Неонатальный инсульт
Неонатальный инсульт , как и инсульт , возникающий у взрослых, определяется как нарушение кровоснабжения развивающегося мозга в первые 28 дней жизни. [1] Это описание включает как ишемические явления, возникающие в результате закупорки сосудов , так и гипоксические явления, возникающие в результате недостатка кислорода в тканях головного мозга, а также некоторую их комбинацию. [2] [3] Одним из методов лечения, эффективность которого доказана, является гипотермия , но наиболее эффективным может быть сочетание с фармакологическими препаратами . [4] Хорошо спланированные клинические испытания лечения инсульта у новорожденных отсутствуют, но некоторые текущие исследования включают трансплантацию нервных стволовых клеток пуповины и стволовых клеток ; пока неизвестно, будет ли эта терапия успешной. [4]
Неонатальные инсульты могут привести к церебральному параличу , трудностям в обучении или другим нарушениям. [5] Неонатальный инсульт встречается примерно у 1 из 4000 новорожденных, но, вероятно, гораздо чаще из-за отсутствия заметных симптомов . [1]
Презентация
[ редактировать ]Неонатальный перинатального инсульт возникает в первые 28 дней жизни, хотя позднее проявление не является редкостью (в отличие от инсульта , который возникает в период с 28 недели беременности до первых 7 дней жизни). [2] 80% неонатальных инсультов являются ишемическими, и их проявления разнообразны, что очень затрудняет диагностику. [2] Наиболее частым проявлением неонатальных инсультов являются судороги , однако другие проявления включают летаргию, гипотонию , апноэ и гемипарез . [2] Судороги могут носить очаговый или генерализованный характер. [6] На долю инсульта приходится около 10% приступов у доношенных новорожденных . [2]
| Тип расстройства | Беспорядок |
|---|---|
| Материнская: | |
| Плацентарный : |
|
| Кровь, гомоцистеин и липиды : |
|
| Другие инфекционные: |
Факторы риска
[ редактировать ]В возникновении неонатального инсульта играют роль множество различных факторов риска. Некоторые материнские заболевания, которые могут способствовать неонатальным инсультам, включают: аутоиммунные заболевания , нарушения свертываемости крови , пренатальное воздействие кокаина , инфекции , врожденные пороки сердца , [2] диабет и травмы. [6] Плацентарные нарушения, повышающие риск инсульта, включают плацентарный тромбоз , отслойку плаценты , плацентарную инфекцию и хориоамнионит . [2] Другими нарушениями, которые могут увеличить риск неонатального инсульта, являются нарушения со стороны крови, гомоцистеина и липидов , такие как полицитемия , диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия , мутация протромбина , дефицит липопротеина (а) , дефицит фактора VIII (гемофилия А) и лейденская мутация фактора V. [2] Также могут способствовать инфекционные заболевания, такие как инфекция центральной нервной системы (ЦНС) или системная инфекция . [2]
Многие дети, перенесшие неонатальный инсульт, также переносят неосложненную беременность и роды без идентифицируемых факторов риска, что свидетельствует о необходимости дальнейших исследований по этому вопросу. [7]
Механизм
[ редактировать ]Неонатальный инсульт в развивающемся головном мозге включает эксайтотоксичность , окислительный стресс и воспаление , которые ускоряют гибель клеток посредством некроза или апоптоза , в зависимости от области мозга и тяжести инсульта. [5] Патофизиология тромбоз неонатального инсульта может включать , а и тромболизис также сосудистую реактивность. [7] Механизмы апоптоза могут играть более важную роль в развитии ишемического повреждения головного мозга у новорожденных, чем при ишемии головного мозга у взрослых. [5] поскольку большинство клеток погибает в среде, где развился отек после неонатального инсульта. [8] После гипоксии-ишемии наблюдается усиление воспалительной реакции, что соответствует обширному апоптозу нейронов. [9] Апоптоз включает митохондриальное высвобождение цитохрома С и фактора, индуцирующего апоптоз (AIF) , которые активируют каспазо-зависимый и -независимый пути выполнения соответственно. [5] Повреждение также может произойти из-за накопления O 2 за счет выработки O 2 микроглией , , типом глиальных клеток ответственных за иммунный ответ в ЦНС , но их роль в повреждении после неонатального инсульта все еще относительно неизвестна. [9] Как заметили Альбери и др. , прогрессирующая атрофия в ипсилатеральном полушарии в течение трех недель после возникновения инсульта, что позволяет предположить, что неонатальный инсульт оказывает долгосрочное воздействие на жизнеспособность нейронов и потенциально может продлить терапевтическое окно для облегчения прогрессирования гибели клеток. [8]
Диагностика
[ редактировать ]Неонатальные инсульты случаются примерно у 1 из 4000 новорожденных, но это число, вероятно, намного выше из-за отсутствия заметных симптомов во время рождения. [1] Обычно они проявляются судорогами, [6] но только от половины до трех четвертей случаев есть идентифицируемые причины. [1] Диагноз часто ставится примерно через 36 часов после начала неонатального инсульта из-за интервала между инсультом и клинической картиной, если таковая вообще возникает. [10] Неонатальные инсульты могут быть подтверждены с помощью нейровизуализации или невропатологических исследований, а для диагностики неонатальных инсультов могут использоваться другие различные методы визуализации, такие как УЗИ , допплерография , компьютерная томография (КТ) , КТ-ангиография и мультимодальная МРТ. [2]
Профилактика
[ редактировать ]Некоторые данные свидетельствуют о том, что введение сульфата магния матерям до ранних преждевременных родов снижает риск церебрального паралича у выживших новорожденных. [11] Из-за риска побочных эффектов, которые может иметь лечение, маловероятно, что лечение для предотвращения неонатальных инсультов или других гипоксических явлений будет регулярно назначаться беременным женщинам без доказательств того, что их плод подвергался экстремальному риску или уже перенес травму или инсульт. [4] Этот подход мог бы быть более приемлемым, если бы фармакологические агенты представляли собой вещества эндогенного происхождения (те, которые естественным образом встречаются в организме), такие как креатин или мелатонин , без побочных эффектов . [4] Из-за периода высокой пластичности нейронов в течение нескольких месяцев после рождения возможно улучшение нейрональной среды сразу после рождения у новорожденных, которые считаются подверженными риску неонатального инсульта. [4] Этого можно добиться путем усиления роста аксонов и дендритов , синаптогенеза и миелинизации аксонов с помощью системных инъекций нейротрофинов или факторов роста , которые могут преодолевать гематоэнцефалический барьер . [4]
Уход
[ редактировать ]Лечение остается спорным в отношении соотношения риск/польза, которое значительно отличается от лечения инсульта у взрослых. [2] Наличие или возможность поражения органов или конечностей [2] и риск кровотечения [12] возможны при лечении антитромботическими средствами .
Терапевтическая гипотермия
[ редактировать ]Лечение гипотермии, вызванное охлаждением головы или системным охлаждением, проводимое в течение шести часов после рождения в течение 72 часов, оказалось полезным в снижении смертности и неврологических нарушений в возрасте 18 месяцев. [4] Это лечение не полностью защищает поврежденный мозг и не может снизить риск смерти у новорожденных с наиболее тяжелой гипоксией и ишемией , а также не было доказано его полезное действие у недоношенных детей. [4] Комбинированная терапия гипотермией и фармакологическими агентами или факторами роста для улучшения неврологических исходов, скорее всего, станет следующим направлением лечения поврежденного мозга новорожденных, например, после инсульта. [4]
Другие методы лечения
[ редактировать ]успешном применении урокиназы у новорожденного с тромбом в аорте , но риски кровотечения, связанные с применением тромболитических препаратов, до сих пор неясны. Сообщалось об [2]
Лечение гепарином , антикоагулянтом , использовалось в случаях тромбоза церебро-венозного синуса (ЦВСТ) , чтобы остановить распространение и рецидив тромбоза, вызвать разрешение тромбоза и предотвратить дальнейшее повреждение головного мозга. [2] В случае чрезвычайно высокого внутричерепного давления хирургическое удаление гематомы . может оказаться полезным [13]
Прогноз
[ редактировать ]Из выживших младенцев ежегодно у 1 миллиона детей развивается церебральный паралич , трудности с обучением или другие нарушения. [5] Детский церебральный паралич является наиболее распространенным физическим нарушением в детском возрасте и характеризуется отсутствием контроля над движениями. [14] Другие неврологические дефекты, которые могут возникнуть после неонатального инсульта, включают гемипарез и гемисенсорные нарушения. [15] Некоторые исследования показывают, что при обследовании детей ясельного возраста и дошкольников, дети, ранее перенесшие неонатальный инсульт, находятся в пределах нормального диапазона когнитивного развития . [15] Меньше известно о долгосрочных когнитивных результатах, но есть свидетельства того, что когнитивный дефицит может возникнуть в более позднем детстве, когда ожидается развитие более сложных когнитивных процессов. [15]
Направление исследований
[ редактировать ]Хорошо спланированные клинические исследования по лечению инсульта у новорожденных отсутствуют. [4] Недавние клинические испытания показывают, что терапевтическое вмешательство путем охлаждения мозга, начинающееся в течение шести часов после перинатальной асфиксии, уменьшает повреждение головного мозга и может улучшить исход у доношенных детей, указывая на то, что гибель клеток одновременно отсрочена и предотвратима. [5]
ингибирование панкаспазы и селективное ингибирование Casp3 Было обнаружено, что оказывают нейропротекторное действие у новорожденных грызунов с моделями неонатального повреждения головного мозга, что может привести к фармакологическому вмешательству. [5] В исследовании, проведенном Шовье и др. Предполагается, что ингибитор каспазы TRP601 является кандидатом на роль нейропротекторной стратегии при пренатальных повреждениях головного мозга. [5] Они обнаружили отсутствие заметных побочных эффектов у новорожденных грызунов и собак. [5] Это может быть полезным лечением в сочетании с гипотермией. [5]
МРТ оказалась ценной для определения повреждений головного мозга у новорожденных, но модели на животных все еще необходимы для выявления причинных механизмов и разработки нейропротекторных методов лечения. [4] Чтобы смоделировать черепно-мозговую травму у плода или новорожденного человека, нужен вид, у которого аналогичная пропорция развития мозга происходит внутриутробно , объем белого и серого вещества аналогичен человеческому мозгу, оскорбление может быть нанесено на эквивалентной стадии. развития, можно контролировать физиологический исход инсульта и проверять нейроповеденческие параметры. [4] Некоторыми животными, которые соответствуют этим критериям, являются овцы, приматы, кроме человека, кролики, колючие мыши и морские свинки. [4]
Трансплантация нейральных стволовых клеток и стволовых клеток пуповины в настоящее время тестируется при травмах головного мозга у новорожденных, но пока неизвестно, будет ли эта терапия успешной. [4]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с д Аден, У. (2009). Неонатальный инсульт не является безобидным заболеванием. Инсульт, 40 лет, 1948–1949 гг. дои : 10.1161/СТРОКЕАХА.109.550152 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н Сегал, А. (2011). Перинатальный инсульт: обзор конкретных случаев. Европейский журнал педиатрии. два : 10.1007/s00431-011-1509-3 .
- ^ Дерюгин, Н., Ферриеро, Д.М. , Векслер, З.С. (1998)Неонатальная обратимая фокальная ишемия головного мозга: новая модель. Неврологические исследования 32, 349–353.
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н Рис С., Хардинг Р., Уокер Д. (2011). Биологические основы повреждения и нейропротекции в головном мозге плода и новорожденного. Международный журнал нейробиологии развития, 29, 551–563.
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж Шовье Д., Реноло С., Холифанджаниайна С., Анкри С., Безо М., Швендиманн Л. и др. (2011). Воздействие на неонатальное ишемическое повреждение головного мозга с помощью необратимого ингибитора каспаз на основе пентапептидов. Смерть клеток и болезни, 2, 203. дои : 10.1038/cddis.2011.87 .
- ^ Перейти обратно: а б с Шабриер С., Бухмюллер А. (2003). Редакционный комментарий – Особенности неонатального инсульта. Инсульт, 34 года, 2892–2893 гг. два : 10.1161/01.STR.0000106669.19525.0F .
- ^ Перейти обратно: а б Миллер, С.П., Ву, Ю.В., Ли, Дж., Ламмер, Э.Дж., Иоанниски, Д.М., Глидден, Д.В. и др. (2006). Полиморфизмы генов-кандидатов не различаются у новорожденных с инсультом и у здоровых детей из контрольной группы. Инсульт, 37 лет, 2678–2683 гг. два : 10.1161/01.STR.0000244810.91105.c9 .
- ^ Перейти обратно: а б Альбери Л., Чи З., Кадам С.Д., Малхолланд Дж.Д., Доусон В.Л., Гайано Н. и др. (2010). Неонатальный инсульт у мышей вызывает долгосрочные изменения в экспрессии нейронов Notch-2, которые могут способствовать длительному повреждению. Инсульт, 41, 564–571. дои : 10.1161/СТРОКЕАХА.110.595298 .
- ^ Перейти обратно: а б Фаустино Дж.В., Ван Х., Джонсон К.Э., Клибанов А., Деругин Н., Вендланд М.Ф., Векслер З.С. (2011) Клетки микроглии способствуют эндогенной защите мозга после острого неонатального очагового инсульта. Журнал неврологии, 31(36), 12992-13001.
- ^ Говерт П., Смит Л., Дудинк Дж. (2009) Диагностическое лечение неонатального инсульта. Семинары по медицине плода и новорожденных, 14 (5), 323–328.
- ^ Ривз, С., А., Гиббс, Р., С., Кларк, С., Л. (2011). Магний для нейропротекции плода. Американский журнал акушерства и гинекологии, 204, (3), 202.e1-202.e4.
- ^ Зееви, Б., Берант, М. (1999) Спонтанный тромбоз дуги аорты у новорожденного. Сердце, 81, 560
- ^ Сандберг, Д.И., Ламберти-Паскулли, М., Дрейк, Дж.М., Хамфрис, Р.П., Рутка, Дж.Т. (2001)Спонтанное внутрипаренхиматозное кровотечение у доношенных новорожденных. Нейрохирургия, 48, 1042–1049.
- ^ Химмельманн, К., Алин, К., Йокобссон, Б., Канс, К., Торсен, П. (2011) Факторы риска развития церебрального паралича у детей, родившихся в срок. Acta Obstetrics et Gynecologica Scandinavica, 90, 1070–1081.
- ^ Перейти обратно: а б с Уэстмакотт Р., МакГрегор Д., Аскалан Р. и де Вебер Г. (2009). Позднее возникновение когнитивных нарушений после одностороннего неонатального инсульта. Инсульт, 40 лет, 2012-2019 гг. дои : 10.1161/СТРОКЕАХА.108.533976 .
Дальнейшее чтение
[ редактировать ]- Нельсон, КБ; Линч, Дж. К. (март 2004 г.). «Инсульт у новорожденных» . Ланцет Неврология . 3 (3): 150–8. дои : 10.1016/s1474-4422(04)00679-9 . ПМИД 14980530 . S2CID 11194017 .
- Нельсон, КБ (29 января 2007 г.). «Перинатальный ишемический инсульт» . Гладить . 38 (2): 742–745. doi : 10.1161/01.STR.0000247921.97794.5e . ПМИД 17261729 .
- Резерфорд, Массачусетс; Раменги, Луизиана; Коуэн, FM (сентябрь 2012 г.). «Неонатальный инсульт». Архив детских болезней: издание для плода и новорожденного . 97 (5): Ф377-84. doi : 10.1136/fetalneonatal-2010-196451 . ПМИД 22933099 . S2CID 32645328 .
- Классификация перинатального инсульта
- Уникальный подход к лечению неонатального инсульта