Гиперхлоремия
| Гиперхлоремия | |
|---|---|
 | |
| хлор | |
| Специальность | Эндокринология  |
Гиперхлоремия — электролитное нарушение , при котором наблюдается повышенный уровень ионов хлора в крови . [ 1 ] Нормальный диапазон содержания хлоридов в сыворотке составляет от 96 до 106 мэкв/л . [ 2 ] поэтому уровни хлоридов на уровне 110 мэкв/л или выше обычно указывают на дисфункцию почек , поскольку они являются регулятором концентрации хлоридов. [ 3 ] На данный момент специфических симптомов гиперхлоремии нет; однако на него могут влиять множественные нарушения, которые вызывают потерю жидкости, не содержащей электролитов, потерю гипотонической жидкости или повышенное введение хлорида натрия . Эти нарушения вызваны диареей , рвотой , повышенным потреблением хлорида натрия, дисфункцией почек , применением диуретиков и диабетом . Гиперхлоремию не следует путать с гиперхлоремическим метаболическим ацидозом, поскольку гиперхлоремический метаболический ацидоз характеризуется двумя основными изменениями: снижением pH крови и уровня бикарбонатов , а также увеличением уровня хлоридов в крови. [ 3 ] Вместо этого люди с гиперхлоремическим метаболическим ацидозом обычно предрасположены к гиперхлоремии.
Распространенность гиперхлоремии в больницах изучалась в медицинской сфере, поскольку одним из основных способов лечения в больницах является введение физиологического раствора . Ранее на животных моделях с повышенным уровнем хлоридов наблюдалось больше маркеров воспаления, изменения артериального давления , усиление почечной вазоконстрикции и меньший почечный кровоток, а также при клубочковой фильтрации, что побуждает исследователей исследовать, могут ли эти или другие изменения существовать у пациентов. . В некоторых исследованиях сообщается о возможной связи между повышенным уровнем хлоридов и смертью или острым повреждением почек у тяжелобольных пациентов, которые часто посещают больницу или проводят длительные визиты. Есть и другие исследования, которые не обнаружили никакой связи. [ 4 ]
Симптомы
[ редактировать ]Гиперхлоремия не имеет многих заметных симптомов и может быть подтверждена только с помощью тестирования, однако причины гиперхлоремии имеют симптомы.
Симптомами вышеперечисленных отклонений могут быть: [ 5 ]
- Обезвоживание – вследствие диареи, рвоты, потливости.
- Гипертония – из-за повышенного потребления хлорида натрия.
- Сердечно-сосудистая дисфункция – вследствие повышенного потребления хлорида натрия.
- Отеки – из-за притока натрия в организм
- Слабость – из-за потери жидкости.
- Жажда – из-за потери жидкости
- Дыхание Куссмауля – из-за высоких концентраций ионов, потери жидкости или почечной недостаточности.
- Высокий уровень сахара в крови – из-за диабета
- Гиперхлоремический метаболический ацидоз – вследствие тяжелой диареи и/или почечной недостаточности.
- Респираторный алкалоз – вследствие нарушения функции почек.
Причины
[ редактировать ]Существует множество сценариев, которые могут привести к гиперхлоремии. В первом случае происходит потеря жидкости, не содержащей электролитов. Это просто означает, что организм теряет повышенное количество жидкости, не содержащей электролитов, таких как хлорид, что приводит к высокой концентрации этих ионов в организме. Эта потеря жидкости может быть вызвана потоотделением (из-за физических упражнений или лихорадки), ожогами кожи , отсутствием достаточного потребления воды, гиперметаболическим состоянием и несахарным диабетом. Потеря жидкости может привести к ощущению обезвоживания и сухости слизистой оболочки . [ 4 ] [ 5 ]
Второй сценарий, который может привести к гиперхлоремии, известен как потеря гипотонической жидкости, которая может быть прямым результатом потери электролитной жидкости. Обычно вода в организме движется из области с низкой концентрацией ионов в область с высокой концентрацией ионов. В этом случае вода выводится с мочой, поэтому для разбавления участков с высокой концентрацией ионов доступно меньше воды. Это может быть связано с применением диуретиков, диареей, рвотой, ожогами, заболеванием почек , почечной недостаточностью и почечным канальцевым ацидозом. Это также может привести к ощущению обезвоживания. [ 4 ] [ 5 ]
Третий сценарий, который может привести к гиперхлоремии, — это увеличение потребления хлорида натрия. Это может быть связано с приемом пищи или внутривенным введением жидкости в условиях больницы. Это может привести к тому, что в организме возникнет гипертония , отеки и сердечно-сосудистая дисфункция . [ 4 ] [ 5 ]
Механизм
[ редактировать ]Нефроны в почках отвечают за регулирование уровня хлоридов в крови. Общий механизм заключается в том, что по мере прохождения фильтрата через нефроны различные концентрации ионов секретируются в интерстициальную жидкость или абсорбируются в просвет. На всем протяжении нефронов расположены кровеносные капилляры , ожидающие реабсорбции ионов из интерстициальной жидкости для циркуляции в организме. [ 6 ] Количество хлоридов, выделяемых с мочой, определяется рецепторами, выстилающими нефроны, и клубочковой фильтрацией.
В норме реабсорбция хлоридов начинается в проксимальных канальцах , и здесь фильтруется около 60% хлоридов. [ 7 ] У человека с гиперхлоремией увеличивается всасывание хлоридов в интерстициальную жидкость и впоследствии в кровеносные капилляры. Это означает, что концентрация хлоридов в фильтрате снижается, следовательно, меньшее количество хлоридов выводится с мочой в виде отходов. [ 6 ] В проксимальных канальцах реабсорбция хлоридов происходит в два этапа. На 1-й фазе органические растворенные вещества (такие как фосфаты , аминокислоты , глюкоза и анионы ), ионы натрия и ионы гидроксония реабсорбируются из фильтрата в интерстициальную жидкость. Это важный шаг, поскольку при этом создается градиент концентрации, при котором концентрация хлоридов в просвете увеличивается по сравнению с концентрацией хлоридов в интерстициальной жидкости. На этапе 2 хлорид будет диффундировать по градиенту концентрации, что означает, что ионы хлорида будут перемещаться из областей с высокой концентрацией в области с низкой концентрацией. [ 5 ]
Одним из предполагаемых механизмов, приводящих к гиперхлоремии, является уменьшение количества белков-переносчиков хлоридов в нефроне. Эти белки могут включать котранспортер хлорида натрия-калия-2, хлорид-анионообменники и хлоридные каналы . Другой предполагаемый механизм - это уменьшение градиента концентрации в результате снижения активности этих переносчиков. Такое истощение градиента концентрации позволит обеспечить пассивную диффузию хлоридов в канальцы и из них. [ 7 ]
Диагностика
[ редактировать ]Повышенный уровень хлоридов в крови можно проверить, просто запросив анализ на хлориды в сыворотке . Врач может запросить этот тест, если есть признаки того, что его пациент испытывает дисбаланс кислотно-щелочного баланса в течение длительного периода времени. [ 2 ] [ 8 ] Для проведения теста медицинский работник должен взять у пациента образец крови. Затем образец будет отправлен в лабораторию, а результаты будут предоставлены врачу пациента. Как упоминалось ранее, нормальный диапазон хлоридов в сыворотке составляет от 96 до 106 мэкв/л, а у пациентов с гиперхлоремией уровни будут выше этого диапазона. [ 2 ]
Уход
[ редактировать ]Как и в случае большинства типов электролитного дисбаланса, лечение повышенного уровня хлоридов в крови основано на устранении основной причины.
- Если пациент обезвожен, терапия заключается в установлении и поддержании адекватной гидратации. [ 1 ] например, пить 2-3 литра воды в день. Кроме того, чтобы облегчить симптомы обезвоживания, такие как диарея или рвота, рекомендуется принимать лекарства. [ 9 ]
- Если состояние вызвано или усугублено лекарствами или лечением, их можно изменить или прекратить, если это будет сочтено разумным. [ 1 ] [ 9 ]
- Если имеется основное заболевание почек (что вероятно при наличии других нарушений электролитного баланса), пациента направят к нефрологу для дальнейшего лечения. [ 1 ]
- Если имеется основная дисфункция эндокринной или гормональной системы, пациента, скорее всего, направят к эндокринологу для дальнейшего обследования. [ 1 ]
- Если электролитный дисбаланс обусловлен притоком хлорида натрия в организм, то было предложено внести изменения в диету или снизить скорость введения внутривенных жидкостей. [ 4 ]
Недавние исследования
[ редактировать ]Пациенты с сепсисом или септическим шоком более подвержены острому повреждению почек (ОПП), и факторы, которые могут способствовать ОПП, все еще изучаются. В исследовании, проведенном Suetrong et al. (2016) с участием пациентов, поступивших в больницу Святого Павла в Ванкувере с сепсисом или септическим шоком, проверяли концентрацию хлоридов в организме в течение 48 часов, чтобы определить, существует ли связь между гиперхлоремией и гиперхлоремией. и АКИ. Это важная взаимосвязь для изучения, поскольку во многих случаях формой терапии для лечения сепсиса и септического шока является введение физиологического раствора, который представляет собой раствор, содержащий хлорид натрия. В физиологическом растворе концентрация хлоридов гораздо выше, чем в крови. В этом исследовании они определили гиперхлоремию как концентрацию хлорида более 110 ммоль/л. Это исследование показало, что гиперхлоремия влияет на развитие ОПП у пациентов. Фактически, даже у пациентов, у которых наблюдалось консервативное повышение уровня хлоридов в сыворотке, наблюдалась некоторая связь с развитием ОПП. Это исследование предполагает, что все еще необходимо провести дополнительные исследования риска использования физиологического раствора в качестве формы терапии и риска возникновения ОПП. [ 10 ]
В отдельном исследовании, посвященном взаимосвязи пациентов в критическом состоянии и гиперхлоремии, исследователи обнаружили, что, по-видимому, существует независимая связь между больными пациентами с гиперхлоремией и смертностью . Это исследование было проведено с участием пациентов с сепсисом, поступивших в отделения интенсивной терапии на 72 часа. Уровни хлоридов оценивали на исходном уровне и через 72 часа, а также мешающие переменные учитывали . Это исследование важно, поскольку оно продолжает предполагать, что существует повышенный риск, связанный с повышенным уровнем хлоридов в уязвимых группах населения. В их статье также говорится, что необходимо избегать использования растворов с хлоридом у определенных подгрупп пациентов. [ 11 ]
Было проведено несколько исследований по сравнению сбалансированного жидкостного раствора (ограниченного по хлоридам) с физиологическим раствором (либеральным по хлоридам) с гипотезой о том, что он может снизить риск ОПП и смертности. Первоначальные рандомизированные исследования септического шока, сравнивающие Plasma-Lyte и 0,9% физиологический раствор (исследования SPLIT и SALT), не показали какого-либо снижения риска ОПП. [ 12 ] [ 13 ] Однако более поздние исследования с большим размером выборки среди взрослых в критическом и некритическом состоянии (исследования SMART и SALT-ED) показали снижение частоты серьезных неблагоприятных событий со стороны почек. [ 14 ] [ 15 ] Экстраполируя данные о септическом шоке, недавнее исследование, сравнивающее плазмалит с 0,9% физиологическим раствором при ДКА, также не выявило каких-либо существенных различий в отношении ОПП. Следовательно, причинно-следственная связь между гиперхлоремией и ОПП еще окончательно не установлена. [ 16 ]
Поскольку исследования продолжаются, важно включать большой размер выборки пациентов, разнообразную популяцию пациентов и широкий спектр больниц, участвующих в этих исследованиях. [ 4 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с д и Камбье С., Детри Б., Беренс Д. и др. (октябрь 1998 г.). «Влияние гиперхлоремии на связывание кислорода в крови у здоровых телят». Дж. Прил. Физиол . 85 (4): 1267–72. дои : 10.1152/яп.1998.85.4.1267 . ПМИД 9760315 . S2CID 1778217 .
- ^ Jump up to: а б с «Тест на хлориды – кровь: Медицинская энциклопедия MedlinePlus» . medlineplus.gov . Проверено 12 декабря 2017 г.
- ^ Jump up to: а б «Гиперхлоремический метаболический ацидоз» . dynamed.com . Архивировано из оригинала 13 февраля 2019 г. Проверено 12 декабря 2017 г.
- ^ Jump up to: а б с д и ж Бандак, Гассан; Кашани, Киануш Б. (01 ноября 2017 г.). «Хлорид в отделениях интенсивной терапии: ключевой электролит» . F1000Исследования . 6 : 1930. doi : 10.12688/f1000research.11401.1 . ПМЦ 5668919 . ПМИД 29123653 .
- ^ Jump up to: а б с д и Моррисон, Гейл (1990). Уокер, Х. Кеннет; Холл, В. Даллас; Херст, Дж. Уиллис (ред.). Клинические методы: история, физические и лабораторные исследования (3-е изд.). Бостон: Баттервортс. ISBN 978-0409900774 . ПМИД 21250151 .
- ^ Jump up to: а б Холл, Дж., Гайтон, А. (2016). Учебник медицинской физиологии . Эльзевир. ISBN 978-1455770052 .
{{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Jump up to: а б Нагами, Гленн Т. (01 июля 2016 г.). «Гиперхлоремия – Почему и как» . Нефрология (английское издание) . 36 (4): 347–353. дои : 10.1016/j.nefroe.2016.06.006 . ISSN 2013-2514 . ПМИД 27267918 .
- ^ Рак, Кливлендская клиника. «Гиперхлоремия (высокий уровень хлоридов) – управление побочными эффектами – химиотерапия» . Chemocare.com . Архивировано из оригинала 27 марта 2020 г. Проверено 12 декабря 2017 г.
- ^ Jump up to: а б «Гиперхлоремия (высокий уровень хлоридов): симптомы, причины и лечение» . Медицинские новости сегодня . Проверено 13 декабря 2017 г.
- ^ Суетронг, Бандарн; Писицак, Чавика; Бойд, Джон Х.; Рассел, Джеймс А.; Уолли, Кейт Р. (06 октября 2016 г.). «Гиперхлоремия и умеренное повышение уровня хлоридов в сыворотке связаны с острым повреждением почек у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком» . Критическая помощь . 20 (1): 315. дои : 10.1186/s13054-016-1499-7 . ISSN 1364-8535 . ПМК 5053142 . ПМИД 27716310 .
- ^ Нейра, Хавьер А.; Канепа-Эскаро, Фабрицио; Ли, Силун; Манлло, Джон; Адамс-Хюэт, Беверли; Да, Джерри; Есаян, Ленар (сентябрь 2015 г.). «Связь гиперхлоремии с госпитальной смертностью у больных с сепсисом в критическом состоянии» . Медицина критических состояний . 43 (9): 1938–1944. дои : 10.1097/CCM.0000000000001161 . ISSN 0090-3493 . ПМЦ 4537691 . ПМИД 26154934 .
- ^ Янг, Пол; Бейли, Майкл; Бизли, Ричард; Хендерсон, Сетон; Макл, Дайан; Макартур, Колин; МакГиннесс, Шей; Мертенс, Ян; Майбург, Джон; Псиридис, Алекс; Редди, Сумит; Белломо, Ринальдо (27 октября 2015 г.). «Влияние забуференного кристаллоидного раствора по сравнению с физиологическим раствором на острое повреждение почек у пациентов в отделении интенсивной терапии: рандомизированное клиническое исследование SPLIT» . ДЖАМА . 314 (16): 1701–10. дои : 10.1001/jama.2015.12334 . ISSN 0098-7484 . ПМИД 26444692 .
- ^ Семлер, Мэтью В.; Странник, Джонатан П.; Эренфельд, Джесси М.; Столлингс, Джоанна Л.; Селф, Уэсли Х.; Сью, Эдвард Д.; Ван, Ли; Бирн, Дэниел В.; Шоу, Эндрю Д.; Бернард, Гордон Р.; Райс, Тодд В.; Бернард, Гордон Р.; Семлер, Мэтью В.; Ното, Майкл Дж.; Райс, Тодд В.; Бирн, Дэниел В.; Доменико, Генри Дж.; Ван, Ли; Странник, Джонатан П.; Эренфельд, Джесси М.; Шоу, Эндрю Д.; Эрнандес, Антонио; Кумар, Авинаш Б.; Селф, Уэсли Х.; Сью, Эдвард Д.; Данлэп, Дебра Ф.; Столлингс, Джоанна Л.; Салливан, Марк; Ностман, Молли; Малхерин, Дэвид П.; Харгроув, Фред Р.; Янц, Дэвид Р.; Строубридж, Сет (15 мая 2017 г.). «Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором в отделении интенсивной терапии. Рандомизированное исследование SALT» . Американский журнал респираторной медицины и медицины интенсивной терапии . 195 (10): 1362–1372. дои : 10.1164/rccm.201607-1345OC . ISSN 0003-0805 . ПМК 5443900 . ПМИД 27749094 .
- ^ Семлер, Мэтью В.; Селф, Уэсли Х.; Странник, Джонатан П.; Эренфельд, Джесси М.; Ван, Ли; Бирн, Дэниел В.; Столлингс, Джоанна Л.; Кумар, Авинаш Б.; Хьюз, Кристофер Г.; Эрнандес, Антонио; Гильямондеги, Оскар Д.; Мэй, Аддисон К.; Уивинд, Лиза; Кейси, Джонатан Д.; Сью, Эдвард Д.; Шоу, Эндрю Д.; Бернард, Гордон Р.; Райс, Тодд В. (март 2018 г.). «Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у взрослых в критическом состоянии» . Медицинский журнал Новой Англии . 378 (9): 829–839. дои : 10.1056/NEJMoa1711584 . ISSN 0028-4793 . ПМК 5846085 . ПМИД 29485925 .
- ^ Селф, Уэсли Х.; Семлер, Мэтью В.; Странник, Джонатан П.; Ван, Ли; Бирн, Дэниел В.; Коллинз, Шон П.; Словис, Кори М.; Линдселл, Кристофер Дж.; Эренфельд, Джесси М.; Сью, Эдвард Д.; Шоу, Эндрю Д.; Бернард, Гордон Р.; Райс, Тодд В. (март 2018 г.). «Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у взрослых, не находящихся в критическом состоянии» . Медицинский журнал Новой Англии . 378 (9): 819–828. дои : 10.1056/NEJMoa1711586 . ISSN 0028-4793 . ПМК 5846618 . ПМИД 29485926 .
- ^ Уильямс, Виджай; Джаяшри, Муралидхаран; Налласами, Карти; Даял, Деви; Рават, Амит (декабрь 2020 г.). «0,9% физиологический раствор по сравнению с Plasma-Lyte в качестве исходной жидкости у детей с диабетическим кетоацидозом (исследование SPinK): двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование» . Критическая помощь . 24 (1): 1. дои : 10.1186/s13054-019-2683-3 . ISSN 1364-8535 . ПМК 6939333 . ПМИД 31898531 .