Компьютерная томография щитовидной железы

При КТ щитовидной железы очаговые и диффузные изменения щитовидной железы часто встречаются . Эти результаты часто могут привести к диагностической дилемме, поскольку КТ отражает неспецифические проявления. Ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет превосходное пространственное разрешение и считается методом выбора для оценки щитовидной железы. Тем не менее, КТ выявляет случайные узлы щитовидной железы (ИТН) и играет важную роль в оценке рака щитовидной железы .

Этот иллюстрированный обзор охватывает широкий спектр частых и редких, случайных и неслучайных изменений щитовидной железы при компьютерной томографии . Он также будет включать наиболее распространенные случайные изменения щитовидной железы. Кроме того, исследуется роль визуализации в оценке рака щитовидной железы (до и после лечения) и предоперационного щитовидной железы зоба , а также локализации эктопической и врожденной ткани щитовидной железы .

Ультрасонография щитовидной железы является методом выбора для оценки щитовидной железы. Тем не менее, очаговые и диффузные нарушения щитовидной железы часто встречаются при интерпретации результатов компьютерной томографии (КТ), выполняемых в различных клинических целях . Например, КТ часто выявляет случайные узлы щитовидной железы (ИТН). Он играет важную роль в оценке аномальных структур, включая рак щитовидной железы .

Заболевание щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы распространены и включают в себя множество образований. Это могут быть симптоматические , бессимптомные , диффузные , очаговые, неопластические или неопухолевые процессы. УЗИ шеи (УЗИ) с перспективой перехода к тонкоигольной аспирации (ТПА) является первым направлением исследования; однако доступны и другие варианты. Сканирование захвата щитовидной железы с использованием Tc-99 m или I-123 обычно предназначено для конкретных клинических сценариев. Поперечная визуализация, включая компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию ( МРТ ), выявляет случайные узлы щитовидной железы (ITN) и может использоваться при оценке рака щитовидной железы и зоба . Цель этой статьи — предоставить графический обзор широкого спектра случайных и неслучайных изменений щитовидной железы при компьютерной томографии.

КТ щитовидной железы: нормальная анатомия и методы визуализации

Щитовидная железа представляет собой сосудистую инкапсулированную структуру, состоящую из правой и левой долей , которые соединены по средней линии перешейком. Каждая доля имеет толщину около 2 см, ширину 3 см и длину 5 см. Верхушка щитовидной железы расположена сверху на уровне среднего щитовидного хряща . Нижний край железы находится на уровне пятого или шестого кольца трахеи . Щитовидная железа инкапсулирована средним слоем глубокой шейной фасции и является частью висцерального пространства подподъязычной области шеи. Он обертывает трахею и отделен от пищевода бороздкой трахеопищеводной с каждой стороны, в которой располагаются возвратные гортанные нервы . Щитовидная железа имеет переменный лимфодренаж к внутренней яремной цепи, паратрахеальной области, средостению и заглоточной области. Он имеет однородные высокие значения затухания на компьютерной томографии по сравнению с соседними мышцами из-за высокой йода концентрации . Он демонстрирует резкое усиление йодного контраста из-за его гиперваскулярности .

многодетекторная объемная съемка от основания черепа до бифуркации трахеи Обычно выполняется мультипланарные 2-мм аксиальные , корональные и сагиттальные . Обычно доступны изображения. Обследование можно проводить с введением йодсодержащего контраста внутривенно или без него .

Случайные находки щитовидной железы при КТ

Щитовидная железа может иметь различные результаты КТ, такие как кальцификаты , одиночные или множественные узелки, кисты или диффузное увеличение.

Кальцификации щитовидной железы на компьютерной томографии можно увидеть как при доброкачественных, так и при злокачественных поражениях щитовидной железы . Сонографическое исследование щитовидной железы позволяет отличить микрокальцификации, которые в значительной степени связаны с папиллярной карциномой щитовидной железы , и кальцификации яичной скорлупы, которые способствуют доброкачественному процессу, такому как коллоидные кисты (рис. 1 и 2). При ретроспективном обзоре предоперационной КТ у 35% (135 из 383) пациентов были обнаружены интратиреоидные кальцификации. Среди них у 48% был гистопатологически подтвержден рак щитовидной железы. Кальцифицированные узелки имели значительно более высокую частоту рака щитовидной железы и метастазов в лимфатические узлы . Заболеваемость раком щитовидной железы среди узлов с разным характером кальцификации составила 79% узлов с множественной точечной кальцификацией, 58% узлов с единичной точечной кальцификацией, 21% узлов с грубой кальцификацией и 22% узлов с периферической кальцификацией. Большинство одиночных кальцинированных узлов были злокачественными . Однако сюда не вошли пациенты с ITN, и выборка смещена в сторону злокачественных опухолей. Другое исследование оценивало наличие ITN на компьютерной томографии и обнаружило, что 12% узлов щитовидной железы были кальцинированы, без существенной корреляции между злокачественной или потенциально злокачественной гистологией и точечной кальцификацией. В результате некоторые исследователи считают, что кальцификация сама по себе не является подозрительным признаком КТ, и предполагают, что кальцинированные узлы щитовидной железы на КТ следует лечить так же, как и некальцинированные узлы.

Рис. 1. Случайно обнаруженный коллоидный узел с кальцинозом на компьютерной томографии пациентки 58 лет. аксиальная КТ шеи без контрастного усиления демонстрирует грубую кальцификацию в левом нижнем полюсе щитовидной железы. b Сагиттальное УЗИ щитовидной железы в серой шкале демонстрирует гетерогенный узел с преобладающим кистозным компонентом. Кальцификация не была обнаружена на УЗИ, вероятно, из-за ее более низкого расположения в верхнем средостении.

Рис. 2. Пациентка 51 года после гемитиреоидэктомии слева, у которой на КТ случайно обнаружен коллоидный узел в правой щитовидной железе. Расширенная аксиальная компьютерная томография шеи демонстрирует четко выраженный гиподенсивный узел правой щитовидной железы (белая стрелка) без внутренних кальцификатов или шейной лимфаденопатии. b Поперечное УЗИ щитовидной железы в оттенках серого демонстрирует четко выраженный гипоэхогенный узел в правой доле щитовидной железы с центральной эхогенностью, включая артефакты хвоста кометы (кольцо вниз) (белая стрелка). Никакой васкуляризации (не показано) или кальцификатов обнаружено не было.

Кистозные изменения щитовидной железы разнообразны: от простых кист с тонкой стенкой до сложных кист с перегородками и солидными компонентами. Аденома . может подвергаться кистозному перерождению Важно отметить, что папиллярная карцинома может имитировать доброкачественную на вид кисту. Простые серозные кисты на компьютерной томографии появляются с плотностью жидкости, тогда как киста с кровоизлиянием или высоким содержанием тиреоглобулина изоплотна по отношению к мышцам.

Узлы щитовидной железы, обнаруженные при визуализационном исследовании, но ранее не выявленные или не подозревавшиеся клинически, считаются ОИС. ITN являются одной из наиболее частых случайных находок при визуализации шеи. ОИН выявляются в 25% случаев КТ грудной клетки и в 16–18% изображений поперечного сечения шейной области, включая КТ и МРТ. Частота злокачественности ОИС, выявленных при КТ и МРТ, варьирует от 0% до 11%. Случайно обнаруженные карциномы щитовидной железы чаще всего представляют собой папиллярные карциномы щитовидной железы (ПТК) (рис. 3). Случайно обнаруженный рак, как правило, меньше по размеру и с меньшей вероятностью имеет отдаленные метастазы по сравнению с клинически подозреваемым раком щитовидной железы.

Рис. 3. Случайный ПТК у мужчины 62 лет с лимфомой. a, b Усиленная аксиальная КТ и совмещенная ПЭТ/КТ шеи демонстрируют четко выраженный гиподенсивный узел правой щитовидной железы (белая стрелка) с высоким поглощением ФДГ. Активное поглощение ФДГ на левой стороне (круг) связано с известной лимфомой пациента, которая разрешилась после лечения. c, d Поперечная шкала серого и сагиттальная цветная допплерография шеи демонстрируют неравномерное гипоэхогенное поражение правой щитовидной железы с некоторыми микрокальцификациями (белые стрелки) и повышенной васкуляризацией.

При компьютерной томографии подозревают злокачественное поражение, если его границы нечеткие, имеется экстратиреоидное распространение, поражение лимфатических узлов или инвазия в окружающие структуры. Отсутствие этих признаков не исключает злокачественных опухолей, особенно папиллярного, фолликулярного и медуллярного рака щитовидной железы (рис. 3). Таким образом, ультразвук является методом выбора для оценки поражения щитовидной железы из-за его более высокого пространственного разрешения по сравнению с КТ-исследованиями. Сонографическими признаками злокачественного новообразования являются микрокальцинаты, акустическое затенение , антипараллельная ориентация, выраженная гипоэхогенность, неровные или микродольчатые края и повышенная васкуляризация. КТ не позволяет обнаружить эти надежные сонографические признаки злокачественного новообразования. Таким образом, дальнейшее лечение ОИТ, если оно необходимо, обычно начинается с УЗИ щитовидной железы, а ТПА следует рассматривать в соответствии с результатами УЗИ.

Блок-схема и рекомендации Американского колледжа радиологии (ACR) для ОИП, обнаруженных с помощью КТ или МРТ, представляют собой общие рекомендации и не применимы ко всем пациентам. Рекомендации в первую очередь основаны на наличии или отсутствии подозрительных особенностей, размере узелков, возрасте пациента, ожидаемой продолжительности жизни и сопутствующих заболеваниях пациента. Подозрительные особенности, которые можно обнаружить при компьютерной томографии, включают признаки местной инвазии и аномальные лимфатические узлы. Аномальные лимфатические узлы могут иметь кистозные компоненты, кальцификаты и/или повышенное усиление. Простое увеличение узлов менее специфично для метастазов рака щитовидной железы; однако следует рассмотреть возможность дальнейшей оценки, если при ОИП имеются ипсилатеральные ягулодигадстральные лимфатические узлы размером > 1,5 см по короткой оси или > 1 см для других групп. Лимфаденопатии шейного уровня IV и VI повышают подозрение на метастазирование рака щитовидной железы. Почти всем пациентам с ОИС и подозрительными визуализирующими особенностями следует пройти УЗИ шеи. Пациенты с сопутствующими заболеваниями или ограниченная продолжительность жизни без подозрительных особенностей не должны подвергаться дальнейшей оценке. Тем не менее, таким людям может потребоваться дальнейшее обследование, если оно клинически оправдано или специально запрошено лечащим врачом или пациентом.

У пациентов с ITN важно узнать о соответствующих исторических факторах, предсказывающих злокачественное новообразование. Эти факторы включают в себя облучение головы и шеи или всего тела в детском или подростковом возрасте, а также семейную карциному щитовидной железы или синдром рака щитовидной железы. Синдромы, связанные с раком щитовидной железы, включают множественную эндокринную неоплазию 2 , семейный аденоматозный полипоз , комплекс Карни , болезнь Каудена и синдром Вернера / прогерию . Если у пациента есть родственник первой степени родства с таким синдромом, рекомендуется провести скрининг на основе различных компонентов этого синдрома. Тем не менее, не существует рекомендаций, конкретно касающихся ОИП, обнаруженных при компьютерной томографии у пациентов с риском рака щитовидной железы. Таким образом, при отсутствии подозрительных особенностей на КТ другие критерии, такие как размер узлов на КТ, возраст пациента и уровень тиреотропного гормона (ТТГ), важны для управления такой группой пациентов.

Хотя корреляция между размером узлов щитовидной железы и риском злокачественного новообразования ограничена, размер узлов влияет на прогноз при злокачественных узлах. Рак щитовидной железы небольшого размера (менее 2 см), как правило, имеет вялотекущее течение с благоприятным прогнозом, даже если его не лечить. Менее 7% ОИП, обнаруженных с помощью визуализации, наблюдаются у более молодых групп населения. Однако Шетти и др. обнаружили более высокий уровень злокачественности ОИП, обнаруженных при компьютерной томографии, среди пациентов моложе 35 лет. Ито и др. обнаружили более высокий риск прогрессирования опухоли среди молодых пациентов (<40 лет) с субклиническими ПТК низкого риска, которые подвергаются наблюдению, а не хирургическому вмешательству. Таким образом, размер узелков и возраст пациента должны определять необходимость обследования в общей популяции без подозрительных особенностей визуализации и с нормальной продолжительностью жизни. Дальнейшее ультразвуковое обследование необходимо пациентам младше 35 лет с размерами узлов более 1 см в аксиальной плоскости . Размер отсечения для дальнейшей оценки увеличивается до 1,5 см для пациентов старше 35 лет. Эту рекомендацию следует применять к самому крупному узлу щитовидной железы в случае множественных узлов щитовидной железы. Случайно обнаруженные гетерогенные и увеличенные щитовидные железы должны пройти специализированное УЗИ, если у пациента нет ограничения продолжительности жизни или серьезных сопутствующих заболеваний.

Рак щитовидной железы

Эпидемиология

К первичным карциномам щитовидной железы относятся папиллярные, фолликулярные, медуллярные и анапластические карциномы. Лимфома и метастазы других первичных злокачественных новообразований в щитовидную железу составляют меньшую часть карцином щитовидной железы. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДКТ) происходит из фолликулярных эпителиальных клеток и включает ПТК и фолликулярный рак щитовидной железы, включая вариант фолликулярной карциномы из клеток Гюрта . DTC имеют отличный прогноз и, к счастью, представляют собой большинство карцином щитовидной железы. ПТК и фолликулярный рак щитовидной железы составляют 88% и 8% соответственно от всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы возникает из нейроэндокринных С-клеток и имеет хороший прогноз. Анапластическая карцинома — агрессивная недифференцированная опухоль, которая обычно поражает пожилых людей и имеет худший прогноз.

Роль визуализации

Рис. 5. Низкодифференцированное инвазивное образование левой щитовидной железы у пациентки 58 лет. Сагиттальное УЗИ шеи в оттенках серого показывает большое гипоэхогенное поражение с макро- и микро-кальцификацией. b Сагиттальное цветное допплеровское исследование показывает дефект наполнения левой внутренней яремной вены с выявленной внутренней васкуляризацией, указывающей на опухолевый тромб. c Усиленная аксиальная и корональная компьютерная томография шеи показывает гетерогенно усиливающееся крупное поражение, замещающее левую долю щитовидной железы и распространяющееся на перешеек и медиальную часть правой доли щитовидной железы (белая стрелка). Размер образования и конгломератных лимфатических узлов составляет 12,5 × 7 × 5,8 см (белые стрелки). г, д. КТ с аксиальным усилением показывают увеличенные левые шейные узлы (белая стрелка) и тромб левой внутренней яремной вены (ВЯВ) (черные стрелки). Обратите внимание на растяжение ВЯВ и центральную усиливающую часть на верхнем срезе (черная стрелка на рисунке е), касающуюся опухолевого тромба. f, g Усиленная аксиальная компьютерная томография верхней части грудной клетки демонстрирует распространение массы в загрудинную область, левую трахеопищеводную борозду и кзади от трахеи (белые стрелки на f). Имеются множественные двусторонние легочные узелки (белые стрелки на g).

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения ДОК. после тотальной тиреоидэктомии радиоактивным йодом (RAI) Абляция является вариантом лечения, особенно у пациентов с отдаленными метастазами, опухолями размером более 4 см или экстратиреоидным распространением заболевания. Ультразвуковое исследование обычно достаточно для оценки первичных опухолей и шейных лимфатических узлов. Предоперационная поперечная визуализация с помощью КТ или МРТ показана, если есть опасения по поводу местной инвазии, которая может изменить стадию пациента, а также хирургический подход (рис. 4, 55 и 6)6). Некоторые первичные образования щитовидной железы могут быть небольшими, диффузными или мультифокальными и, следовательно, могут быть скрытыми при визуализации (рис. 4).

У пациентов с известными злокачественными новообразованиями щитовидной железы предпочтение отдается обследованию без расширенных возможностей из-за возможного нежелательного влияния свободного йодидного контрастного вещества на поглощение йодида I-131 щитовидной железы в течение 6–8 недель или более. Это отрицательно повлияет на ведение этих пациентов из-за задержки диагностической сцинтиграфии щитовидной железы и радиойодной абляции у пациентов с ДОК на 2–6 месяцев.

Радиолог должен оценить центральные структуры, покрывающие щитовидную железу, включая трахею , пищевод, гортань и глотку , а также возвратный гортанный нерв . Инвазию подозревают, если образование щитовидной железы примыкает к дыхательным путям или пищеводу более чем на 180 градусов. Деформация просвета, утолщение слизистой оболочки и очаговая неравномерность слизистой оболочки являются более специфическими индикаторами инвазии. Облитерация жировых плоскостей трахеопищеводной борозды на трех аксиальных изображениях и признаки паралича голосовых связок указывают на рецидивирующую инвазию гортанного нерва. Инвазия этих центральных структур соответствует критериям болезни Т4а (рис. 5 и 6)6).

Артериальная инвазия представляет собой заболевание T4b, которое может препятствовать хирургическому вмешательству. Покрытие артерии более чем на 180 градусов указывает на инвазию, однако деформация или сужение артерии гораздо более подозрительно для инвазии. Сонная артерия является наиболее часто поражаемой артерией; однако следует также исследовать сосуды средостения. Покрытие сонной артерии или сосудов средостения более чем на 270 градусов вряд ли будет резектабельным. С другой стороны, окклюзия или сглаживание внутренней яремной вены может произойти без инвазии и не влияет на хирургическую резектабельность или стадию. Признаками инвазии являются асимметрия лямочной мышцы и прилегание опухоли к ее внешней поверхности. Однако инвазия в превертебральную мускулатуру является более сложной задачей, поскольку большое поражение может сдавливать мышцу без инвазии (рис. 5 и 6)6.

• 
  Рис. 4. 45-летний пациент мужского пола с метастатическими поражениями ПТС в переднем средостении и скрытыми первичными поражениями при визуализации. Гистопатологическое исследование удаленной щитовидной железы выявило микроочаги ПТК; самый крупный, в перешейке, имел размер 4 мм. Поперечное УЗИ щитовидной железы в оттенках серого демонстрирует гомогенную железу с нормальной эхогенностью и размером. Очаговых поражений и микрокальцификаций нет. b КТ без контрастного усиления, полученная в рамках ПЭТ/КТ, показывает гетерогенное, большое, относительно плотное образование в переднем средостении (белая стрелка) с периферической кальцификацией (стрелки). Щитовидная железа имеет нормальный вид на КТ без аномального поглощения ФДГ (не показано).
• 
  Рис. 6. Пациентка, 61 год, с местно-агрессивным ПТК. Расширенная аксиальная компьютерная томография шеи демонстрирует гетерогенное инфильтративное образование щитовидной железы. Эта масса диффузно вовлекает всю железу и окружает трахею с вовлечением двусторонних трахеопищеводных борозд (белые стрелки). b, c Дополнительные аксиальные изображения черепа показывают разрушение правого перстневидного хряща (черные стрелки на b), разрушение правого щитовидного хряща (черная стрелка на c), паралич правой голосовой связки (белые стрелки на b) и двустороннюю шейную лимфаденопатию (стрелки).

Наконец, следует исключить возможность метастатического заболевания. ПТК и медуллярный рак щитовидной железы склонны к метастазированию в регионарные лимфатические узлы. Согласно системе стадирования AJCC/UICC TNM, узловая стадия классифицируется по локализации: N1a указывает на поражение узлов VI уровня, включая паратрахеальные узлы; N1b указывает на одностороннее или двустороннее поражение латеральных шейных узлов или поражение узлов верхнего средостения (рис. 4, 55 и 6)6.

Частота гематогенного распространения фолликулярных карцином составляет 21–33 %, ПТК – 2–14 %. При медуллярном раке щитовидной железы и анапластическом раке щитовидной железы отдаленные метастазы наблюдались у 25% и 40% пациентов соответственно. Отдаленные метастазы ДОК имеют более благоприятный прогноз. Отдаленные метастазы могут появиться спустя годы после первоначального проявления. Таким образом, визуализация отдаленных метастазов обычно проводится до операции при анапластическом раке щитовидной железы и после операции при ДОК. Участки отдаленных метастазов DTC включают легкие (50%), кости (25%), легкие и кости (20%), за которыми следуют другие места (5%).

Повторение

Сообщается, что частота рецидивов рака щитовидной железы колеблется от 7% до 14%. Рецидив обычно выявляется в течение первого десятилетия после первоначальной диагностики заболевания. Метастазы в крупные лимфатические узлы считаются наиболее убедительным предиктором рецидива рака щитовидной железы. Наблюдение за рецидивирующим заболеванием после лечения зависит от типа рака и стадии. Пациентам с ДТК обычно проводят тотальную тиреоидэктомию и абляцию RAI. (ТГ) у пациента Пациенты должны проходить базовое УЗИ шеи через 6–12 месяцев после абляции RAI, а затем периодически, в зависимости от риска рецидива заболевания и статуса тиреоглобулина . После первой послеоперационной абляции RAI дальнейшая визуализация RAI не требуется, если у пациента нормальное УЗИ шеи, неопределяемый уровень ТГ при стимуляции ТТГ и отрицательный уровень антитиреоглобулина (TgAb). Ежегодное УЗИ шеи с или без FNA, наряду с измерением сывороточного Tg и сывороточных TgAb, обычно достаточно для наблюдения за этими пациентами после лечения. Более того, ежегодное УЗИ целесообразно проводить пациентам с медуллярным раком и нормальным уровнем кальцитонина.

Вероятность положительной анатомической визуализации выше, если уровень Tg в сыворотке >10 нг/мл. Диагностическая КТ добавляет дополнительную ценность УЗИ шеи в обнаружении макрометастазов центрального отдела в средостении и ретротрахеальной области. Согласно недавним рекомендациям Американской ассоциации щитовидной железы , КТ верхней части грудной клетки и шеи с внутривенным контрастированием следует проводить в следующих случаях: 1) УЗИ шеи неадекватно для визуализации возможного локального заболевания узлов (высокий уровень Tg, отрицательные результаты УЗИ шеи и RAI); 2) УЗИ не позволяет полностью разграничить заболевание, как в случае объемного рецидивирующего узлового поражения; или 3) необходима оценка возможного рецидива инвазивного заболевания (рис. 7, 88 и 9).9). КТ также является наиболее чувствительным диагностическим инструментом для обнаружения легочных микрометастазов . Многие из особенностей УЗИ шеи, которые считаются признаками рецидива заболевания, также применимы при КТ-исследовании. Эти признаки могут включать крупные округлые узелки в ложе щитовидной железы, мелкие кальцификаты или кистозные изменения.

• 
  Рис. 7. Пациентка 51 года после тотальной тиреоидэктомии по поводу ПТК с повышенным уровнем тиреоглобулина. Аксиальная компьютерная томография шеи без усиления на уровне ложа щитовидной железы демонстрирует четко очерченную, округлую, гомогенно плотную мягкую ткань, расположенную между трахеей и левой внутренней яремной веной (белая стрелка). б Поперечное ультразвуковое изображение шеи демонстрирует четко выраженный гомогенный гипоэхогенный узел мягких тканей размером 6 мм (белая стрелка) без выявленных микрокальцификаций. Биопсия показала преимущественно остаточную нормальную ткань щитовидной железы с микроочагами ПТК.
• 
  Рис. 8. Мужчина, 48 лет, после тотальной тиреоидэктомии с рецидивом ПТК. Поперечное УЗИ шеи в оттенках серого демонстрирует гетерогенное, преимущественно гипоэхогенное и нерегулярное поражение левой щитовидной железы с кальцификациями (белая стрелка). b Точечное изображение всего тела шеи с йодом-123 демонстрирует очаг аномального поглощения радиофармпрепарата в левом ложе щитовидной железы (черные стрелки) между аннотированными маркерами. в Усиленная аксиальная компьютерная томография шеи демонстрирует увеличение объемной массы в ложе левой щитовидной железы (белая стрелка) без кальцификаций. Поражение оказывает массовое воздействие на пищевод (черная стрелка) и неотделимо от трахеи.
• 
  Рис. 9. Мужчина, 58 лет, с персистирующим ПТК в ложе щитовидной железы с гиперваскулярными узловыми метастазами. a–c Поперечная шкала серого и цветная допплерография шеи демонстрируют гипоэхогенность мягких тканей в ложе левой щитовидной железы (белая стрелка на а). На уровне 2 и 3 имеются гетерогенно увеличенные лимфатические узлы с заметно повышенной васкуляризацией (белые стрелки на б и в). г-е Усиленные аксиальные КТ-изображения шеи демонстрируют гиподенсивное поражение мягких тканей размером 2,7 × 1,4 см кпереди от влагалища левой сонной артерии (белая стрелка). На уровне 2 и 3 шеи имеются аномальные и увеличенные левосторонние лимфатические узлы (черные стрелки).

В случаях повышенного уровня тиреоглобулина с отрицательным результатом УЗИ шеи и йодной сцинтиграфии всего тела (WBS) (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) позитронно-эмиссионная томография следующим методом выбора является . Дедифференцированная карцинома щитовидной железы обычно характеризуется активным поглощением ФДГ-ПЭТ, а результаты сканирования с радиоактивным йодом обычно не реагируют на терапию RAI и имеют худший прогноз. В исследовательской литературе пока нет единого мнения о том, следует ли выполнять поперечную визуализацию (КТ или МРТ) или 18FDG-ПЭТ/КТ в качестве метода визуализации первой линии для таких пациентов. Считалось, что расширенная компьютерная томография более чувствительна для обнаружения метастазов в лимфатических узлах. Тем не менее, сканирование с использованием современного оборудования ПЭТ/КТ так же надежно, как и правильная стандартная КТ. Многие поражения можно обнаружить при 18FDG-ПЭТ/КТ-сканировании, несмотря на отсутствие внутривенного введения контрастного вещества. Однако дифференциация местного рецидива от метастазов в лимфатические узлы и выявление прямого поражения аэродигестивной оси или сосудистых структур технически невозможны без внутривенного введения контрастного вещества. По этим причинам 18ФДГ-ПЭТ/КТ с введением контраста следует рассматривать для большинства пациентов с обширным заболеванием.

Метастазы в щитовидную железу

Метастазы в щитовидную железу встречаются редко и составляют 5,5% всех злокачественных новообразований щитовидной железы, полученных при биопсии. Он обычно встречается при раке молочной железы, почечных клеток, легких, меланоме и толстой кишке. прямом инвазии из соседних структур, таких как глотка , гортань , трахея Сообщалось о или пищевод (рис. 10). Метастатическое заболевание имеет неспецифический вид.

Рис. 10. Метастатический плоскоклеточный рак неясного генеза у больной 42 лет. а, б. КТ шеи с аксиальным и корональным усилением демонстрирует инфильтративные гиподенсивные поражения левой доли щитовидной железы (белые стрелки). Имеются множественные некротические метастазы в шейных узлах (белые квадратные стрелки).

Наличие ITN у пациентов с другим известным злокачественным новообразованием является распространенной клинической проблемой с противоречивыми рекомендациями по лечению. Вильгельм и др. наблюдали за 41 пациентом с известными внетиреоидными злокачественными новообразованиями и ITN; 35 из них соответствовали критерию биопсии (узел ≥ 1 см). Патология выявила четыре папиллярных рака щитовидной железы и пять микропапиллярных раков щитовидной железы. Было обнаружено только два метастатических рака. Клинический анамнез (радиационный анамнез, возраст, эндокринные синдромы), уровень ТТГ, размер узлов и сонографические характеристики важны для определения того, какой узел(-а) следует наблюдать или подвергать биопсии. Однако в существующих рекомендациях конкретно не говорится о том, как подходить к ОИС, обнаруженным при КТ у такой специфической популяции пациентов.

Лимфома щитовидной железы

Лимфома щитовидной железы составляет около 5% злокачественных новообразований щитовидной железы. Неходжкинская лимфома является наиболее распространенным типом и может быть вторичной по отношению к генерализованной лимфоме или первичной опухоли. Первичная лимфома щитовидной железы обычно предшествует тиреоидиту Хашимото . При компьютерной томографии с контрастом и без него лимфомы имеют тенденцию иметь низкие значения затухания. Лимфомы щитовидной железы имеют разнообразный внешний вид и чаще всего проявляются в виде одиночного образования (80%). Они также могут проявляться в виде множественных узелков (от 15% до 20%) или в виде объемной массы, заменяющей всю железу и распространяющейся за пределы щитовидной железы (рис. 11 и 12).12. Наличие шейной лимфаденопатии подтверждает такой диагноз. Хотя это и редкость, сообщалось о некрозе опухоли.

• 
  Рис. 11. Крупноклеточная В-клеточная лимфома щитовидной железы у пациентки 66 лет. КТ шеи с аксиальным усилением демонстрирует гомогенно гипоплотную и минимально увеличивающуюся массу левой доли щитовидной железы и перешейка (белые стрелки). Это поражение поражает превертебральные мышцы (черные стрелки). Обратите внимание на множественные увеличенные лимфатические узлы уровня V (белые стрелки). b На снимке после лечения показано значительное уменьшение размера и массы инфильтративного образования левой щитовидной железы с почти полным разрешением левой шейной лимфаденопатии.
• 
  Рис. 12. Диффузная В-крупноклеточная лимфома щитовидной железы у пациентки 79 лет. КТ шеи с аксиальным усилением демонстрирует гомогенно гипоплотное и минимально увеличивающееся большое твердое образование в правой щитовидной железе (длинная белая стрелка), распространяющееся в перешеек щитовидной железы. Он охватывает правую сонную артерию (короткая белая стрелка) и смещает трахею и пищевод в левую сторону.

Зоб

Зоб — это аномальная пролиферация щитовидной железы, которая проявляется в виде многоузлового, одноузлового или неузлового диффузного увеличения желез. Зоб состоит из твердого матрикса, коллоидных кист, продуктов крови, кальцификатов и фиброза, и эта гетерогенность может приводить к различным проявлениям на компьютерной томографии (рис. 13, 1414 и 15)15. В США более чувствительны при оценке узлов щитовидной железы при зобе; однако симптоматический зоб может потребовать хирургического лечения с тотальной тиреоидэктомией, и в этом случае КТ играет дополнительную роль в предоперационной оценке. Конкретные аспекты исследования на компьютерной томографии во время предоперационной оценки зоба включают расширение, массовый эффект и подозрительные признаки злокачественного новообразования.

• 
  Рис. 13. Больная, 27 лет, с диагнозом зоб. a, b Аксиальные и сагиттальные усиленные компьютерные изображения шеи демонстрируют гетерогенно увеличенную щитовидную железу с рассеянными кальцификациями (белая стрелка), кистозными изменениями и значительным ретростернальным расширением (черные звездочки). Лимфаденопатии и существенного сужения дыхательных путей нет.
• 
  Рис. 14. 19-летний пациент мужского пола с многоузловым зобом и FNA, демонстрирующий лежащий в основе тиреоидит Хашимото. a, b Сагиттальная и поперечная серая шкала, а также цветная допплерография шеи демонстрируют гипоэхогенное увеличение правой доли щитовидной железы с небольшими гиперэхогенными регенеративными узелками и выраженной гиперваскуляризацией (белые стрелки). c, d Усиленные аксиальные КТ-изображения шеи демонстрируют гетерогенно усиленную и увеличенную щитовидную железу, левая доля больше, чем правая, а трахея заметно сужена.
• 
  Рис. 15. 33-летняя пациентка с отеком и болью в шее, у которой позже был диагностирован тиреоидит Хашимото. КТ шеи с аксиальным усилением демонстрирует минимальное диффузное увеличение щитовидной железы, особенно перешейка (белая стрелка). б Поперечное УЗИ шеи в оттенках серого демонстрирует гетерогенно увеличенную щитовидную железу и утолщенный перешеек размером 8,6 мм.

Злокачественные новообразования могут сосуществовать в зобе, и компьютерная томография может дать представление о наличии аномальных шейных лимфатических узлов и/или признаков инвазии. Ретростернальное расширение (рис. 15) может повлиять на хирургический доступ, поскольку меньшая степень может потребовать частичной или полной стернотомии для облегчения полной резекции. Поэтому расстояние загрудинной части от грудинной вырезки следует измерять на сагиттальном изображении.

Радиолог-переводчик должен описать масс-эффект, подробно указав его степень и направление смещения центральных структур, в том числе трахеи, пищевода, гортани и глотки. Внимание следует направить на верхнюю часть зоба и структуры, непосредственно окружающие щитовидную железу, включая нервно-сосудистые структуры, заглоточное пространство и предпозвоночное пространство. Радиолог, представивший отчет, должен оценить голосовые связки на предмет симметричности и признаков паралича голосовых связок.

Воспалительные поражения

Воспалительные заболевания щитовидной железы включают острый инфекционный тиреоидит, тиреоидит Хашимото , тиреоидит Риделя и гранулематозный тиреоидит (де Кервена). Тиреоидит Хашимото связан с повышенным риском развития лимфомы и папиллярного рака щитовидной железы. Результаты КТ при тиреоидите неспецифичны и вариабельны (рис. 14, 15–15 и 16)16. В щитовидной железе очень высокая концентрация йода, что приводит к высокому затуханию КТ (80–100 единиц Хаунсфилда). О наличии тиреоидита можно судить по диффузно увеличенной и гипотонизированной (около 45 единиц Хаунсфилда) щитовидной железе. Вероятно, это связано с разрушением фолликулярных клеток и снижением концентрации йода в щитовидной железе. Обычно ожидается заметное однородное усиление. Таким образом, умеренное повышение функции щитовидной железы при тиреоидите позволяет предположить диффузный воспалительный процесс. Очень важно клинически соотнести это с функциональным тестом щитовидной железы и уровнем аутоантител в сыворотке.

Рис. 16. Срединная эктопия щитовидной железы при тиреоидите Хашимото у пациентки 49 лет. Поперечное УЗИ в оттенках серого показывает сплошную, четко очерченную, гетерогенную область размером 1,6 × 0,8 см (белая стрелка) по средней линии, выше щитовидной железы. Он изоэхогенен щитовидной железе и не имеет определенной связи с щитовидной железой. б Поперечная цветная допплерография показывает значительное увеличение васкуляризации. c КТ шеи с аксиальным усилением на уровне щитовидного хряща демонстрирует гиперплотное образование мягких тканей подподъязычной области по средней линии (белая стрелка), встроенное в ременную мышцу.

Эктопическая ткань/железа

Во время эмбриогенеза двудольная щитовидная железа мигрирует вниз от слепого отверстия языка в нижнюю часть шеи. Первоначально зачаток щитовидной железы проходит кпереди от зачаточной подъязычной кости, а затем поворачивает назад и вниз к подъязычной кости. Затем он продолжает опускаться в подподъязычную часть шеи, кпереди от трахеи, щитовидного хряща и щитовидной оболочки. Любой остаток щитовидной железы по ходу спуска может привести к развитию эктопической щитовидной железы. Карцинома щитовидной железы, тиреоидит и зоб могут развиться в любой эктопической ткани щитовидной железы.

Сканирование щитовидной железы с технецием-99 м (Tc99m) играет важную роль в обнаружении ортотопической и эктопической ткани щитовидной железы. И КТ, и УЗИ могут помочь обнаружить эктопическую ткань, когда поражение демонстрирует характеристики визуализации и улучшения ткани щитовидной железы. Отсутствие нормально расположенной щитовидной железы на УЗИ и КТ также подтверждает диагноз. Кроме того, УЗИ может помочь провести FNA для цитологического подтверждения поражения щитовидной железы. Эктопическая ткань щитовидной железы выглядит как четко очерченная, однородная, сильно размягчающаяся масса по сравнению с прилегающими мышцами. Обычно он резко усиливается после введения йодсодержащего контраста.

Эктопическую ткань щитовидной железы можно обнаружить на языке возле слепого отверстия (90%) и по средней линии между перешейком щитовидной железы и задней частью языка, латеральной частью шеи, средостением и полостью рта. Наиболее частая локализация — основание языка (рис. 16, 1717 и 18).18). В 70% случаев эктопированная щитовидная железа является единственной функциональной тканью щитовидной железы, имеющейся в организме (рис. 18).

• 
  Рис. 17. Эктопия щитовидной железы на левой околоушной железе с пальпируемым образованием левой околоушной железы у пациента мужского пола, 69 лет. а, б КТ шеи с аксиальным и корональным усилением демонстрирует четко выраженную гомогенную увеличивающуюся массу (белые стрелки) в левой околоушной железе с сохраненными окружающими жировыми слоями. Он также показывает нормальную щитовидную железу в нормальном положении в нижней части шеи. c Изображение, полученное через 20 минут после инъекции 5 мКи Tc99m-пертехнетата, показывает нормальное поглощение индикатора щитовидной железой и физиологическое поглощение слюнными железами (короткая черная стрелка). Имеется отчетливый очаг аномального накопления индикаторов в левой околоушной/подчелюстной области. Пациенту давали лимонный сок с очевидным нормальным вымыванием из слюнных желез и относительной задержкой этого аномального очага (длинная черная стрелка).
• 
  Рис. 18. Язычковая щитовидная железа у 33-летнего мужчины с орофарингеальным кровотечением. КТ шеи с аксиальным усилением на уровне нижней челюсти демонстрирует круглое, частично четко очерченное, гетерогенно усиливающееся поражение размером 3 × 3 × 3,4 см (белая стрелка). Он находится преимущественно в левой части ротоглотки и в некоторой степени в средней части основания языка. Щитовидная железа была нормальной (не показана). b Изображение передней части лица и шеи, сделанное через 20 минут после инъекции Tc99m-пертехнетата, показывает отсутствие поглощения радиофармпрепарата щитовидной железы в нормальном анатомическом расположении щитовидной железы (черные короткие стрелки). Имеется область повышенного поглощения (длинные черные стрелки), соответствующая образованию задней части языка, выявленному при КТ.

Эктопическая ткань щитовидной железы латеральнее ортотопического расположения срединной линии встречается редко. Точное анатомическое определение этого редкого образования обсуждается в литературе. Чтобы избежать путаницы, некоторые авторы определяют латеральную эктопию щитовидной железы как любую ткань щитовидной железы, расположенную поверхностно по отношению к ременным мышцам и не имеющую непрерывности срединной линии. Большинство случаев боковой эктопии щитовидной железы зарегистрированы как поражения, тесно связанные с ременными мышцами. Сообщается о немногих случаях эктопии латеральной ткани щитовидной железы в подчелюстной области, юго-дигастральной области или в веществе околоушной железы (рис. 17).

Происхождение латеральной эктопической ткани щитовидной железы до конца не изучено. Хотя это спорно, некоторые авторы предполагают, что он мог возникнуть из латерального зачатка щитовидной железы ( ультимобранхиальных тел ), который не смог слиться со срединным зачатком во время каудальной миграции.

Киста щитовидно-язычного протока (TDC) представляет собой остаток протока между слепым отверстием и перешейком щитовидной железы. Большинство ВМТ расположены ниже подъязычной кости и по средней линии. Чем каудальнее киста, тем больше вероятность того, что она будет находиться за пределами средней линии в пределах 2 см (рис. 19 и 20).20). На компьютерной томографии ВМТ выглядит как четко очерченная область затухания жидкости с тонкими стенками. Стенка кисты может утолщаться с расширяющимся краем, что указывает на текущую или предыдущую инфекцию. Эти кисты могут осложняться кровотечением, инфекцией или злокачественным новообразованием. Поэтому внешний вид их УЗИ и КТ может различаться в зависимости от их содержания. Узловое усиление внутри ВМТ должно инициировать дальнейшее обследование для исключения злокачественного новообразования (рис. 21). FNA этих подозрительных узловых областей под контролем США считается подходящим следующим диагностическим шагом, принимая во внимание высокий уровень ложноотрицательных результатов.

• 
  Рис. 19. Давно инфицированная киста щитовидно-язычного протока у пациента мужского пола, 29 лет. Поперечное УЗИ в оттенках серого по средней линии, чуть выше уровня щитовидной железы, показывает овальное кистозное поражение с внутренними эхосигналами (белые стрелки) и задним усилением (стрелки). б Поперечная цветная допплерография показывает окружающий периферический поток (белая стрелка). c КТ шеи с аксиальным усилением на уровне щитовидного хряща демонстрирует слегка смещенное от средней линии, четко очерченное, гомогенное кистозное поражение, встроенное в левую лямочную мышцу с периферическим усилением (белая стрелка). Он не показывает кальцификации или внутреннего усиления. Щитовидная железа была нормальной (не показана).
• 
  Рис. 20. Рецидивирующая/остаточная киста щитовидно-язычного протока у пациента мужского пола, 39 лет. Первая резекция кисты щитовидно-язычного протока показала гистопатологические признаки рака щитовидной железы типа клеток Гюрта. Однако вторая резекция выявила признаки хронического воспаления без злокачественных клеток. a, b Усиленная аксиальная и сагиттальная компьютерная томография шеи демонстрирует однокамерное кистозное поражение, исходящее от основания языка и распространяющееся через частично резецированную подъязычную кость. Это кистозное поражение имеет периферическую усиливающуюся стенку, которая становится более толстой в нижней части, что связано с скоплением окружающего жира в месте операции (белая стрелка). Внутренних перегородок, узелков, масс или кальцификатов нет. в Поперечная проекция энергетической допплерографии в субментальной области демонстрирует кистозное поражение и внутренние остатки без выявления внутренней васкуляризации.
• 
  Рис. 21. Папиллярный рак щитовидной железы, возникший из кисты щитовидно-язычного протока у мужчины 28 лет. КТ с аксиальным усилением показывает большое сложное кистозное поражение (белые стрелки), прилегающее к передней поверхности подъязычной кости. Он имеет усиливающиеся пристеночные твердые узелки и кальцификаты (черные стрелки). Шейной лимфаденопатии нет. b Аксиальное восстановление короткой тау-инверсии (STIR) на МРТ-изображении рядом с тем же уровнем показывает сложное поражение с высокой интенсивностью сигнала (длинные белые стрелки) с твердыми пристеночными узлами (короткая белая стрелка). c Аксиальное насыщенное жиром МРТ-изображение Т1 после введения контрастного вещества показывает сложное кистозное поражение с толстой усиливающейся стенкой (длинные белые стрелки) и усиливающимися пристеночными узлами (короткие белые стрелки).

Внутрищитовидная аденома паращитовидной железы

Аденома паращитовидной железы (ПА) является наиболее частой причиной первичного гиперпаратиреоза . Эктопическая аденома паращитовидной железы встречается редко. Третий и четвертый глоточные мешки представляют собой эмбриональное происхождение тканей паращитовидной железы, и эктопическая аденома паращитовидной железы может в конечном итоге развиться в любом месте на пути их миграции. В большом ретроспективном исследовании пациентов с первичным гиперпаратиреозом ПА выявлялся во внутрищитовидной локализации в 0,7% случаев. В другом ретроспективном анализе 202 пациентов с эктопической ПА интратиреоидная локализация была обнаружена в 18% случаев. Внутрищитовидные аденомы паращитовидной железы имитируют узлы щитовидной железы при компьютерной томографии и могут даже обнаруживать накопление йода при сканировании щитовидной железы. Требуется корреляция с лабораторными исследованиями, включая измерение уровня паратироидного гормона в сыворотке и уровня кальция. Кроме того, оценивающий рентгенолог должен искать рентгенологические проявления гиперпаратиреоза, такие как остеопения , резорбция кости и коричневые опухоли (рис. 22).

Рис. 22. 26-летний пациент мужского пола с повышенным уровнем сывороточных гормонов паращитовидной железы и кальция, вторичным по отношению к внутрищитовидной аденоме паращитовидной железы. a, b Усиленная аксиальная и корональная компьютерная томография шеи демонстрирует четко выраженный гиподенсивный узел правой щитовидной железы (белые стрелки). c Корональная КТ в костном окне показывает литические экспансивные поражения на правой нижней челюсти и левой лобной кости (белые стрелки). d Поперечная цветная допплерография шеи демонстрирует четко очерченный гетерогонный преимущественно гипоэхогенный узел правой щитовидной железы размером 2,7 см с умеренным увеличением васкуляризации и отсутствием внутренних микрокальцификаций (белая стрелка). д, е Отсроченное переднее планарное и слитное ОФЭКТ/КТ сканирование паращитовидной железы с сестамиби через 2 часа демонстрирует постоянную очаговую активность в правой доле щитовидной железы (белые стрелки). Обратите внимание на разбросанные нижнечелюстные/верхнечелюстные образования на плоском изображении, представляющие известные коричневые опухоли.

В случае неубедительных результатов Tc99m Sestamibi и УЗИ шеи, биопсия FNA с измерением FNA-iPTH (интактного паратиреоидного гормона) может предоставить одновременные биохимические и цитологические доказательства. Повышенное измерение FNA-iPTH по сравнению с уровнем iPTH в сыворотке считается положительным и диагностическим признаком аденомы паращитовидной железы.

Заключение

Заболевания щитовидной железы распространены и имеют тенденцию иметь неспецифические проявления при компьютерной томографии. Часто встречающиеся результаты при оценке компьютерной томографии шеи включают узелки щитовидной железы , увеличение желез и кальцификаты .

Лечение ITN зависит от нескольких факторов, включая размер узелков, возраст пациента, общее состояние здоровья, а также наличие или отсутствие подозрительных признаков, таких как лимфаденопатия и/или инвазия в соседние структуры.

КТ дает дополнительную важную информацию о местном распространении рака или наличии массового эффекта и полезна при оценке рецидива заболевания. Кроме того, КТ-исследование играет решающую роль в предоперационной оценке и предоперационном хирургическом планировании пациентов с симптоматическим зобом.