Варфариновый некроз
| Варфариновый некроз | |
|---|---|
| Другие имена | Некроз кожи, вызванный антикоагулянтами |
 | |
| Правая нога поражена варфариновым некрозом. | |
Некроз кожи, вызванный варфарином, — это состояние, при котором кожи и подкожной клетчатки некроз (гибель тканей) возникает из-за приобретенного дефицита протеина С после лечения , обладающими витамином К антикоагулянтами ( 4-гидроксикумарины , такие как варфарин ). [ 1 ]
Варфариновый некроз — редкое, но тяжелое осложнение лечения варфарином или родственными антикоагулянтами. [ 2 ] Типичным пациентом является женщина среднего возраста, страдающая ожирением (средний возраст 54 года, соотношение мужчин и женщин 1:3). [ 1 ] [ 3 ] : 122–3 Эта лекарственная сыпь обычно возникает между третьим и десятым днями терапии производными варфарина. [ 1 ] Первые симптомы – боль и покраснение в пораженной области. По мере прогрессирования поражения приобретают четкую границу и становятся петехиальными , затем твердыми и пурпурными . Затем они могут рассасываться или прогрессировать, образуя большие, неравномерные, кровавые буллы с последующим некрозом и образованием медленно заживающего струпа . Предпочтительными местами являются грудь, бедра, ягодицы и пенис. [ 1 ] все участки с подкожно-жировой клетчаткой. [ 3 ] : 122 В редких случаях фасции и мышцы . вовлекаются [ 4 ]
Развитие синдрома связано с применением больших ударных доз в начале лечения. [ 5 ]
Механизм
[ редактировать ]
Варфариновый некроз обычно возникает через три-пять дней после начала терапии препаратом, и высокая начальная доза увеличивает риск его развития. [ 3 ] : 122 Варфарин-индуцированный некроз может развиваться как в местах местного введения , так и – при внутривенном введении – по распространенной схеме. [ 3 ] : 123
На начальных стадиях действия варфарина ингибирование протеина С и фактора VII чем ингибирование других витамин К- зависимых факторов свертывания крови II , IX и X. сильнее , Это является результатом того, что эти белки имеют разные периоды полураспада : от 1,5 до шести часов для фактора VII и восьми часов для белка C по сравнению с одним днем для фактора IX, двумя днями для фактора X и от двух до пяти дней для фактора II. Чем больше начальная доза антагониста витамина К, тем более выражены эти различия. Этот дисбаланс факторов свертывания крови приводит к парадоксальной активации коагуляции, что приводит к состоянию гиперкоагуляции и тромбозу . Тромбы нарушают кровоснабжение кожи, вызывая некроз. Протеин С является врожденным антикоагулянтом, и поскольку варфарин еще больше снижает уровень белка С, это может привести к массивному тромбозу с некрозом и гангреной конечностей.
Примечательно, что протромбиновое время (или международное нормализованное отношение , МНО), используемое для проверки эффекта варфарина, сильно зависит от фактора VII, что объясняет, почему пациенты могут иметь терапевтическое МНО (что указывает на хороший антикоагулянтный эффект), но при этом оставаться в состоянии гиперкоагуляции. [ 1 ]
В трети случаев варфариновый некроз возникает у пациентов с врожденным и ранее неизвестным дефицитом белка С. Это состояние связано с молниеносной пурпурой , осложнением у детей с сепсисом , которое также включает некроз кожи. У этих младенцев также часто наблюдается дефицит протеина С. Также были случаи у пациентов с другим дефицитом, включая дефицит белка S , [ 6 ] [ 7 ] устойчивость к активированному протеину С (фактор V Лейдена) [ 8 ] и дефицит антитромбина III . [ 9 ]
Хотя приведенная выше гипотеза является наиболее общепринятой, другие полагают, что это реакция гиперчувствительности или прямое токсическое воздействие. [ 1 ]
Диагностика
[ редактировать ]Дифференциальный диагноз
[ редактировать ]Многие состояния имитируют варфариновый некроз или могут быть ошибочно приняты за него, включая гангренозную пиодермию или некротический фасциит . Варфариновый некроз также отличается от другой лекарственной сыпи, связанной с варфарином, синдрома пурпурного пальца ноги , который обычно возникает через три-восемь недель после начала антикоагулянтной терапии. Ни в одном сообщении не описано это расстройство в ближайшем послеродовом периоде у пациенток с дефицитом белка S. [ 10 ]
Профилактика
[ редактировать ]Витамин К1 можно использовать для устранения эффектов варфарина, а гепарин или его низкомолекулярный гепарин (НМГ) можно использовать в попытке предотвратить дальнейшее свертывание крови. Ни один из этих предложенных методов лечения не изучался в клинических испытаниях .
Гепарин и НМГ действуют по иному механизму, чем варфарин, поэтому эти препараты также можно использовать для предотвращения тромбообразования в течение первых нескольких дней терапии варфарином и, таким образом, предотвращения варфаринового некроза (это называется «мостовым соединением»).
Уход
[ редактировать ]Первым элементом лечения обычно является прекращение приема препарата, вызывающего заболевание, хотя были сообщения о том, что сыпь мало развивалась после того, как она возникла, несмотря на продолжение приема лекарства. [ 11 ] [ 12 ]
Основываясь на предположении, что в основной механизм вовлечены низкие уровни протеина С, обычное лечение в таких случаях включает свежезамороженную плазму или чистый активированный протеин С. [ 13 ]
Поскольку эффект от начала приема 4-гидроксикумаринов, способствующий образованию тромбов, носит временный характер, пациенты с дефицитом протеина С или предшествующим варфариновым некрозом все равно могут возобновить прием этих препаратов, если будут приняты соответствующие меры. [ 14 ] К ним относятся постепенное увеличение, начиная с низких доз, и дополнительное введение протеина С (чистого или из свежезамороженной плазмы). [ 15 ]
Некротические участки кожи лечат так же, как и при других состояниях, иногда они заживают спонтанно с образованием рубцов или без них, а иногда требуют хирургической обработки или пересадки кожи . [ 1 ]
История
[ редактировать ]Хотя некроз кожи у пациентов был описан ранее, Верхаген был первым, кто опубликовал в медицинской литературе статью об этой взаимосвязи в 1954 году. [ 12 ]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г Макнайт Дж. Т., Максвелл А. Дж., Андерсон Р. Л. (1992). «Варфариновый некроз». Арч Фам Мед . 1 (1): 105–8. дои : 10.1001/archfami.1.1.105 . ПМИД 1341581 .
- ^ Рапини, Рональд П.; Болонья, Жан Л.; Хориццо, Джозеф Л. (2007). Дерматология: Набор из 2 томов . Сент-Луис Луис: Мосби. стр. 100-1 331, 340. ISBN. 978-1-4160-2999-1 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Джеймс, Уильям; Бергер, Тимоти; Элстон, Дирк (2005). Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология . (10-е изд.). Сондерс. ISBN 0-7216-2921-0 .
- ^ Шлейхер С.М., член парламента Фрикера (апрель 1980 г.). «Кумадиновый некроз». Арч Дерматол . 116 (4): 444–5. дои : 10.1001/archderm.116.4.444 . ПМИД 7369776 .
- ^ Чан Ю.К., Валенти Д., Мэнсфилд А.О., Стэнсби Дж. (март 2000 г.). «Варфарин индуцировал некроз кожи» . Бр Дж. Сург . 87 (3): 266–72. дои : 10.1046/j.1365-2168.2000.01352.x . ПМЦ 4928566 . ПМИД 10718793 .
- ^ Салла С., Абдалла Дж. М., Ганьон Г. А. (1998). «Рецидивирующий некроз кожи, вызванный варфарином, у родственников с дефицитом белка S» . Гемостаз . 28 (1): 25–30. дои : 10.1159/000022380 . ПМИД 9885367 . S2CID 46762929 .
- ^ Гримаудо В., Гейссас Ф., Хауэрт Дж., Саррадж А., Круитхоф Е.К., Бахманн Ф. (январь 1989 г.). «Некроз кожи, вызванный кумадином у пациента с дефицитом белка S» . БМЖ . 298 (6668): 233–4. дои : 10.1136/bmj.298.6668.233 . ПМЦ 1835547 . ПМИД 2522326 .
- ^ Макрис М., Бардхан Г., Престон Ф.Е. (март 1996 г.). «Варфарин индуцировал некроз кожи, связанный с резистентностью к активированному протеину С». Тромб. Гемост . 75 (3): 523–4. дои : 10.1055/s-0038-1650312 . ПМИД 8701423 . S2CID 30576117 .
- ^ Киль Р., Хеллстерн П., Венцель Э. (январь 1987 г.). «Наследственный дефицит антитромбина III (АТ III) и атипичная локализация кумадинового некроза». Тромб. Рез . 45 (2): 191–3. дои : 10.1016/0049-3848(87)90173-3 . ПМИД 3563984 .
- ^ Ченг, А; Шейнфельд, Н.С.; Макдауэлл, Б; Докрас, А.А. (1997). «Варфариновый некроз кожи у женщины в послеродовом периоде с дефицитом белка S». Акушерство и гинекология . 90 (4, часть 2): 671–2. дои : 10.1016/S0029-7844(97)00393-1 . ПМИД 11770590 . S2CID 20764940 .
- ^ Налбандян Р.М., Мадер И.Дж., Барретт Дж.Л., Пирс Дж.Ф., Рупп Э.К. (май 1965 г.). «Петехии, экхимозы и некроз кожи, вызванные аналогами кумадина: редкое, иногда летальное осложнение антикоагулянтной терапии». ДЖАМА . 192 : 603–8. дои : 10.1001/jama.1965.03080200021006 . ПМИД 14284863 .
- ^ Перейти обратно: а б Верхаген Х (1954). «Локальное кровоизлияние и некроз кожи и подлежащих тканей во время антикоагулянтной терапии дикумаролом или дикумацилом». Акта Мед Сканд . 148 (6): 453–67. дои : 10.1111/j.0954-6820.1954.tb01741.x . ПМИД 13171021 .
- ^ Шрамм В., Спаннагль М., Бауэр К.А. и др. (июнь 1993 г.). «Лечение некроза кожи, вызванного кумадином, с помощью концентрата очищенного протеина С моноклональных антител». Арч Дерматол . 129 (6): 753–6. дои : 10.1001/archderm.129.6.753 . ПМИД 8507079 .
- ^ Заубер Н.П., Старк М.В. (май 1986 г.). «Успешная антикоагуляция варфарином, несмотря на дефицит протеина С и некроз варфарина в анамнезе». Энн. Стажер. Мед . 104 (5): 659–60. дои : 10.7326/0003-4819-104-5-659 . ПМИД 3754407 .
- ^ Де Стефано В., Мастранжело С., Шварц Х.П. и др. (август 1993 г.). «Заместительная терапия очищенным концентратом протеина С в начале приема пероральных антикоагулянтов при тяжелом врожденном дефиците протеина С». Тромб. Гемост . 70 (2): 247–9. дои : 10.1055/s-0038-1649478 . ПМИД 8236128 . S2CID 28480921 .