Пульпит
 | Эта статья требует дополнительных цитат для проверки . ( апрель 2017 г. ) |
| Пульпит | |
|---|---|
| Специальность | Стоматология |
Пульпит - это воспаление зубной пульпы ткани. Полность содержит кровеносные сосуды, нервы и соединительную ткань внутри зуба и обеспечивают кровь и питательные вещества зуба. Пульпит в основном вызван бактериальной инфекцией, которая сама по себе является вторичным развитием кариеса (распад зубов). Он проявляется в форме зубной боли . [ 1 ]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Повышенная чувствительность к стимулам , особенно горячим и холодным, является распространенным симптомом пульпита. Длительная пульсирующая боль может быть связана с заболеванием. [ 2 ] Однако пульпит также может возникнуть без боли. [ 3 ]
Обратимый пульпит характеризуется прерывистым, кратким дискомфортом, инициируемым горячим, холодным или сладким стимулом. Возникнутая боль - короткая продолжительность, и нет затяжной или спонтанной боли. Боль прекращается в течение короткого периода после удаления стимула. При обратимом пульпите сон обычно не затрагивается, а анальгетики не требуются. Обычно на рентгенограмме не возникает нетипичное изменение. [ 4 ] Тесты на жизнеспособность пульпы являются положительными, и можно сохранить полезную целлюлозу.
Необратимый пульпит, напротив, характеризуется постоянной сильной болью, которая возникает без провокации. Характеристики могут включать резкую боль при термическом стимуле, затянувшуюся тепловую боль, спонтанность и упоминаемую боль. Иногда боль может быть подчеркнута путем постуральных изменений, таких как лежа или наклонение. Если применяется стимул, боль сохраняется в течение нескольких минут или часов после удаления стимула. [ 4 ] Они указывают на то, что жизненно важная воспаленная пульпа не способна заживлять, и ее часто указывают на удаление пульпы, поскольку она слишком повреждена. [ 5 ] Сон может быть нарушен, а безрецептурные обезболивающие часто принимаются в попытке обеспечить облегчение, но обычно неэффективны.
Причины
[ редактировать ] | Части этой статьи (связанные с 801061219) должны быть обновлены . ( Апрель 2018 г. ) |
Пульпит может быть вызвана бактериями из стоматологического кариеса , которые проникают через эмаль и дентину , чтобы достичь мякоти, или она может быть механической, результатом травмы, такой как физическое повреждение зуба.
Воспаление обычно связано с бактериальной инфекцией, но также может быть связано с другими оскорблениями, такими как повторяющаяся травма или в редких случаях периодонтит . Воспаление зубной пульпы в основном вызвано оппортунистической инфекцией пульпы комменсальным пероральным микроорганизмом. Чтобы добраться до пульпы, наиболее распространенным путем микроорганизма является кариес стоматологического кариеса, а также от травмы, дентинных трещин и открытых дентина . Воздействие дентина дает микроорганизмы доступ к мякоти зуба через дентинальные канальцы. [ 6 ] В случае проникающего распада камера целлюлозы больше не запечатана от окружающей среды полости рта. [ 7 ]
Когда мякоть воспаляется, давление начинает нарастать в полости мякоть, оказывая давление на нерв зуба и окружающие ткани. Давление от воспаления может вызвать от легкой до сильной боли, в зависимости от тяжести воспаления и реакции организма. В отличие от других частей тела, где давление может рассеиваться через окружающие мягкие ткани, полость мякоть очень отличается. Он окружен дентином, твердой тканью, которая не позволяет рассеять давление, поэтому увеличение кровотока, отличительная черта воспаления, вызовет боль. [ 8 ]
Инфекция также может исходить от апикального отверстия корня. [ 9 ] Клетки в зубной пульпе запускают иммунный ответ от инвазии иностранных микроорганизмов. Воспаление . мякоти является побочным эффектом иммунного ответа и вызывает боль [ 10 ]
Пульпит часто может создать столько давления на зубной нерв, что у человека возникнут проблемы с поиском источника боли, запутав его с соседними зубами, называемыми упоминаемой болью. Полость мякоти по своей природе обеспечивает организм с помощью проблемы ответа иммунной системы, что затрудняет устранение бактериальной инфекции. [ 11 ]
Если зубы денервированы , это может привести к необратимому пульпиту, в зависимости от области, частоты инфекции и продолжительности травмы. Вот почему люди, которые потеряли свою зубную иннервацию, обладают сниженной способностью заживления и повышенной частотой повреждения зубов. Таким образом, с возрастом люди, их постепенная потеря иннервации приводит к пульпиту. [ 12 ]
Ответы
[ редактировать ]Воспалительный ответ
[ редактировать ]В целлюлозе, как и в других областях организма, может присутствовать воспаление. Воспаление пульпы не происходит до тех пор, пока бактерии в распаде не достигнут мякоти. Бактериальные продукты могут достигать целлюлозы намного раньше и начать воспалительный ответ. Воспаление может быть острым или хроническим, потому что, как и другие ткани в организме, мякоть будет реагировать на раздражители с врожденными и/или адаптивными иммунными реакциями. [ 13 ] [ 14 ]
Врожденный иммунитет в пульпе не является специфическим, но использует рецепторы для распознавания молекулярных паттернов, общих для микробов для инициирования бактериального убийства (фагоцитоз). Компоненты врожденного отклика комплекса дентина/пульпы на кариес включают, по крайней мере, следующие шесть: (1) внешний поток дентинальной жидкости; (2) одонтобласты ; (3) нейропептиды и нейрогенное воспаление ; (4) врожденные иммунные клетки, включая незрелые дендритные клетки (DCS), природные киллерные (NK) клетки и Т -клетки , а также (5) их цитокины и (6) хемокины . Хотя первые два предмета не являются классическими компонентами врожденного иммунитета, они уникально участвуют в первоначальной воспалительной реакции на кариес. [ 13 ]
Одонтобласты (клетки, которые образуют дентин), имеют клеточные процессы, которые распространяются на дентинные канальцы и первые сталкиваются с бактериальными антигенами кариеса. Они экспрессируют низкие уровни интерлейкина 8 (IL-8) и генов, связанных с хемокинами и хемокинами. Было показано, что одонтобласты притягивают незрелые дендритные клетки. [ 13 ]
Дендритные клетки (DCS) представляют собой гетерогенную популяцию лейкоцитов (лейкоцитов). ДК в здоровых периферических тканях (устойчивое состояние) находятся в незрелом состоянии. Клетки способны воспринимать микробы, а также возможности захвата антигена и обработки. Быстрое накопление DCS Pulpal наблюдалось под приготовлением полости, а увеличенное количество DC, накопленных под кариесом. Поэтому незрелые DC считаются частью врожденной фазы иммунного ответа пульпы. [ 13 ]
Постоянная инфекция приводит к активации адаптивного иммунитета. Переход к адаптивному иммунному ответу будет проходить в зубной целлюлозе, когда кариес и бактерии приближаются к мякоти. Антигены распознаются индивидуально, и линии лимфоцитов разработаны для получения специфических антител, которые прикрепляются к распознаваемым клеткам и инициируют их разрушение. Фагоциты удаляют останки. В -клетки и Т -клетки являются основными лимфоцитами. [ 15 ]
Разнообразие цитокинов наблюдалось в целлюлозе. Было показано, что пациенты с симптомами и бессимптомным необратимым пульпитом имеют почти 23-кратное увеличение цитокина IL-8 в пульпе. Цитокины в пульпе взаимодействуют друг с другом. Конечное влияние на воспаление и заживление пульпы зависит от интегрированного действия этих воспалительных медиаторов. [ 16 ]
В дополнение к лимфоцитам макрофаги также обеспечивают защиту от определенных внутриклеточных патогенов. Активированные макрофаги могут функционировать как антиген-презентативные клетки класса II, аналогичные дендритному и B-клеткам пульпы. Кроме того, активированные макрофаги выделяют многие воспалительные медиаторы. [ 17 ]
Макрофаги в пульпе активируются после получения двух сигналов. Первый - это стимул для заполнения, а второй - активирующий сигнал. Прайвирующий стимул секретируется активированными клетками Т-хелпера. Активирующий стимул может включать бактериальные липополисахариды , мурамилпептид и другие химические медиаторы. [ 17 ]
Макрофаги являются профессиональными фагоцитами в врожденных иммунных реакциях. Активированные макрофаги представляют собой эффективные убийцы, которые устраняют патогенные микроорганизмы как в врожденных, так и в адаптивных иммунных реакциях, а также важны для гомеостаза ткани, посредством очистки старых клеток и при ремоделировании и восстановлении ткани после воспаления. Количество макрофагов увеличивается с развитием кариеса и всегда выше, чем у DCS на всех этапах вторжения кариеса. [ 16 ]
Неврологические ответы
[ редактировать ]Согласно гидродинамической теории Браннстрёма, активированные ноцицепторы от движения жидкости и других раздражителей через патентные дентиновые канальцы приводят к боли пульпы. Неиелинизированная , медленная проводящая С-волокна помогает чувствовать замедление, горящая боль. [ 18 ] Согласно исследованиям нейронов, 70-80% аксонов пульпала неилинизированы. [ 19 ] Высоко миелинизированные aΔ-волокны, которые обеспечивают быструю проводимость, отвечают за острую стрельбу. [ 18 ]
Таким образом, интенсивности стимула основаны на различных волокнах. Быстроопроводящие Aβ и AΔ-волокна обеспечивают самую низкую интенсивность стимула (обычно называемые ощущениями преобладания), и эти ощущения в конечном итоге получают более высокие уровни стимуляции. Тупые боли связаны с С-волокнами и медленными aΔ-волокнами. Поскольку воспаление усиливается, А-волокны все чаще активируются. Иннервация C-Fiber и AΔ-волокны являются полимодальными рецепторами, которые чувствительны к капсаицину и воспалительным медиаторам. [ 12 ]
Обезболивающие механизмы, связанные с пульпитом, аналогичны механизмам остальной части тела (т.е. рецепторы, внутриклеточная передатием, передатчики и т. Д.). Воспалительные медиаторы действуют на специфические рецепторы, относящиеся к ноцицептивным нейронам, что приводит к выработке второго посланника и активации фосфолипаз и протеинкиназ. Вторые посланники регулируют рецепторы ионные каналы, которые касаются сенсибилизации. Ионные каналы открываются в зависимости от больных стимулов, распространяющих потенциалы действия в сенсорных нейронах. [ 20 ]
управляемые напряжением натриевые каналы, Для того, чтобы возбудимость и проводимость имели место, должны быть активированы . Изменения в экспрессии натриевого канала (NACH) происходят после воспалительных поражений, которые могут генерировать различные болевые состояния, наблюдаемые при активации нейрональных волокон. Были проведены исследования на основных изоформах NACH для изучения паттернов экспрессии. NAV1.6 узловые скопления не различаются по размеру или иммунофлуоресцентному окрашиванию в типичных или атипичных узловых местах; Однако доля типичных узловых сайтов уменьшается и увеличивается и увеличивается в атипичных узлах в болезненных образцах зубов по сравнению с нормальными образцами зубов. NAV1.7 имеет повышенную экспрессию в типичных и атипичных узловых участках в болезненных образцах. В результате повышенная коэкспрессия множественных изоформ в демиелинизирующих узловых участках в болезненной зубной пульпе. Эти изоформы натриевых каналов могут быть основным фактором боли из -за их производства свойств возбудимости аксонов. [ 21 ]
Нейропептиды все чаще исследуются для того, чтобы играть роль в молекулярных механизмах, связанных с болью, включая ионные каналы и воспаление. Вещество P (SP) представляет собой нейропептид, продуцируемый телами нейронов капсаицина (локализованный в тройничных ганглиях и дорсальном корне) и играет важную роль в стоматологической боли и воспалении. Другие пептиды включают CGRP , галанин , соматостатин и нейрокинин AB. Биологические эффекты SP экспрессируются путем связывания специфических G-белковых NK-рецепторов. Взаимодействие с рецепторами SP индуцирует вазодилатацию и позволяет получить экстравазацию плазмы и дегрануляцию мастоцитов. SP высоко экспрессируется в зубной целлюлозе и дентине. Когда присутствует боль, термическая и/или химическая стимуляция, выработка и высвобождение SP увеличиваются. Современные исследования сосредоточены на том, может ли контрольная экспрессия вещества P контролировать боли в зубах. [ 20 ]
Кроме того, зубной кариес с большей вероятностью развивается пульпит из -за меньшего времени, чтобы зубная пульпа реагировала и защищала себя, закупоривая дентинные канальцы. [ 18 ] Основываясь на травме зуба, сенсорные нервные волокна реагируют на пульпит путем выращивания терминальных ветвей в соседнюю выживающую пульпу, которая также изменяет цитохимический фенотип. Этот нервный рост обычно длится несколько нескольких дней, и функция и форма сохраняется. [ 12 ] Таким образом, боль плохо локализована, а уровень боли, вытекающий из пульпита, варьируется в зависимости от тяжести, качества, продолжительности, начала, триггера.
По мере того, как кариес проникает в дентин , количество проницаемых дентинальных канальцев коррелирует со степенью боли. Внутрипульпное давление оказывает влияние на сенсорные нервы различных диаметров: блокировка AΔ-волокнистых диаметров и активация меньших С-волокнов. В гипоксической среде и дегенерации пульпы (симптом пульпита) С-волокна все еще могут функционировать. [ 18 ] После репаративных дентина форм одонтобласты, связанные с изменением дентина, и фибробласты пульпы теряют экспрессию р75 , которая является рецептором нейротрофина . [ 12 ]
Диагноз
[ редактировать ]Тесты на чувствительность пульпы обычно используются при диагностике пульпита. Тестирование пульпы сочетается с информацией, взятой из истории, обследования и других специальных исследований, таких как рентгенограммы, для достижения диагноза. Тесты на чувствительность пульпы оценивают сенсорную реакцию пульпы на стимул. Есть три общих типа:
- Термический: агенты применяются для увеличения или снижения температуры зуба и стимулировать сенсорную реакцию пульпы.
Холодные испытания: чаще всего этилхлорид распыляется на небольшой шарик из ваты и наносится на зуб, что дает сильный холод. Альтернативно, было показано, что снег и другие хладагенты, такие как дихлордифлуорометан (DDM), являются эффективными.
Тепловые испытания: Gutta Percha можно нагревать и напрямую наносить на зуб для получения тепла. [ 18 ]
- Тест на электрическую пульпу: электрическое тестирование пульпы (EPT) доступно более века и используется стоматологами по всему миру. Он используется для определения здоровья целлюлозы и боли, связанной с пульпой.
EPT основан на стимуляции сенсорных нервов в мякоти. Он не предоставляет информацию о поставке сосудов на мякоть. Кончик зонда испытательного устройства помещается непосредственно на поверхность зуба, и производится электрический стимул. Этот стимул вызывает ионное изменение в нейронной мембране, вызывая потенциал действия в миелинизированных нервах. Порог боли определяется путем увеличения напряжения. Ощущение покалывания ощущается, как только напряжение достигнет порога боли. Этот пороговый уровень варьируется между пациентами и влияет такие факторы, как возраст, восприятие боли, поверхностная проводимость зубов и устойчивость.
Требования EPT являются подходящим методом применения, тщательной интерпретацией результатов и соответствующим стимулом. EPT должен быть сделан с помощью изоляции зубов и проводимости. Ключевыми факторами в тестировании пульпы являются эмаль и толщина дентина, а также количество нервных волокон в базовой мякоти. EPT не используется у пациентов с ортодонтическими полосами или коронованными зубами, так как ток может быть проведен к соседним зубам, что приводит к ложноположительным реакциям. Волокна из пульпы также реагируют на более низкие интенсивности тока, и для создания реакций требуется только небольшое количество пульпальных нервов, когда применяется электрическая стимуляция. Это означает, что EPT может привести к ложноположительным реакциям в зубах с некрозом пульпы. Кроме того, поскольку пороги пульпы и пародонтального нерва перекрываются, пародонтальные нервы могут дать ложное представление о чувствительности к зубам. [ 18 ] [ 22 ]
Возможные объяснения ложных позитивах включают:
- Ответ, вызванный проводимостью тека
- Продукты поломки, связанные с некрозом пульпы, могут быть способны проводить электрический ток рядом с инфицированным и гиперчувствительным тканью пульпы
- Воспаленная ткань пульпы все еще может присутствовать
- Металлические реставрации или ортодонтическое снаряжение все еще присутствуют
Исследования показали, что существует небольшая корреляция между гистопатологическим статусом пульпы и клинической информацией. Отрицательный ответ EPT показал локализованный некроз в 25,7% случаев и 72% случаев. Таким образом, 97,7% случаев с негативным ответом на EPT показали, что лечение корневого канала должно быть проведено. [ 22 ]
- Тестовая полость: приготовление тестовой полости включает в себя разрезание дентина зуба, чтобы определить, функционирует ли сенсорное элемент пульпы. Подготовка теста полости является последним средством, так как этот метод считается инвазивным и необратимым. Также маловероятно, что эта процедура предоставит дополнительную информацию, чем испытания на чувствительность к тепловой и электрической целлюлозе. Следовательно, тестовые полости обычно не используются на практике в качестве средства тестирования чувствительности пульпы. [ 18 ]
Уход
[ редактировать ]Как только пульпа воспалена, зуб может быть диагностически разделен на две категории: обратимый пульпит и необратимый пульпит
Обратимо
[ редактировать ]Это состояние, при котором мякоть воспалена и активно реагирует на раздражитель. Это может включать в себя кариозное поражение, которое не достигло мякоти.
Симптомы включают преходящую боль или чувствительность, вызванную многими стимулами, особенно горячими, холодными, сладкими, [ 23 ] вода и прикосновение. Пульса все еще считается жизненно важной. Это означает, что после устранения раздражения, обычно путем удаления распада и размещения восстановления, пульпа вернется к своему нормальному, здоровому состоянию. [ 11 ] Когда он становится болезненным и разрушенным, зуб может стать известным как «горячий зуб» [ 24 ] и местный анестетик может не сработать. [ 24 ] [ 25 ]
Необратимый
[ редактировать ]Это состояние, при котором мякоть необратимо повреждена. Мякоть не может восстановиться от оскорбления и повреждения. Например, распад, который достиг мякоть зуба, вводит бактерии в мякоть. Мякоть все еще жива, но введение бактерий в пульпу не позволит целлюлозе заживать, и в конечном итоге это приведет к некрозу или смерти ткани пульпы. [ 11 ]
Симптомы, связанные с необратимым пульпитом, могут включать тусклую ногу, боль от горячей или холодной (хотя холод может на самом деле обеспечить облегчение) затянувшаяся боль после удаления стимула, спонтанной боли или упоминаемой боли. [ 23 ] [ 26 ]
Клинические признаки могут включать в себя снижение ответа на электронное тестирование пульпы и болезненный ответ на тепловые стимулы. [ 23 ] Сегодня электронные тестировщики пульпы редко используются для диагностики обратимости пульпита из -за их ненадежного характера. Вместо этого их следует использовать только для проверки жизненной силы зубов.
Пульпа зуба с необратимым пульпитом не может быть оставлена в покое для заживления. Это, по крайней мере, общая точка зрения на стоматологическую профессию, и не каждый стоматолог согласится с тем, что должен относиться к мервому зубу. Статистика не известна, но можно иметь беспроблемный зуб после необратимого пульпита, хотя и мертвого зуба. [ Цитация необходима ] Зуб может быть обработан эндодонтично , при котором мякоть удаляется и заменяется Gutta Percha . Альтернативой является извлечение зуба. Это может потребоваться, если остается недостаточная корональная ткань для восстановления после завершения терапии корневым каналом. [ 11 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ «Пульпит - обзор» . Архивировано из оригинала 2017-02-19 . Получено 2013-10-02 .
- ^ Андерсен Дж. США DMD. Что вызывает у меня зубную боль? Член ASDA. Январь 2015
- ^ Michaelson PL. Голландия гр. Пулпит болезненна? Международный эндодонтический журнал. 35: 829-32. Октябрь 2002 г.
- ^ Jump up to: а беременный Стивен Дж., Стефанак, Сэмюэль П. Несбит (2017). Диагностика и планирование лечения в стоматологии .
{{cite book}}: Cs1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Оле Фейерков, Бенте Нивад, Эдвина Кидд (2015). Стоматологический кариес: болезнь и его клиническое лечение .
{{cite book}}: Cs1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Рехенберг, Дэн-Кристер; Галисия, Джон, С.; Петерс, Ов А. (2016-11-29). «Биологические маркеры для воспаления пульпы: систематический обзор» . Plos один . 11 (11): E0167289. BIBCODE : 2016PLOSO..1167289R . doi : 10.1371/journal.pone.0167289 . ISSN 1932-6203 . PMC 5127562 . PMID 27898727 .
- ^ Kakehashi S, Stanley Hr, Fitzgerald RJ. Эффекты хирургического воздействия зубной пульп, свободных от ингерских и обычных лабораторных крыс. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965: 20: 340-9.
- ^ Hargreaves, Km. Гуди, он. Стоматологическая пульпа Seltzer и Bender. Quintessence, 2002.
- ^ Анирудха Агнихотри, Венди Томпсон, Збис Федорович, Эстер Дж. Ван Зуурен, Джули Спракель (30 мая 2019 г.). «Использование антибиотиков для необратимого пульпита, систематический обзор» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 5 (5): CD004969. doi : 10.1002/14651858.cd004969.pub5 . PMC 6542501 . PMID 31145805 .
{{cite journal}}: Cs1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Занини, Марджори; Мейер, Элизабет; Саймон, Стефан (2017-07-01). «Диагностика воспаления из целлюлозы от клинических к воспалительным медиаторам: систематический обзор». Журнал эндодонтики . 43 (7): 1033–1051. doi : 10.1016/j.joen.2017.02.009 . ISSN 0099-2399 . PMID 28527838 . S2CID 21654972 .
- ^ Jump up to: а беременный в дюймовый Торабинжад, М. Уолтон, Re. Эндодонтика: принципы и практика. 4 -е издание. Elsevier Health Sciences, март 2008 г.
- ^ Jump up to: а беременный в дюймовый Byers, MR, Suzuki, H. and Maeda, T. (2003), зубная нейропластичность, нейро-полисвязальные взаимодействия и регенерация нерва. Микроск. Резерв Tech., 60: 503–515.
- ^ Jump up to: а беременный в дюймовый Hahn cl. Liewehr fr. Врожденные иммунные реакции зубной пульпы на кариес. Журнал эндодонтики. 33: 643-51, 2007 июнь.
- ^ Hahn cl. Liewehr fr. Взаимосвязь между бактериями кариеса, ответами хозяина и клиническими признаками и симптомами пульпита. Журнал эндодонтики. 33: 213-9, 2007 март.
- ^ Hahn, cl. Liewher Fr.Update на адаптивные иммунные ответы зубной пульпы. Журнал эндодонтики. 33: 773-81. 2007 июль.
- ^ Jump up to: а беременный Хан, кл. Liewher Fr. Обновление о адаптивных иммунных реакциях зубной пульпы. Журнал эндодонтики. 33: 773-81. 2007 июль.
- ^ Jump up to: а беременный Hargreaves, Km. Гуди, он. Стоматологическая пульпа Seltzer и Bender. Quintessence, 2002
- ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин Юджин Чен и Пол В. Эбботт, «Тестирование стоматологической целлюлозы: обзор», Международный журнал стоматологии, вып. 2009, ID статьи 365785, 12 страниц, 2009.
- ^ Närhi M, Jyväsjärvi E, Virtanen A, Huopaniemi T, Ngassapa D, Hirvonen T. Роль внутрицендартных нервных волокон A- и C-типа в механизмах стоматологической боли. Proc Finn Dent Soc. 1992; Обзор.
- ^ Jump up to: а беременный Paola Sacerdote и Luca Levrini, «Периферические механизмы стоматологической боли: роль вещества P», медиаторы воспаления, вып. 2012, ID статьи 951920, 6 страниц, 2012.
- ^ Michael A Henry и др., Неиелинизированные нервные волокна в маркерах экспресса зубной пульпы человека для миелинизированных волокон и показывают скопление натриевых каналов, нейронаука, том 169, выпуск 4, 15 сентября 2010 г., страницы 1881-1887, ISSN 0306-4522, 10.1016 /j.neuroscience.2010.06.044.
- ^ Jump up to: а беременный Лин, Дж. И Чендлер, Н.П. (2008), Электрическое тестирование пульпы: обзор. Международный эндодонтический журнал, 41: 365–374.
- ^ Jump up to: а беременный в Дэвид А. Митчелл, Лора Митчелл: Оксфордский справочник по клинической стоматологии. 4 -е издание. Издательство Оксфордского университета, 2005. P260
- ^ Jump up to: а беременный Нусштейн, JM; Читатель, а; Барабан, м (апрель 2010 г.). «Стратегии местной анестезии для пациента с« горячим »зубом». Стоматологические клиники Северной Америки . 54 (2): 237–47. doi : 10.1016/j.cden.2009.12.003 . PMID 20433976 .
- ^ «Меняная боль - вероятно, причины и что можно сделать» . www.deardoctor.com .
- ^ Американская ассоциация эндодонтов www.aae.org
