Jump to content

Илеостома

Илеостома
Илеостома
МКБ-9-СМ 46.2
МеШ D007081
МедлайнПлюс 007378

Илеостома — это стома (хирургическое отверстие), созданная путем вывода конца или петли тонкой кишки ( подвздошной кишки ) на поверхность кожи, или хирургической процедуры, в результате которой создается это отверстие. [1] Кишечные отходы выходят из илеостомы и собираются во внешней стомической системе , которая размещается рядом с отверстием. Илеостомы обычно располагаются над пахом в правой части живота .

Использует [ править ]

Илеостомия необходима в тех случаях, когда травма или хирургическая реакция на заболевание привели к тому, что толстая кишка не может безопасно перерабатывать отходы, обычно потому, что толстая и прямая кишка были частично или полностью удалены.

Заболевания толстой кишки, которые могут потребовать хирургического удаления, включают болезнь Крона , язвенный колит , семейный аденоматозный полипоз и тотальную болезнь Гиршпрунга толстой кишки . [2] Илеостома также может быть необходима при лечении колоректального рака или рака яичников . Одним из примеров является ситуация, когда раковая опухоль вызывает закупорку (обструкцию). [3] В таком случае илеостома может быть временной, поскольку обычная хирургическая процедура при колоректальном раке заключается в повторном соединении оставшихся участков толстой или прямой кишки после удаления опухоли при условии, что достаточная часть прямой кишки остается неповрежденной для сохранения внутреннего / внешнего анального сфинктера. функции .

При концевой илеостоме конец подвздошной кишки выворачивают (выворачивают наизнанку), образуя носик, а края подшивают под кожу, чтобы закрепить подвздошную кишку на месте. Постоянные илеостомы обычно выполняются таким образом. Концевая илеостома может быть временной, особенно если часть толстой кишки была удалена, а состояние кишечника или общее состояние здоровья не считаются пригодными для дальнейшей хирургической операции, такой как наложение анастомоза для воссоединения тонкой и толстой кишки.

Продолжительность [ править ]

При временной или петлевой илеостоме петля подвздошной кишки хирургическим путем проводится через кожу, создавая стому, но сохраняя нижнюю часть подвздошной кишки для будущего повторного прикрепления в тех случаях, когда вся толстая и прямая кишка не удалены, но требуется время для заживления. Временные илеостомы также часто выполняются в качестве первого этапа хирургического создания илео-анального мешка , поэтому фекалии не попадают в вновь созданный мешочек до тех пор, пока он не заживет и не будет проверен на герметичность, что обычно требует периода от восьми до десяти недель. Когда заживление завершено, временную илеостому «снимают» (или переворачивают) путем хирургического восстановления петли кишечника, из которой образовалась временная стома, и закрытия кожного разреза. [4]

илеостомой Жизнь с

Илеостома с мешком (карманом).

Люди с илеостомой должны использовать стомический мешок для сбора кишечных отходов. Люди с илеостомой обычно используют одно- или двухкомпонентный мешочек с открытым концом (так называемый «дренируемый»), который фиксируется на нижнем конце герметичным зажимом или застежкой-липучкой. Альтернативой является пакет закрытого типа, который необходимо выбросить, когда он наполнится. Обычно мешок необходимо опорожнять пять-восемь раз в день. [5] [6] Если сумка остается пустой более четырех-шести часов, людям следует обратиться к своему врачу, поскольку это может указывать на непроходимость кишечника. [6] Пакет и фланец (как однокомпонентные, так и двухкомпонентные) обычно меняются каждые 2–5 дней. [7]

Мешочки для стомы плотно прилегают к телу и обычно не видны под обычной одеждой, если только мешок не наполняется слишком сильно. Необходимо регулярно измерять стому, поскольку она меняет форму после первичной операции. Медсестра, работающая в области стомы или прямой кишки, сначала делает это для пациента и сообщает ему точный размер, необходимый для открытия мешочка. Изменения размера и формы могут указывать на проблему и сигнализировать о необходимости обращения к врачу. [7]

Некоторые люди считают, что им необходимо внести коррективы в свой рацион после илеостомы. Людям важно проконсультироваться со своими медицинскими работниками. [6] Жесткие продукты или продукты с высоким содержанием клетчатки (например, кожура картофеля, помидоров и сырые овощи) трудно перевариваются в тонком кишечнике и могут вызвать закупорку или дискомфорт при прохождении через стому. Тщательное пережевывание пищи может уменьшить такие проблемы. [6] Некоторые люди обнаруживают, что определенные продукты вызывают неприятные газы или диарею . [8] Многие продукты могут изменить цвет кишечного содержимого, вызывая тревогу; свекла, например, выделяет красный цвет, который может показаться кровью. [8] Тем не менее, люди, которым выполнена илеостома в качестве лечения воспалительного заболевания кишечника, обычно обнаруживают, что они могут наслаждаться более «нормальной» диетой, чем до операции. Правильные диетические рекомендации необходимы совместно с гастроэнтерологом пациента и одобренным больницей диетологом. Могут быть назначены дополнительные продукты питания, а потребление и выделение жидкости контролируется для коррекции и контроля выработки. Если в выделении содержится кровь, илеостомату (пациенту) рекомендуется обратиться в отделение неотложной помощи. [9]

После илеостомы люди могут продолжать принимать ванну и душ и вести активный образ жизни. [6] [10] Эти и другие темы важно обсудить с медицинскими работниками. [11]

Осложнения могут включать камни в почках , желчном пузыре и послеоперационные спайки . [12]

Другие варианты [ править ]

Некоторым пациентам с болезнью Крона проводится процедура, называемая илеоанальным анастомозом , если заболевание поражает всю толстую и прямую кишку, но не затрагивает анус. При этой процедуре вся толстая кишка и прямая кишка удаляются хирургическим путем, а затем подвздошная кишка пришивается к заднему проходу, чтобы фекалии могли проходить через подвздошную кишку, как это было, когда у пациента была толстая кишка. Эта процедура требует временной петлевой илеостомы для заживления анастомоза. После корректировки образа жизни те, кто прошел эту процедуру по поводу болезни Крона, могут возобновить нормальную дефекацию без искусственных приспособлений. Однако всегда существует вероятность рецидива заболевания, поскольку болезнь Крона может поражать ротовую полость и анус. [13]

С конца 1970-х годов все более популярной альтернативой илеостомии становится кишечный резервуар континента Барнетта (или BCIR). Формирование этого мешка (стало возможным благодаря процедуре, впервые предложенной Нильсом Коком в 1969 году) включает в себя создание внутреннего резервуара, который формируется с использованием подвздошной кишки и соединяет его через брюшную стенку, очень похоже на стандартный «карман Брука». «Илеостома. [14] Процедуру BCIR не следует путать с J-карманом , который также является резервуаром подвздошной кишки, но подключается непосредственно к анусу — после удаления ободочной и прямой кишки — что позволяет избежать необходимости последующего использования внешних приспособлений. [13] Поскольку континентальная илеостома может вызвать проблемы и может потребовать повторного выполнения, ее делают нечасто. [1] Тем не менее, использование континентальной илеостомы может рассматриваться в зависимости от опыта хирурга, характеристик пациента и других факторов. [15]

резервуар континента Кишечный Барнетта

Континентальный кишечный резервуар Барнетта (BCIR) представляет собой разновидность кишечной стомы, не требующей применения приспособлений . BCIR представлял собой модифицированную процедуру с использованием мешочка Кока, впервые разработанную Уильямом О. Барнеттом. Это хирургически созданный мешочек или резервуар на внутренней стороне брюшной полости , сделанный из последней части тонкой кишки ( подвздошной кишки ). [16] и используется для хранения кишечных отходов . Мешочек является внутренним, поэтому BCIR не требует ношения аппарата или стомного мешка .

Как это работает [ править ]

Мешочек предназначен для хранения жидких отходов, которые выводятся несколько раз в день с помощью небольшой силиконовой трубки, называемой катетером . Катетер вводится через хирургически созданное отверстие на брюшной полости в мешочек, называемый стомой . Вместимость внутреннего мешка после операции стабильно увеличивается: с 50 см. 3 при первом строительстве до 600–1000 см. 3 в течение нескольких месяцев, когда сумка полностью созреет.

Отверстие, через которое катетер вводится в мешочек, называется стомой . Это маленькое плоское отверстие для пуговиц на животе. Большинство пациентов прикрывают место стомы небольшой подушечкой или повязкой, чтобы впитать слизь , скапливающуюся у отверстия. [17] [Примечание 1] Образование слизи является естественным и облегчает введение катетера. BCIR не требует внешнего устройства, и его можно опорожнить в любое удобное время. Большинство людей сообщают, что опорожняют мешочек 2–4 раза в день и чаще всего спят всю ночь. Это может варьироваться в зависимости от того, какие виды и количество съеденной пищи. Процесс опорожнения мешочка прост и быстро осваивается. В стоме нет нервных окончаний, и введение катетера не вызывает боли. Процесс введения катетера и опорожнения мешочка называется интубацией и занимает всего несколько минут.

и происхождение Предыстория

Финский хирург Нильс Кок разработал первую внутрибрюшную континентальную илеостому в 1969 году. Это был первый континентальный кишечный резервуар. К началу 1970-х годов несколько крупных медицинских центров США выполняли илеостомию по мешку Кока пациентам с язвенным колитом и семейным полипозом. Одной из проблем этих первых мешков Кока было проскальзывание клапана. [18] что часто приводило к трудностям при интубации и образованию мешка при недержании . В результате многие из этих мешочков пришлось пересмотреть или удалить, чтобы обеспечить лучшее качество жизни .

Уильям О. Барнетт начал модифицировать мешок Кока в 1979 году. Он верил в концепцию континентального резервуара, но был разочарован относительно высокой частотой отказов клапана. Барнетт был полон решимости решить проблему. [18] [Примечание 2] Его первое изменение заключалось в конструкции ниппельного клапана. Он изменил направление потока в этом сегменте кишечника, чтобы сохранить клапан на месте. Это значительно повысило процент успеха. [17] [Примечание 3] Кроме того, он использовал пластиковый материал Marlex для формирования воротника вокруг клапана. [18] Это дополнительно стабилизировало и поддержало клапан, уменьшив проскальзывание клапана. Этот метод сработал хорошо, но через несколько лет кишечник отреагировал на Марлекс образованием свищей (аномальных соединений) в клапане. Доктор Барнетт продолжил свое исследование, пытаясь улучшить эти результаты. После долгих усилий ему пришла в голову идея — «живой ошейник», построенный из самой тонкой кишки. Этот метод сделал клапан более стабильным и устранил проблемы, которые создавали манжеты Marlex. [18]

После серии испытаний на более чем 300 пациентах Барнетт переехал в Санкт-Петербург, штат Флорида , где он присоединился к персоналу больницы Палмс оф Пасадена , где обучал других хирургов выполнять операцию на резервуаре кишечника на континенте. При содействии Джеймса Поллака была создана первая программа BCIR. Оба хирурга еще больше усовершенствовали процедуру, чтобы довести ее до того состояния, в котором она находится сегодня. Эти модификации включали изменение конфигурации мешочка для уменьшения количества швов с трех до одного (это позволило мешочку быстрее зажить и снизило вероятность развития свищей); и создание серозной заплаты над линиями швов, предотвращающей утечку. [17] [Примечание 4] Конечным результатом этих разработок стал континентальный кишечный резервуар с минимальными осложнениями и удовлетворительной функцией. [19]

Кандидаты хирургическое вмешательство на

Язвенный колит [20] и семейный аденоматозный полипоз [21] Это два основных состояния здоровья, которые приводят к удалению всей толстой кишки (толстой кишки) и прямой кишки , что приводит к необходимости илеостомы. [22] [23] [Примечание 5]

Кандидатами на BCIR являются: люди, которые недовольны результатами альтернативной процедуры (будь то традиционная илеостомия Брука или другая процедура); пациенты с неисправным/неисправным мешочком Кока или IPAA/J-мешочком ; и люди с плохим контролем внутреннего / внешнего анального сфинктера, которые либо предпочитают не использовать J-карман (IPAA), либо не являются хорошими кандидатами на IPAA. [24]

Однако существуют некоторые противопоказания к операции BCIR. BCIR не предназначен для людей, имеющих или нуждающихся в колостоме , людей с [активной] болезнью Крона , мезентериальными десмоидами , ожирением , пожилым возрастом или плохой мотивацией. [25]

Когда болезнь Крона поражает только толстую кишку, в некоторых случаях может оказаться целесообразным выполнение BCIR в качестве альтернативы традиционной илеостомии. Однако если поражен тонкий кишечник, проведение BCIR небезопасно (поскольку внутренний мешочек создается из тонкого кишечника, который должен быть здоровым).

пациент должен иметь достаточную длину тонкой кишки Чтобы считаться потенциальным кандидатом, .

успеха и исследования Показатели тематические

Исследование ASCRS, 1995 г.

В исследование 1995 года, проведенное Американским обществом хирургов толстой и прямой кишки, было включено 510 пациентов, которым была проведена процедура BCIR в период с января 1988 года по декабрь 1991 года. У всех пациентов через 1–5 лет после операции был установлен диагноз язвенного колита или семейного полипоза. Исследование было опубликовано в журнале «Болезни толстой и прямой кишки» в июне 1995 года. [24] Исследование показало, что:

  • Примерно у 92% пациентов имеются функциональные мешки BCIR по крайней мере через год после операции;
  • 87,2% пациентов не нуждались в последующем хирургическом вмешательстве или требовали незначительного хирургического вмешательства для обеспечения функционирования мешочка;
  • 6,5% пациентов потребовалось последующее иссечение (удаление) мешочка (при этом большинство из них произошло в течение первого года (63,6%);
  • Частота повторных операций по поводу серьезных осложнений, связанных с резервуаром (кроме удаления резервуара), составила 12,8% (включая: смещенный клапан (6,3%), клапанные свищи (4,5%) и свищи резервуара (6,3%));
  • Из 32 пациентов, пролеченных по поводу проскальзывания клапана, у 23 удалось полностью функционировать. Карманные или клапанные фистулы наблюдались у 52 пациентов, у 39 в конечном итоге были достигнуты успешные результаты. Утечка из мешочка произошла у 11 пациентов, из них у 7 были функционирующие мешочки.
  • Осложнения, не связанные с самим мешком, аналогичны тем, которые сопровождают другие операции на брюшной полости; наиболее частой была тонкокишечная непроходимость (развилась у 50 пациентов, 20 из них потребовали хирургического вмешательства);
  • «Пациентам было задано несколько вопросов, ответы которых показали значительное улучшение общего качества жизни , душевного состояния и общего состояния здоровья; [24] Более 87% пациентов, принявших участие в этом исследовании, считают, что качество их жизни улучшилось после BCIR.

Исследование пришло к выводу: «BCIR представляет собой успешную альтернативу пациентам с традиционной илеостомой Брука или тем, кто не является кандидатом на IPAA ». [24]

Специальное исследование ASCRS, 1999 г.

В 1999 году Американское общество хирургов толстой и прямой кишки опубликовало уникальное исследование 42 пациентов с неудачным IPAA/J-карманом , которые перешли на модификацию Барнетта мешка Кока (BCIR). Авторы отметили, что их исследование было значимым для очень большого числа пациентов, [26] примерно в 6 раз больше, чем изучал любой предыдущий автор. [27] Исследование было опубликовано в журнале «Болезни толстой и прямой кишки» в апреле 1999 года. [27] Исследование показало:

  • что сорок (95,2%) пациентов из популяции IPAA с неудачным исходом сообщили о полностью функционирующих мешочках;
  • что два мешочка были иссечены: один после развития пузырно-пузырного свища, другой - после возникновения болезни Крона , которая не была диагностирована во время первоначальной колэктомии ;
  • что «сорок (100%) пациентов с неудачной IPAA, у которых сохранился мешочек, оценили свою жизнь после континентной илеостомии как лучшую или намного лучшую, чем раньше». [27]

Исследование пришло к выводу: «Континентальная илеостома предлагает альтернативу с высокой степенью удовлетворенности для тех пациентов, которые столкнулись с потерей IPAA » . [27]

Примечания [ править ]

  1. ^ Пациенты могут наложить простую повязку на промываемую стому.
  2. ^ Барнетт заявляет, что в течение девяти лет (и 315 пациентов) они стремились уменьшить количество неисправных мешков и необходимость дополнительных операций.
  3. ^ Кишечный воротник сообщается с мешком таким образом, что поддерживает клапан соска и канал, обеспечивая повышенную защиту от утечек.
  4. ^ Утечка через одну из линий швов резервуара раньше была гораздо более распространенным осложнением, чем сегодня, благодаря улучшенной конструкции резервуара и тщательному отбору пациентов.
  5. ^ Лекарства от язвенного колита не существует, но в хронических случаях, когда медикаментозная терапия неэффективна, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Хирургические варианты включают проктоколэктомию или создание илеостомы Брука или континентной илеостомы.

Ссылки [ править ]

  1. Перейти обратно: Перейти обратно: а б «Виды илеостомы: Медицинская энциклопедия MedlinePlus» . medlineplus.gov . Проверено 18 ноября 2022 г.
  2. ^ Руководство по илеостомии. Архивировано 29 сентября 2007 г. в Wayback Machine ; Американским онкологическим обществом ; сайт Cancer.org; получено в январе 2014 г.
  3. ^ Услуги НХ. «Почему это используется - Илеостома» . Национальная служба здравоохранения . Проверено 11 сентября 2020 г.
  4. ^ Услуги НХ. «Реверс – Илеостома» . Национальная служба здравоохранения . Проверено 11 сентября 2020 г.
  5. ^ Примечание: многие люди, страдающие стомой, считают удобным делать это всякий раз, когда они идут в ванную, чтобы помочиться.
  6. Перейти обратно: Перейти обратно: а б с д и «Илеостома – выписка: Медицинская энциклопедия MedlinePlus» . medlineplus.gov . Проверено 18 ноября 2022 г.
  7. Перейти обратно: Перейти обратно: а б «Илеостома – смена мешочка: Медицинская энциклопедия MedlinePlus» . medlineplus.gov . Проверено 18 ноября 2022 г.
  8. Перейти обратно: Перейти обратно: а б «Илеостома и ваша диета: Медицинская энциклопедия MedlinePlus» . medlineplus.gov . Проверено 18 ноября 2022 г.
  9. ^ «Жизнь с илеостомой – Илеостома» . Национальная служба здравоохранения . Национальная служба здравоохранения . Проверено 11 сентября 2020 г.
  10. ^ «Жизнь с илеостомой: Медицинская энциклопедия MedlinePlus» . medlineplus.gov . Проверено 18 ноября 2022 г.
  11. ^ «Илеостома – что спросить у врача: Медицинская энциклопедия MedlinePlus» . medlineplus.gov . Проверено 18 ноября 2022 г.
  12. ^ Паркер MC, Уилсон М.С., Мензис Д., Сандерленд Дж., Кларк Д.Н., Найт А.Д., Кроу А.М. (2005). «Исследование SCAR-3: 5-летний риск повторной госпитализации, связанной со спайками, после хирургических вмешательств на нижних отделах брюшной полости». Колоректальное заболевание . 7 (6). Группа хирургических и клинических исследований спаек (SCAR): 551–558. дои : 10.1111/j.1463-1318.2005.00857.x . ПМИД   16232234 . S2CID   12584557 . Пятилетнее исследование пациентов, перенесших операцию илеостомии в 1997 году, показало, что риск повторной госпитализации из-за спаек составляет 11%.
  13. Перейти обратно: Перейти обратно: а б «Стомическая хирургия кишечника | NIDDK» . Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек . Проверено 23 октября 2019 г.
  14. ^ Нильс Г. Кок ; Классическая статья; предисловие Кормана, Марвина Л., доктора медицины; март 1994 г.; Спрингер (Интернет); Том 37, Выпуск 3; отрывок из книги «Болезни толстой и прямой кишки»; Глава: Внутрибрюшной «резервуар» у пациентов с постоянной илеостомой; Стр. 278–279.
  15. ^ Ангистриотис А, Шен Б, Киран Р.П. (23 сентября 2022 г.). «Строительство и преобразование в континентальную илеостому: систематический обзор» . Заболевания толстой и прямой кишки . 65 (С1): С26–С36. дои : 10.1097/DCR.0000000000002631 . ISSN   1530-0358 . ПМИД   36165572 . S2CID   252540995 .
  16. ^ «Стома» . АСКРС. Архивировано из оригинала 3 января 2013 года . Проверено 16 декабря 2012 г.
  17. Перейти обратно: Перейти обратно: а б с Корман М (1993). Хирургия толстой и прямой кишки . Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 966–973. ISBN  978-0397511785 .
  18. Перейти обратно: Перейти обратно: а б с д Барнетт, Уильям. (январь 1989 г.), «Текущий опыт работы с континентальным кишечным резервуаром», Surgery, Gynecology & Obstetrics, 168:1-5. ПМИД   2535766
  19. ^ Лиан Л., Фацио В.В., Ремзи Ф.Х., Шен Б., Дитц Д., Киран Р.П. (Август 2009 г.) «Результаты континентальной илеостомии после неудачного подвздошно-анального анастомоза», Болезни толстой и прямой кишки (Американское общество хирургов толстой и прямой кишки) 52 (8): 1409-14; обсуждение 4414-6, дои : 10.1007/DCR.0b013e3181ab586b
  20. ^ "Язвенный колит" . АСКРС. Архивировано из оригинала 2 января 2013 года . Проверено 16 декабря 2012 г.
  21. ^ Дитц Д. «Семейный аденоматозный полипоз (САП)» . АСКРС. Архивировано из оригинала 6 декабря 2013 года . Проверено 16 декабря 2012 г.
  22. ^ Маклеод РС. (2003), «Хирургия воспалительных заболеваний кишечника», Диг. Дис. 21(2):168-79. два : 10.3748/wjg.14.2678
  23. ^ «Колоректальные заболевания и методы лечения» . АСКРС. Архивировано из оригинала 21 ноября 2012 года . Проверено 16 декабря 2012 г.
  24. Перейти обратно: Перейти обратно: а б с д Маллен, Патрик; Беренс, Дональд; Чалмерс, Томас; Берки, Кэтрин; Пэрис, Мартин; Винн, Майкл; Фабито, Дэниел; Гаскин, Рональд; Хьюз, Тайлер; Шиллер, Дон; Венинга, Фрэнсис; Вилар, Пио; Поллак, Джеймс. (июнь 1995 г.), «Кишечный резервуар континента Барнетта: многоцентровый опыт использования альтернативы илеостоме Брука», Болезни толстой и прямой кишки (Американское общество хирургов толстой и прямой кишки) 38 (6): 573-582, doi: 10.1007 / БФ02054114>
  25. ^ Вернава III, AM; Гольдберг, С.М. (1 июня 1988 г.), «Является ли мешочек Кока еще жизнеспособным вариантом?», Международный журнал колоректальных заболеваний (Springer-Verlag) 3 (2): 135-138, два : 10.1007/BF01645320 , ISSN   0179-1958
  26. ^ Беренс, Дональд Т.; Пэрис, Мартин; Латтрелл, Джозайя. (Май 1999 г.), «Ответ авторов», Заболевания толстой и прямой кишки (Американское общество хирургов толстой и прямой кишки) 42 (5)
  27. Перейти обратно: Перейти обратно: а б с д Беренс, Дональд Т.; Пэрис, Мартин; Латтрелл, Джозайя. (Апрель 1999 г.), «Преобразование неудачного подвздошно-анального анастомоза в континентальную илеостому», Болезни толстой и прямой кишки (Американское общество хирургов толстой и прямой кишки) 42 (4): 490-6. дои : 10.1007/BF02234174

Внешние ссылки [ править ]

Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: db5e6d396573ea8ce9b82c462ac19609__1709896320
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/db/09/db5e6d396573ea8ce9b82c462ac19609.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Ileostomy - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)