Холецистостомия
| Холецистостомия | |
|---|---|
| Специальность | Интервенционная радиология, Общая хирургия, Гастроэнтерология |
| МКБ-10-ПКС | МКБ-10-ПК 0F9430Z |
| МКБ-9-СМ | 51.02 , 51.03 |
| МеШ | D002767 |
Холецистостомия или ( холецистотомия ) — это медицинская процедура, используемая для дренирования желчного пузыря чрескожным или эндоскопическим доступом. Процедура включает в себя создание стомы в желчном пузыре, которая может облегчить установку трубки или стента для дренажа , впервые выполненную американским хирургом доктором Джоном Стоф Боббсом в 1867 году. [1] [2] [3] Иногда его используют в случаях холецистита или другого заболевания желчного пузыря, когда человек болен и есть необходимость отложить или отложить холецистэктомию . [4] Первую эндоскопическую холецистостомию выполнил доктор. Тодд Барон и Марк Топазиан в 2007 году с помощью ультразвукового контроля прокололи стенку желудка и установили пластиковый желчный катетер для дренирования желчного пузыря. [5]
Показания
[ редактировать ]Холецистостомия находит свое применение, когда у пациента холецистит и он не является хорошим кандидатом на операцию. [6] Некоторые показания включают в себя:
- Пациенты в критическом состоянии, которые клинически нестабильны и не переносят хирургическую холецистэктомию. [6]
- Пациенты, не переносящие анестезию во время операции. [6]
- Пациенты хирургического высокого риска с тяжелыми системными заболеваниями (уровень физического статуса III по ASA) [7]
- Пациенты, резистентные к медикаментозному лечению (нет клинического улучшения после как минимум 72 часов лечения) [6]
- Тяжелый острый холецистит (острый холецистит III степени согласно Токийским рекомендациям) [6]
Противопоказания
[ редактировать ]Противопоказаниями к холецистостомии являются:
- Коагулопатия [6]
- Интерпозиция желудочно-кишечного содержимого между кожей и желчным пузырем (повышает риск перфорации органа ) [7]
- Билиарный перитонит [7]
- Асцит [6]
Чрескожная холецистостомия
[ редактировать ]Подход
[ редактировать ]Чрескожную холецистостомию выполняют под седацией и под контролем УЗИ (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). [7] При выборе подхода к этой процедуре необходимо учитывать три основных фактора.
- Транспеченочный . Этот подход является наиболее распространенным и включает прокол печени в желчный пузырь. [8] Некоторые преимущества включают: меньшее количество утечек желчи из-за того, что печень прилегает к желчному пузырю и действует как тампонада , меньший риск перфорации кишечника и лучшие результаты у пациентов с тяжелым асцитом . [8] Основным недостатком является повышенный риск кровотечения в печени , особенно у пациентов с нарушениями свертываемости крови . [8]
- Трансперитонеально . Этот подход используется, когда анатомические проблемы или заболевания печени и коагулопатия не позволяют использовать чреспеченочный подход. [7] Он предполагает обход печени и прохождение через брюшную полость. Основным преимуществом является снижение риска кровотечения в печени. Основным недостатком является повышенная частота утечек желчи. [8]
- Субкостальный против межреберного. В настоящее время в литературе недостаточно доказательств, подтверждающих преимущество одного подхода над другим. Однако считается, что из-за близости к легкому и связанному с ним сосудисто -нервному пучку под ребрами межреберный доступ может быть связан с более высокой частотой пневмоторакса , плевробилиарной фистулы и повреждения нервов. Таким образом, субкостальный подход является предпочтительным. [8]
Существует множество исследований, сравнивающих чреспеченочный и чресбрюшинный подходы и связанные с ними осложнения. Некоторые исследования показали, что нет статистически значимой разницы в осложнениях между двумя подходами, и рекомендуют предпочтение оператора. Однако более недавнее исследование показало более высокую частоту кровотечений при чреспеченочном подходе. [8]
Техника
[ редактировать ]Перед процедурой проводится тщательный анализ изображений пациента для оценки анатомии желчного пузыря и окружающих структур. [9] Клинический статус пациента, принимаемые лекарства и лабораторные показатели (т. е. количество лейкоцитов , исследования коагуляции , маркеры воспаления , антикоагулянтная терапия и т. д.) проверяются, чтобы убедиться в стабильности пациента перед процедурой. [9]
Когда пациент готов, место операции обрабатывается антисептическим раствором, чтобы свести к минимуму риск заражения. [9] местная анестезия в виде местной инъекции 1% лидокаина Применяется . Небольшой разрез делается в правом верхнем квадранте (RUQ) непосредственно над желчным пузырем с помощью лезвия № 11. [9] На данный момент существует два основных метода выполнения холецистостомии.
- Сельдингера Метод . Техника Сельдингера начинается с введения иглы калибра 18 или 19 с проводником через разрез в желчный пузырь под визуальным контролем. [9] Затем иглу удаляют и заменяют расширителями все большего размера , чтобы расширить отверстие в желчном пузыре. длиной 8 французских косичек катетер Наконец, поверх проводника вводится или большего размера (если указано). Как только будет визуализировано, что косичка надежно закрепилась в желчном пузыре, проводник удаляют и к катетеру прикрепляют гравитационный дренаж. Метод Сельдингера позволяет использовать иглу меньшего размера, что снижает риск перфорации. [9]
- Троакарная техника . Техника троакара начинается с установки катетера с 8 французскими косичками на троакар. Под визуальным контролем аппарат вводят до тех пор, пока не будет видно, как его кончик входит в желчный пузырь. Затем катетер «косичка» вводится через троакар в желчный пузырь. Как только катетер установлен, его фиксируют и троакар удаляют. Наконец, прикрепляют гравитационный дренаж для отвода жидкости из желчного пузыря. [9]
Осложнения
[ редактировать ]Холецистостомия является медицинской процедурой и несет в себе немало осложнений и побочных эффектов. Осложнения возникают примерно в 10% случаев. [7] Наиболее распространенными проблемами являются смещение катетера, закупорка или утечка желчи, которые, хотя и встречаются часто, считаются незначительными осложнениями. [10] К серьезным осложнениям, хотя и редким, относятся сепсис , значительное кровотечение , пневмоторакс и повреждение кишечника. [10] Примечательно, что чреспеченочный подход дает преимущества за счет снижения риска как перфорации органа, так и утечки желчи. [10]
Удаление трубки
[ редактировать ]После установки холецистостомической трубки рекомендуется хранить ее в течение 3–6 недель, чтобы дать возможность тракту созреть. [11] Исследования показали, что преждевременное удаление (до 21 дня) связано с более высокой частотой утечки желчи. [11] После разрешения холецистита и прохождения достаточного времени для созревания желчного пузыря можно провести клэмп-тест в течение 24 часов для оценки дренажа из желчного пузыря. [9] Если пациент проходит испытание зажима (минимальный дренаж или отсутствие дренажа после разжатия), трубку удаляют. Дальнейшее лечение заключается в выполнении холецистэктомии для предотвращения будущих эпизодов холецистита, как только пациент станет стабилен для операции. [9]
Эндоскопическая холецистостомия
[ редактировать ]Альтернативой чрескожной холецистостомии является использование эндоскопического доступа. Существует 2 основных метода: эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного пузыря (ЭТ-ГБД) и эндоскопическое дренирование желчного пузыря под ультразвуковым контролем (ЭУЗИ-ГБД). Эти методы рассматриваются, когда пациент не является кандидатом на хирургическую холецистэктомию, но может переносить анестезию для эндоскопической процедуры и не имеет перфорации желчного пузыря. [3]
Эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного пузыря
[ редактировать ]Эту процедуру выполняют во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) . канюлируют Пузырный проток и устанавливают пластиковый стент , чтобы устранить закупорку и обеспечить дренаж. ЭТ-ГБД можно рассматривать, когда пациент уже проходит ЭРХПГ по поводу другого заболевания (например, холедохолитиаза ). Некоторые недостатки включают повышенный риск панкреатита после процедуры ЭРХПГ и более низкий уровень успеха по сравнению с ЭУЗИ-ГББ или чрескожной холецистостомией, особенно при наличии признаков обструкции пузырного протока (т.е. камней , спаек , стриктур , рака или других образований). [3]
Дренаж желчного пузыря под эндоскопическим ультразвуковым контролем
[ редактировать ]ЭУЗИ-ГБД позволяет выполнить внутренний дренирование путем установки металлического стента, закрывающего просвет (LAMS), в желчный пузырь из желудка или двенадцатиперстной кишки . Процедура включает в себя использование LAMS с прижиганием для прокола стенки желудка и проникновения в желчный пузырь. Два фланца по обе стороны от ЛАМС разворачиваются, привязывая стент к внутренним стенкам желчного пузыря и просвету желудка. Важным соображением является то, что желчный пузырь должен находиться в пределах 10 мм от места пункции желудка. ЭУЗИ-ГБД является хорошим вариантом для пациентов, которым вряд ли в будущем будет проведена хирургическая холецистэктомия. Его также можно использовать у пациентов с окклюзией пузырного протока или ранее существовавшим непокрытым металлическим желчным стентом. Некоторые преимущества включают высокий уровень успеха при небольшом количестве осложнений и меньшую потребность в повторных вмешательствах. Основным недостатком является риск окклюзии стента пищей или содержимым желудка. Этот риск снижается при введении через двенадцатиперстную кишку. ЭУЗИ-ГБД также осложняет будущую хирургическую холецистэктомию, поскольку анатомия пациента изменена, что требует дополнительного восстановления холейцистоэнтерального слоя. свищ . [3]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Келли, Ховард А.; Беррейдж, Уолтер Л. (ред.). . . Балтимор: Норман, компания Ремингтон.
- ^ Бюллетень больницы Джонса Хопкинса, Vol. 12 . Балтимор: Пресса Джонса Хопкинса. Август 1901 г. с. 249.
- ^ Перейти обратно: а б с д Ирани, Шаян С.; Шарзехи, Каве; Сиддики, Узма Д. (май 2023 г.). «Обновление клинической практики AGA о роли дренирования желчного пузыря под контролем ЭУЗИ при остром холецистите: комментарий» . Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 21 (5): 1141–1147. дои : 10.1016/j.cgh.2022.12.039 . ISSN 1542-3565 .
- ^ Баккалоглу Х., Янар Х., Гулоглу Р. и др. (ноябрь 2006 г.). «Чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ у пациентов высокого риска при хирургическом вмешательстве» . Мир Дж. Гастроэнтерол . 12 (44): 7179–82. дои : 10.3748/wjg.v12.i44.7179 . ПМК 4087782 . ПМИД 17131483 .
- ^ Барон Т.Х., Топазиан, доктор медицинских наук и др. (апрель 2007 г.). «Эндоскопическое трансдуоденальное дренирование желчного пузыря: значение эндолюминального лечения заболеваний желчного пузыря» . Гастроинтест. Эндоск . 65 (4): 735–7. дои : 10.1016/j.gie.2006.07.041 . ПМИД 17141230 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г Барон, Тодд Х.; Гримм, Ян С.; Суонстром, Ли Л. (23 июля 2015 г.). Кэмпион, Эдвард В. (ред.). «Интервенционные подходы к заболеваниям желчного пузыря» . Медицинский журнал Новой Англии . 373 (4): 357–365. дои : 10.1056/NEJMra1411372 . ISSN 0028-4793 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Венара, А.; Карретье, В.; Лебиго, Дж.; Лермит, Э. (1 декабря 2014 г.). «Техника и показания чрескожной холецистостомии в лечении холецистита в 2014 году» . Журнал висцеральной хирургии . 151 (6): 435–439. дои : 10.1016/j.jviscsurg.2014.06.003 . ISSN 1878-7886 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Аркудис, Николаос-Ахиллеас; Мошоваки-Цейгер, Орнелла; Реппас, Лазарь; Григориадис, Ставрос; Алексопулу, Эфтимия; Бронцос, Элиас; Келекис, Николаос; Спилиопулос, Ставрос (1 октября 2023 г.). «Чрескожная холецистостомия: техника и применение» . Абдоминальная радиология . 48 (10): 3229–3242. дои : 10.1007/s00261-023-03982-2 . ISSN 2366-0058 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я Башир, Омар. «Чрескожная холецистостомия | Справочная статья по радиологии | Radiopaedia.org» . Радиопедия . Проверено 13 ноября 2023 г.
- ^ Перейти обратно: а б с Каракас, Хакки (2021). «Чрескожная холецистостомия: обновление на 2020-е годы» . Северные клиники Стамбула . дои : 10.14744/nci.2021.81594 . ПМЦ 8630714 . ПМИД 34909596 .
- ^ Перейти обратно: а б Уайз, Джеймс Н.; Жерве, Дебра А.; Акман, Эндрю; Хасингхани, Мукеш; Хан, Питер Ф.; Мюллер, Питер Р. (май 2005 г.). «Чрескожное удаление катетера из холецистостомы и частота клинически значимых утечек желчи: клинический подход к управлению катетером» . Американский журнал рентгенологии . 184 (5): 1647–1651. дои : 10.2214/ajr.184.5.01841647 . ISSN 0361-803X .