Компьютерная томография органов брюшной полости и таза

Компьютерная томография органов брюшной полости и таза
Компьютерная томография органов брюшной полости и таза
	КТ нормального живота и таза (Доступна прокручиваемая версия)
МКБ-9-СМ	88.01
Код ОПС-301	3-225 - 3-226
	[ править в Викиданных ]

КТ - изображение, показывающее разрыв аневризмы брюшной аорты .

КТ правой почки размером 11 см опухоли Вильмса у больного 13 мес.

Компьютерная томография органов брюшной полости и таза представляет собой применение компьютерной томографии (КТ) и является чувствительным методом диагностики заболеваний органов брюшной полости . Его часто используют для определения стадии рака и отслеживания прогресса. Это также полезный тест для исследования острой боли в животе (особенно в нижних квадрантах, тогда как УЗИ является предпочтительным исследованием первой линии при боли в правом верхнем квадранте ). Камни в почках , аппендицит , панкреатит , дивертикулит , аневризма брюшной аорты и непроходимость кишечника — это состояния, которые легко диагностируются и оцениваются с помощью КТ. КТ также является первым методом выявления повреждений твердых органов после травмы.

Преимущества

Мультидетекторная КТ (МДКТ) позволяет четко очертить анатомические структуры брюшной полости, что имеет решающее значение для диагностики внутренних диафрагмальных и других непальпируемых или неожиданных грыж. MDCT также обеспечивает четкую детализацию брюшной стенки, что позволяет точно идентифицировать грыжи стенки. ^{[ 1 ]}

Введение контраста

Визуализация брюшной полости связана с множеством потенциальных применений различных фаз контрастной КТ . Большинство КТ брюшной полости и таза можно выполнять в одноэтапном режиме, но оценку некоторых типов опухолей (печеночных, поджелудочных, почек), мочевыделительной системы и пациентов с травмами, среди прочих, лучше всего проводить в несколько этапов. ^{[ нужна ссылка ]}

При обсуждении многочисленных этапов и показаний к КТ лучший уход за пациентами требует индивидуальных протоколов КТ, основанных на конкретных симптомах, патологии и сопутствующих заболеваниях каждого пациента. Несмотря на трудоемкость, это обеспечивает наибольшую вероятность точного диагноза при минимальной необходимой дозе облучения. Следующее обсуждение предоставит базовое описание современной передовой практики, но не все клинические сценарии могут быть учтены. ^{[ 2 ]}

КТ-обследования с контрастированием можно получить в различные моменты времени после внутривенной инъекции контрастного вещества (время зависит от необходимой фазы контрастного усиления и оцениваемой системы органов). Время должно быть выбрано специально для оптимизации распределения контраста в рассматриваемой паренхиме паренхимы паренхимы органа. ^{[ нужна ссылка ]}

В случаях подозрения на несостоятельность или перфорацию кишечника, желудочно-кишечные свищи, межпетлевые абсцессы или другие скопления жидкости, онкологическую стадию и наблюдение, а также КТ-колонографию, пероральный положительный контраст полезен для определения границ поражений. ^{[ 3 ]} 1% разбавленный раствор бария можно вводить перорально для подготовки кишечника к компьютерной томографии брюшной полости. ^{[ 4 ]}

Неулучшенный КТ

КТ без контрастирования. Рисунок 1a (слева) и 1b (справа) имеют ограниченное применение для дифференциации структур мягких тканей. Однако такие материалы, как кровь, кальций (камни в почках, атеросклероз сосудов), кость и легочная паренхима, хорошо видны и обычно могут быть адекватно оценены с помощью КТ без контрастирования. Например, при исследовании органов брюшной полости и таза имеется несколько показаний для неконтрастной визуализации. К ним относятся: оценка почечных камней; оценка массивного внутрибрюшного кровотечения; и постэндостентные измерения объема. Кроме того, изображения без контраста часто получаются в сочетании с изображениями с усиленным контрастом при оценке потенциальных доноров почечного трансплантата и при оценке поджелудочной железы (в сочетании с фазами контрастирования). Следует отметить, что двухэнергетическая КТ и разработка виртуальных «неконтрастных» изображений (VNC-изображения) могут в конечном итоге избежать комбинированного сканирования. Кроме того, КТ-ангиографические исследования, выполняемые при таких патологиях, как аневризмы и расслоение, часто выполняются в сочетании с визуализацией без контрастирования. Неконтрастные изображения облегчают дифференцирование активной экстравазации или острого кровотечения от сосудистых кальцификатов. ^{[ нужна ссылка ]}

Портальная венозная фаза

Наиболее распространенным методом является визуализация фазы воротной вены в брюшной полости и тазу (примерно через 60–90 секунд после введения контрастного вещества, рисунок 2). Это приводит к почти оптимальному контрастному помутнению большинства твердых органов брюшной полости и используется по широкому кругу показаний: неспецифическая боль в животе; грыжа; инфекция; новообразования (за некоторыми исключениями, такими как гиперваскулярные, почечные и некоторые печеночные опухоли); и в большинстве последующих обследований. Как правило, этой единственной фазы достаточно, если нет конкретных клинических показаний, по которым было показано преимущество других фаз. ^{[ нужна ссылка ]}

РИСУНОК 2. КТ с контрастированием, демонстрирующая паренхиматозное усиление внутрибрюшных органов в фазе воротной вены (аксиальное слева, коронарное реформирование справа). ^{[ нужна ссылка ]}

Ранняя артериальная фаза (КТ-ангиография)

КТ-ангиография (КТА) очень эффективна для оценки артериальной системы и в значительной степени заменила традиционную ангиографию из-за более низкого профиля риска и возможности обследовать всю брюшную полость. Изображения получаются после быстрого болюсного введения контрастного вещества (3–7 см3/с) во время артериальной фазы (15–35 секунд после инъекции), когда концентрация контрастного вещества в артериальной системе высока (рис. 3). Изображения обычно получают с использованием узкой коллимации (<1 мм) и могут быть ретроспективно реконструированы с использованием специальных трехмерных рабочих станций и программного обеспечения. КТА обычно используется в области головы и грудной клетки при оценке легочной эмболии, аневризм, сосудистых пороков развития, расслоения, кровотечения и ишемии. Показания к визуализации ранней артериальной фазы включают: оценку аневризм или расслоений (церебральных, аортальных и т. д.), анатомии печеночных, внутренностных или почечных артерий, а также визуализацию артерий при трансплантации печени или почки. Однофазная артериальная визуализация часто используется при обследовании пациентов с травмами: полное обследование грудной клетки/брюшной полости/таза с визуализацией артериальной фазы грудной клетки и визуализацией фазы воротной вены брюшной полости/таза или только фаза воротной вены брюшной полости и таза в зависимости от от механизма и тяжести травмы. КТА также обычно выполняется в брюшной полости и тазу для оценки сосудистых мальформаций и оценки кровотечения. Мезентериальную ишемию также можно оценить с помощью КТ-ангиографии. КТА брюшной полости и таза часто выполняется в сочетании с КТА для оценки сосудистой сети конечностей. ^{[ нужна ссылка ]}

Поздняя артериальная фаза

Поздняя артериальная фаза приурочена к пиковой концентрации контрастного вещества в опухолях с высокой васкуляризацией и проводится примерно через 20–35 секунд после внутривенного введения контрастного вещества. Визуализация ранней артериальной фазы преимущественно используется для ангиографии и будет обсуждаться отдельно. Визуализация поздней артериальной фазы почти всегда выполняется в сочетании с другими фазами (например, фазой портальной вены), чтобы обеспечить более полную характеристику любых выявленных отклонений (рис. 4). Первичным показанием для поздней артериальной фазы является оценка гиперваскулярных опухолей печени, таких как гепатоцеллюлярная карцинома или гиперваскулярные метастазы (рисунок 4). Типичные гиперваскулярные опухоли, для лечения которых можно использовать этот метод, включают: гепатоцеллюлярную карциному; почечно-клеточный рак; меланома; карциноидные/нейроэндокринные опухоли; некоторые саркомы; хориокарцинома; и рак щитовидной железы. Хотя для этих пациентов обычно используется «гиперваскулярная» двухфазная оценка, обратите внимание, что одной фазы часто достаточно для последующей визуализации. ^{[ нужна ссылка ]}

Системная венозная фаза

КТ, специфичная для венозных структур, выполняется редко. Большинство венозных структур частично затемнены на обычных изображениях с контрастным усилением, и этого достаточно для большинства исследований. Однако иногда желательна оценка состояния нижней полой вены, например, перед установкой/удалением фильтра НПВ или оценкой тромбоза НПВ. ^{[ нужна ссылка ]}

Отсроченная фаза

Визуализация с отсроченной фазой (рис. 5) включает сканирование в разное время после введения контрастного вещества и зависит от рассматриваемой патологии. Типичное время задержки визуализации варьируется от нескольких минут до 15 минут или дольше. Наиболее распространенными показаниями к отсроченной фазовой визуализации являются оценка почек, собирательной системы (мочеточников и мочевого пузыря), а также специфических опухолей почек, печени и надпочечников. Оценка почек, мочеточников и мочевого пузыря обсуждается отдельно в разделе визуализации почек. Холангиокарцинома, возникающая во внепеченочном желчном дереве, или внутрипеченочная холангиокарцинома являются частой причиной задержки визуализации. Холангиокарциномы представляют собой фиброзные опухоли, которые медленно увеличиваются и обычно визуализируются с задержкой в 10–15 минут. Аналогичным образом, образования надпочечников можно оценить с помощью многофазной визуализации, включая КТ без контрастного усиления, фазу портальной вены и КТ с 10-минутной задержкой, что позволяет оценить и рассчитать характеристики усиления и вымывания, помогая отличить доброкачественные аденомы надпочечников от других образований надпочечников. ^{[ нужна ссылка ]}

Помимо оценки образований, изображения с отсроченной фазой можно использовать для оценки активной сосудистой экстравазации у пациентов с травмами, сосудистых мальформаций и разрыва аневризмы.

Соображения, касающиеся конкретных органов

Образования печени

При оценке образований печени может быть полезно иметь изображения как поздней артериальной, так и портальной венозной фазы (двухфазная визуализация, рисунок 4), поскольку некоторые опухоли быстро увеличиваются во время артериальной фазы (гепатоцеллюлярная карцинома, аденома печени, фолликулярная узловая гиперплазия (ФНГ) и гиперваскулярные метастазы), но могут быть скрытыми или их трудно охарактеризовать только при визуализации фазы воротной вены (рис. 6). Однако следует подчеркнуть, что добавление изображений поздней артериальной фазы показано только в том случае, если есть подозрение на одну из этих опухолей или если есть необходимость в дальнейшей характеристике печеночного образования, поскольку подавляющему большинству пациентов исследование не принесет пользы. добавление этого этапа. Кроме того, если есть необходимость точно охарактеризовать образование печени, МРТ, как правило, более чувствительна и специфична, без связанной с этим дозы радиации. ^{[ нужна ссылка ]}

Преходящие различия в печеночном затухании в артериальной фазе могут имитировать заболевания печени. ^{[ нужна ссылка ]}

образования в почках

Обнаружение и характеристика образований почечной паренхимы является частым показанием для КТ. Первоначальная КТ без контрастирования важна для обнаружения кальция или жира в очаге поражения, а также для обеспечения исходного уменьшения любых почечных образований. После сканирования без контраста вводят внутривенный контраст и достигают кортикомедуллярной фазы примерно через 70 секунд (рис. 7а, 7б). Кортикомедуллярная фаза характеризуется усилением коры почек, а также почечной сосудистой сети. Эта фаза важна для оценки доброкачественных вариантов почек, лимфаденопатии и сосудистой сети, однако некоторые медуллярные образования почек могут быть не видны на этой фазе из-за минимального усиления мозгового вещества и собирательной системы. Паренхиматозная фаза наступает примерно через 100–200 секунд после введения контрастного вещества (рисунок 7в). Визуализация паренхиматозной фазы демонстрирует продолжающееся усиление коры головного мозга, усиление мозгового вещества и различные уровни контрастного вещества в собирательной системе. Паренхиматозная фаза очень важна для обнаружения и характеристики почечных образований, паренхиматозных аномалий и собирательной системы почки. Этот метод визуализации не позволяет выявить аномалии собирательной системы. ^{[ нужна ссылка ]}

Распространенные почечные образования иногда можно отличить друг от друга с помощью этого метода визуализации. Почечно-клеточные карциномы и онкоцитомы обычно демонстрируют интенсивное гетерогенное усиление на изображениях паренхиматозной фазы и не могут быть надежно дифференцированы друг от друга, но их можно отличить от других образований почек. Ангиомиолипомы (ОМЛ) также демонстрируют интенсивное контрастное усиление, но для них характерно наличие макроскопического жира, который можно обнаружить на неконтрастных изображениях и который может помочь дифференцировать ОМЛ от почечно-клеточного рака и онкоцитом. С другой стороны, почечная лимфома часто имеет меньшее усиление по сравнению с почечной паренхимой на изображениях паренхиматозной фазы. ^{[ нужна ссылка ]}

РИСУНОК 7. Избранные изображения из протокола КТ, специфичного для почечной массы. Кортикомедуллярная фаза (аксиальная линия 7а) демонстрирует периферическое усиление коркового вещества почки с минимальным затемнением мозгового слоя почки. В левой почке (справа на изображении) имеется крупный почечно-клеточный рак, который можно отличить от нормальной почечной паренхимы по гетерогенному и дифференциальному усилению. В этой фазе также затемняются почечная артерия и вена. Собирательная система не затемнена (корональный переформат 7б). В паренхиматозной фазе происходит усиление коркового и мозгового слоя почек. Почечно-клеточная карцинома левой почки не так хорошо выражена по сравнению с изображениями в кортикомедуллярной фазе, но на самом деле она немного более заметна. На этой фазе в собирающей системе наблюдается некоторый контраст (7c). ^{[ нужна ссылка ]}

КТ урография

КТ-урография (КТУ) обычно используется для оценки гематурии и специально предназначена для визуализации собирательной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря в дополнение к почечной паренхиме. Первоначальная визуализация включает фазу без контрастирования для выявления камней в почках как источника гематурии. Обратите внимание, что двухэнергетическая КТ может в конечном итоге позволить исключить неконтрастную фазу. Методы повышения контрастности при ХТУ варьируются от учреждения к учреждению. Распространенным методом является двойной болюсный алгоритм однофазной визуализации. Визуализация экскреторной фазы позволяет не только оценить просвет мочеточника, но и периуретеральные аномалии, включая внешние образования и лимфаденопатию. ^{[ нужна ссылка ]}

Массы поджелудочной железы

Массивные образования поджелудочной железы часто оценивают, используя как раннюю артериальную фазу (для оценки поражения сосудов и, следовательно, резектабельности, рисунок 9а), так и более позднюю «панкреатическую» фазу (которая оптимизирует усиление паренхимы поджелудочной железы и, таким образом, лучше всего позволяет дифференцировать опухоли поджелудочной железы от паренхимы поджелудочной железы, рисунок 9b). ). Аденокарцинома поджелудочной железы обычно имеет пониженное усиление по сравнению с окружающей паренхимой. Большинство других распространенных опухолей поджелудочной железы являются гиперваскулярными с сильным усилением (например, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы) и после внутривенного введения контрастного вещества кажутся ярче, чем окружающая паренхима поджелудочной железы. ^{[ нужна ссылка ]}

Случайные находки

КТ должна выполняться для оценки конкретного клинического вопроса, однако случайные находки отмечаются примерно у 5–16 % пациентов, проходящих сканирование по несвязанным причинам. Недопустимо предвидеть возможность случайных поражений, учитывая их низкую частоту, и проспективно добавлять дополнительные этапы к рутинным протоколам. К сожалению, несколько недавних исследований показали, что такая практика встречается чаще, чем можно было ожидать, и способствует ненужному медицинскому облучению большой популяции пациентов. Еще более вопиющим является тот факт, что многие из этих результатов потенциально можно было бы более точно оценить с помощью других методов нерадиационной визуализации, таких как МРТ или ультразвук. ^{[ нужна ссылка ]}

Хотя лечение случайных находок не является целью данной главы, некоторые из этих находок потребуют полной характеристики с последующими фазами КТ, такими как артериальная фаза (некоторые опухоли печени) или отсроченные изображения (поражения надпочечников). Лечение случайных находок вызывает споры, поскольку они относительно распространены, особенно у пожилых людей, и для дальнейшей характеристики того, что часто является доброкачественной находкой, может потребоваться дополнительное КТ-сканирование. Стремясь дать рекомендации о том, какие случайные находки следует соответствующим образом дополнительно оценивать и каким должен быть соответствующий метод визуализации, ACR опубликовало информационный документ по лечению случайных находок, обнаруженных при КТ брюшной полости в 2010 году. ^{[ нужна ссылка ]}

Заключение

Многофазные КТ-исследования очень важны для выявления и характеристики определенных клинических состояний, но их не следует обобщать для каждого пациента, подвергающегося КТ брюшной полости и таза. Недавнее исследование показало, что многие врачи регулярно выполняют многофазную КТ большинству пациентов, пытаясь проспективно охарактеризовать потенциальные поражения, обнаруженные во время сканирования. Однако необоснованные многофазные КТ-исследования являются важным источником медицинского излучения, не способствующим лечению пациентов. Соблюдение опубликованных стандартов, таких как критерии соответствия ACR, может как снизить медицинскую радиацию, так и оптимизировать визуализацию для конкретных клинических показаний. ^{[ нужна ссылка ]}

Ссылки

^ Ли Х.К., Пак С.Дж., Йи Б.Х. Мультидетекторная КТ выявляет разнообразные грыжи брюшной полости. Архивировано 18 июня 2010 г. в диагностической визуализации Wayback Machine . 2010;32(5):27-31.
^ Обратите внимание, что критерии соответствия ACR можно найти на веб-сайте ACR ( http://www.acr.org/ac ).
^ Пикхардт, Перри Дж. (июль 2020 г.). «Положительный оральный контрастный материал для КТ брюшной полости: текущие клинические показания и области разногласий» . Американский журнал рентгенологии . 215 (1): 69–78. дои : 10.2214/AJR.19.21989 . ISSN 0361-803X . ПМИД 31913069 . S2CID 210087445 .
^ Чемберс, SE; Бест, JJK (январь 1984 г.). «Сравнение разбавленного бария и разбавленного водорастворимого контраста при помутнении кишечника при компьютерной томографии брюшной полости» . Клиническая радиология . 35 (6): 463–464. дои : 10.1016/S0009-9260(84)80054-9 . ПМИД 6499385 .

[1] Ли Х.К., Пак С.Дж., Йи Б.Х. Мультидетекторная КТ выявляет разнообразные грыжи брюшной полости. Архивировано 18 июня 2010 г. в диагностической визуализации Wayback Machine . 2010;32(5):27-31.

[2] Обратите внимание, что критерии соответствия ACR можно найти на веб-сайте ACR ( http://www.acr.org/ac ).

[3] Пикхардт, Перри Дж. (июль 2020 г.). «Положительный оральный контрастный материал для КТ брюшной полости: текущие клинические показания и области разногласий» . Американский журнал рентгенологии . 215 (1): 69–78. дои : 10.2214/AJR.19.21989 . ISSN 0361-803X . ПМИД 31913069 . S2CID 210087445 .

[4] Чемберс, SE; Бест, JJK (январь 1984 г.). «Сравнение разбавленного бария и разбавленного водорастворимого контраста при помутнении кишечника при компьютерной томографии брюшной полости» . Клиническая радиология . 35 (6): 463–464. дои : 10.1016/S0009-9260(84)80054-9 . ПМИД 6499385 .

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]