✖


Jump to content

Чрескожный забор пуповинной крови

Чрескожный забор пуповинной крови
Другие имена Забор крови плода
МеШ D017218

Чрескожный забор пуповинной крови ( PUBS ), также называемый кордоцентезом , забором крови плода или забором пуповинной вены, представляет собой диагностический генетический тест , который исследует кровь из плода пуповины для выявления аномалий плода. [1] Кровоснабжение плода и матери обычно связано внутриутробно с плодом одной веной и двумя артериями. Пупочная вена отвечает за доставку богатой кислородом крови плоду от матери; пупочные артерии отвечают за удаление бедной кислородом крови от плода. Это позволяет тканям плода правильно перфузироваться . PUBS обеспечивает средство быстрого анализа хромосом и полезен, когда информацию невозможно получить с помощью амниоцентеза , отбора проб ворсин хориона или ультразвука (или если результаты этих тестов оказались неубедительными); этот тест несет в себе значительный риск осложнений и обычно предназначен для беременных с высоким риском генетических дефектов . [2] Его применяли у матерей с иммунной тромбоцитопенической пурпурой . [3]

История

[ редактировать ]

PUBS — это тип анализа крови плода, который изначально был разработан для определения наличия наследственных аномалий. [4] В настоящее время он может обнаружить ряд отклонений, включая уровень pH , уровень кислорода, хромосомные проблемы и инфекции. В 1958 году Джеймс Л.С. признал, что анализ газов пуповинной крови может указывать на предшествующий гипоксический стресс плода. [5] С тех пор стало широко признано, что анализ газов пуповинной крови может предоставить важную информацию о прошлом, настоящем и, возможно, будущем состоянии ребенка. [6] PUBS берет свое начало в 1964 году, когда Фреда и Адамсонс сообщили об удалении матки с плодом, у которого было скопление жидкости и которое в конечном итоге умерло; однако это была одна из первых процедур, которая показала многообещающие результаты для нынешних PUBS. [7] В 1972 году Валенти выдвинул гипотезу, что процедура, которую он использовал для получения ткани плода, может быть использована для получения крови плода, а в 1973 году он смог взять образцы сосудов плода; фетоскопия использовалась и усовершенствовалась в период с 1974 по 1983 год в качестве пренатального теста для определения статуса плода, а также для получения крови плода и в некоторых случаях для проведения переливания крови . [7] Фетоскопия – это процедура, при которой через брюшную полость матери вводится устройство для визуализации плода. Первое задокументированное использование PUBS произошло в 1983 году Даффосом и его коллегами, которые брали кровь из пупочной вены с помощью иглы и контролировали ее движения с помощью ультразвука. [7] PUBS представила более успешную и менее опасную альтернативу фетоскопии, риск выкидыша которой составлял 5-10%. [2] С развитием современной медицины и новых методов PUBS используется не часто, за исключением случаев, когда необходимо быстро поставить диагноз и принять решение в отношении плода и предполагаемых отклонений. PUBS был преимущественно заменен флуоресцентной гибридизацией in situ (FISH), которая представляет собой более детальное исследование хромосомных аномалий. [8]

Процедура

[ редактировать ]

Если плод жизнеспособен , процедура проводится недалеко от операционной в случае необходимости экстренного кесарева сечения из- за осложнений, вызванных процедурой. [9] В настоящее время не существует определенного возраста жизнеспособности, поскольку он зависит от способности плода выживать вне матки, что в случае преждевременных родов может зависеть от доступа к медицинской помощи и технологиям, необходимым для поддержания жизни плода на неонатальной стадии. Жизнеспособность плода обычно возникает примерно на 24–25 неделе беременности. [2] Когда возраст плода составляет 24–34 недели, глюкокортикоид примерно за 24 часа до процедуры пациенту вводят для стимуляции созревания легких. Перед процедурой проводится УЗИ, чтобы увидеть положение плода, и его можно использовать во время процедуры для облегчения направления иглы. У матери берут кровь для сравнения с кровью плода, а матери устанавливают внутривенный доступ для введения лекарств по мере необходимости. Чтобы снизить риск внутриамниотической инфекции , антибиотики вводят внутривенно примерно за 30–60 минут до процедуры. Если движение плода представляет риск для успеха процедуры, плод можно парализовать с помощью препарата, парализующего плод . [10]

На этом изображении показан передний образец крови из пуповины.
На этом изображении показан задний образец крови из пуповины.

Спинальная игла калибра 20 или 22 обычно используется при PUBS и может быть снабжена антикоагулянтом , который помогает снизить риск образования тромбов. [11] Во время процедуры первым шагом является обнаружение относительно стабильного сегмента пуповины . Типичным местом отбора проб является место, где сегмент пуповины находится ближе всего к плаценте . существует риск заражения Однако на этом участке материнской крови. Забор крови легче осуществить, если плацента находится в переднем положении. Однако если плацента находится в заднем положении, плод может заблокировать прямой доступ к пуповине. Как только пуповина достигнута и правильное положение иглы подтверждено, берут кровь плода. Иглу удаляют после взятия всех необходимых образцов. После процедуры место пункции контролируют на предмет кровотечения. Кроме того, если плод жизнеспособен, частоту сердечных сокращений плода . после процедуры в течение одного-двух часов контролируют [9]

После получения образцов крови их помещают в пробирки, содержащие антикоагулянты, чтобы предотвратить свертывание крови. Если образец крови был получен в месте, близком к плаценте, необходимо провести подтверждающий тест крови плода, чтобы убедиться в отсутствии смешивания крови плода и матери, прежде чем проводить диагностические тесты крови. Эритроциты плода (эритроциты) обычно больше, чем эритроциты матери, и средний объем эритроцитов, средний объем эритроцитов (MCV), является одним из методов, используемых для определения того, загрязнена ли кровь плода. Другой метод — определение хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) — позволяет обнаружить материнскую кровь, поскольку в материнской крови высокий уровень ХГЧ. [12] Тест на щелочную денатурацию гемоглобина ( тест Apt ) позволяет выявить наличие материнской крови, на что указывает изменение цвета с красного на коричневый при добавлении образца к щелочному реагенту. [13] [14] Типирование крови также позволит обнаружить материнскую кровь, поскольку антиген I встречается только у взрослых. [12] Тест Клейхауэра-Бетке позволяет обнаружить очень небольшое количество материнской крови до третьего триместра беременности путем мониторинга элюирования гемоглобина кислотой, поскольку гемоглобин взрослого и плода элюируется кислотой по-разному. [12] Наконец, подсчет лейкоцитов позволяет обнаружить в образце материнскую кровь, поскольку лейкоциты плода состоят в основном из лейкоцитов , а лейкоциты матери – в основном из нейтрофилов . Если околоплодные воды произойдет уменьшение объема эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов . проникли в образец, то в образце [9] Кроме того, в образце будут видны структуры, соответствующие амниотической жидкости. [15] [16]

Сопутствующие риски

[ редактировать ]

Наиболее частым осложнением является кровоизлияние или кровотечение в месте пункции, которое может быть особенно опасным, когда плод моложе 21 недели. [17] Риск кровотечения выше, если у плода имеется дефект, затрагивающий его тромбоциты. В таких случаях обычно проводят переливание донорских тромбоцитов, чтобы снизить риск кровотечения. Если кровотечение сильное, возможны немедленные роды, если плод достаточно взрослый, чтобы выжить, или можно рассмотреть возможность восстановления объема крови плода. [9] Еще одним возможным осложнением является гематома пуповины , которая не имеет характерных симптомов, но может проявляться внезапной брадикардией . [18] [19] [20] Если гематома находится под контролем, за плодом наблюдают до стабилизации. Если плод остается нестабильным, можно провести родоразрешение. [9] Фетоматеринское кровотечение – еще одно осложнение, возникающее при смешивании крови плода с материнской кровью. Небольшое фетоматеринское кровотечение может вызвать повышение уровня материнских антигенов, тогда как большое фетоматеринское кровотечение может вызвать анемию плода и его смерть. [21] [22] Еще одним осложнением, которое может возникнуть, является брадикардия плода, низкая частота сердечных сокращений. [23] Большинство случаев брадикардии плода разрешаются самостоятельно в течение пяти минут. [9] Осложнения инфекции имеют низкую частоту возникновения, и против риска заражения принимаются профилактические меры, такие как использование антибиотиков и асептические методы . Однако может иметь место вертикальная передача вируса, такого как ВИЧ . Также может произойти потеря плода, особенно при наличии нескольких факторов риска, включая аномалии развития плода, ошибки оператора, проникновение через плаценту и жизнеспособность плода. [9] [24]

В качестве альтернативы PUBS можно провести забор крови плода из внутрипеченочной вены. Он предполагает введение иглы во внутрипеченочную часть пуповины в брюшной полости плода. [9] Преимущества этой альтернативы по сравнению с PUBS заключаются в том, что вероятность заражения крови плода очень низка, снижается риск фетоматеринского кровотечения, снижается риск кровотечения из места взятия проб и облегчается доступ к месту взятия пробы. независимо от положения плаценты. [25] При беременности с высоким риском тромбоцитопении плода этот метод анализа крови является предпочтительным из-за очень низкого риска кровотечения. [9] [26]

Показания и противопоказания

[ редактировать ]
Человеческая мужская кариотпа с высоким разрешением

PUBS не является диагностическим тестом, который показан при каждой беременности. Однако его рекомендуется применять в случаях беременности, когда уровень газов в крови и pH могут помочь в диагностике такого состояния, как анемия, или планировании родов, если рассматривается возможность прерывания беременности или необходимо составить специальные планы. Анализ газов пуповинной крови может помочь в клиническом ведении и исключает диагноз асфиксии при рождении примерно у 80% новорожденных с депрессией в срок. [27] Серьезные проблемы с ростом плода в сочетании с низким содержанием кислорода в крови плода и высоким уровнем кислорода в крови матери также указывают на использование PUBS. [28] Имея более подробные наблюдения и информацию о перфузии и метаболизме тканей плода, можно сделать более точные прогнозы развития. При беременности, при которой могут присутствовать генетические аномалии, PUBS можно использовать для построения кариотипа , обычно в течение 48 часов, и выявления нерегулярных хромосомных структур. [2] Кариотипы способны подтвердить или обнаружить моносомии , трисомии или недостающие части хромосом, чтобы дать подробную картину тяжести генетического дефекта, а также предсказать будущее развития. PUBS также показан в случаях близнецов с накоплением околоплодных вод и существенно разными темпами роста (по крайней мере 10%), если ожидается, что плод неправильно расщепляет эритроциты, а также для облегчения водянки плода . появление жидкости как минимум в 2 частях плода. [28] Подозрение на внутриутробные инфекции, такие как краснуха и токсоплазмоз , а также необходимость медикаментозного лечения или переливания крови плоду являются показаниями к применению ПАБС. [2]

В связи с инвазивным характером проведения противопоказания ПУБС необходимо учитывать , причины отказа от процедуры, чтобы обеспечить безопасность плода и матери. В течение первых 18 недель беременности пупочная вена, из которой берется образец крови, не очень стабильна, что может привести к обильному кровотечению; [2] следовательно, PUBS противопоказан любому плоду в возрасте до 18 недель. Хотя уровни газов в крови и значения pH могут дать родителям и медицинским работникам моментальную картину состояния плода, эти плоды можно контролировать с помощью менее инвазивных процедур и оборудования, таких как ультразвук, кардиотокография или анализы крови матери. Матерям, страдающим гепатитом B, не рекомендуется проходить PUBS. [29] В этих случаях плод подвергается повышенному риску заражения вирусом гепатита от матери. Однако необходимость процедуры следует учитывать наряду с этим риском. PUBS не следует проводить матерям с положительным результатом теста на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) из-за повышенного риска схваток плода. [29] Если PUBS используется для определения инфицирования плода ВИЧ, это может не быть противопоказано.

Плоды с одной пупочной артерией

[ редактировать ]
Единственная пупочная артерия. Слева: тонкостенная вена. Справа: толстостенная одиночная артерия.

Наиболее распространенным дефектом примерно в 1% пупочной области плода является единственная пупочная артерия . [30] При обнаружении единственной артерии пуповины проводятся дополнительные исследования, включая детальное ультразвуковое исследование, для выявления любых других аномалий развития, которые могут быть результатом единственной артерии, генетического отклонения или других причин. Аномалии развития плода наряду с аномальным кариотипом указывают на PUBS; однако плоды с единственной пупочной артерией могут представлять более высокий риск. В этих случаях одна пупочная артерия должна выполнять работу двух артерий, поэтому ее часто расширяют в полтора раза, чтобы удовлетворить этим требованиям. [30] Задокументирован случай пункции единственной пупочной артерии во время ПУБС, что привело к снижению частоты сердечных сокращений плода с нерегулярным улучшением; [30] однако трудно прийти к выводу, что эти симптомы были исключительно результатом прокола пупочной артерии, поскольку у этих плодов часто наблюдаются ранее существовавшие дефекты и аномалии. Хотя ультразвуковое исследование и цветовое картирование потока можно использовать, чтобы избежать попадания в пупочную артерию и взятия пробы из пупочной вены, расширение облегчает прокол единственной пупочной артерии. Примерно через 20 недель кровоток в пупочной артерии увеличивается в два раза по сравнению с нормальным, поэтому последствия прокола пупочной артерии во время PUBS более серьезные. [30]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ «Репродукция человека. Лекции: Клиническая генетика» . Проверено 11 февраля 2010 г.
  2. ^ Перейти обратно: а б с д и ж «Чрескожный забор пуповинной крови» . Медицинский центр Университета Мэриленда . ADAM Inc., 17 сентября 2013 г. Проверено 17 марта 2014 г.
  3. ^ Вианелли Н., Баравелли С., Милано В., Риццо Н., Катани Л., Тура С. (декабрь 1998 г.). «Чрескожный забор пуповинной крови в лечении иммунной тромбоцитопенической пурпуры во время беременности». Гематологическая . 83 (12): 1127–8. ПМИД   9949634 .
  4. ^ Хуч, А (1994). «Руководство по взятию проб крови и измерению показателей pH и газов крови в акушерстве» (PDF) . Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии . 54 (3). Elsevier Science Ireland: 165–175. дои : 10.1016/0028-2243(94)90277-1 . ПМИД   7926229 . Проверено 17 марта 2014 г.
  5. ^ Джеймс, Л.С.; Вейсброт, И.М.; Принц, CE; Холадей, Д.А.; Апгар, В. (апрель 1958 г.). «Кислотно-щелочной статус младенцев в связи с асфиксией при рождении и началом дыхания». Журнал педиатрии . 52 (4): 379–394. дои : 10.1016/s0022-3476(58)80058-x . ISSN   0022-3476 . ПМИД   13539725 .
  6. ^ Армстронг, Л; Стенсон, Би Джей (ноябрь 2007 г.). «Использование анализа газов пуповинной крови при обследовании новорожденных» . Архив детских болезней: издание для плода и новорожденного . 92 (6): Ф430–Ф434. дои : 10.1136/adc.2006.099846 . ISSN   1359-2998 . ПМЦ   2675384 . ПМИД   17951550 .
  7. ^ Перейти обратно: а б с Хендерсон, Дженис Л.; Вайнер, Карл П. (2009). «Кордоцентез». Глобальная библиотека женской медицины . дои : 10.3843/GLOWM.10212 . ISSN   1756-2228 .
  8. ^ МакКинли Гарднер, RJ; Сазерленд, Грант; Шаффер, Лиза, ред. (2012). Хромосомные аномалии и генетическое консультирование (4-е изд.). Оксфорд, Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета. п. 423. ИСБН  978-0-19-537533-6 .
  9. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я Гидини, Алессандро (25 сентября 2013 г.). «Забор крови плода» . До настоящего времени . UpToDate, Inc. Проверено 17 марта 2014 г.
  10. ^ Моу Р.Дж., Клампер Ф., Херманс Дж., Бранденбург ХК, Канхай Х.Х. (1999). «Влияние атракурия или панкурония на анемичный плод во время и непосредственно после внутрисосудистого внутриматочного переливания. Двойное слепое рандомизированное исследование». Acta Obstet Gynecol Scand . 78 (9): 763–7. дои : 10.1034/j.1600-0412.1999.780904.x . ПМИД   10535337 . S2CID   21384148 .
  11. ^ Уэлч Ч.Р., Талберт Д.Г., Уорвик Р.М., Летски Е.А., Родек Ч.Х. (1995). «Модификации игл для инвазивных процедур на плоде». Акушерский Гинекол . 85 (1): 113–7. дои : 10.1016/0029-7844(94)00307-у . ПМИД   7800306 . S2CID   21339272 .
  12. ^ Перейти обратно: а б с Форестье Ф., Кокс В.Л., Даффос Ф., Райно М. (1988). «Оценка образцов крови плода». Am J Obstet Gynecol . 158 (5): 1184–8. дои : 10.1016/0002-9378(88)90251-7 . ПМИД   2453118 .
  13. ^ Огур Г., Гюль Д., Озен С., Имирзалиоглу Н., Джанкус Г., Тунка Ю. и др. (1997). «Применение «Апт-теста» в пренатальной диагностике для оценки внутриутробного происхождения крови, полученной при кордоцентезе: результаты 30 беременностей». Пренат Диагностика . 17 (9): 879–82. doi : 10.1002/(sici)1097-0223(199709)17:9<879::aid-pd152>3.0.co;2-p . ПМИД   9316136 . S2CID   41163979 .
  14. ^ Сепульведа В., Бе С., Юлтон Р., Гутьеррес Дж., Карстенс Э. (1999). «Точность теста щелочной денатурации гемоглобина для выявления загрязнения материнской крови образцов крови плода для пренатального кариотипирования». Пренат Диагностика . 19 (10): 927–9. doi : 10.1002/(sici)1097-0223(199910)19:10<927::aid-pd668>3.0.co;2-h . ПМИД   10521817 . S2CID   35130582 .
  15. ^ Лазебник Н., Хендрикс П.В., Эшмид Г.Г., Эшмид Дж.В., Манн Л.И. (1990). «Выявление загрязнения крови плода околоплодными водами, полученными при кордоцентезе». Am J Obstet Gynecol . 163 (1 Пт 1): 78–80. дои : 10.1016/s0002-9378(11)90673-5 . ПМИД   2375373 .
  16. ^ Чао А., Херд Дж. П., Табш К. М. (1990). «Тест Фернинга для выявления загрязнения околоплодных вод в образцах пуповинной крови». Am J Obstet Gynecol . 162 (5): 1207–13. дои : 10.1016/0002-9378(90)90019-4 . ПМИД   2339721 .
  17. ^ Орланди Ф, Дамиани Дж, Джакил С, Лауриселла С, Бертолино О, Маджио А (1990). «Риски раннего кордоцентеза (12-21 неделя): анализ 500 процедур». Преждевременный диагноз 10 (7): 425–8. дои : 10.1002/pd.1970100703 . ПМИД   2235901 . S2CID   44376762 .
  18. ^ Хогг В.А., Тиагараджа С., Бренбридж А.Н., Харберт Г.М. (1988). «Оценка плода путем чрескожного забора крови». Am J Obstet Gynecol . 158 (1): 132–6. дои : 10.1016/0002-9378(88)90795-8 . ПМИД   3337160 .
  19. ^ Жонио Э., Доннер С., Саймон П., Ванесс М., Хастин Дж., Родеш Ф. (1989). «Патологические аспекты пуповины после чрескожного забора пуповинной крови». Акушерский Гинекол . 73 (2): 215–8. ПМИД   2911429 .
  20. ^ Шенар Э., Бастид А., Фрейзер В.Д. (1990). «Гематома пуповины после диагностической пункции». Акушерский Гинекол . 76 (5, часть 2): 994–6. дои : 10.1097/00006250-199011001-00040 . ПМИД   2216277 .
  21. ^ Николини У., Коченур Н.К., Греко П., Летский Е.А., Джонсон Р.Д., Контрерас М. и др. (1988). «Последствия фетоматеринского кровотечения после внутриматочного переливания» . БМЖ . 297 (6660): 1379–81. дои : 10.1136/bmj.297.6660.1379 . ПМК   1835046 . ПМИД   2464380 .
  22. ^ Вайнер С., Грант С., Хадсон Дж., Уильямсон Р., Венстром К. (1989). «Влияние диагностического и терапевтического кордоцентеза на концентрацию альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери». Am J Obstet Gynecol . 161 (3): 706–8. дои : 10.1016/0002-9378(89)90385-2 . ПМИД   2476933 .
  23. ^ Общество медицины матери и плода (SMFM). Берри С.М., Стоун Дж., Нортон М.Э., Джонсон Д., Бергелла В. (2013). «Забор крови плода» . Am J Obstet Gynecol . 209 (3): 170–80. дои : 10.1016/j.ajog.2013.07.014 . ПМИД   23978246 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  24. ^ Бупайджит К., Ванапирак С., Пиямонгкол В., Сиричотиякул С., Тонгсонг Т. (2012). «Влияние проникновения плаценты во время кордоцентеза в середине беременности на исходы плода». Пренат Диагностика . 32 (1): 83–7. дои : 10.1002/pd.2916 . ПМИД   22275319 . S2CID   13488078 .
  25. ^ Николини У, Николаидис П., Фиск Н.М., Таннирандорн Ю., Родек CH (1990). «Забор крови плода из внутрипеченочной вены: анализ безопасности и клинический опыт 214 процедур». Акушерский Гинекол . 76 (1): 47–53. ПМИД   1972789 .
  26. ^ Айна-Мумуни А.Дж., Холкрофт С.Дж., Блейкмор К.Дж., Бьенсток Дж.Л., Хуппхен Н.А., Милио Л.А. и др. (2008). «Внутрипеченочная вена для забора крови плода: опыт одного центра». Am J Obstet Gynecol . 198 (4): 387.e1–6. дои : 10.1016/j.ajog.2007.10.806 . ПМИД   18191806 .
  27. ^ Торп, Дж.А.; Рашинг, RS (декабрь 1999 г.). «Анализ газов пуповинной крови». Клиники акушерства и гинекологии Северной Америки . 26 (4): 695–709. дои : 10.1016/s0889-8545(05)70107-8 . ISSN   0889-8545 . ПМИД   10587963 .
  28. ^ Перейти обратно: а б Тонгпрасерт, Фуанглада (22 июня 2007 г.). «Кордоцентез: показания, методы, осложнения и учебный курс» (PDF) . Чиангмайский медицинский журнал . 46 (3): 119–27 . Проверено 9 мая 2014 г.
  29. ^ Перейти обратно: а б Мерц, Эберхард (2005). УЗИ в акушерстве и гинекологии . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Тиме. п. 355 . ISBN  1-58890-147-5 .
  30. ^ Перейти обратно: а б с д Абдель-Фаттах, Шериф А (2004). «Безопасность забора крови плода методом кордоцентеза у плодов с одиночными пуповинными артериями». Пренатальная диагностика . 24 (8). Wiley InterScience: 605–608. дои : 10.1002/pd.920 . ПМИД   15305346 . S2CID   46274335 .
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Percutaneous_umbilical_cord_blood_sampling&oldid=1136284584"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 0f0a7f4c02a4897c0946ef898259a5af__1675000140
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/0f/af/0f0a7f4c02a4897c0946ef898259a5af.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Percutaneous umbilical cord blood sampling - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)