✖


Jump to content

Синдром импиджментмента плеча

Синдром импиджментмента плеча
Другие имена Субакромиальный импиджмент, синдром болезненной дуги, синдром надостной мышцы, плечо пловца, плечо метателя
Плечевой сустав
Специальность Ортопедия , спортивная медицина

Синдром импинджмента плеча – это синдром, ) мышц вращающей манжеты плеча включающий тендинит (воспаление сухожилий , когда они проходят через субакромиальное пространство , проход под акромионом . Это особенно связано с тендинитом надостной мышцы . [1] Это может привести к боли, слабости и потере подвижности в плече . [2] [3]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Наиболее распространенными симптомами импинджмент-синдрома являются боль, слабость и потеря подвижности в пораженном плече. [2] Боль часто усиливается при движении плеча над головой и может возникать ночью, особенно в положении лежа на пораженном плече. Начало боли может быть острым, если оно вызвано травмой, или коварным, если оно вызвано постепенным процессом, например, остеоартрите при . Боль описывается как тупая, а не острая, и сохраняется в течение длительного периода времени, из-за чего трудно заснуть. [2] Другие симптомы могут включать ощущение скрежетания или щелчка во время движения плеча. [4]

Диапазон движений в плече может быть ограничен из-за боли. Болезненная дуга движения может присутствовать при подъеме руки вперед от 60° до 120°. [4] Пассивное движение в плече будет болезненным, если к акромиону будет приложена нисходящая сила , но боль утихнет, как только сила будет устранена. [2]

Причины

[ редактировать ]
акромиона Типы
Тип Появление Распространенность [5] Угол
передний наклон [5]
Плоский 17.1% 13.18
изогнутый 42.9% 29.98
на крючке 39.3% 26.98

При поднятии руки субакромиальное пространство (промежуток между передним краем акромиона и головкой плечевой кости ) сужается; надостной мышцы . Через это пространство проходит сухожилие [6] Все, что вызывает дальнейшее сужение, имеет тенденцию поражать сухожилие и вызывать воспалительную реакцию, приводящую к синдрому соударения. Такими причинами могут быть костные структуры, такие как субакромиальные шпоры (костные выступы акромиона), остеоартритные шпоры на акромиально-ключичном суставе и изменения формы акромиона. Утолщение или кальцификация клювовидно-акромиальной связки также может вызвать ущемление. Потеря функции мышц вращающей манжеты плеча из-за травмы или потери силы может привести к смещению плечевой кости вверх, что приведет к ущемлению. Воспаление и последующее утолщение субакромиальной сумки также могут вызвать ущемление. [2]

Упражнения с отягощениями, при которых руки подняты выше уровня плеч, но в положении, повернутом внутрь, например, в вертикальном ряду, были предложены как причина субакромиального ущемления. [7] Другой распространенной причиной импинджмент-синдрома является ограничение подвижности лопаточно-грудных поверхностей. Обычно одно или несколько ребер между ребром 2 и ребром 7/8 на стороне удара могут слегка выступать и/или ощущаться твердыми, когда человек пружинит на них. Когда это происходит, лопатка поднимается и поворачивается вперед (наклоняется вперед). Это, в свою очередь, выталкивает акромион и головку плечевой кости из их обычного анатомического положения, оказывая давление вниз на головку плечевой кости в месте расположения нерва, вызывая, таким образом, импинджмент-синдром. Наглядно это демонстрирует слегка приподнятый и вытянутый плечевой пояс. Примечание: в этом положении плечевая кость поворачивается антевертом, в результате чего более выступающая часть плечевой кости давит вверх по направлению к акромиону.

Механизм

[ редактировать ]

Лопатка . играет важную роль в синдроме импиджментмента плеча [8] Это широкая плоская кость, лежащая на задней грудной стенке и обеспечивающая прикрепление трех различных групп мышц. К внутренним мышцам лопатки относятся мышцы вращающей манжеты — подлопаточная , подостная , малая круглая и надостная . [9] Эти мышцы прикрепляются к поверхности лопатки и отвечают за внутреннюю и наружную ротацию плечевого сустава, а также за отведение плечевой кости. Внешние мышцы включают двуглавую , трехглавую и дельтовидную мышцы и прикрепляются к клювовидному отростку, надсуставному бугорку лопатки, подсуставному бугорку лопатки и ости лопатки. Эти мышцы отвечают за несколько функций плечевого сустава. Третья группа, которая в основном отвечает за стабилизацию и ротацию лопатки, состоит из трапециевидной, передней зубчатой ​​мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, и ромбовидных мышц и прикрепляется к медиальному, верхнему и нижнему краям лопатки. Каждая из этих мышц играет свою роль в функции плеча и должна находиться в балансе с другими, чтобы избежать патологии плеча.

Нарушение функции лопатки называется дискинезией лопатки. Одним из действий, выполняемых лопаткой во время броска или подачи, является подъем акромиального отростка во избежание защемления сухожилий вращательной манжеты плеча. [8] Если лопатке не удается должным образом поднять акромион, во время фазы взведения и ускорения при работе над головой может возникнуть удар. Две мышцы, которые чаще всего подавляются во время этой первой части движения над головой, — это передняя зубчатая мышца и нижняя трапециевидная мышца. [10] Эти две мышцы действуют как пара сил в плечевом суставе, обеспечивая правильное приподнятие акромиального отростка, и если существует мышечный дисбаланс, может развиться ущемление плеча.

Лопатка также может быть смещена, если расположенное рядом с ней ребро движется неправильно. Часто в случае синдрома соударения плеча лопатка может быть развернута антевертированно, так что плечо на пораженной стороне кажется вытянутым. К ребрам, которые могут вызвать такую ​​антеверсию лопатки, относятся ребра 2–8.

Диагностика

[ редактировать ]
МРТ показывает субакромиальное ущемление с частичным разрывом сухожилия надостной мышцы, но без ретракции или жировой дегенерации надостной мышцы.

Импинджмент-синдром можно диагностировать на основе целевого сбора анамнеза и физического осмотра . [11] [12] но также утверждается, что, по крайней мере, медицинская визуализация [13] (обычно сначала рентген ) и/или реакция на инъекцию местного анестетика [14] необходим для работы. Однако визуализирующие исследования не могут выявить причину боли в плече при диагностике. Например, МРТ покажет патологию вращательной манжеты и бурсит, но не сможет указать причину. [15]

При физическом осмотре врач может повернуть или поднять руку пациента, чтобы проверить воспроизводимую боль ( признак Нира и тест Хокинса-Кеннеди ). Эти тесты помогают локализовать патологию во вращательной манжете; однако они не специфичны для поражения. [16] Симптом Неера также может наблюдаться при субакромиальном бурсите . [17]

Реакция на местный анестетик

[ редактировать ]

Врач может ввести лидокаин (обычно в сочетании со стероидом) в бурсу, и если наблюдается улучшение диапазона движений и уменьшение боли, это считается положительным «тестом на соударение». Он не только подтверждает диагноз импинджмент-синдрома, но и имеет терапевтический эффект. [18]

Визуализация

[ редактировать ]

Обычная рентгенография плеча может быть использована для выявления некоторых патологий суставов и изменений костей, включая акромиально-ключичный артрит, изменения акромиона и кальцификацию. Однако рентген не позволяет визуализировать мягкие ткани и поэтому имеет низкую диагностическую ценность. [2] Ультрасонография , артрография и МРТ могут использоваться для выявления патологии мышц вращательной манжеты плеча. МРТ является лучшим методом визуализации перед артроскопической операцией. [2] Из-за недостаточного понимания патоэтиологии и недостаточной диагностической точности в процессе оценки многими врачами , [19] Перед вмешательством рекомендуется высказать несколько мнений. [ нужна ссылка ]

Уход

[ редактировать ]

Импинджмент-синдром обычно лечат консервативно, но иногда его лечат артроскопической или открытой операцией . [20] Консервативное лечение включает отдых, прекращение болезненной активности и физиотерапию . Физиотерапевтические процедуры обычно направлены на поддержание диапазона движений, улучшение осанки, укрепление мышц плеч и уменьшение боли . НПВП и пакеты со льдом. Для облегчения боли можно использовать [4] [20]

Лечебные упражнения могут оказаться более благоприятным вмешательством по сравнению с пассивными методами лечения, электротерапией и плацебо. Недавний метаанализ, проведенный по тендинопатии вращательной манжеты плеча, показал, что почти все типы программ активных тренировок с отягощениями доказали свою эффективность в уменьшении боли и улучшении функции плеча без каких-либо существенных различий между различными типами упражнений, что еще больше укрепляет пользу более активных тренировок. Когда дело доходит до проблем с вращательной манжетой, вмешательство вместо пассивных модальностей. [21] Упражнения могут помочь восстановить лопаточно-плечевой ритм и контроль над лопатками, что может уменьшить боль. [22]

Стероиды

[ редактировать ]

терапевтические инъекции кортикостероидов и местных анестетиков . При стойком импинджмент-синдроме можно использовать [20] Общее количество инъекций обычно ограничивается тремя из-за возможных побочных эффектов кортикостероида. [4] Обзор 2017 года показал, что инъекции кортикостероидов дают лишь небольшое и преходящее облегчение боли. [23]

Операция

[ редактировать ]

В зависимости от характера и локализации патологии возможен ряд хирургических вмешательств. Операция может проводиться артроскопически или открытым способом. Вторгающиеся структуры можно удалить хирургическим путем, а субакромиальное пространство можно расширить путем резекции дистального отдела ключицы и иссечения остеофитов на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава. [4] Поврежденные мышцы вращательной манжеты можно восстановить хирургическим путем.

Обзор 2019 года показал, что данные не поддерживают операцию по декомпрессии у людей с болью в плече более 3 месяцев без травм в анамнезе. [24] Недавний метаанализ также подтвердил, что консервативное лечение, вероятно, принесет пользу на раннем этапе СИС, а хирургическую открытую декомпрессию следует рассматривать только при хронических проявлениях.

История

[ редактировать ]

Синдром импинджмента был описан в 1852 году. [4] Ранее считалось, что ущемление плеча провоцируется отведением плеча и хирургическим вмешательством, направленным на латеральную или тотальную акромионэктомию. [4] [25] В 1972 году Чарльз Нир предположил, что поражение произошло из-за передней трети акромиона и клювовидно-акромиальной связки, и предложил сосредоточить хирургическое вмешательство на этих областях. [4] [25] Роль передне-нижней части акромиона при импинджмент-синдроме и иссечении частей передне-нижнего акромиона стала важнейшей частью хирургического лечения синдрома. [4]

Критика

[ редактировать ]

Субакромиальный импинджмент не лишен критики. Во-первых, идентификация типа акромиона показывает низкую надежность внутри и между наблюдателями. [26] [27] Во-вторых, компьютеризированное трехмерное исследование не подтвердило воздействие какой-либо части акромиона на сухожилия вращательной манжеты плеча в различных положениях плеча. [28] В-третьих, большинство разрывов частичной толщины манжетки не происходит на поверхностных волокнах бурсы, где происходит механическое истирание акромиона. [29] [30] В-четвертых, было высказано предположение, что разрывы поверхности бурсальной манжетки могут быть причиной субакромиальных шпор, а не наоборот. [31] [32] [33] [34] В-пятых, было показано, что нет никакой связи с акромиально-плечевым расстоянием, измеренным при 0°, 45° и 60° отведения плеча, у людей с субакромиальным болевым синдромом и болью в плече. [35] И, наконец, появляется все больше доказательств того, что рутинная акромиопластика может не потребоваться для успешного восстановления вращательной манжеты, что было бы неожиданным открытием, если бы форма акромии играла важную роль в возникновении повреждений сухожилий. [36] Таким образом, несмотря на то, что это популярная теория, большая часть данных свидетельствует о том, что субакромиальный импиджмент, вероятно, не играет доминирующей роли во многих случаях заболеваний вращательной манжеты плеча. [37]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Томас М. ДеБерардино (17 января 2023 г.). «Тендинит надостной мышцы» . Медскейп . Обновлено: 3 декабря 2018 г.
  2. ^ Jump up to: а б с д и ж г Фонгеми А.Е., Басс Д.Д., Рольник С.Дж. (февраль 1998 г.). «Лечение синдрома импинджмента плеча и разрывов вращательной манжеты плеча». Я известный врач . 57 (4): 667–74, 680–2. ПМИД   9490991 .
  3. ^ Мойес, Саймон (11 февраля 2011 г.). «Что такое субакромиальный импинджмент?» . Блог Саймона Мойеса: Консультант-хирург-ортопед . Архивировано из оригинала 27 августа 2011 г. Проверено 14 марта 2011 г.
  4. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я Чен А.Л., Рокито А.С., Цукерман Дж.Д. (апрель 2003 г.). «Роль акромиально-ключичного сустава в импинджмент-синдроме». Клин Спорт Мед . 22 (2): 343–57. дои : 10.1016/S0278-5919(03)00015-2 . ПМИД   12825535 .
  5. ^ Jump up to: а б Хабермейер, Магош и Лихтенберг 2006 , стр. 1–3.
  6. ^ Нир, CS (1983). «Импинджментные поражения». Клиническая ортопедия и связанные с ней исследования . 173 : 70–77. дои : 10.1097/00003086-198303000-00010 .
  7. ^ Шенфельд, Брэд; Колбер, Мори Дж; Хеймс, Джонатан Э. (октябрь 2011 г.). «Вертикальный ряд: значение для предотвращения субакромиального удара» . Журнал силы и физической подготовки . 33 (5): 25–28. дои : 10.1519/SSC.0b013e31822ec3e3 . S2CID   58333549 .
  8. ^ Jump up to: а б Киблер, Б.В. (1998). «Роль лопатки в спортивной функции плеча». Американский журнал спортивной медицины . 26 (2): 325–337. дои : 10.1177/03635465980260022801 . ПМИД   9548131 . S2CID   26608885 .
  9. ^ Мариб, Э. (2005). Анатомия и физиология (2-е изд.). Сан-Франциско, Калифорния: Пирсон Бенджамин Каммингс.
  10. ^ Кулс, А.; Девитт, В.; Лансверт, Ф.; Нотебарт, Д.; Роэтс, А.; и др. (2007). «Восстановление баланса лопаточных мышц». Американский журнал спортивной медицины . 35 (10): 1744–51. дои : 10.1177/0363546507303560 . ПМИД   17606671 . S2CID   4206849 .
  11. ^ Крейг Хакинг и Фрэнк Гайяр (6 марта 2019 г.). «Субакромиальный импинджмент» . Радиопедия .
  12. ^ «Синдром импинджмента плеча» . Медицинский центр Стэнфордского университета . 06.03.2019.
  13. ^ Гарвинг, Кристина; Джейкоб, Саша; Бауэр, Изабель; Наджар, Рудольф; Бруннер, Ульрих Х. (2017). «Синдром импинджмента плеча» . Немецкий медицинский журнал онлайн . 114 (45): 765–776. дои : 10.3238/arztebl.2017.0765 . ISSN   1866-0452 . ПМЦ   5729225 . ПМИД   29202926 .
  14. ^ Боцер, Итамар; Гершкович, Одед; Шапира, Шачар; Села, Ярон (2014). «Роль рентгенограмм в патологии плеча: клинический обзор» . Отчеты по медицинской визуализации : 75. doi : 10.2147/RMI.S35587 . ISSN   1179-1586 .
  15. ^ Диллон, Канзас (ноябрь 2019 г.). «Субакромиальный импинджмент-синдром плеча: нарушение опорно-двигательного аппарата или медицинский миф?» . Малазийский ортопедический журнал . 13 (3): 1–7. дои : 10.5704/MOJ.1911.001 . ISSN   1985-2533 . ПМЦ   6915323 . ПМИД   31890103 .
  16. ^ Кестер М.К., Джордж М.С., Кун Дж.Э. (май 2005 г.). «Синдром импинджмент-плечо» . Американский медицинский журнал . 118 (5): 452–5. doi : 10.1016/j.amjmed.2005.01.040 . ПМИД   15866244 .
  17. ^ Марриз, Ю.М.; Форман, доктор медицины; Браун, SR (май 2013 г.). «Физическое обследование плечевого сустава. Часть I: клиническое исследование мышцы, вращающей надостную манжету плеча» (PDF) . Семейный врач-остеопат . 5 (3): 128–134. дои : 10.1016/j.osfp.2013.01.005 .
  18. ^ Oh JH, Ким SH, Ким KH, Oh CH, Гонг HS (июль 2010 г.). «Модифицированный тест на соударение может предсказать уровень уменьшения боли после восстановления вращательной манжеты». Американский журнал спортивной медицины . 38 (7): 1383–8. дои : 10.1177/0363546509359071 . ПМИД   20522833 . S2CID   23919395 .
  19. ^ Льюис Дж.С. (17 октября 2008 г.). «Тендинопатия ротаторной манжеты/субакромиальный импинджмент-синдром: пришло ли время для нового метода оценки?» . Британский журнал спортивной медицины . 43 (4): 259–64. дои : 10.1136/bjsm.2008.052183 . ПМИД   18838403 .
  20. ^ Jump up to: а б с Тахериазам А., Садацафави М., Моайери А. (2005). «Продикторы результатов консервативного лечения впервые диагностированного субакромиального импинджмент-синдрома: продольное исследование» . МедГенМед . 7 (1): 63. ПМК   1681371 . ПМИД   16369368 .
  21. ^ Домингес-Ромеро, Хуан Г.; Хименес-Рехано, Хосе Х.; Ридао-Фернандес, Кармен; Чаморро-Мориана, Хема (16 марта 2021 г.). «Программы развития мышц на основе упражнений и их эффективность в функциональном восстановлении тендинопатии вращательной манжеты плеча: систематический обзор» . Диагностика . 11 (3): 529. doi : 10.3390/diagnostics11030529 . ISSN   2075-4418 . ПМК   8002167 . ПМИД   33809604 .
  22. ^ Гебремариам, Лукас; Хэй, Элейн М.; ван дер Санде, Ренске; Ринкель, Виллем Д.; Коес, Барт В.; Хейстеде, Бионка М.А. (август 2014 г.). «Субакромиальный импинджмент-синдром - эффективность физиотерапии и мануальной терапии». Британский журнал спортивной медицины . 48 (16): 1202–1208. doi : 10.1136/bjsports-2012-091802 . ISSN   1473-0480 . ПМИД   24217037 . S2CID   27383041 .
  23. ^ Мохамади, Амин; Чан, Джимми Дж.; Классен, Фемке МАП; Ринг, Дэвид; Чен, Нил К. (январь 2017 г.). «Инъекции кортикостероидов дают небольшое и преходящее облегчение боли при тендинозе вращательной манжеты: метаанализ» . Клиническая ортопедия и связанные с ней исследования . 475 (1): 232–243. дои : 10.1007/s11999-016-5002-1 . ISSN   1528-1132 . ПМК   5174041 . ПМИД   27469590 .
  24. ^ Пулман, Рудольф В.; Агорицас, Томас; Гайятт, Гордон; Пру, Лори; Фиш, Флориан; Шуньцзе, Шон Чуа; Альбин, Александра; Семенюк, Рид AC; Литвин, Любовь; Нордуйн, Юлия; Бекером, Мишель ван ден; Карьялайнен, Тема; Хао, Цюкуй; Бургеры, Джеймс; Брокс, Йенс Ивар; Моро, Джейдип; Переплетчик, Рашель ; Ардерн, Клэр; Ляхдеоя, Туомас; Вандвик, Пер Олав (6 февраля 2019 г.). «Субакромиальная декомпрессия у взрослых с болью в плече: руководство по клинической практике» . БМЖ . 364 : стр.2 дои : 10.1136/bmj.l294 . hdl : 10138/313758 . ISSN   0959-8138 . ПМИД   30728120 . S2CID   73425732 .
  25. ^ Jump up to: а б Нир CS (январь 1972 г.). «Передняя акромиопластика при хроническом импиджмент-синдроме плеча: предварительный отчет». J Bone Joint Surg Am . 54 (1): 41–50. дои : 10.2106/00004623-197254010-00003 . ПМИД   5054450 .
  26. ^ Цукерман, доктор юридических наук; Куммер, Ф.Дж.; Куомо, Ф; Греллер, М. (1997). «Межисследовательская надежность классификации акромиальной морфологии: анатомическое исследование» . J-хирургия плечевого локтя . 6 (3): 286–7. дои : 10.1016/s1058-2746(97)90017-3 . ПМИД   9219133 .
  27. ^ Пэх, туалет; Фермер, TH; Тотти, WG (1995). «Форма акромиальной дуги: оценка с помощью МРТ». Радиология . 195 (2): 501–5. дои : 10.1148/radiology.195.2.7724774 . ПМИД   7724774 .
  28. ^ Чанг, EY; Моисей, Д.А.; Бэбб, Дж. С.; Швейцер, Мэн (2006). «Ущемление плеча: объективный трехмерный анализ формы акромиальных морфологических особенностей». Радиология . 239 (2): 497–505. дои : 10.1148/радиол.2392050324 . ПМИД   16543591 .
  29. ^ Лоер, Дж; Утхофф, Х (1987). «Патогенез дегенеративных разрывов вращательной манжеты». Ортопедический транс . 11 : 237–44.
  30. ^ Огата, С; Утхофф, Гонконг (1990). «Акромиальная энтезопатия и разрыв вращательной манжеты. Рентгенологическое и гистологическое патологоанатомическое исследование клювоакромиальной дуги». Клин Ортоп Релат Рес . 254 : 39–48. дои : 10.1097/00003086-199005000-00006 .
  31. ^ Томпсон, Висконсин; Дебски, Р.Э.; Бордман, Северная Дакота; и др. (1996). «Биомеханический анализ дефицита вращательной манжеты на трупной модели». Am J Sports Med . 24 (3): 286–92. дои : 10.1177/036354659602400307 . ПМИД   8734877 . S2CID   27853735 .
  32. ^ Чемблер, А. Ф.; Пициллидес, А.А.; Эмери, Р.Дж. (2003). «Формирование акромиальной шпоры у пациентов с разрывами вращательной манжеты плеча» . J-хирургия плечевого локтя . 12 (4): 314–21. дои : 10.1016/s1058-2746(03)00030-2 . ПМИД   12934022 .
  33. ^ Саркар, К; Тэн, В; Утхофф, Гонконг (1990). «Ультраструктура клювовидно-акромиальной связки у пациентов с хроническим импинджмент-синдромом». Клин Ортоп Релат Рес . 254 : 49–54. дои : 10.1097/00003086-199005000-00007 .
  34. ^ Одзаки Дж., Фудзимото С., Накагава Ю. и др. (1988). «Разрывы вращательной манжеты плеча, связанные с патологическими изменениями акромиона. Исследование на трупе». J Bone Joint Surg Am . 70 (8): 1224–30. дои : 10.2106/00004623-198870080-00015 . ПМИД   3417708 .
  35. ^ Пак, Су Ван; Чен, Юань Тай; Томпсон, Линдси; Кьоеное, Андреас; Юул-Кристенсен, Биргит; Кавалери, Виниций; Маккенна, Леанда (26 ноября 2020 г.). «Нет связи между акромио-плечевым расстоянием и болью у взрослых с субакромиальным болевым синдромом: систематический обзор и метаанализ» . Научные отчеты . 10 (1): 20611. Бибкод : 2020NatSR..1020611P . дои : 10.1038/s41598-020-76704-z . ISSN   2045-2322 . ПМЦ   7693267 . ПМИД   33244115 .
  36. ^ Педовиц Р.А., Ямагучи К., Ахмад К.С. и др. (2012). «Руководство по клинической практике Американской академии хирургов-ортопедов по оптимизации лечения проблем вращательной манжеты». J Bone Joint Surg Am . 94 (2): 163–7. дои : 10.2106/jbjs.k.01368 . ПМИД   22258004 .
  37. ^ Аренд CF. УЗИ плеча. Магистр медицинских книг, 2013 г.

Источники

[ редактировать ]
  • Хабермейер, Питер; Магош, Петра; Лихтенберг, Свен (2006). Классификации и оценки плеча . Гейдельберг: Спрингер. ISBN  978-3-540-24350-2 .
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Shoulder_impingement_syndrome&oldid=1238750527"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 6abf085463a6aee9ff1e78bde82a4ddc__1722855420
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/6a/dc/6abf085463a6aee9ff1e78bde82a4ddc.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Shoulder impingement syndrome - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)