Тромботическая микроангиопатия
| Тромботическая микроангиопатия | |
|---|---|
 | |
| Микрофотография тромботической микроангиопатии с характерным наслоением луковой кожицы, наблюдаемым при более старых поражениях. Пятно PAS . | |
| Специальность | Ревматология  |
Тромботическая микроангиопатия ( ТМА ) — патология приводящая к тромбозу капилляров , и артериол вследствие эндотелия . повреждения [1] Это может наблюдаться в сочетании с тромбоцитопенией , анемией , пурпурой и почечной недостаточностью .
Классическими ТМА являются гемолитико-уремический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура . Другие состояния с ТМА включают атипичный гемолитико-уремический синдром , диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови , склеродермический почечный криз, злокачественную гипертензию , синдром антифосфолипидных антител и токсичность лекарств, например ингибитора кальциневрина . токсичность [1]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Клиническая картина ТМА, хотя и зависит от типа, обычно включает: лихорадку , микроангиопатическую гемолитическую анемию (см. шистоциты в мазке крови), почечную недостаточность , тромбоцитопению и неврологические проявления. Как правило, почечные осложнения особенно преобладают при гемолитико -уремическом синдроме, ассоциированном с шигатоксином (STx-ГУС), и атипичном ГУС, тогда как неврологические осложнения более вероятны при ТТП. У лиц с более легкими формами ТТП могут наблюдаться повторяющиеся симптоматические эпизоды, включая судороги и потерю зрения. [2] В более угрожающих случаях ТМА, а также по мере того, как состояние прогрессирует без лечения, также возможна полиорганная недостаточность или повреждение, поскольку гиалиновые тромбы могут распространяться на мозг, почки, сердце, печень и другие важные органы и поражать их. [3]
Причина
[ редактировать ]Конкретная причина зависит от типа ТМА, но двумя основными путями, ведущими к ТМА, являются внешние триггеры сосудистого повреждения, такие как вирусы , бактериальные шига-токсины или эндотоксины , антитела и лекарства; и врожденные предрасполагающие состояния, включая снижение уровня тканевых факторов, необходимых для каскада свертывания крови . Любой из этих путей приведет к снижению эндотелиальной тромборезистентности, адгезии лейкоцитов к поврежденному эндотелию, потреблению комплемента, усилению напряжения сдвига сосудов и аномальной фрагментации фактора Виллебранда. Центральным и основным событием в этом прогрессировании является повреждение эндотелиальных клеток, которое снижает выработку простагландина и простациклина , что в конечном итоге приводит к потере физиологической тромборезистентности или высокой скорости тромбообразования в кровеносных сосудах. Адгезия лейкоцитов к поврежденной эндотелиальной стенке и аномальное высвобождение фактора фон Виллебранда (или фактора Виллебранда) также могут способствовать увеличению образования тромбов. [4] Совсем недавно исследователи связали и ТТП, и ГУС с таргетными агентами, такими как таргетная терапия рака, иммунотоксины и терапия против VEGF. [2]
Бактериальные токсины являются основной причиной одной из категорий тромботической микроангиопатии, известной как ГУС или гемолитико-уремический синдром . ГУС можно разделить на две основные категории: ГУС, связанный с шига-токсином (STx-ГУС), который обычно проявляется диареей, и атипичный ГУС . Шига-токсин ингибирует связывание eEF-1-зависимого связывания аминоацил-тРНК с 60S-субъединицей рибосомы, тем самым ингибируя синтез белка. Цитотоксичность, вызванная недостатком белка, повреждает эндотелиальные клетки клубочка, создавая пустоты в эндотелиальной стенке и отслаивая базальную мембрану эндотелиального слоя, активируя каскад коагуляции. Атипичный ГУС может быть вызван инфекцией или диарейным заболеванием или может передаваться генетически. К этой категории ТМА относятся все формы, не имеющие очевидной этиологии. У пациентов с атипичным ГУС были выявлены мутации в трех белках каскада комплемента. [3] Также было показано, что некоторые химиотерапевтические препараты вызывают повреждение эпителиального слоя, снижая способность клеток вырабатывать простациклин, что в конечном итоге приводит к HUS, связанному с химиотерапией, или C-HUS. [ нужна ссылка ]
Вторая категория ТМА — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура ТТП , которую можно разделить на 3 категории: врожденную, идиопатическую и неидиопатическую. [5] Врожденная и идиопатическая ТТП обычно связаны с дефицитом ADAMTS13, металлопротеазы цинка , ответственной за расщепление очень крупных мультимеров фактора Виллебранда с целью предотвращения неадекватной агрегации тромбоцитов и тромбоза в микроциркуляторном русле. Естественные генетические мутации, приводящие к дефициту ADAMTS13, были обнаружены в гомозиготных и гетерозиготных родословных в Европе. [3] Исследователи определили общие пути и связи между ТТП и ГУС. [2] [6] в то время как другие источники выражают скептицизм по поводу их общей патофизиологии. [7]
Подавление фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) также может вызвать ТМА клубочков (повреждение микроциркуляторного русла клубочков). Вполне вероятно, что отсутствие VEGF приводит к коллапсу фенестраций эндотелия клубочков, вызывая тем самым микрососудистое повреждение и закупорку, связанную с ТМА. [8]
Проявления, напоминающие тромботическую микроангиопатию, были зарегистрированы в клинических исследованиях по оценке высоких доз валацикловира (8000 мг/день), назначаемых в течение длительного периода времени (от месяцев до лет) для профилактики цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции и заболеваний, особенно у лиц с ВИЧ-инфекцией. Ряд факторов мог способствовать возникновению тромботической микроангиопатии в этих исследованиях, включая глубокую иммуносупрессию, основные заболевания (развитая стадия ВИЧ-инфекции, реакция «трансплантат против хозяина ») и другие классы лекарств, особенно противогрибковые препараты. Не было сообщений о тромботической микроангиопатии среди 3050 пациентов в четырех исследованиях, оценивающих валацикловир для подавления рецидивирующего генитального герпеса. Хотя одно из испытаний проводилось на ВИЧ-инфицированных субъектах, у пациентов не было запущенной стадии ВИЧ-инфекции. Это означает, что возникновение тромботической микроангиопатии ограничивается лицами с тяжелой иммуносупрессией, получающими более высокие дозы валацикловира, чем необходимы для контроля инфекции ВПГ. [9]
Диагностика
[ редактировать ]Общий анализ крови и мазок крови: снижение тромбоцитов и шистоцитов ПВ, АЧТВ, фибриноген: нормальные маркеры гемолиза: повышение неконъюгированного билирубина, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, отрицательный тест Кумбса . Креатинин, мочевина, для отслеживания функции почек, гена ADAMSTS-13, активности или тестирования ингибиторов (TTP). [ нужна ссылка ]
Уход
[ редактировать ]Курс лечения и вероятность успеха зависят от типа ТМА. Некоторые пациенты с атипичным ГУС и ТТП ответили на инфузию или обмен плазмы — процедуру, которая заменяет белки, необходимые для каскада комплемента, которых нет у пациента; однако это не окончательное решение или лечение, особенно для пациентов с врожденной предрасположенностью. [3] Моноклональные антитела, такие как экулизумаб и каплацизумаб, могут помочь при атипичном гемолитико-уремическом синдроме и приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуре соответственно, в то время как дексаметазон может помочь при иммунной тромботической тромбоцитопенической пурпуре, а низкомолекулярный гепарин может помочь при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. [ нужна ссылка ]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б Бенц, К.; Аманн, К. (май 2010 г.). «Тромботическая микроангиопатия: новые идеи». Современное мнение по нефрологии и гипертонии . 19 (3): 242–7. дои : 10.1097/MNH.0b013e3283378f25 . ПМИД 20186056 . S2CID 25429151 .
- ^ Перейти обратно: а б с Блейк-Хаскинс Дж. А., Лехляйдер Р. Дж., Крейтман Р. Дж. (сентябрь 2011 г.). «Тромботическая микроангиопатия с таргетными противораковыми агентами» . Клин. Рак Рез . 17 (18): 5858–66. дои : 10.1158/1078-0432.CCR-11-0804 . ПМК 3176977 . ПМИД 21813634 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Цай Х.М. (июль 2006 г.). «Молекулярная биология тромботической микроангиопатии» . Почки Int . 70 (1): 16–23. дои : 10.1038/sj.ki.5001535 . ПМК 2497001 . ПМИД 16760911 .
- ^ Руггененти П., Норис М., Ремуцци Дж. (сентябрь 2001 г.). «Тромботическая микроангиопатия, гемолитико-уремический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура» . Почки Int . 60 (3): 831–46. дои : 10.1046/j.1523-1755.2001.060003831.x . ПМИД 11532079 .
- ^ Чжэн XL, Сэдлер Дж.Э. (2008). «Патогенез тромботических микроангиопатий» . Анну Рев Патол . 3 : 249–77. doi : 10.1146/annurev.pathmechdis.3.121806.154311 . ПМЦ 2582586 . ПМИД 18215115 .
- ^ «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС)» . Медицинские работники: гематология и онкология: тромбоцитопения и дисфункция тромбоцитов . Руководство Мерк.
- ^ Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура в eMedicine
- ^ Еремина В., Джефферсон Дж.А., Ковалевска Дж. и др. (март 2008 г.). «Ингибирование VEGF и почечная тромботическая микроангиопатия» . Н. англ. Дж. Мед . 358 (11): 1129–36. doi : 10.1056/NEJMoa0707330 . ПМК 3030578 . ПМИД 18337603 .
- ^ Белл В.Р., Чулай Дж.Д., Фейнберг Дж.Э. (сентябрь 1997 г.). «Проявления, напоминающие тромботическую микроангиопатию, у пациентов с запущенной стадией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в исследовании профилактики цитомегаловируса (ACTG 204)». Медицина (Балтимор) . 76 (5): 369–380. дои : 10.1097/00005792-199709000-00004 . ПМИД 9352739 .