Сестринская документация
Сестринская документация — это запись сестринского ухода , который планируется и предоставляется отдельным клиентам квалифицированными медсестрами или другими лицами, осуществляющими уход , под руководством квалифицированной медсестры. Он содержит информацию в соответствии с этапами сестринского процесса . Сестринская документация является основным источником клинической информации, отвечающим юридическим и профессиональным требованиям, знаниям медсестер сестринской документации и одним из наиболее важных компонентов сестринского ухода. Качественная сестринская документация играет жизненно важную роль в предоставлении качественных услуг сестринского ухода, поддерживая лучшее общение между различными членами команды по уходу, чтобы обеспечить непрерывность ухода и безопасность клиентов.
Цели [ править ]
- Письменная запись истории болезни, лечения, ухода и реакции клиента, когда он находился под присмотром поставщика медицинских услуг.
- Руководство по возмещению расходов на уход.
- Доказательства заботы в суде. Юридическая запись, которая может быть использована в качестве доказательства произошедших событий или проведенного лечения.
- Покажите использование сестринского процесса. Он содержит наблюдения медсестер о состоянии клиента, уходе и проводимом лечении.
- Предоставляет данные для исследований по обеспечению качества и показывает прогресс в достижении ожидаемых результатов.
Документация сестринского процесса [ править ]
Международно признанный сестринский процесс состоит из пяти этапов: оценка , сестринская проблема/диагноз, цель, вмешательство и оценка. [1] Модель сестринского процесса обеспечивает теоретическую основу для сестринской документации. Медсестра может следовать этой модели, чтобы оценить клиническую ситуацию клиента и записать конструктивный документ для сестринского общения.
Содержание [ править ]
Документация по сестринскому делу в основном состоит из биографической информации клиента или истории ухода за ним, называемой формой приема, многочисленных форм оценки , плана сестринского ухода и заметок о ходе работы. В этих документах фиксируются данные клиента, полученные на соответствующих этапах сестринского процесса . [2] В следующих разделах описываются концепция, цель, возможная структура и содержание этих документов по уходу на примере документации по уходу в австралийских домах престарелых .
Вход [ править ]
Бланк госпитализации является основной записью в сестринской документации. В нем документируется статус клиента, причины его госпитализации и первоначальные инструкции по уходу за этим клиентом. [3] Форма заполняется медсестрой при поступлении клиента в медицинское учреждение .
Форма приема предоставляет основную информацию для создания основы для дальнейшей оценки медсестер. Обычно он содержит общие данные о клиенте, такие как имя, пол, возраст, дата рождения, адрес, контакт, идентификационная информация (ID) и некоторые ситуационные описания о браке, работе или другую справочную информацию. В зависимости от требований различных поставщиков сестринского ухода в этой форме также могут быть указаны семейный анамнез , прошлый медицинский анамнез , история настоящего заболевания и аллергии у медсестер.
Оценка [ править ]
Документация оценки сестринского дела представляет собой запись процесса вынесения решения и связанных с ним факторов, а также результата решения. Это делает процесс оценки сестринского дела видимым благодаря тому, что представлено в содержании документации. [4]
Во время оценки сестринского дела медсестра систематически собирает, проверяет, анализирует и передает информацию о клиенте медицинского обслуживания, чтобы поставить сестринский диагноз и спланировать индивидуальный сестринский уход для клиента. [5] Полная и точная оценка сестринского дела определяет точность других этапов сестринского процесса. [6]
Документы по уходу могут содержать несколько форм оценки. В форме оценки лицензированная дипломированная медсестра записывает информацию о клиенте, такую как физиологический, психологический, социологический и духовный статус (см. Рисунок 2). Точность и полнота сестринского обследования определяют точность планирования ухода в сестринском процессе. [7]
План сестринского ухода [ править ]
План сестринского ухода (NCP) – это клинический документ, фиксирующий сестринский процесс, который представляет собой систематический метод планирования и оказания помощи клиентам. [6] Первоначально он был разработан в больницах, чтобы помочь студентам медицинских сестер или младшим медсестрам оказывать помощь клиентам; однако формат был ориентирован на выполнение задач, а не на сестринский процесс. [8] В настоящее время NCP широко используется в сестринском деле в различных клинических и образовательных учреждениях в качестве инструмента для индивидуализации сестринского ухода за клиентами. [9] [10] [11] [12]
Медсестры составляют планы сестринского ухода на основе оценок, которые они ранее провели с клиентом. Существует множество способов структурирования планов сестринского ухода в соответствии с различными потребностями сестринского ухода в разных сестринских специальностях. Например, план сестринского ухода в австралийском доме престарелых может состоять из нескольких разделов по каждой области ухода, такой как боль, подвижность, образ жизни, питание и воздержание. Информация записывается в произвольном текстовом стиле, а различные термины используются по отдельности или в сочетании для обозначения каждого из четырех разделов в форматах, которые используются учреждением в течение определенного периода.
Заметки о ходе работы [ править ]
Протокол выполнения — это запись сестринских действий и наблюдений в процессе сестринского ухода. [13] Это помогает медсестрам контролировать и контролировать ход сестринского ухода.
Обычно медсестры записывают информацию в едином формате. Медсестры, скорее всего, будут записывать подробности о клиническом статусе или достижениях клиента в ходе сестринского ухода.
Формат записи [ править ]
Документация по сестринскому делу на бумажном носителе [ править ]
Бумажная сестринская документация существует уже несколько десятилетий. Данные клиента фиксируются в бумажных документах. Информация, содержащаяся в этих документах, должна быть интегрирована для принятия осмысленного решения по сестринскому делу.
Электронная сестринская документация [ править ]
Электронная сестринская документация — это электронный формат сестринской документации, который все чаще используется медсестрами. Электронные системы сестринской документации были внедрены в организациях здравоохранения, чтобы обеспечить преимущества расширения доступа к более полным, точным и актуальным данным, сокращения избыточности, улучшения коммуникации и предоставления услуг по уходу. [14]
Сравнение качества бумажной и электронной документации [ править ]
Электронные системы сестринской документации способны предоставлять данные несколько лучшего качества по сравнению с бумажными системами, в определенных отношениях в зависимости от характеристик систем и практики различных учебных заведений. Общие преимущества систем электронной документации включают повышение полноты документирования процесса ухода, использование стандартизированного языка и запись конкретных сведений о конкретных проблемах клиента и актуальности сообщения. Кроме того, электронные системы могут улучшить разборчивость, датировку и подпись в медицинских записях.
Для документирования оценки сестринского дела электронные системы значительно увеличили количество и полноту документированных форм оценки в каждой записи. Что касается NCP, то электронные стандартизированные NCP получили более высокий общий балл качества, чем их бумажные аналоги. Кроме того, по сравнению с системами бумажной документации электронные системы благодаря своим автоматическим функциям смогли улучшить формат, структуру и технологические особенности качества документации, такие как разборчивость, подпись, датировка, зачеркивание ошибок и пробелов. с одной строкой и резидентной идентификацией на каждой странице.
Установлено, что бумажная документация уступает электронной документации. Это вызвано тем, что по своей природе бумагу трудно обновлять, что требует много времени для записи. Таким образом, записи часто являются неполными, неразборчивыми, повторяющимися и отсутствующими подписями. [15]
Электронные системы сестринского документирования могут улучшить качество структуры, формата, процесса и содержания документации по сравнению с бумажной документацией, как показано в сравнительном исследовании электронных и бумажных форм приема сестер. [16] Однако улучшение качества документации не обязательно будет достигнуто за счет внедрения электронной системы сестринской документации взамен бумажной документации. Например, Ван и др. [16] что, хотя электронная форма оценки медсестер содержала больше документированных форм оценки, которые охватывали более широкий круг потребностей в уходе по месту жительства, они не работали лучше, чем предыдущие [нулевые бумажные формы оценки в соответствии с] критериями качества [нулевой полноты] и своевременность. Таким образом, дальнейшая работа по использованию систем электронной документации может быть сосредоточена на совершенствовании дизайна и использования форм. Существует также необходимость улучшения соблюдения стандартов, чтобы лучше удовлетворять потребности клиентов в уходе.
Качество сестринской документации [ править ]
Исследование Национального агентства по безопасности клиентов (NPSA) [17] обнаружили, что плохие стандарты документации были одним из факторов, способствующих невозможности выявить клиентов, у которых клиническое ухудшение. Медсестры несут ответственность за ведение точного учета оказываемой ими помощи и несут ответственность, если информация является неполной и неточной. [18] Таким образом, для оформления сестринской документации необходим стандарт качества.
Систематический обзор исследований по аудиту сестринской документации в различных условиях. [19] определила следующие важные характеристики качества сестринской документации:
- Качество структуры и формата документации: относится к конструктивным особенностям и физическому представлению записей, таким как количество, полнота, разборчивость, читаемость, избыточность и использование сокращений.
- Качество процесса документирования: процедурные вопросы сбора данных клиента, таких как подпись и должность медсестры, дата, хронологический порядок, своевременность, регулярность документации и соответствие между документацией и реальностью.
- Качество содержания документации: относится к содержанию данных о процессе ухода. Он касается полноты, уместности и взаимосвязи пяти этапов сестринского процесса. Также учитывается вопрос ухода, зафиксированный на каждом этапе.
сестринская Стандартизированная терминология
Диагноз сестринского дела Североамериканской ассоциации медсестер-диагностов (NANDA):
NANDA International (ранее Североамериканская ассоциация медсестер по диагностике) — это профессиональная организация медсестер, стандартизировавшая сестринскую терминологию, которая была официально основана в 1982 году и занимается разработкой, исследованием, распространением и уточнением номенклатуры, критериев и таксономии сестринских диагнозов.
Классификация сестринского вмешательства (NIC) :
Классификация сестринских вмешательств (NIC) — это система классификации ухода, которая описывает действия, которые медсестры выполняют в рамках этапа планирования процесса сестринского ухода, связанного с созданием плана сестринского ухода.
Классификация результатов сестринского дела (NOC) :
Классификация результатов сестринского дела (NOC) — это система классификации, которая описывает результаты лечения клиентов, чувствительные к сестринскому вмешательству.
Система Омахи :
Система Омахи представляет собой стандартизированную терминологию здравоохранения, состоящую из компонента оценки (Схема классификации проблем), компонента плана ухода/услуг (Схема вмешательства) и компонента оценки (шкала оценки проблем для результатов).
Международная классификация сестринской практики (ICNP):
Международная классификация сестринской практики (ICNP) — это совместный проект под эгидой Международного совета медсестер. ICNP предоставляет структурированный и определенный словарь, а также классификацию сестринского дела и структуру, в которую можно сопоставить существующие словари и классификации для обеспечения сравнения данных сестринского дела. [20]
Структурированная документация [ править ]
Структурированная документация принимает форму предварительно напечатанных руководств по конкретным аспектам ухода и, следовательно, может сосредоточить сестринский уход на диагнозах, целях лечения, результатах лечения клиентов и оценке ухода. [21] Это может улучшить качество обслуживания клиентов, заменив практику расплывчатых записей в повествовательном стиле медсестрами связной и точной информацией, определяемой форматом плана ухода. [22] Ясность записанной информации также облегчает клинический аудит и оценку практики документирования. [23] Таким образом, введение структурированной документации и планов ухода рассматривается как средство, с помощью которого медсестры могут повысить стандарты практики ведения учета. [24]
Ссылки [ править ]
- ^ Бьорвелл С., Торелл-Экстранд И.Вредлинг Р. Разработка инструмента аудита планов сестринского ухода в записях клиентов. Качество в здравоохранении 2000; 9:6–13.
- ^ Блэр, В., и Смит, Б. (nd). Сестринская документация: рамки и барьеры. Современная медсестра, 41 (2), 160–168.
- ^ «Общая информация». Архивировано из оригинала 12 марта 2009 года. Проверено 3 апреля 2009 г.
- ^ Oroviogoicoechea C., Эллиотт Б. и Уотсон С. (2008) Обзор: оценка информационных систем в сестринском деле. Журнал клинического ухода 17, 567–575.
- ^ Крисп Дж., Тейлор С., Поттер, Пенсильвания. & Perry AG (2005) Основы сестринского дела ПОТТЕРА и ПЕРРИ (2-е изд.). Эльзевир Австралия.
- ^ Jump up to: Перейти обратно: а б Уайт Л. (2002) Документация и сестринский процесс. Delmar Learning, Клифтон-Парк, Нью-Йорк
- ^ Л. Уайт, Документация и сестринский процесс, Delmar Learning, Клифтон-Парк, Нью-Йорк, 2002.
- ^ Гринвуд Д. (1996) Планы сестринского ухода: проблемы и решения. Менеджмент сестринского дела 27 (3), 33-40.
- ^ Нейлсон Т., Пит М., Ледшам Р. и Пул Дж. (1996) Помогает ли план сестринского ухода в управлении психиатрическим риском? Журнал продвинутого сестринского дела 24,1201-1206Дейли Дж. М., Баквальтер К. и Маас М. (2002) Письменные и компьютеризированные планы ухода. Журнал геронтологического сестринского дела 28 (9), 14–23.Бьёрвелл К., Торелл-Экстранд И. и Вредлинг Р. (2000) Разработка инструмента аудита планов сестринского ухода в истории болезни. Качество здравоохранения 9, 6-13.Керн К.С., Буш К.Л. и Макклиш Дж.М. (2006)Планы ухода, составленные с помощью карты разума: интеграция инновационного образовательного инструмента в качестве альтернативы традиционным планам ухода. Журнал сестринского образования 45 (4), 112–119.
- ^ Дейли Дж. М., Баквальтер К. и Маас М. (2002) Письменные и компьютеризированные планы ухода. Журнал геронтологического сестринского дела 28 (9), 14–23.
- ^ Бьёрвелл К., Торелл-Экстранд И. и Вредлинг Р. (2000) Разработка инструмента аудита планов сестринского ухода в истории болезни. Качество здравоохранения 9, 6-13.
- ^ Керн К.С., Буш К.Л. и Макклиш Дж.М. (2006)Планы ухода, составленные с помощью карты разума: интеграция инновационного образовательного инструмента в качестве альтернативы традиционным планам ухода. Журнал сестринского образования 45 (4), 112–119.
- ^ «Программа ординатуры UW по внутренним болезням» . Проверено 10 апреля 2009 г.
- ^ Чжан Ю, Ю П, Шен Дж. Преимущества внедрения электронных медицинских карт в учреждениях по уходу за престарелыми: множественный практический пример. Международный журнал медицинской информатики, 2012 г.; 81: 690–704.
- ^ Амменверт Э., Эйхштадтер Р., Хаукс Р. и др. Рандомизированная оценка компьютерной системы сестринской документации. Метод Информ Мед 2001; 40: 61–68.
- ^ Jump up to: Перейти обратно: а б Ван Н., Ю П. и Хейли Д. (2012). Описание и сравнение качества электронных и бумажных форм приема резидентов в австралийских учреждениях по уходу за престарелыми. Международный журнал медицинской информатики, doi:10.1016/j.ijmedinf.2012.11.011.
- ^ Национальное агентство по безопасности клиентов (2007 г.) Распознавание ранних признаков ухудшения состояния клиентов больницы и соответствующее реагирование на них. НПСА, Лондон.
- ^ Оуэн К. (2005) Документация по сестринской практике. Стенд медсестры 19 (32): 48–9
- ^ Ван Н., Хейли Д., Ю П. Качество сестринской документации и подходы к ее оценке: систематический обзор смешанного метода. Журнал продвинутого сестринского дела, 2011 г.; 67: 1858–1875.
- ^ Уэйк, М., и Коэнен, А. (1998). Сестринская диагностика в Международной классификации сестринской практики (ICNP). Международный журнал сестринского дела, 5 (4), 335.
- ^ Дам М., Ваденстен Б. (2008)Опыт и мнения медсестер об использовании стандартизированных планов медицинского обслуживания в электронных медицинских записях; анкетное исследование. Дж Клин Нурс 17(16): 2137–45
- ^ Ирвин К., Трейси М., Скотт А., Хайд А., Батлер М., МакНила П. (2006)Дискурсивные практики документирования оценок клиентов. Журнал продвинутого сестринского дела 53 (2): 151–9.
- ^ Саранто К., Киннунен У (2009) Оценка проектов и методов исследования документации по сестринскому делу: систематический обзор. Дж Адв Нурс 65(3): 464–76
- ^ Лоу Л., Акройд К., Берк Л. (2010) Улучшение сестринской документации и ведения учета при уходе за стомой. Бр Дж Нурс 19(21): 1328–32
| Базы данных органов управления : Национальные |
|---|
