Несердечное пожертвование

До введения закона о смерти мозга в середине-конце 1970-х годов все трансплантации органов от трупных доноров осуществлялись от доноров с небьющимся сердцем ( NHBD ).

Однако доноры после смерти мозга (DBD) ( трупы с бьющимся сердцем ) приводили к лучшим результатам, поскольку органы перфузировались насыщенной кислородом кровью до момента перфузии и охлаждения при извлечении органов, и поэтому NHBD обычно больше не использовались, за исключением Японии. где смерть мозга до недавнего времени не была признана ни юридически, ни культурно.

Однако растущее несоответствие между спросом на органы и их доступностью в DBD привело к пересмотру использования донорства без сердцебиения, DCD (донорство после сердечно-сосудистой смерти, или донорство после сердечной смерти ), и многие центры сейчас используют такие пожертвования для расширения своего потенциального пула органов.

Донорство тканей ( роговицы , сердечных клапанов , кожи , костей ) всегда было возможно для NHBD, и сейчас во многих центрах созданы программы по трансплантации почек от таких доноров. Несколько центров также перешли на трансплантацию печени и легких DCD . С 1970-х годов было извлечено много уроков, и результаты нынешних трансплантаций DCD сопоставимы с трансплантациями DBD.

Маастрихтская

Доноры без сердцебиения группируются по Маастрихтской классификации: разработан в Маастрихте в Нидерландах. в 1995 году во время первого Международного семинара по донорам с небьющимся сердцем.

я	Привезли мертвым	${\bigg \}}$	неконтролируемый
II	Неудачная реанимация
III	Ожидание остановки сердца		контролируемый
IV	Остановка сердца после смерти ствола мозга		неконтролируемый
V	Остановка сердца в стационаре больницы		неконтролируемый (добавлен в 2000 г. )

Категории I, II, IV и V называются неконтролируемыми , а категория III – контролируемой .

На данный момент у доноров I категории можно брать только такие ткани, как сердечные клапаны, кожа и роговица. Доноры категории II — это пациенты, у которых произошла остановка сердца за пределами больницы, сердечно-легочная реанимация которых была начата специалистами, прошедшими подготовку по СЛР, в течение 10 минут, но которых невозможно успешно реанимировать. Доноры категории III – это пациенты отделений интенсивной терапии с неизлечимыми травмами, которым было прекращено лечение; если такие пациенты в жизни хотели стать донорами органов, бригада трансплантологов может присутствовать в момент прекращения лечения и забрать органы после остановки сердца.

Маастрихтские определения были пересмотрены после 6-й Международной конференции по донорству органов, состоявшейся в Париже в 2013 году, и консенсусного соглашения созданной экспертной Европейской рабочей группы по определениям и терминологии были стандартизированы, а позже слово «извлеченный» (орган) было заменено на « восстановлено» по всему тексту.

которые можно

Почки могут быть использованы от доноров II категории, а все органы, кроме сердца, потенциально могут быть использованы от доноров III, IV и V категорий. Неудавшийся реципиент почки может оставаться на диализе , в отличие от реципиентов некоторых других органов, а это означает, что неудача не приведет к смерти.

Почки от неконтролируемых доноров (категория II) следует оценивать с осторожностью, поскольку в противном случае высока вероятность неудачи. Многие центры имеют протоколы формальной оценки жизнеспособности. Относительно немногие центры во всем мире извлекают такие почки, и лидерами в этой области являются отделения трансплантации в Маастрихте ( Нидерланды ), Ньюкасле-апон-Тайн и Лестере ( Великобритания ), Мадриде и Барселоне ( Испания ), Павии ( Италия ) и Вашингтоне, округ Колумбия ( США ).

Печень и легкие для трансплантации можно брать только у контролируемых доноров, и они все еще являются экспериментальными, поскольку успешно выполняются только в относительно небольшом количестве центров. В Соединенном Королевстве трансплантация печени NHBD в настоящее время проводится в больнице Адденбрука в Кембридже , больнице Королевы Елизаветы в Бирмингеме , больнице Королевского колледжа в Лондоне , больнице Университета Сент-Джеймс, Лидс , Ньюкасл-апон-Тайн и шотландском отделении трансплантации печени в Эдинбурге. В других странах, таких как Испания, в настоящее время до трети трансплантаций выполняется с помощью NHBD. Международная встреча по трансплантации от доноров без сердечного ритма проводится в Великобритании каждые два года и объединяет специалистов по трансплантации, в том числе врачей-трансплантологов, хирургов, научных сотрудников, медсестер, координаторов, врачей интенсивной терапии, специалистов по перфузии, специалистов по этике и заинтересованных исследователей. в аспектах извлечения, сохранения и трансплантации органов и клеток грудной клетки и брюшной полости DCD.

Лекции проводятся экспертами по самым сложным темам, таким как клинические результаты трансплантации контролируемых и неконтролируемых органов DCD, прогресс, достигнутый в области машинной перфузии почек, печени, легких и сердца, а также этические и юридические вопросы, касающиеся донорства после сердечной смерти.

Процедура для неконтролируемых доноров

После констатации смерти сердечно-легочная реанимация (СЛР) продолжается до прибытия бригады трансплантологов. После прекращения СЛР наблюдается период ожидания , чтобы подтвердить наступление смерти; Обычно это занимает от 5 до 10 минут и варьируется в зависимости от местных протоколов.

По истечении периода ожидания выполняют разрез над бедренной артерией и двухбаллонный трехпросветный катетер (DBTL) вводят в бедренную артерию и проводят в аорту . Баллоны надуваются, чтобы закупорить аорту выше и ниже почечных артерий (любые необходимые образцы донорской крови можно взять до надувания верхнего баллона). Через катетер проводят предварительную промывку стрептокиназой или другим тромболитиком , после чего вводят 20 литров холодной перфузионной жидкости почек; отверстие просвета находится между баллонами, так что большая часть промывной и перфузионной жидкости попадает в почки. Другой катетер вводится в бедренную вену, чтобы обеспечить выход жидкости.

После получения полного формального согласия на донорство органов от родственников и выполнения других необходимых формальностей, таких как опознание умершего полицией и информирование коронера (в Великобритании ), донора доставляют в операционную, а почки и сердце клапана извлечены.

доноров

Если печень или легкие считаются пригодными для трансплантации, то донора обычно доставляют непосредственно в операционную после остановки сердца, а по истечении 10-минутного периода ожидания проводят операцию быстрого извлечения. Судя по недавней статье CBC, этот период противостояния сократился до 75 секунд. Сейчас это вызывает этические дебаты о том, будут ли врачи констатировать смерть раньше, чем это требуется в настоящее время. Это похоже на обычное извлечение нескольких органов, но приоритет отдается быстрой канюляции. перфузия и охлаждение льдом с последующей диссекцией позже.

Если для извлечения подходят только почки, можно использовать либо быстрое извлечение, либо канюляцию с помощью катетера DBTL. Использование катетера DBTL позволяет родственникам умершего увидеть его после смерти, однако донора необходимо как можно скорее доставить в операционную.

Доноры категории IV (у которых уже умер ствол мозга) должны либо действовать так же, как при обычном извлечении нескольких органов (если оно уже началось), либо их следует рассматривать как категорию II или III в зависимости от обстоятельств остановки сердца.

проблемы

Трансплантация NHBD поднимает определенные этические проблемы, такие как введение лекарств, которые не приносят пользы донору, соблюдение «Правила мертвого донора», принятие решений по реанимации, прекращение жизнеобеспечения, уважение к умирающему пациенту и мертвому телу, а также надлежащее информирование семьи. В 2016 году автор Дейл Гардинер опубликовал отчет под названием «Как Великобритания преодолела этические, юридические и профессиональные проблемы, связанные с донорством после сердечной смерти».

Действия до согласия

У неконтролируемых доноров категории II донор может умереть, и бригада трансплантологов прибудет до того, как можно будет связаться с ближайшими родственниками донора. Вопрос о том, можно ли при таких обстоятельствах начинать канюляцию и перфузию, остается спорным. С одной стороны, проведение канюляции до того, как станут известны его жизненные желания, можно считать нарушением автономии потенциального донора. С другой стороны, задержка с канюляцией может означать, что твердое желание пациента стать донором не может быть соблюдено. Многие специалисты по этике также считают, что обязанность врача заботиться о еще живых перевешивает любую обязанность заботиться об умерших. Достигаемый компромисс обычно заключается в канюлировании, если есть какие-либо доказательства желания стать донором (например, донорская карта или регистрация в качестве донора) даже при отсутствии ближайших родственников.

Для доноров III категории лечение прекращается у живого человека, который затем умрет и станет донором. Важные факторы для оценки включают: А) правильность решений относительно травм, неизбежных для выживания, Б) продолжение лечения бесполезно и В) отказ от лечения отвечает интересам пациента и должен осуществляться совершенно независимо от каких-либо соображений о его пригодности в качестве донора органов. Только после того, как такие решения будут твердо приняты, пациента следует рассматривать как потенциального донора органов. Хотя такое лечение можно продолжать до прибытия бригады трансплантологов, не следует начинать дополнительное лечение для улучшения состояния органов — до момента смерти с пациентом следует обращаться точно так же, как с любым другим умирающим пациентом.

Стандартная рекомендация для обеспечения этого состоит в том, чтобы потребовать полного разделения групп лечения и закупок органов. Однако неясно, насколько полным может быть это разделение в тех юрисдикциях, которые требуют от больниц сообщать имена кандидатов на донорство органов в Организацию по закупкам органов (ОПО) до того, как будет прекращена система жизнеобеспечения, чтобы донорство органов можно было обсудить с суррогаты. Это вынуждает лечащих врачей рассматривать своих пациентов частично как потенциальных доноров органов, и даже при отсутствии OPO нереалистично думать, что лечащие врачи не знают о пользе трансплантации для других, и иногда сопоставляют это с пользой продолжения лечения для пациента. . Как выразился один автор: «Если человек, нуждающийся в трансплантации органов, моложе, привлекательнее или каким-то образом более достоин, чем другой тяжелобольной пациент» — а такие пациенты всегда находятся в ожидании трансплантации — «то вывод, что один пациент Состояние безнадежно, может быть испорчено пониманием огромной надежды на наличие органов у другого человека».

При этом учитывается элемент суждения, который врачи привносят в оценку «наилучших интересов» пациентов. Среди врачей существуют значительные различия в определении того, кому следует отказаться от поддерживающего жизнь лечения в отделении интенсивной терапии. Со стороны медицинских работников была продемонстрирована предвзятость в отношении пациентов, которых считают инвалидами или подвергаются иной стигматизации. Исследования показали, что при оценке качества жизни пациентов с тяжелыми формами инвалидности врачи постоянно применяют гораздо более низкую оценку, чем сами пациенты. Возникает вопрос: может ли предубеждение в отношении уязвимых пациентов, таких как люди с ограниченными возможностями, привести к тому, что медицинские работники будут обращаться к таким людям и семьям за NHBD чаще, чем к другим с более высоким рейтингом «качества жизни»? Таким образом, как выразился Дойг: «…возможность принятия конфликтных решений в контролируемой программе DCD — это больше, чем просто теоретическая возможность». В результате само существование программы NHBD в больнице потенциально ставит под угрозу уход за пациентами. Мало кто отверг эти программы на этом основании, но вопрос о том, как защититься от них, остается актуальным.

донора

Так называемое «правило мертвых доноров» (DDR) требует, чтобы люди умерли до того, как их органы можно будет взять, и это правило является основным для всех программ DCD. Также общим для всех программ DCD является то, что смерть определяется по кардиоциркуляторным критериям, в соответствии с которыми отключается система жизнеобеспечения, наблюдается интервал контролируемого отсутствия пульса, артериального давления и дыхания, а затем констатируется смерть. Однако программы различаются по длине интервала. Питтсбургский протокол требует 2 минуты, Институт медицины (МОМ) и Канадский совет по донорству и трансплантации (CCDT) — 5 минут, Президентская комиссия 1981 года — 10 минут, а недавно Boucek et al. предложили сократить его до 75 секунд.

Эти времена основаны на оценках того, когда аутореанимация (т. е. спонтанное восстановление активности кровообращения) становится невозможной. Однако научная обоснованность всех этих времен подвергалась сомнению. МОМ в 2000 году пришла к выводу, что «существующие эмпирические данные не могут подтвердить или опровергнуть конкретный интервал, в течение которого прекращение сердечно-легочной функции становится необратимым». Кроме того, ни один из этих интервалов не исключает возможности СЛР, восстанавливающей кардиоциркуляторную активность. Чтобы предотвратить это, необходима смерть мозга. Точный интервал, через который это происходит, также неизвестен, но известно, что он составляет более 10 минут. В свете этого мы теперь можем поставить вопрос о том, действительно ли мертвы пациенты, объявленные умершими по кардиоциркуляторным критериям. Принято считать, что смерть наступает тогда, когда больной находится в необратимом состоянии. Таким образом, вопрос о том, являются ли пациенты, объявленные мертвыми по кардиоциркуляторным критериям, действительно мертвыми, зависит от того, что подразумевается под «необратимым», и этот термин открыт для более сильной и слабой интерпретации.

В более строгой интерпретации «необратимость» означает, что спонтанная кардиоциркуляция «не может быть восстановлена, какое бы вмешательство ни было выполнено, включая СЛР». В более слабой интерпретации это означает, что спонтанная кардиоциркуляция «не может быть восстановлена, поскольку пациент отказался от проведения СЛР (в ​​соответствии с предварительным распоряжением DNR), замещающим лицом, принимающим решения, или медицинской бригадой, поскольку это не показано по медицинским показаниям». ." Таким образом, человеку не обязательно находиться в физически необратимом состоянии, а только в морально или юридически необратимом состоянии.

При более слабой интерпретации лица, объявленные мертвыми по кардиоциркуляторным критериям DCD, не могут быть признаны мертвыми, поскольку не всегда физически невозможно восстановить кровообращение с помощью энергичной сердечно-легочной реанимации. Однако более слабая интерпретация позволяет считать умершими лиц, объявленных умершими по критериям DCD. Часто возражают, что такая интерпретация не соответствует повседневному значению смерти. Обычно мы не думаем, что люди умерли, когда у нас есть причины не оживлять их, а только тогда, когда их физически невозможно воскресить. Тем не менее, объявление людей умершими в целях трансплантации по критериям DCD является «принятой медицинской практикой» во многих частях мира, а там, где это так (как, например, в Канаде), ) юридический стандарт объявления смерти соблюден.

В результате мы не можем прямо сказать, нарушает ли DCD правила DDR. Так это или нет, зависит от того, считаем ли мы, что для этого требуется, чтобы люди были мертвы в обычном смысле этого слова или в юридическом или каком-то другом его понимании, и писатели выстраиваются по обе стороны этого вопроса.

Боль и страдания

Контролируемая DCD может включать такие вмешательства, как канюляция сосудов, прежде чем будет прекращена поддерживающая жизнь терапия и объявлена ​​​​смерть, а также может включать посмертные вмешательства, такие как сохранение in situ. Неконтролируемая DCD может дополнительно включать непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких как до, так и после получения согласия на DCD, и обычно требует отмены поддерживающего жизнь лечения. Мы знаем, что все эти вмешательства причиняют страдания пациентам, находящимся в сознании и не принимающим паллиативные препараты. Таким образом, поскольку не известно, что у пациентов, являющихся кандидатами на DCD, имеется смерть мозга ни до, ни вскоре после того, как они объявлены мертвыми по кардиоциркуляторным критериям, необходимо учитывать возможность того, что они могут испытывать дистресс.

Существует три подхода к возможности возникновения боли и страданий: (1) предоставление паллиативных препаратов при наличии физических признаков, совместимых с дистрессом; (2) отказать в приеме всех таких лекарств на том основании, что даже при появлении признаков дистресса у пациента недостаточно когнитивных способностей, чтобы интерпретировать любые ощущения как вредные; или (3) профилактически назначить паллиативные препараты, чтобы предотвратить любые возможные страдания. Какой бы подход ни был принят, высказываются опасения по поводу того, можно ли гарантировать пациентам отсутствие каких-либо страданий. Re: (1) назначение лекарств только при признаках, совместимых с дистрессом, не предотвращает возможность дистресса. По вопросу (2), поскольку о пациентах, объявленных мертвыми по кардиоциркуляторным критериям, невозможно знать, что у них умер мозг, игнорирование признаков, совместимых с дистрессом, как не являющихся снова дистрессом, не предотвращает возможность дистресса. Касательно: (3) врачи могут необоснованно отказать в приеме достаточного количества седативных или обезболивающих препаратов, чтобы избежать появления эвтаназии или улучшить жизнеспособность органов.

Существует также вопрос о том, получают ли пациенты DCD уход в конце жизни (EOL). Президентский совет по биоэтике предупредил, что DCD может превратить уход EOL из «мирной, достойной смерти» в нечестивую «высокотехнологичную смерть» для доноров и их семей. Отделения интенсивной терапии обычно не созданы для оказания оптимальной паллиативной помощи. Процесс получения согласия на донорство и последующие протоколы работы с донорами при DCD отклоняются от некоторых показателей качества, рекомендуемых для оптимального ухода за EOL. Ориентированное на органы поведение специалистов, запрашивающих согласие на донорство органов, и неоднозначное принятие решений членами семьи повышают риск развития у родственников умерших доноров впоследствии травматических воспоминаний и стрессовых расстройств. Процессы, необходимые для успешного получения согласия на донорство и последующего извлечения органов, могут мешать многим вмешательствам, которые уменьшают бремя утраты родственников умерших в отделении интенсивной терапии.

Информированное согласие

Стандартное согласие для DCD выглядит следующим образом. Пациентам или их семьям сообщают, что у них будет возможность попрощаться, затем пациента отвезут в операционную, отключат систему жизнеобеспечения и через 2–10 минут непрерывно наблюдаемого отсутствия пульса, артериального давления и дыхания, будет объявлена ​​смерть и начнется извлечение органов. Согласие на это рассматривается как согласие на донорство органов в случае смерти, определяемой кардиоциркуляторными критериями, т. е. на DCD. Проблема в том, что смерть обычно понимается как необратимое состояние в строгом смысле этого слова. Здравый смысл понимает смерть так, что это постоянное состояние, и что если человек действительно умер, то жизнь не может быть восстановлена ​​​​человеку. Смерть, понимаемая как необратимое состояние в слабом смысле слова — как состояние, которого не будет или не должно быть или которое не может быть обращено вспять юридически или морально, — с этой точки зрения является ревизионистским подходом к тому, как смерть может быть лучше всего понята, а не точным описательное описание того, как это на самом деле обычно понимают. Учитывая это, когда доноры дают согласие на донорство в случае смерти, можно предположить, что они дали согласие на донорство органов только тогда, когда их близкий человек находится в физически необратимом состоянии. Однако поскольку смерть, определяемая кардиоциркуляторными критериями, не обязательно является физически необратимым состоянием, согласие на донорство органов в случае смерти не является согласием на донорство органов в случае смерти, определяемой кардиоциркуляторными критериями.

Меникофф критикует МОМ за то, что она регулярно не раскрывает потенциальным донорам и семьям, что и чем смерть, определяемая кардиоциркуляторными критериями, отличается от смерти в обычном смысле. В частности, он обвиняет МОМ в том, что она не сообщила им, что доноры будут объявлены мертвыми до того, как станет известно о смерти мозга, и, следовательно, у них могут быть удалены органы, когда части мозга (включая высший мозг) все еще функционируют. Поттс и др. от имени МОМ, ответ, что информированное согласие не требует такого уровня раскрытия информации: «Обсуждение с заинтересованными членами семьи того, что вся мозговая активность, возможно, не прекратилась именно в тот момент, когда констатируется смерть, может быть уместным в некоторых обстоятельствах, но для многих В семьях, столкнувшихся с такими ошеломляющими эмоциональными проблемами, знание того, что смерть была объявлена, имеет первостепенное значение. Чувствительность и умение врачей и медсестер к индивидуальным потребностям семей являются ключевым фактором, независимо от того, идет ли речь о донорстве органов».

За этим разногласием по поводу того, какое раскрытие информации требуется, стоит более серьезное разногласие, которое Брок охарактеризовал как выбор между «правдой или последствиями». По мнению Брока, государственная политика не может быть сосредоточена на безоговорочном и ничем не ограниченном поиске истины без беспокойства о последствиях этого поиска. В некоторых случаях «вероятные последствия для благосостояния и прав общественности раскрытия всей сложности, двусмысленности, неопределенности и противоречий, окружающих конкретную государственную политику, могут быть достаточно неблагоприятными и серьезными, чтобы оправдать неразоблачение их и представление проблемы в вместо этого вводящие в заблуждение или чрезмерно упрощенные термины». Брок заключает, что «невозможно дать общий ответ на выбор «истина или последствия», который будет справедлив для всех случаев. результаты часто будут эмпирически неопределенными и морально противоречивыми».

Что касается рассматриваемого вопроса, Меникофф и Брок считают, что важность информированного согласия должна поставить нас на «истинную» сторону вопроса. Меникофф пишет: «Обман потенциальных доноров органов относительно истины, касающейся их состояния, вероятно, в конечном итоге приведет к снижению общественного доверия и меньшему количеству доноров органов. Но даже если это не сократило количество донорских органов, в системе, которая якобы основываясь на добровольно данном согласии, мы должны признать, что получение такого согласия, говоря меньше правды, в корне неверно». А Брок утверждает, что в демократическом государстве существует презумпция того, что граждане будут проинформированы обо всей важной информации о государственной политике, и считает, что DCD предполагает настолько радикальное изменение времени смерти по сравнению с тем, что обычно думают люди, что это нечто о которых они должны быть проинформированы. Напротив, МОМ поставила перед собой задачу ответить на вопрос: «Для потенциального донора, находящегося в конце жизни, какие альтернативные медицинские подходы можно использовать для максимизации доступности органов от этого донора без нарушая преобладающие этические нормы в отношении прав и благосостояния доноров?» И он ответил: «Наша цель состояла в том, чтобы поддержать как интересы пациентов и их семей относительно характера и времени смерти, так и интересы общественности в увеличении объемов закупок органов. Для достижения баланса группа экспертов строго придерживалась широко признанных принципов этики и установила правовые и правовые руководящие принципы». Сопоставляя таким образом то, что раскрывается семье, с тем, что отвечает интересам получения органов, МОМ переходит на сторону «последствий» дебатов «истина или последствия».

будущее

DCD – это процедура, действующая в сфере, заданной двумя правилами. Первый — это DDR, в котором говорится, что никакие жизненно важные органы не могут быть изъяты до смерти пациента. Второе, следствие этого, запрещает убийство пациентов путем или ради извлечения органов.

Однако не всегда ясно, как процедуры, полезные для трансплантации, могут соответствовать этим правилам. Например, проведение ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации) донорам сразу после констатации смерти по кардиоциркуляторным критериям может сохранить органы в максимально свежем состоянии. Однако если ЭКМО обеспечивает кровообращение и оксигенацию всего тела, может ли донор действительно быть объявлен мертвым по этим критериям? Правила также могут создавать другие головоломки. Если донор признан мертвым по кардиоциркуляторным критериям, можно ли пересадить сердце или факт запуска сердца в другом отменяет определение смерти в первом?

Подобные проблемы обязательно возникнут в будущем. Чтобы справиться с ними, Бернат рекомендует создать комитет: «Процесс надзора, основанный на консенсусе, должен определить, отражают ли протоколы исследований соответствующее медицинское лечение и является ли их внедрение в общепринятую клиническую практику разумной государственной политикой. Руководители отделений интенсивной терапии, неврологии и медицины Трансплантационные сообщества должны совместно разработать практические рекомендации по донорству органов после сердечно-сосудистой смерти, которые установят приемлемые границы практики. Эти границы должны быть основаны на научных данных и общепринятых принципах и должны быть консервативно разграничены, чтобы поддерживать доверие общественности к честности трансплантационного предприятия».

Другие, однако, утверждают, что вместо того, чтобы либо давать ответы на эти проблемы, которые соответствуют рассматриваемым правилам, либо отказываться от выгодных процедур, было бы лучше отказаться от этих правил. Вместо того, чтобы задавать вопрос «Когда пациент умер?» В качестве центрального вопроса, необходимого для запуска извлечения органов, предлагается сместить акцент на получение действительного согласия от пациентов или суррогатных матерей и принцип непричинения вреда. Как Труог объясняет это предложение: «С этой точки зрения политику можно было бы изменить таким образом, чтобы приобретение органов было разрешено только с согласия донора или соответствующего суррогатного матери и только тогда, когда это не причинило бы вреда донору. Лица, которым не может быть причинен вред к процедуре будут относиться лица, находящиеся в постоянном и необратимом бессознательном состоянии (пациенты в стойком вегетативном состоянии или новорожденные с анэнцефалией) и лица, находящиеся в непосредственной и необратимой смерти. Квалифицированные лица, давшие свое согласие, могут просто удалить свои органы под общим наркозом без предварительного вмешательства. Новорожденным с анэнцефалией, чьи родители просили о донорстве органов, также могут удалить органы под общим наркозом, не дожидаясь диагноза смерти мозга».

Этот подход имеет концептуальные и прагматические преимущества. С концептуальной точки зрения, получение органов в оптимальное время не требует от нас постоянного пересмотра определения смерти и того, когда она наступает, чтобы у живых людей могли быть изъяты органы. Это также позволило бы нам сказать, что когда врач отключает систему жизнеобеспечения и пациент умирает, это значит, что врач стал причиной смерти пациента. Многие думают, что это более естественно, чем утверждать, что все, что сделал врач, — это вернул пациента в невылеченное болезненное состояние, и это состояние стало причиной смерти. Наконец, тем самым мы избегаем распространения определений смерти с разным временем в разных юрисдикциях, разных определений смерти для разных целей (кардиоциркуляторное определение смерти, обсуждаемое в этой статье, действительно только для DCD) и произвольных решений, таких как объявление детей с анэнцефалией с сердцебиением мертвым.

С прагматической точки зрения отказ от рассматриваемых правил будет иметь преимущества для реципиентов и доноров в программах трансплантации. Поскольку теперь не будет необходимого интервала между отсутствием пульса и констатацией смерти, может произойти сокращение времени тепловой ишемии и, следовательно, улучшение качества и количества трансплантируемых органов. Также можно будет давать донорам такие лекарства, как гепарин и фентоламин, которые могут ускорить смерть, но также максимизируют сохранение органов. Наконец, это устранит возможность того, что пациенты будут испытывать дискомфорт при отключении от аппарата искусственной вентиляции легких, позволяя вводить потенциально смертельные дозы морфия, которые не титруются до появления признаков дистресса.

Главным препятствием для принятия этого предложения является обеспечение признания общественностью разрешения врачам вызывать смерть (то есть убивать) пациентов для получения органов, пригодных для трансплантации. Сторонники этого предложения утверждают, что строгие требования к согласию могут предоставить общественности гарантию против эксплуатации, которую призваны обеспечить правило о мертвых донорах и запрет на убийства. Другие это отрицают. Таким образом, можно поставить вопрос: «Учитывая трудности, которые наше общество, вероятно, испытает, пытаясь открыто вынести суждение по поводу этих несопоставимых взглядов [принятия или отклонения запрета на убийство врачей ради трансплантации], почему бы просто не согласиться с более спокойной стратегией политики?» Кажется, что это ведет нас туда, куда мы хотим идти, хотя и медленно. Кроме того, полная откровенность не всегда совместима с государственной политикой (Калабрези Дж. и Боббитт П. Трагический выбор . Нью-Йорк: Нортон, 1978). Дебаты продолжаются без решения.