации) одним из двух способов. [14] Аноректальный градиент рассчитывается либо как разница (ректальное давление - анальное давление), либо как соотношение (ректальное давление/анальное давление). [14] Положительная разница или соотношение более 1 указывает на нормальные результаты. [14] Аномальные результаты манометрии не являются окончательным признаком заболевания, поскольку у значительного числа здоровых людей были обнаружены аномальные результаты. [6] [14] На значения, регистрируемые во время исследования дефекации, влияет ряд факторов, включая степень участия пациента в усилиях по дефекации. [6]
Ректоанальный тормозной рефлекс (РАИР)
[ редактировать ]У здоровых людей в процессе дефекации внутренний анальный сфинктер расслабляется рефлекторно . Отсутствие ректоанального тормозного рефлекса может указывать либо на отсутствие, либо на нефункциональность определенных мышечных или нервных структур, участвующих в правильной дефекации. [3] [6]
ощущение
[ редактировать ]У пациентов оценивают аноректальное сенсорное восприятие посредством надувания баллона. По мере надувания баллона его объем фиксируется на определенных этапах: [5] первоначальное ощущение оборудования, начало сенсорных позывов к дефекации и точка максимального дискомфорта. [6] [3] Повышенный уровень чувствительности отмечается при таких расстройствах, как недержание кала , тогда как пониженный уровень чувствительности наблюдается у лиц с диссинергической дефекацией . [3]
Интерпретация
[ редактировать ]В рамках консенсусной рукописи IAPWG 2020 года группа опубликовала недавно созданную Лондонскую классификацию нарушений аноректальной функции, целью которой является стандартизация интерпретации результатов аноректальной манометрии. [5] [7] Лондонская классификация разделила расстройства на 4 части:
| Часть | Беспорядок |
|---|---|
| 1 | Расстройство РАРИР |
| 2 | Нарушения анального тонуса и сократимости. |
| 3 | Нарушения ректоанальной координации. |
| 4 | Нарушения ректальной чувствительности |
Под каждой частью приведен перечень диагнозов, которые ставятся на основании результатов манометрии. Например, в части 2 (Нарушения анального тонуса и сократимости) перечисленные манометрические диагнозы включают: анальную гипотензию, анальную гипертензию, анальную гиперконтрактильность и комбинированную анальную гипертензию и гиперконтрактильность. [7] Результаты также делятся на: основные выводы, незначительные выводы и неубедительные выводы. [7] Основные находки – это явления, которых нет у здоровых пациентов, такие как ректоанальная арефлексия, [7] Незначительные результаты — это результаты, которые чаще встречаются у пациентов с аноректальным заболеванием по сравнению со здоровыми пациентами, тогда как неубедительные результаты — это результаты, которые могут присутствовать в обеих группах. [7]
Ограничения
[ редактировать ]Для оценки результатов тестов центры полагаются на опубликованные наборы данных здоровых добровольцев. [4] Однако отсутствие стандартизации в использовании оборудования и процедурных протоколах может в некоторых случаях повлиять на способность определять, какие значения можно считать нормальными, а какие ненормальными. [4] Ситуация еще больше усложняется ограниченным объемом данных о влиянии различных эпидемиологических характеристик (таких как возраст или пол) на указанные значения. [4] Для отдельного пациента результаты аноректальной манометрии сами по себе не определяют тактику лечения. [7] Помимо сопоставления результатов манометрии с клиническими данными, в рамках диагностического или оценочного обследования использование аноректальной манометрии может дополняться другими диагностическими тестами, такими как эндоанальное УЗИ , дефекография или исследования кишечного транзита. [7] При аноректальной манометрии высокого разрешения также наблюдается дрейф давления, переменные линейные изменения показаний давления с течением времени, что может повлиять на клиническую ценность результатов манометрии в некоторых конкретных ситуациях. [6]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Cash BD (15 сентября 2008 г.). Консультация толстой кишки на обочине: 49 клинических вопросов . Компания СЛАК. стр. 67–. ISBN 978-1-55642-831-9 . Проверено 10 ноября 2010 г.
- ^ Jump up to: а б с Craft TM, Парр М.Дж., Нолан Дж.П. (10 ноября 2004 г.). Ключевые темы интенсивной терапии, второе издание . ЦРК Пресс. п. 1011. ИСБН 9781841843582 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с Ли Т.Х., Бхаруча А.Е. (январь 2016 г.). «Как выполнить и интерпретировать тест аноректальной манометрии высокого разрешения» . Журнал нейрогастроэнтерологии и моторики . 22 (1): 46–59. дои : 10.5056/jnm15168 . ПМЦ 4699721 . ПМИД 26717931 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н Генрих Х, Миссельвиц Б (апрель 2018 г.). «Аноректальная манометрия высокого разрешения – новые идеи в диагностической оценке функциональных аноректальных нарушений» . Висцеральная медицина . 34 (2): 134–139. дои : 10.1159/000488611 . ПМЦ 5981680 . ПМИД 29888243 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С Кэррингтон Е.В., Генрих Х., Ноулз С.Х., Фокс М., Рао С., Альтомаре Д.Ф. и др. (январь 2020 г.). «Рекомендации Международной рабочей группы по аноректальной физиологии (IAPWG): Стандартизированный протокол тестирования и Лондонская классификация нарушений аноректальной функции» . Нейрогастроэнтерология и моторика . 32 (1): e13679. дои : 10.1111/nmo.13679 . ПМК 6923590 . ПМИД 31407463 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в Базилиско Дж., Бхаруча А.Е. (август 2017 г.). «Аноректальная манометрия высокого разрешения: дорогое хобби или стоит каждого пенни?» . Нейрогастроэнтерология и моторика . 29 (8): e13125. дои : 10.1111/nmo.13125 . ПМК 5609826 . ПМИД 28699318 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п Скотт С.М., Кэррингтон Е.В. (сентябрь 2020 г.). «Лондонская классификация: улучшение характеристики и классификации аноректальной функции с помощью аноректальной манометрии» . Текущие отчеты гастроэнтерологии . 22 (11): 55. дои : 10.1007/s11894-020-00793-z . ПМЦ 7497505 . ПМИД 32935278 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж Черный CJ, Ford AC (июль 2018 г.). «Хронический идиопатический запор у взрослых: эпидемиология, патофизиология, диагностика и клиническое лечение» (PDF) . Медицинский журнал Австралии . 209 (2): 86–91. дои : 10.5694/mja18.00241 . ПМИД 29996755 . S2CID 51623120 .
- ^ Jump up to: а б Бхаруча А.Е., Дорн С.Д., Лембо А., Прессман А. (январь 2013 г.). «Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации в отношении запоров» . Гастроэнтерология . 144 (1): 211–7. дои : 10.1053/j.gastro.2012.10.029 . ПМИД 23261064 .
- ^ Jump up to: а б с д Рао С.С., Беннинга М.А., Бхаруча А.Е., Кьяриони Дж., Ди Лоренцо С., Уайтхед В.Е. (май 2015 г.). «Документ с изложением позиции ANMS-ESNM и согласованные рекомендации по терапии с биологической обратной связью при аноректальных расстройствах» . Нейрогастроэнтерология и моторика . 27 (5): 594–609. дои : 10.1111/nmo.12520 . ПМЦ 4409469 . ПМИД 25828100 .
- ^ Вудворд С., Нортон С., Кьярелли П. (март 2014 г.). «Биологическая обратная связь для лечения хронического идиопатического запора у взрослых» (PDF) . Кокрейновская база данных систематических обзоров (3): CD008486. дои : 10.1002/14651858.cd008486.pub2 . ПМИД 24668156 .
- ^ Рао С.С., Азпироз Ф., Диамант Н., Энк П., Тугас Г., Вальд А. (октябрь 2002 г.). «Минимальные стандарты аноректальной манометрии». Нейрогастроэнтерология и моторика . 14 (5): 553–9. дои : 10.1046/j.1365-2982.2002.00352.x . ПМИД 12358684 . S2CID 22825710 .
- ^ «Манометрическая система высокого разрешения ManoScan™ AR» (PDF) . Медтроник . Архивировано (PDF) из оригинала 11 августа 2021 г. Проверено 11 августа 2021 г.
- ^ Jump up to: а б с д и Уолд А., Бхаруча А.Е., Косман BC, Уайтхед WE (август 2014 г.). «Клинические рекомендации ACG: лечение доброкачественных аноректальных заболеваний» . Американский журнал гастроэнтерологии . 109 (8): 1141–57, (Викторина) 1058. doi : 10.1038/ajg.2014.190 . ПМИД 25022811 . S2CID 6152653 .