Субакромиальный бурсит

Субакромиальный бурсит
Плечевой сустав
Специальность	Ревматология

Субакромиальный бурсит — это состояние, вызванное , которая воспалением бурсы отделяет верхнюю поверхность сухожилия надостной мышцы (одного из четырех сухожилий вращательной манжеты ) от вышележащей клювовидно-акромиальной связки , акромиона и клювовидного отростка (акромиальной дуги) и от глубокая поверхность дельтовидной мышцы . Субакромиальная сумка помогает движению сухожилия надостной мышцы вращательной манжеты плеча при таких видах деятельности, как работа над головой.

Скелетно-мышечные жалобы являются одной из наиболее частых причин обращения в кабинет первичной медико-санитарной помощи, а заболевания вращательной манжеты плеча являются наиболее частым источником боли в плече.

Первичное воспаление субакромиальной сумки встречается относительно редко и может возникнуть в результате аутоиммунных воспалительных состояний, таких как ревматоидный артрит , нарушений отложения кристаллов, таких как подагра или псевдоподагра , кальцинированных рыхлых тел и инфекции. Чаще всего субакромиальный бурсит возникает в результате действия комплекса факторов, которые, как полагают, вызывают симптомы ушиба плеча . Эти факторы широко классифицируются как внутренние (внутрисухожижные) и внешние (внесухожильные). Далее они делятся на первичные и вторичные причины поражения. Считается, что вторичные причины являются частью другого процесса, такого как нестабильность плеча или повреждение нерва.

В 1983 году Нир описал три стадии импинджмент-синдрома. Он отметил, что «симптомы и физические признаки на всех трех стадиях поражения почти идентичны, включая «признак поражения»… болевой синдром, крепитацию и различную слабость». Классификация Neer не различает частичные и полнослойные разрывы вращательной манжеты на стадии III. Это привело к некоторым разногласиям относительно способности физикального обследования точно диагностировать бурсит, импинджмент, импинджмент с разрывом вращательной манжеты или без него и импинджмент с частичным и полным разрывом.

В 2005 году Парк и др. опубликовали свои выводы, в которых сделан вывод, что комбинация клинических тестов более полезна, чем один физический осмотр. Для диагностики импиджмент-болезни лучшей комбинацией тестов была «любая степень положительного теста Хокинса-Кеннеди , положительный признак болезненной дуги и слабость при наружной ротации с рукой в ​​стороне», чтобы диагностировать полную толщину Разрыв вращательной манжеты , лучшая комбинация тестов, когда все три положительны, включали болезненную дугу, симптом «опущенной руки» и слабость внешней ротации.

Признаки и симптомы

Субакромиальный бурсит часто проявляется совокупностью симптомов, называемых импинджмент-синдромом . Боль в передней и боковой части плеча является наиболее распространенным симптомом и может вызывать слабость и скованность. Если боль проходит, а слабость сохраняется, следует оценить другие причины, такие как разрыв вращательной манжеты или неврологические проблемы, возникающие в шее или защемление надлопаточного нерва. Начало боли может быть внезапным или постепенным и может быть связано или не связано с травмой. Часто сообщается о боли в ночное время, особенно во время сна на пораженном плече. Локализованное покраснение или припухлость встречаются реже и указывают на инфицированную субакромиальную бурсу. У людей, страдающих субакромиальным бурситом, обычно наблюдаются сопутствующие проблемы с плечом, такие как артрит , тендинит вращательной манжеты плеча , разрывы вращательной манжеты плеча и шейная радикулопатия (защемление нерва на шее).

Поражение может быть вызвано занятиями спортом, такими как метание над головой и плавание, или работой над головой, такой как малярные, столярные или сантехнические работы. Действия, которые включают повторяющиеся действия над головой или непосредственно перед собой, могут вызвать боль в плече. Прямое давление на плечо вверх, например, при опоре на локоть, может усилить боль.

Патофизиология

В литературе по патофизиологии бурсита воспаление рассматривается как основная причина симптомов. Воспалительный бурсит обычно является результатом повторяющегося повреждения бурсы. В субакромиальной сумке это обычно происходит из-за микротравм прилегающих структур, особенно сухожилия надостной мышцы. Воспалительный процесс вызывает размножение синовиальных клеток, увеличивая образование коллагена и выработку жидкости внутри бурсы и уменьшая внешний слой смазки.

Менее часто наблюдаемые причины субакромиального бурсита включают геморрагические состояния, отложение кристаллов и инфекцию.

В медицинской литературе было предложено множество причин субакромиального импинджмент-синдрома. Бурса облегчает движение вращательной манжеты под дугой, любое нарушение взаимоотношений субакромиальных структур может привести к ущемлению. Эти факторы можно в целом классифицировать как внутренние, такие как дегенерация сухожилий, слабость мышц вращательной манжеты и чрезмерное их перенапряжение. Внешние факторы включают костные шпоры акромиального или переменного сустава , нестабильность плеча и неврологические проблемы, возникающие за пределами плеча.

Диагностика

Часто бывает трудно отличить боль, вызванную бурситом, от боли, вызванной травмой вращательной манжеты плеча, поскольку обе боли проявляются одинаково в передней или боковой части плеча. Субакромиальный бурсит может быть болезненным при отведении с сопротивлением из-за сдавливания бурсы при сокращении дельтовидной мышцы. Если терапевт выполняет тест направления лечения и осторожно применяет вытяжение сустава или каудальное скольжение во время отведения (MWM), болезненная дуга может уменьшиться, если проблема связана с бурситом или адгезивным капсулитом (поскольку это потенциально увеличивает субакромиальное пространство).

Следующие клинические тесты, если они положительные, могут указывать на бурсит:

• Пациент активно отводит руку, и между 60° и 120° возникает болезненная дуга. Это происходит из-за сдавления сухожилия надостной мышцы или субакромиальной сумки между передней акромиальной дугой и головкой плечевой кости. При опускании из полного отведения часто возникает болезненный «защемление» на средней дистанции. Если пациент может добиться адекватной мышечной релаксации, пассивные движения, как правило, менее болезненны.
• Пациент выполняет изометрическое сгибательное сокращение, преодолевая сопротивление терапевта (тест скорости). Когда сопротивление терапевта прекращается, возникают внезапные подергивания и скрытая боль, что указывает на положительный тест на бурсит.
• Симптом Нира: если боль возникает при подъеме вперед руки, повернутой внутрь, на угол более 90°. Это позволит выявить поражение ротаторной манжеты, но также чувствительно при субакромиальном бурсите.

Раздражение или ущемление нижнего подлопаточного нерва , который иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы, приведет к защитной мускулатуре плеча, которая ограничит движение наружу, отведением или сгибанием. Вышеупомянутые тесты помогут диагностировать бурсит по сравнению с другими состояниями. К диагнозу импиджмент-синдрома следует относиться с осторожностью у людей моложе сорока лет, поскольку у таких людей может наблюдаться незначительная нестабильность плечевого сустава.

Визуализация

Рентгеновские снимки могут помочь визуализировать костные шпоры , акромиальную анатомию и артрит. В дальнейшем кальциноз может выявляться в субакромиальном пространстве и вращательной манжете плеча. Остеоартрит акромиально - ключичного сустава может сосуществовать и обычно выявляется на рентгенограммах.

МРТ-изображение может выявить скопление жидкости в бурсе и оценить прилегающие структуры. В хронических случаях, вызванных импинджментом, могут обнаруживаться тендинозы и разрывы вращательной манжеты. При УЗИ может проявиться аномальная бурса.

1. растяжение жидкости,
2. синовиальная пролиферация и/или
3. утолщение стенок бурсы.

В любом случае величина патологоанатомических данных не коррелирует с выраженностью симптомов.

Особые соображения

У пациентов с бурситом и ревматоидным артритом кратковременные улучшения не считаются признаком разрешения и могут потребовать длительного лечения, чтобы свести к минимуму рецидив. Также было обнаружено, что контрактура плечевого сустава чаще встречается у диабетиков второго типа, что может привести к заморожению плеча (Donatelli, 2004).

Уход

Было предложено множество неоперативных методов лечения, включая отдых; пероральный прием нестероидных противовоспалительных препаратов ; физиотерапия ; хиропрактика ; и местные методы, такие как криотерапия , ультразвук , электромагнитное излучение и субакромиальная инъекция кортикостероидов .

Бурсит плечевого сустава редко требует хирургического вмешательства и обычно хорошо поддается консервативному лечению. Хирургическое вмешательство предназначено для пациентов, которые не реагируют на консервативные меры. Минимально инвазивные хирургические процедуры, такие как артроскопическое удаление бурсы, позволяют напрямую осмотреть структуры плеча и дают возможность удалить костные шпоры и восстановить любые разрывы вращательной манжеты , которые могут быть обнаружены.

Ранний / начальный

Начальный этап физиотерапевтической реабилитации
Цели лечения	Уменьшить воспаление Уменьшить боль Предотвратить слабость и атрофию мышц в результате неиспользования. Повысить осведомленность пациента о бурсите. Предотвратить/уменьшить воздействие и дальнейшее повреждение тканей
	Уход	Обоснование
Советы и образование	Расскажите пациенту о его состоянии и посоветуйте избегать болезненных действий и о важности относительного покоя плеча.	Предотвращение боли и ущемления, которые задерживают процесс заживления.
	Объясните пациенту важность правильной осанки.	Приводит мышцы в оптимальное соотношение напряжения по длине, уменьшая удары.
Мануальная терапия	Дополнительная мобилизация плечевого сустава 1 и 2 степени.	Оказывает нейрофизиологическое действие, уменьшая боль и улучшая поток синовиальной жидкости, улучшая заживление.
	Массаж мягких тканей	Удлиняет напряженные мышцы и уменьшает мышечный спазм.
Лечебная физкультура	Мягкие упражнения с маятником	Поддержание объема движений и профилактика адгезивного капсулита.
	Упражнения для лопаток, такие как пожимание плечами и упражнения на втягивание плеч.	Улучшить мышечный контроль и координацию лопаток.
	Центрирование головки плечевой кости	Помогает обеспечить адекватное время и набор мышц
	Растяжка напряженных мышц, таких как мышца , поднимающая лопатку , большая грудная мышца , подлопаточная мышца и верхняя часть трапециевидной мышцы.	Удлинить напряженные мышцы, что может улучшить плечелопаточный ритм, осанку и увеличить субакромиальное пространство.
	Укрепление ротаторной манжеты – изометрические сокращения в нейтральном положении и отведение на 30 градусов.	Улучшает прочность вращательной манжеты плеча, что является неотъемлемой частью стабильности плеча и функциональной активности.
Электрофизические модальности	Лед	Для уменьшения воспаления и боли	возвышать
	Импульсный ультразвук низкой интенсивности (3 мегаГц)	Для уменьшения воспаления и облегчения заживления
Внешние физические средства	Можно использовать ленту для изменения положения головки плечевой кости.	Поддерживать головку плечевой кости в центральном положении для оптимального набора мышц.

Средний/прерывистый

Прерывистый этап физиотерапевтической реабилитации
Цели лечения	Улучшить контроль мышц Улучшить лопаточно-плечевой ритм. Улучшите активный и пассивный диапазон движений. Восстановить силу мышц лопатки и вращательной манжеты плеча.
	Уход	Обоснование
Советы и образование	Сообщите пациенту, что он должен выполнять все действия и упражнения без боли.	Для предотвращения повторного повреждения и повреждения бурсы.
Мануальная терапия	Дополнительная мобилизация плечевого сустава 3 и 4 степени.	Улучшает диапазон движений и увеличивает движение синовиальной жидкости, улучшая заживление.
	Проприоцептивная нервно-мышечная фасилитация (PNF) в функциональных диагональных паттернах	Укрепляет мышцы, улучшает двигательный контроль и плечелопаточный ритм.
	Мобилизация с помощью движения, например, каудальное скольжение с активным отведением.	Улучшает диапазон движений и уменьшает боль.
Лечебная физкультура	Специальные упражнения для укрепления мышц, особенно для стабилизации лопатки (передняя зубчатая мышца, ромбовидные мышцы и нижняя часть трапециевидной мышцы), например, укрепление нижней трапециевидной мышцы - двусторонняя наружная ротация с использованием терабанда, укрепление передней зубчатой ​​мышцы, удары руками с сопротивлением терабанда.	Улучшает стабильность во время движения лопатки, что может уменьшить защемление бурсы в субакромиальном пространстве.
	Диапазон движений с активной поддержкой – поднятие руки вверх по стене при отведении, сгибании и сгибании, а также маневр дверного шкива.	Помогает улучшить активный диапазон движений, а сила тяжести помогает при депрессии плеч.
	Активные внутренние и внешние ротаторные упражнения со штангой или терабандом.	Улучшает прочность вращательной манжеты и улучшает подвижность при внутренней и внешней ротации.
Электрофизические модальности	Нагревать	Улучшает растяжимость мышц
	Импульсный ультразвук низкой интенсивности (3 мегаГц)	Облегчает заживление
Внешние физические средства	При необходимости можно использовать ленту для изменения положения головки плечевой кости.	Поддерживать головку плечевой кости в оптимальном положении для оптимального набора мышц.

Опоздание/возвращение к работе

Возвращение к функциональной фазе физиотерапевтической реабилитации
Цели лечения	Верните пациента на прежний уровень функционирования. Достичь полного активного и пассивного диапазона движений.
	Уход	Обоснование
Образование и консультации	Обучение важности программы упражнений на дому на поздней стадии реабилитации.	Обеспечивает соблюдение пациентом режима лечения
	Коррекция выполненных приемов	Обеспечивает использование правильных целевых мышц.
	Обучение, чтобы гарантировать, что пациент выполняет действия и упражнения в пределах безболезненности.	Это снижает вероятность того, что пациент может работать слишком усердно и вызвать повторную травму.
Мануальная терапия	Функциональные паттерны PNF с возрастающей резистентностью	Продолжает укреплять мышцы, улучшает двигательный контроль и плечелопаточный ритм.
Лечебная физкультура	Упражнения, соответствующие функциональным потребностям пациента, например, функциональное достижение	Для улучшения функциональных способностей пациентов
	Упражнения на проприоцепцию , например, отжимания от стены, опираясь руками на медицинские мячи или диски твердой мозговой оболочки.	Улучшает проприоцепцию, что важно для уменьшения повторных травм при возвращении к работе/спорту.
	Укрепите подъемники плеч – дельтовидные мышцы, сгибатели, а также широчайшие мышцы спины.	Важно на этом этапе реабилитации после укрепления депрессоров плеча.
	Упражнения для укрепления прогресса, включающие скорость и нагрузку, чтобы сделать их более функциональными.	Добавление скорости и нагрузки к упражнениям гарантирует, что пациент будет готов к более функциональным задачам и действиям.
Электрофизические модальности	Лед после тренировки	Может помочь уменьшить любое воспаление после тренировки.
Внешние физические средства	При необходимости можно использовать ленту для изменения положения головки плечевой кости.	Может помочь вернуться к работе

Прогноз

В 1997 году Моррисон и др. опубликовали исследование, в котором были рассмотрены случаи 616 пациентов (636 плеч) с импинджмент-синдромом (болезненной дугой движения) для оценки результатов нехирургического лечения. Была предпринята попытка исключить пациентов, у которых подозревалось наличие дополнительных заболеваний плеча, таких как полнослойные разрывы вращательной манжеты плеча, дегенеративный артрит акромиально-ключичного сустава, нестабильность плечевого сустава или адгезивный капсулит. Все пациенты получали противовоспалительные препараты и специальный режим физиотерапии под наблюдением. Пациенты находились под наблюдением от шести месяцев до более шести лет. Они обнаружили, что у 67% (413 пациентов) пациентов улучшилось состояние, а у 28% улучшение не наступило и они обратились к хирургическому лечению. 5% не улучшились и отказались от дальнейшего лечения.

Из 413 пациентов, состояние которых улучшилось, у 74 наблюдался рецидив симптомов в течение периода наблюдения, и их симптомы исчезли после отдыха или после возобновления программы упражнений.

Исследование Моррисона показывает, что исход симптомов ущемления зависит от характеристик пациента. Более молодые пациенты (20 лет и меньше) и пациенты в возрасте от 41 до 60 лет чувствовали себя лучше, чем те, кто находился в возрастной группе от 21 до 40 лет. Это может быть связано с пиковой нагрузкой на работу, требованиями к работе, занятиями спортом и хобби, которые могут предъявлять более высокие требования к плечу. Однако у пациентов старше шестидесяти лет были «самые плохие результаты». Известно, что с возрастом ротаторная манжета и прилегающие структуры претерпевают дегенеративные изменения.

Авторы не смогли найти объяснение наблюдаемому бимодальному распределению удовлетворительных результатов в зависимости от возраста. Они пришли к выводу, что «непонятно, почему (те), кому от двадцати одного до сорока лет, показали менее удовлетворительные результаты». Считалось, что худший результат для пациентов старше 60 лет потенциально связан с «недиагностированными полнослойными разрывами вращательной манжеты плеча».

Ссылки

• Андерсон, Д., М. (2000), Иллюстрированный медицинский словарь Дорланда , 29-е изд., WB Saunders Company, Канада, 965–967.
• Бушбахер Р., М., Брэддом Р., Л. (1994). Спортивная медицина и реабилитация: подход, ориентированный на спорт . Хэнли и Белфус Инк, Филадельфия.
• Хартли, А. (1990). Практическая совместная оценка: Руководство по спортивной медицине , Сент-Луис, Сидней.

Дальнейшее чтение

• Аренд CF. УЗИ плеча. Master Medical Books, 2013. Бесплатная глава о сумках вокруг плечевого сустава.
• Уилк, Кевин Э.; Эндрюс, Джеймс Р. (1994). Плечо спортсмена . Эдинбург: Черчилль Ливингстон. ISBN  978-0-443-08847-6 .
• Блейн Т.А., Ким Ю.С., Волошин И. и др. (2005). «Молекулярная патофизиология субакромиального бурсита при заболевании вращательной манжеты плеча». J-хирургия плечевого локтя . 14 (1 прибавка S): 84С–89С. дои : 10.1016/j.jse.2004.09.022 . ПМИД   15726092 .
• Брокс Дж.И., Гьенгедал Э., Упхайм Г. и др. (1999). «Артроскопическая хирургия по сравнению с упражнениями под наблюдением у пациентов с заболеванием вращательной манжеты плеча (синдром импинджмента стадии II): проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 125 пациентов с периодом наблюдения в течение 2,5 лет». J-хирургия плечевого локтя . 8 (2): 102–11. дои : 10.1016/S1058-2746(99)90001-0 . ПМИД   10226960 .
• Мясник Дж.Д., Зальцман К.Л., Лиллегард В.А. (1996). «Бурсит нижних конечностей». Я известный врач . 53 (7): 2317–24. ПМИД   8638508 .
• Донателли, Роберт (2004). Физиотерапия плеча . Эдинбург: Черчилль Ливингстон. ISBN  978-0-443-06614-6 .
• Ханда А., Гото М., Хамада К. и др. (2003). «Фактор роста эндотелия сосудов 121 и 165 в субакромиальной сумке участвует в контрактуре плечевого сустава у больных диабетом II типа с заболеванием вращательной манжеты плеча» . Дж. Ортоп. Рез . 21 (6): 1138–44. дои : 10.1016/S0736-0266(03)00102-5 . ПМИД   14554230 . S2CID   29665718 .
• Хартли, Энн (1990). Практическая совместная оценка: пособие по спортивной медицине . Сент-Луис, Миссури: Ежегодник Мосби. ISBN  978-0-8016-2050-8 .
• Спортивная медицина и реабилитация: спортивный подход . Хагерстаун, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 1994. ISBN  978-1-56053-133-3 .
• Ло И.К., Бурман Р., Марчук Л., Холлинсхед Р., Харт Д.А., Фрэнк CB (2005). «Уровни мРНК матричных молекул в бурсе и вращательной манжете пациентов с полнослойными разрывами вращательной манжеты». Артроскопия . 21 (6): 645–51. дои : 10.1016/j.arthro.2005.03.008 . ПМИД   15944617 .
• Исии Х., Брюне Дж.А., Уэльс Р.П., Утхофф Х.К. (1997). « Бурсальные реакции» при разрыве вращательной манжеты, импинджмент-синдроме и кальцифицирующем тендините». J-хирургия плечевого локтя . 6 (2): 131–6. дои : 10.1016/S1058-2746(97)90033-1 . ПМИД   9144600 .
• Макафи Дж. Х., Смит Д. Л. (1988). «Олекранон и препателлярный бурсит. Диагностика и лечение» . Запад. Дж. Мед . 149 (5): 607–10. ПМК   1026560 . ПМИД   3074561 .
• Перри Дж (1983). «Анатомия и биомеханика плеча в метании, плавании, гимнастике и теннисе». Клин Спорт Мед . 2 (2): 247–70. дои : 10.1016/S0278-5919(20)31406-X . ПМИД   9697636 .
• Рейли Дж. П., Николас Дж. А. (1987). «Хронически воспаленная бурса». Клин Спорт Мед . 6 (2): 345–70. дои : 10.1016/S0278-5919(20)31035-8 . ПМИД   3319205 . Троджян Т., Стивенсон Дж. Х., Агравал Н. (2005). «Чего мы можем ожидать от консервативных вариантов лечения боли в плече?» . Джей Фам Практика . 54 (3): 216–23. ПМИД   15755374 .
• Шамус, Дженнифер; Шамус, Эрик (2001). Спортивная травма: профилактика и реабилитация . Нью-Йорк: Медицинский паб McGraw-Hill. Див. ISBN  978-0-07-135475-2 .
• Старр М., Харбхаджан К. (июнь 2001 г.). «Распознавание и лечение распространенных форм тендинита и бурсита» (PDF) . Канадский журнал непрерывного медицинского образования : 155–63. ISSN   0843-994X .
• Троджян Т., Стивенсон Дж. Х., Агравал Н. (2005). «Чего мы можем ожидать от консервативных вариантов лечения боли в плече?» . Джей Фам Практика . 54 (3): 216–23. ПМИД   15755374 .
• ван Холсбек М., Страус П.Дж. (1993). «Сонография плеча: оценка субакромиально-поддельтовидной сумки». AJR Am J Рентгенол . 160 (3): 561–4. дои : 10.2214/ajr.160.3.8430553 . ПМИД   8430553 .
• Янагисава К., Хамада К., Гото М. и др. (2001). «Экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в субакромиальной сумке увеличивается у пациентов с импинджмент-синдромом» . Дж. Ортоп. Рез . 19 (3): 448–55. дои : 10.1016/S0736-0266(00)90021-4 . ПМИД   11398859 . S2CID   20098903 .