✖


Jump to content

Полицитемия

Полицитемия
Диаграмма, показывающая нормальный состав крови по сравнению с анемией и полицитемией.
Специальность Гематология

Полицитемия (также известная как полицитемия ) — это лабораторное явление, при котором гематокрит ( объемный процент эритроцитов в в крови ) и/или концентрация гемоглобина крови увеличивается . Полицитемию иногда называют эритроцитозом , и эти два явления во многом совпадают, но термины не одинаковы: полицитемия описывает любое увеличение гематокрита и/или гемоглобина, тогда как эритроцитоз описывает увеличение именно количества эритроцитов в крови. кровь.

Полицитемия имеет множество причин. Это может описывать увеличение количества эритроцитов. [1] («абсолютная полицитемия») или к уменьшению объема плазмы («относительная полицитемия»). [2] Абсолютная полицитемия может быть связана с генетическими мутациями в костном мозге («первичная полицитемия»), физиологической адаптацией к окружающей среде, приему лекарств и/или другими состояниями здоровья. [3] [4] Лабораторные исследования, такие как уровень эритропоэтина в сыворотке и генетическое тестирование, могут быть полезны для выяснения причины полицитемии, если физический осмотр и история болезни не выявляют вероятную причину. [5]

Легкая полицитемия сама по себе часто протекает бессимптомно. Лечение полицитемии варьируется и обычно включает лечение ее основной причины. [6] Лечение первичной полицитемии (см. истинная полицитемия ) может включать флеботомию , антиагрегантную терапию для снижения риска образования тромбов и дополнительную циторедуктивную терапию для уменьшения количества эритроцитов, вырабатываемых в костном мозге. [7]

Определение

[ редактировать ]

Полицитемия определяется как превышение сывороточного гематокрита (Hct) или гемоглобина (HgB) нормальных значений, ожидаемых для возраста и пола, обычно Hct >49% у здоровых взрослых мужчин и >48% у женщин или HgB >16,5 г/дл у мужчин или > 16,0 г/дл у женщин. [8] Определение различно для новорожденных и варьируется в зависимости от возраста детей. [9] [10]

Дифференциальный диагноз

[ редактировать ]

Полицитемия у взрослых

[ редактировать ]

Различные заболевания или состояния могут вызвать полицитемию у взрослых. Эти процессы обсуждаются более подробно в соответствующих разделах ниже.

Относительная полицитемия — это не истинное увеличение количества эритроцитов или гемоглобина в крови, а скорее повышенное лабораторное значение, вызванное уменьшением содержания плазмы крови ( гиповолемия , ср. обезвоживание ). Относительная полицитемия часто вызвана потерей жидкости организмом , например, в результате ожогов, обезвоживания и стресса. [ нужна ссылка ] Особым типом относительной полицитемии является синдром Гейсбека. При этом синдроме, возникающем преимущественно у мужчин с ожирением , гипертония вызывает уменьшение объема плазмы, что приводит (помимо других изменений) к относительному увеличению количества эритроцитов. [11] Если относительная полицитемия считается маловероятной, поскольку у пациента нет других признаков гемоконцентрации и имеется устойчивая полицитемия без явной потери жидкости организмом, у пациента, вероятно, имеется абсолютная или истинная полицитемия.

Абсолютную полицитемию можно разделить на две категории:

  • Первичная полицитемия – это перепроизводство эритроцитов вследствие первичного процесса в костном мозге (так называемое миелопролиферативное заболевание ). Они могут быть семейными, врожденными или приобретенными в более позднем возрасте. [12]
  • Вторичная полицитемия является наиболее частой причиной полицитемии. Это происходит в ответ на хронически низкий уровень кислорода , лекарства, другие генетические мутации, которые влияют на способность организма транспортировать или обнаруживать кислород, или, реже, из-за некоторых видов рака. [4]
  • Альтернативно, дополнительные эритроциты могли быть получены в результате другого процесса, например, в результате избыточного переливания (либо случайно, либо, как допинг крови , преднамеренно). [ нужна ссылка ]

Полицитемия у новорожденных

[ редактировать ]

Полицитемию у новорожденных определяют при гематокрите >65%. Значительная полицитемия может быть связана с повышенной вязкостью крови или ее сгущением. К причинам неонатальной полицитемии относятся:

  • Гипоксия: плохая доставка кислорода (гипоксия) внутриутробно, что приводит к компенсаторному увеличению выработки эритроцитов ( эритропоэзу ). Гипоксия может быть острой и хронической. Острая гипоксия может возникнуть в результате перинатальных осложнений. Хроническая гипоксия плода связана с такими факторами риска для матери, как гипертония, диабет и курение. [10]
  • Обрезание пуповины : задержка пережатия пуповины и отделение пуповины по направлению к ребенку может привести к попаданию остаточной крови в пуповине/плаценте в кровообращение плода, что может увеличить объем крови. [10]
  • У близнеца-реципиента во время беременности, перенесшей синдром переливания крови от близнеца к близнецу, может наблюдаться полицитемия. [13]

Патофизиология

[ редактировать ]

Патофизиология полицитемии варьируется в зависимости от ее причины. Производство эритроцитов (или эритропоэза) в организме регулируется эритропоэтином , который представляет собой белок, вырабатываемый почками в ответ на плохую доставку кислорода. [14] В результате вырабатывается больше эритропоэтина, который стимулирует выработку эритроцитов и увеличивает способность переносить кислород. Это приводит к вторичной полицитемии, которая может быть адекватной реакцией на гипоксические состояния, такие как хроническое курение, обструктивное апноэ во сне и большая высота. [4] Кроме того, определенные генетические состояния могут ухудшить точное определение организмом уровня кислорода в сыворотке, что приводит к избыточному производству эритропоэтина даже без гипоксии или нарушения доставки кислорода к тканям. [15] [16] С другой стороны, некоторые виды рака, особенно почечно-клеточная карцинома, и лекарства, такие как использование тестостерона, могут вызывать неадекватную выработку эритропоэтина, который стимулирует выработку эритроцитов, несмотря на адекватную доставку кислорода. [17]

С другой стороны, первичная полицитемия вызвана генетическими мутациями или дефектами предшественников эритроцитов в костном мозге, что приводит к избыточному росту и гиперпролиферации эритроцитов независимо от уровня эритропоэтина. [3]

Увеличение гематокрита и массы эритроцитов при полицитемии повышает вязкость крови, что приводит к нарушению кровотока и способствует повышению риска образования тромбов (тромбозов). [18]

Оценка

[ редактировать ]

Анамнез и медицинский осмотр

[ редактировать ]

Первым шагом для оценки новой полицитемии у любого человека является сбор подробного анамнеза и физическое обследование. [12] Пациентов следует расспросить об анамнезе курения, высоте над уровнем моря, использовании лекарств, личном анамнезе кровотечений и свертываемости крови, симптомах апноэ во сне (храпе, эпизодах апноэ), а также о семейном анамнезе гематологических заболеваний или полицитемии. Тщательное кардиопульмональное обследование, включая аускультацию сердца и легких, может помочь определить наличие сердечного шунтирования или хронического заболевания легких. При обследовании брюшной полости можно выявить спленомегалию , которую можно увидеть при истинной полицитемии. Исследование пальцев на наличие эритромелалгии , булавы или цианоза может помочь оценить хроническую гипоксию. [12]

Лабораторная оценка

[ редактировать ]

Полицитемия часто первоначально выявляется при общем анализе крови (ОАК). Общий анализ крови часто повторяют для оценки стойкой полицитемии. [12] Если этиология полицитемии неясна из анамнеза или физического осмотра, дополнительные лабораторные исследования могут включать: [5]

Дополнительное тестирование

[ редактировать ]

Абсолютная полицитемия

[ редактировать ]

Первичная полицитемия

[ редактировать ]
Основная статья: Истинная полицитемия

Первичные полицитемии – это миелопролиферативные заболевания, поражающие предшественники эритроцитов в костном мозге. Истинная полицитемия (PCV) (также известная как красная полицитемия (PRV)) возникает, когда избыток эритроцитов вырабатывается в результате аномалии костного мозга . [3] Часто избыточное количество лейкоцитов и тромбоцитов также вырабатывается . Отличительным признаком истинной полицитемии является повышенный гематокрит, при этом Hct > 55% наблюдается в 83% случаев. [19] Соматическая (ненаследственная) мутация (V617F) гена JAK2 , присутствующая также при других миелопролиферативных заболеваниях, обнаруживается в 95% случаев. [20] Симптомы включают головные боли и головокружение , а признаки при физическом осмотре включают аномальное увеличение селезенки и/или печени . Исследования показывают, что среднее артериальное давление (САД) увеличивается только тогда, когда уровень гематокрита превышает исходный уровень на 20%. Когда уровни гематокрита ниже этого процента, MAP в ответ снижается, что может быть частично связано с увеличением вязкости и уменьшением ширины слоя плазмы. [21] Кроме того, у пострадавших людей могут быть и другие сопутствующие заболевания, помимо высокого кровяного давления , включая образование тромбов . Трансформация в острый лейкоз встречается редко. Кровопускание является основным методом лечения. [22]

Первичная семейная полицитемия, также известная как первичная семейная и врожденная полицитемия (PFCP), существует как доброкачественное наследственное состояние, в отличие от миелопролиферативных изменений, связанных с приобретенным PCV. Во многих семьях PFCP возникает из-за аутосомно-доминантной мутации в EPOR гене рецептора эритропоэтина . [23] PFCP может вызывать увеличение кислородной способности крови до 50%; лыжник Ээро Мянтюранта имел PFCP, который, как предполагается, дал ему преимущество в соревнованиях на выносливость. [24]

Вторичная полицитемия

[ редактировать ]

Вторичная полицитемия вызвана естественным или искусственным увеличением выработки эритропоэтина и, следовательно, повышенным производством эритроцитов.

Вторичная полицитемия, при которой соответствующим образом увеличивается выработка эритропоэтина, называется физиологической полицитемией. К состояниям, которые могут привести к физиологической полицитемии, относятся:

  • Связано с высотой. Полицитемия может быть нормальной адаптацией к жизни на большой высоте (см. « Высотная болезнь »). [9] Многие спортсмены тренируются на большой высоте, чтобы воспользоваться этим эффектом, который можно считать законной формой допинга крови, хотя эффективность этой стратегии неясна. [25]
  • Связанные с гипоксическими заболеваниями – например, при цианотичной болезни сердца, при которой значительно снижается уровень кислорода в крови; при гипоксическом заболевании легких, таком как ХОБЛ ; при хроническом обструктивном апноэ во сне ; [9] состояния, которые уменьшают приток крови к почкам, например стеноз почечной артерии. Хроническое отравление угарным газом (которое может наблюдаться у заядлых курильщиков) и редко метгемоглобинемия также могут нарушать доставку кислорода. [26] [4]
  • Генетические. Наследственные причины вторичной полицитемии включают нарушения высвобождения кислорода гемоглобином, что приводит к более высокому сродству к кислороду, чем нормальный гемоглобин взрослого человека, и снижает доставку кислорода к тканям. [27]

К состояниям, при которых вторичная полицитемия не вызвана физиологической адаптацией и возникает независимо от потребностей организма, относятся: [4]

Измененное восприятие кислорода

[ редактировать ]

редкие наследственные мутации в трех генах, которые приводят к повышению стабильности факторов, индуцируемых гипоксией Было показано, что , что приводит к увеличению выработки эритропоэтина, вызывают вторичную полицитемию:

Симптомы

[ редактировать ]

Полицитемия часто протекает бессимптомно; пациенты могут не испытывать каких-либо заметных симптомов до тех пор, пока количество эритроцитов не станет очень высоким. У пациентов со значительным повышением гемоглобина или гематокрита (часто из-за истинной полицитемии) некоторые неспецифические симптомы включают: [9]

Эпидемиология

[ редактировать ]

Распространенность первичной полицитемии (истинной полицитемии) оценивается примерно в 44–57 на 100 000 человек в Соединенных Штатах. [29] Вторичная полицитемия считается более распространенной, но ее точная распространенность неизвестна. [29] В одном исследовании с использованием набора данных NHANES распространенность необъяснимого эритроцитоза составляет 35,1 на 100 000, причем она выше среди мужчин и среди людей в возрасте от 50–59 до 60–69 лет. [35]

Управление

[ редактировать ]

Лечение полицитемии варьируется в зависимости от ее этиологии:

  • См. «Истинная полицитемия» для лечения первичной полицитемии, которая включает снижение риска тромбообразования, улучшение симптомов и мониторинг дальнейших гематологических осложнений. Лечение может включать кровопускание, аспирин, миелосупрессивные или циторедуктивные препараты на основе стратификации риска. [7]
  • Лечение вторичной полицитемии включает устранение причины, лежащей в основе повышенного производства эритропоэтина, например, прекращение курения, CPAP при апноэ во сне или удаление любых опухолей, продуцирующих ЭПО. [6] Кровопускание обычно не рекомендуется пациентам с физиологической полицитемией, которые полагаются на дополнительную массу эритроцитов для необходимой доставки кислорода, за исключением случаев, когда у пациента наблюдаются явные симптомы и он испытывает облегчение от кровопускания. [6] Неясно, находятся ли пациенты с вторичной полицитемией в группе повышенного тромботического риска, но назначение аспирина можно рассматривать для пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском или для пациентов с чувашской полицитемией. [6] Лечением первой линии при специфичности посттрансплантационного эритроцитоза являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина . [29]

Связь со спортивными достижениями

[ редактировать ]

Предполагается, что полицитемия способствует повышению производительности в видах спорта, требующих выносливости , поскольку кровь способна хранить больше кислорода. [ нужна ссылка ] Эта идея привела к незаконному использованию допинга крови и переливанию крови среди профессиональных спортсменов, а также к использованию масок для высотных тренировок или тренировок на высоте для имитации среды с низким содержанием кислорода. Однако польза тренировок на высоте для спортсменов от улучшения результатов на уровне моря не является общепризнанной, и одной из причин является то, что спортсмены на высоте могут проявлять меньшую мощность во время тренировки. [36]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ «Абсолютная полицитемия» в Медицинском словаре Дорланда.
  2. ^ «Относительная полицитемия» в Медицинском словаре Дорланда.
  3. ^ Jump up to: а б с Энциклопедия MedlinePlus : Истинная полицитемия
  4. ^ Jump up to: а б с д и Митховани С., Лауреано М., Кроутер М.А., Хиллис К.М. (август 2020 г.). «Исследование и лечение эритроцитоза» . CMAJ . 192 (32): Е913–Е918. дои : 10.1503/cmaj.191587 . ПМЦ   7829024 . ПМИД   32778603 .
  5. ^ Jump up to: а б с д и ж Макмаллин М.Ф., Барефорд Д., Кэмпбелл П., Грин А.Р., Харрисон С., Хант Б. и др. (июль 2005 г.). «Руководство по диагностике, исследованию и лечению полицитемии/эритроцитоза». Британский журнал гематологии . 130 (2): 174–195. дои : 10.1111/j.1365-2141.2005.05535.x . ПМИД   16029446 . S2CID   11681060 .
  6. ^ Jump up to: а б с д и Гангат Н., Шубер Н., Парданани А., Теффери А. (август 2021 г.). «Немутированный эритроцитоз JAK2: современный диагностический подход и терапевтические взгляды» . Лейкемия . 35 (8): 2166–2181. дои : 10.1038/s41375-021-01290-6 . ПМЦ   8324477 . ПМИД   34021251 .
  7. ^ Jump up to: а б с Спивак Ю.Л. (июль 2019 г.). «Как я лечу истинную полицитемию» . Кровь . 134 (4): 341–352. дои : 10.1182/blood.2018834044 . ПМИД   31151982 .
  8. ^ Арбер Д.А., Орази А., Хассерджян Р., Тиле Дж., Боровиц М.Дж., Ле Бо М.М. и др. (май 2016 г.). «Пересмотр классификации миелоидных новообразований и острого лейкоза Всемирной организации здравоохранения 2016 года» . Кровь . 127 (20): 2391–2405. дои : 10.1182/blood-2016-03-643544 . ПМИД   27069254 . S2CID   18338178 .
  9. ^ Jump up to: а б с д Пиллаи А.А., Фазал С., Бабикер Х.М. (2022). «Полицитемия» . СтатПерлс . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. ПМИД   30252337 . Проверено 1 ноября 2022 г.
  10. ^ Jump up to: а б с Саркар С., Розенкранц Т.С. (август 2008 г.). «Неонатальная полицитемия и гипервязкость». Семинары по фетальной и неонатальной медицине . 13 (4): 248–255. дои : 10.1016/j.siny.2008.02.003 . ПМИД   18424246 .
  11. ^ Стефанини М., Урбас Й.В., Урбас Й.Е. (июль 1978 г.). «Синдром Гейсбека: его гематологические, биохимические и гормональные параметры». Ангиология . 29 (7): 520–533. дои : 10.1177/000331977802900703 . ПМИД   686487 . S2CID   42326090 .
  12. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я Ли Джи, Аркасой, Миссури (июнь 2015 г.). «Клинико-лабораторное обследование больного эритроцитозом». Европейский журнал внутренней медицины . 26 (5): 297–302. дои : 10.1016/j.ejim.2015.03.007 . ПМИД   25837692 .
  13. ^ Коук И., Леви Л. (июнь 2016 г.). «Плацента при трансфузионном синдроме от близнеца к близнецу и последовательности полицитемии при анемии близнецов» . Исследования близнецов и генетика человека . 19 (3): 184–190. дои : 10.1017/thg.2016.29 . ПМИД   27098457 . S2CID   7376104 .
  14. ^ Эберт Б.Л., Банн Х.Ф. (сентябрь 1999 г.). «Регуляция гена эритропоэтина» . Кровь . 94 (6): 1864–1877. дои : 10.1182/blood.V94.6.1864 . ПМИД   10477715 .
  15. ^ Jump up to: а б Перротта С., Нобили Б., Ферраро М., Мильяччо С., Борриелло А., Куччиолла В. и др. (январь 2006 г.). «Полицитемия, зависимая от фон Хиппеля-Линдау, является эндемической на острове Искья: идентификация нового кластера» . Кровь . 107 (2): 514–519. дои : 10.1182/кровь-2005-06-2422 . ПМИД   16210343 . S2CID   17065771 .
  16. ^ Jump up to: а б Анг С.О., Чен Х., Хирота К., Гордеук В.Р., Джелинек Дж., Гуань Ю. и др. (декабрь 2002 г.). «Нарушение кислородного гомеостаза лежит в основе врожденной чувашской полицитемии». Природная генетика . 32 (4): 614–621. дои : 10.1038/ng1019 . ПМИД   12415268 . S2CID   15582610 .
  17. ^ Jump up to: а б Шахани С., Брага-Басария М., Маджио М., Басария С. (сентябрь 2009 г.). «Андрогены и эритропоэз: прошлое и настоящее». Журнал эндокринологических исследований . 32 (8): 704–716. дои : 10.1007/BF03345745 . ПМИД   19494706 . S2CID   30908506 .
  18. ^ Кваан ХК, Ван Дж (октябрь 2003 г.). «Повышенная вязкость при истинной полицитемии и других аномалиях эритроцитов». Семинары по тромбозам и гемостазу . 29 (5): 451–458. дои : 10.1055/s-2003-44552 . ПМИД   14631544 .
  19. ^ Уоллах Дж.Б. (2007). Интерпретация диагностических тестов (7-е изд.). Липпенкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN  978-0-7817-3055-6 .
  20. ^ Текущая медицинская диагностика и лечение . МакГроу Хилл Ланге. 2008. с. 438.
  21. ^ Салазар Васкес, BY, Кабралес, П., Цай, А.Г., Джонсон, ПК, и Интальетта, М. (2008). Снижение артериального давления за счет повышения гематокрита за счет удаления эритроцитов, не удаляющих оксид азота. Американский журнал респираторных клеток и молекулярных биология, 38(2), 135–142. https://doi.org/10.1165/rcmb.2007-0081OC
  22. ^ Теффери А., Ваннуччи А.М., Барбуи Т. (январь 2018 г.). «Алгоритм лечения истинной полицитемии 2018» . Журнал рака крови . 8 (1): 3. дои : 10.1038/s41408-017-0042-7 . ПМК   5802495 . ПМИД   29321547 .
  23. ^ «Полицитемия, первичная семейная и врожденная; PFCP» . ОМИМ .
  24. ^ Буркеман О (29 сентября 2013 г.). «Малкольм Гладуэлл: «Если мои книги кажутся слишком упрощенными, вам не следует их читать» » . Газета «Гардиан» .
  25. ^ Бэйли Д.М., Дэвис Б. (сентябрь 1997 г.). «Физиологические последствия горных тренировок для повышения выносливости на уровне моря: обзор» . Британский журнал спортивной медицины . 31 (3): 183–190. дои : 10.1136/bjsm.31.3.183 . ПМЦ   1332514 . ПМИД   9298550 .
  26. ^ Вайцман Х, Галактерос Ф (2005). «Гемоглобины с высоким сродством к кислороду, приводящие к эритроцитозу. Новые варианты и новые концепции». Гемоглобин . 29 (2): 91–106. дои : 10.1081/HEM-58571 . ПМИД   15921161 . S2CID   10609812 .
  27. ^ Кралович Р., Прчал Дж. Т. (февраль 2000 г.). «Врожденная и наследственная полицитемия». Современное мнение в педиатрии . 12 (1): 29–34. дои : 10.1097/00008480-200002000-00006 . ПМИД   10676771 .
  28. ^ Соттас П.Е., Робинсон Н., Фискетто Дж., Долле Дж., Алонсо Дж.М., Соги М. (май 2011 г.). «Распространенность допинга в крови в пробах, взятых у элитных легкоатлетов» . Клиническая химия . 57 (5): 762–769. дои : 10.1373/clinchem.2010.156067 . ПМИД   21427381 .
  29. ^ Jump up to: а б с д Кеохейн С., Макмаллин М.Ф., Харрисон С. (ноябрь 2013 г.). «Диагностика и лечение эритроцитоза» (PDF) . БМЖ . 347 (18 ноября): f6667. дои : 10.1136/bmj.f6667 . ПМИД   24246666 . S2CID   1490914 .
  30. ^ Перси М.Дж., Чжао К., Флорес А., Харрисон С., Лаппин Т.Р., Максвелл П.Х. и др. (январь 2006 г.). «Семья с эритроцитозом устанавливает роль белка 2 домена пролилгидроксилазы в кислородном гомеостазе» . Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки . 103 (3): 654–659. дои : 10.1073/pnas.0508423103 . ПМЦ   1334658 . ПМИД   16407130 .
  31. ^ Перси М.Дж., Ферлоу П.В., Бир П.А., Лаппин Т.Р., Макмаллин М.Ф., Ли Ф.С. (сентябрь 2007 г.). «Новая мутация PHD2, связанная с эритроцитозом, предполагает расположение канавки для связывания HIF» . Кровь . 110 (6): 2193–2196. дои : 10.1182/blood-2007-04-084434 . ЧВК   1976349 . ПМИД   17579185 .
  32. ^ Перси М.Дж., Ферлоу П.В., Лукас Г.С., Ли Икс, Лаппин Т.Р., Макмаллин М.Ф., Ли Ф.С. (январь 2008 г.). «Мутация усиления функции гена HIF2A при семейном эритроцитозе» . Медицинский журнал Новой Англии . 358 (2): 162–168. doi : 10.1056/NEJMoa073123 . ПМК   2295209 . ПМИД   18184961 .
  33. ^ Гейл Д.П., Хартен С.К., Рид К.Д., Тадденхэм Э.Г., Максвелл П.Х. (август 2008 г.). «Аутосомно-доминантный эритроцитоз и легочная артериальная гипертензия, связанные с активирующей альфа-мутацией HIF2» . Кровь . 112 (3): 919–921. дои : 10.1182/blood-2008-04-153718 . ПМИД   18650473 . S2CID   14580718 .
  34. ^ «Истинная полицитемия» . Клиника Мэйо .
  35. ^ Трембле Д., Альперт Н., Тайоли Э., Маскареньяс Дж. (август 2021 г.). «Распространенность необъяснимого эритроцитоза и тромбоцитоза - анализ NHANES». Лейкемия и лимфома . 62 (8): 2030–2033. дои : 10.1080/10428194.2021.1888377 . ПМИД   33645402 . S2CID   232078345 .
  36. ^ Фулко, CS; Рок, ПБ; Саймерман, А. (2000). «Улучшение спортивных результатов: полезно ли высотное проживание или высотные тренировки?» . Авиационная, космическая и экологическая медицина . 71 (2): 162–171. ISSN   0095-6562 . ПМИД   10685591 .
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Polycythemia&oldid=1227956938"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 3183a37783c8f2b4cfce815db5549ae2__1717859700
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/31/e2/3183a37783c8f2b4cfce815db5549ae2.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Polycythemia - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)