Токсический эпидермальный некролиз
| Токсический эпидермальный некролиз | |
|---|---|
| Другие имена | синдром Лайелла , синдром Лайелла [ 1 ] |
 | |
| Характерное поражение кожи вследствие токсического эпидермального некролиза. | |
| Специальность | Дерматология |
| Симптомы | Лихорадка, волдыри на коже, шелушение кожи, болезненная кожа, красные глаза. [ 2 ] |
| Осложнения | Обезвоживание , сепсис , пневмония , полиорганная недостаточность . [ 2 ] |
| Обычное начало | Возраст > 40 [ 3 ] |
| Факторы риска | ВИЧ/СПИД , системная красная волчанка , генетика [ 2 ] |
| Метод диагностики | Поражено > 30% кожи, биопсия кожи [ 3 ] |
| Дифференциальный диагноз | Ветряная оспа , стафилококковый эпидермолиз , стафилококковый синдром ошпаренной кожи , аутоиммунная буллезная болезнь [ 3 ] |
| Уход | Госпитализация, устранение причины, обезболивающие препараты. [ 3 ] |
| Прогноз | Смертность 20–50% [ 2 ] [ 3 ] |
| Частота | 1–2 на миллион в год (совместно с SJS) [ 2 ] |
Токсический эпидермальный некролиз ( ТЭН ), также известный как синдром Лайелла , представляет собой разновидность тяжелой кожной реакции . [ 2 ] Вместе с синдромом Стивенса-Джонсона (ССД) он образует спектр заболеваний, причем ТЭН является более тяжелым. [ 2 ] Ранние симптомы включают лихорадку и гриппоподобные симптомы . [ 2 ] Через несколько дней кожа начинает покрываться волдырями и шелушиться, образуя болезненные потертости. [ 2 ] Обычно также поражаются слизистые оболочки , например полости рта. [ 2 ] Осложнения включают обезвоживание , сепсис , пневмонию и полиорганную недостаточность . [ 2 ]
Наиболее распространенной причиной являются некоторые лекарства, такие как ламотриджин , карбамазепин , аллопуринол , сульфонамидные антибиотики и невирапин . [ 2 ] Другие причины могут включать такие инфекции, как Mycoplasma pneumoniae и цитомегаловирус , или причина может оставаться неизвестной. [ 3 ] [ 4 ] Факторы риска включают ВИЧ/СПИД и системную красную волчанку . [ 2 ] Диагноз ставится на основании биопсии кожи и поражении более 30% кожи. [ 3 ] ТЭН — это тип тяжелых кожных побочных реакций (СКАР), наряду с ССД, ССД/ТЭН и реакцией на лекарственные средства с эозинофилией и системными симптомами . [ 5 ] Это называется SJS, когда вовлечено менее 10% кожи, и промежуточной формой с поражением от 10 до 30%. [ 3 ] Мультиформная эритема (МЭ) обычно считается отдельным заболеванием. [ 6 ]
Лечение обычно проводится в больнице, например, в ожоговом отделении или отделении интенсивной терапии . [ 3 ] [ 7 ] Усилия включают устранение причины, применение обезболивающих и антигистаминных препаратов . [ 3 ] [ 4 ] антибиотики , внутривенные иммуноглобулины и кортикостероиды . Также могут быть использованы [ 3 ] [ 4 ] Лечение обычно не меняет течение основного заболевания. [ 3 ] Вместе с ССД он поражает от 1 до 2 человек на миллион в год. [ 2 ] Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин. [ 3 ] Типичное начало – в возрасте старше 40 лет. [ 3 ] Кожа обычно отрастает в течение двух-трех недель; однако выздоровление может занять месяцы, и у большинства из них остаются хронические проблемы. [ 3 ] [ 4 ]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Продром
[ редактировать ]ТЭН в конечном итоге приводит к обширному поражению кожи с покраснением , некрозом и отслоением верхнего (эпидермального) слоя кожи и слизистой оболочки. Прежде чем развиваются эти серьезные симптомы, у людей часто наблюдается гриппоподобный продромальный период с кашлем, насморком, лихорадкой, снижением аппетита и недомоганием . Прием препарата в анамнезе существует в среднем за 14 дней (от 1 до 4 недель) до появления симптомов, но в случае повторного воздействия может произойти уже через 48 часов. [ 8 ]
Выводы по коже
[ редактировать ]Первоначальные проявления на коже включают красно-фиолетовые, темные, плоские пятна, известные как пятна , которые начинаются на туловище и распространяются оттуда. Эти поражения кожи затем трансформируются в большие волдыри . Пораженная кожа может затем некротизироваться или отвисать от тела и отслаиваться большими слоями. [ 7 ]
-
Токсический эпидермальный некролиз на ногах. -
Появляющиеся волдыри на 4-й день экземпляра ТЭНов. -
Спина пациента с ТЭН на 10-й день, на пике состояния
Результаты слизистой оболочки
[ редактировать ]Почти у всех людей с ТЭН также наблюдаются поражения полости рта, глаз и гениталий. Болезненные корочки и эрозии могут образоваться на любой поверхности слизистой оболочки . [ 9 ] Рот покрывается волдырями и эрозиями, что затрудняет прием пищи и иногда требует кормления через назогастральный зонд через нос или желудочный зонд непосредственно в желудок. Глаза могут опухнуть, покрыться коркой и изъязвлениями, что может привести к слепоте. Самая распространенная проблема с глазами – тяжелый конъюнктивит . [ 10 ]
Осложнения
[ редактировать ]У тех, кто переживает острую фазу ТЭН, часто развиваются долгосрочные осложнения, поражающие кожу и глаза. Кожные проявления могут включать рубцевание, эруптивные меланоцитарные невусы , вульвовагинальный стеноз и диспареунию . При ССД и ТЭН может поражаться эпителий трахеи, бронхов или желудочно-кишечного тракта. [ 11 ] Глазные симптомы являются наиболее частым осложнением ТЭН, с которым сталкиваются 20–79% пациентов с ТЭН, даже у тех, у кого нет немедленных глазных проявлений. К ним могут относиться сухость глаз , светобоязнь , симблефарон роговицы , рубцевание или ксероз , субконъюнктивальный фиброз, трихиаз , снижение остроты зрения и слепота. [ 12 ]
Причина
[ редактировать ]Сообщается, что реакции на лекарства являются причиной 80–95% случаев ТЭН. [ 6 ]
К препаратам, наиболее часто вызывающим ТЭН, относятся:
- антибиотики
- нестероидные противовоспалительные препараты
- аллопуринол
- антиметаболиты ( метотрексат )
- антиретровирусные препараты (невирапин)
- кортикостероиды
- анксиолитики ( хлормезанон )
- противосудорожные средства ( фенобарбитал , фенитоин , карбамазепин , ламотриджин и вальпроевая кислота ). [ 13 ] [ 11 ]
Сообщалось также, что ТЭН возникает в результате заражения Mycoplasma pneumoniae или вирусом денге . Контрастные вещества, используемые при визуализационных исследованиях, а также при трансплантации костного мозга или органов, также связаны с развитием ТЭН. [ 13 ] [ 6 ]
ВИЧ
[ редактировать ]У ВИЧ-положительных людей риск развития ССД/ТЭН в 1000 раз выше, чем у населения в целом. Причина такого повышенного риска не ясна. [ 7 ]
Генетика
[ редактировать ]Определенные генетические факторы связаны с повышенным риском ТЭН. Например, некоторые типы HLA , такие как HLA-B*1502, [ 14 ] HLA-A*3101, [ 15 ] HLA-B*5801, [ 16 ] и HLA-B*57:01 [ 17 ] Было замечено, что это связано с развитием ТЭН при воздействии определенных лекарств.
Патогенез
[ редактировать ]Роль иммунной системы в точном патогенезе ТЭН остается неясной. Похоже, что определенный тип иммунных клеток ( цитотоксические CD8+ Т-клетки ) в первую очередь ответственен за гибель кератиноцитов и последующее отслоение кожи. Кератиноциты — это клетки, расположенные в нижних слоях эпидермиса и специализирующиеся на удержании окружающих клеток кожи вместе. Предполагается, что иммунные клетки CD8+ становятся сверхактивными при стимуляции лекарствами или метаболитами лекарств. Затем CD8+ Т-клетки опосредуют гибель клеток кератиноцитов посредством высвобождения ряда молекул, включая перфорин, гранзим B и гранулизин. Другие агенты, в том числе фактор некроза опухоли альфа и лиганд Fas, также, по-видимому, участвуют в патогенезе ТЭН. [ 6 ]
Диагностика
[ редактировать ]Диагноз ТЭН основывается как на клинических, так и на гистологических данных. Ранние ТЭН могут напоминать неспецифические реакции на лекарственные препараты, поэтому клиницисты должны поддерживать высокий уровень подозрения на ТЭН. Наличие орального, глазного и/или генитального мукозита полезно для диагностики, поскольку эти данные присутствуют почти у всех пациентов с ТЭН. Симптом Никольского (отрыв сосочкового слоя дермы от базального слоя при легком латеральном давлении) и признак Асбо-Хансена (латеральное расширение булл под давлением) также являются полезными диагностическими признаками, обнаруживаемыми у пациентов с ТЭН. [ 7 ]
Учитывая значительную заболеваемость и смертность от ТЭН, а также улучшение результатов при своевременном лечении, существует значительный интерес к открытию сывороточных биомаркеров для ранней диагностики ТЭН. Сывороточный гранулизин и сывороточный белок группы высокой подвижности B1 (HMGB1) входят в число немногих исследуемых маркеров, которые показали многообещающие результаты в ранних исследованиях. [ 7 ]
Гистология
[ редактировать ]Окончательный диагноз ТЭН часто требует подтверждения биопсией. Гистологически на ранних стадиях ТЭН обнаруживаются рассеянные некротические кератиноциты. При более поздней ТЭН визуализируется эпидермальный некроз на всю толщину с субэпидермальным расщеплением и скудным воспалительным инфильтратом в сосочковой дерме . Эпидермальный некроз, обнаруженный при гистологическом исследовании, является чувствительным, но неспецифичным признаком ТЭН. [ 7 ]
-
Сливной эпидермальный некроз, низкая магн. -
Сливной эпидермальный некроз, высокая магнитная
Дифференциальный диагноз
[ редактировать ]- Стафилококковый синдром ошпаренной кожи
- Лекарственный линейный иммуноглобулиновый дерматоз А
- Острая реакция «трансплантат против хозяина»
- Острый генерализованный экзантематозный пустулез
- Эритродермия
- Реакция на лекарство с эозинофилией и системными симптомами, также известными как DRESS.
- Генерализованная кореподобная сыпь [ 18 ]
Уход
[ редактировать ]Первичное лечение ТЭН заключается в отмене причинного фактора(ов), обычно вызывающего заболевание препарата, раннем направлении и лечении в ожоговых отделениях или отделениях интенсивной терапии , поддерживающем лечении и нутритивной поддержке. [ 7 ]
В современной литературе нет убедительных доказательств использования какой-либо адъювантной системной терапии. Первоначальный интерес к внутривенному иммуноглобулину (ВВИГ) возник после исследования, показавшего, что ВВИГ может ингибировать Fas-FasL-опосредованный апоптоз кератиноцитов in vitro. [ 19 ] К сожалению, научные исследования показывают противоречивую поддержку использования ВВИГ при лечении ТЭН. [ 20 ] Возможность сделать более общие выводы на основе исследований, проведенных на сегодняшний день, была ограничена отсутствием контролируемых исследований и непоследовательностью в дизайне исследований с точки зрения тяжести заболевания, дозы ВВИГ и времени введения ВВИГ. [ 7 ] Для оценки фактической пользы ВВИГ у пациентов с ТЭН необходимы более крупные и качественные исследования.
При ТЭН были опробованы многочисленные другие адъювантные методы лечения, включая кортикостероиды , циклоспорин , циклофосфамид , плазмаферез , пентоксифиллин , ацетилцистеин , улинастатин , инфликсимаб и гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (при наличии ТЭН-ассоциированной лейкопении ). Имеются противоречивые данные об использовании кортикостероидов и скудные данные о других методах лечения. [ 7 ] Метаанализ 2002 года пришел к выводу, что надежных доказательств эффективности лечения ТЭН нет. [ 21 ] Талидомид не показал никакой пользы и был связан с повышенной смертностью по сравнению с плацебо. [ 21 ]
Прогноз
[ редактировать ]Летальность при токсическом эпидермальном некролизе составляет 25–30%. [ 7 ] У людей с ССД или ТЭН, вызванным лекарством, прогноз тем лучше, чем раньше будет отменено лекарство, вызвавшее заболевание. [ 11 ] Потеря кожи делает пациентов уязвимыми для инфекций, вызванных грибками и бактериями , и может привести к сепсису , основной причине смерти при этом заболевании. [ 13 ] Смерть наступает либо в результате инфекции , либо в результате респираторного расстройства , вызванного пневмонией или повреждением слизистой оболочки дыхательных путей. Микроскопический анализ тканей (особенно степень дермального мононуклеарного воспаления и степень воспаления в целом) может играть роль в определении прогноза отдельных случаев. [ 22 ]
Оценка серьезности
[ редактировать ]«Шкала тяжести заболевания при токсическом эпидермальном некролизе» (SCORTEN) представляет собой систему оценок, разработанную для оценки тяжести ТЭН и прогнозирования смертности у пациентов с острой ТЭН. [ 23 ]
По одному баллу начисляется за каждый из следующих факторов: [ 12 ]
- возраст >40
- частота пульса >120 ударов в минуту
- несущий диагноз рака
- отделение эпидермиса на более чем десяти процентах площади поверхности тела (ППТ) в первый день.
- Азот мочевины крови > 28 мг/дл
- Глюкоза >252 мг/дл (14 ммоль/л)
- Бикарбонат <20 мэкв/л
Счет
[ редактировать ]- 0–1: смертность 3,2%
- 2: смертность 12,2%
- 3: смертность 35,3%
- 4: смертность 58,3%
- ≥5: смертность 90%
Следует отметить, что эта система оценки наиболее эффективна при использовании в первый и третий день госпитализации, и она может недооценивать смертность у пациентов с респираторными симптомами. [ 12 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Рапини, Рональд П., Болонья, Жан Л., Хориццо, Джозеф Л. (2007). Дерматология: Набор из 2 томов . Св. Луис: Мосби. ISBN 978-1-4160-2999-1 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н «Синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз» . Домашний справочник по генетике . Июль 2015. Архивировано из оригинала 27 апреля 2017 года . Проверено 26 апреля 2017 г. .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот «Орфанет: Токсический эпидермальный некролиз» . Сирота . Ноябрь 2008 г. Архивировано из оригинала 27 апреля 2017 г. Проверено 26 апреля 2017 г. .
- ^ Перейти обратно: а б с д «Синдром Стивенса-Джонсона» . ГАРД . Архивировано из оригинала 28 августа 2016 года . Проверено 26 августа 2016 г.
- ^ Адлер Н.Р., Аунг А.К., Эрген Э.Н., Трубиано Дж., Гох М.С., Филлипс Э.Дж. (2017). «Последние достижения в понимании тяжелых кожных побочных реакций» . Британский журнал дерматологии . 177 (5): 1234–1247. дои : 10.1111/bjd.15423 . ПМК 5582023 . ПМИД 28256714 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Шварц Р.А., Макдонаф П.Х., Ли Б.В. (август 2013 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: Часть I. Введение, история, классификация, клинические особенности, системные проявления, этиология и иммунопатогенез». Журнал Американской академии дерматологии . 69 (2): 173.e1–13, викторина 185–6. дои : 10.1016/j.jaad.2013.05.003 . ПМИД 23866878 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж Шварц Р.А., Макдонаф П.Х., Ли Б.В. (август 2013 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: Часть II. Прогноз, последствия, диагностика, дифференциальный диагноз, профилактика и лечение». Журнал Американской академии дерматологии . 69 (2): 187.e1–16, викторина 203–4. дои : 10.1016/j.jaad.2013.05.002 . ПМИД 23866879 .
- ^ Джордан М.Х., Льюис М.С., Дженг Дж.Г., Рис Дж.М. (1991). «Лечение токсического эпидермального некролиза ожоговыми отделениями: новый рынок или другая угроза?». Журнал ожоговой помощи и реабилитации . 12 (6): 579–81. дои : 10.1097/00004630-199111000-00015 . ПМИД 1779014 .
- ^ Ружо Ж.К., Штерн РС (10 ноября 1994 г.). «Тяжелые кожные реакции на лекарства». Медицинский журнал Новой Англии . 331 (19): 1272–85. дои : 10.1056/nejm199411103311906 . ПМИД 7794310 .
- ^ Моралес М.Э., Пердью Г.Ф., Верити С.М., Арнольдо Б.Д., Бломквист П.Х. (октябрь 2010 г.). «Офтальмологические проявления синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза и связь со СКОРТЕНОМ». Американский журнал офтальмологии . 150 (4): 505–510.e1. дои : 10.1016/j.ajo.2010.04.026 . ПМИД 20619392 .
- ^ Перейти обратно: а б с Маверакис Э., Ван Э.А., Синкай К., Махасиримонгкол С., Марголис Д.Д., Авиган М., Чунг В.Х., Голдман Дж., Граната Л.Л. (01.06.2017). «Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Стандартные рекомендации по отчетности и оценке: результаты рабочей группы Национального института здравоохранения» (PDF) . JAMA Дерматология . 153 (6): 587–592. дои : 10.1001/jamadermatol.2017.0160 . ISSN 2168-6068 . ПМИД 28296986 . S2CID 205110875 . Архивировано (PDF) из оригинала 3 декабря 2019 г. Проверено 12 декабря 2019 г.
- ^ Перейти обратно: а б с ДеМерс Г., Мейрер В.Дж., Ши Р., Розенбаум С., Вилке ГМ (декабрь 2012 г.). «Тканевой активатор плазминогена и инсульт: обзор литературы для клинициста». Журнал неотложной медицины . 43 (6): 1149–54. doi : 10.1016/j.jemermed.2012.05.005 . ПМИД 22818644 .
- ^ Перейти обратно: а б с Гарра, врач общей практики (2007). « Токсический эпидермальный некролиз. Архивировано 27 декабря 2007 г. в Wayback Machine ». Emedicine.com. Проверено 13 декабря 2007 г.
- ^ Хун С.И., Чунг В.Х., Джи Ш., Чен В.К., Чанг Ю.Т., Ли В.Р., Ху С.Л., Ву МТ, Чен Г.С., Вонг Т.В., Сяо П.Ф., Чен В.Х., Ши ХИ, Фан В.Х., Вэй С.И., Лу Ю.Х., Хуан Ю.Л. , Линь Дж. Дж., Чен Ю. Т. (апрель 2006 г.). «Генетическая восприимчивость к кожным побочным реакциям на лекарства, вызванным карбамазепином». Фармакогенетика и геномика . 16 (4): 297–306. дои : 10.1097/01.fpc.0000199500.46842.4a . ПМИД 16538176 . S2CID 45667604 .
- ^ МакКормак М, Альфиревич А, Буржуа С, Фаррелл Дж. Дж., Касперавичюте Д., Кэррингтон М., Силлс Г. Дж., Марсон Т., Джиа Х, де Баккер П. И., Чинтапалли К., Молохия М., Джонсон М. Р., О'Коннор Г. Д., Чайла Е, Альхусаини С. , Шианна К.В., Радтке Р.А., Хайнцен Э.Л., Уолли Н., Пандольфо М., Пихлер В., Парк Б.К., Депондт С., Сисодия С.М., Гольдштейн Д.Б., Делоукас П., Деланти Н., Каваллери Г.Л., Пирмохамед М. (24 марта 2011 г.). «HLA-A * 3101 и реакции гиперчувствительности, вызванные карбамазепином, у европейцев» . Медицинский журнал Новой Англии . 364 (12): 1134–43. дои : 10.1056/nejmoa1013297 . ПМЦ 3113609 . ПМИД 21428769 .
- ^ Тохкин М, Канива Н, Сайто Ю, Сугияма Э, Куросе К, Нисикава Дж, Хасегава Р, Айхара М, Мацунага К, Абэ М, Фуруя Х, Такахаши Ю, Икеда Х, Мурамацу М, Уэта М, Сотозоно С, Киносита С , Икезава З., Japan Pharmacogenomics Data Science C (февраль 2013 г.). «Полногеномное исследование ассоциации основных детерминант синдрома Стивенса-Джонсона, связанного с аллопуринолом, и токсического эпидермального некролиза у японских пациентов». Журнал «Фармакогеномика» . 13 (1): 60–9. дои : 10.1038/tpj.2011.41 . ПМИД 21912425 . S2CID 42286060 .
- ^ Алфиревич А., Пирмохамед М., Маринович Б., Харкорт-Смит Л., Йоргенсен А.Л., Купер Т.Е. (17 июля 2019 г.). «Генетическое тестирование для профилактики тяжелой кожной сыпи, вызванной лекарствами» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2019 (7): CD010891. дои : 10.1002/14651858.CD010891.pub2 . ПМК 6636675 . ПМИД 31314143 .
- ^ Шварц Р.А., МакДоноф П.Х., Ли Б.В. (август 2013 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: Часть II. Прогноз, последствия, диагностика, дифференциальный диагноз, профилактика и лечение». Журнал Американской академии дерматологии . 69 (2): 187.e1–16, викторина 203–4. дои : 10.1016/j.jaad.2013.05.002 . ПМИД 23866879 .
- ^ Зайчек Р., Пинтар Д., Броз Л., Сука Х., Кенигова Р. (май 2012 г.). «Токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона в Пражском ожоговом центре 1998-2008 гг.». Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии . 26 (5): 639–43. дои : 10.1111/j.1468-3083.2011.04143.x . PMID 21668825 . S2CID 25253929 .
- ^ Раджаратнам Р., Манн С., Баласубраманиам П. и др. (декабрь 2010 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: ретроспективный анализ 21 последовательного случая, проведенного в третичном центре». Клин. Эксп. Дерматол . 35 (8): 853–62. дои : 10.1111/j.1365-2230.2010.03826.x . ПМИД 20456393 . S2CID 1477097 .
- ^ Перейти обратно: а б Маджумдар С., Мокенхаупт М., Ружо Дж.К., Тауншенд АП (21 октября 2002 г.). «Вмешательства при токсическом эпидермальном некролизе» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2015 (4): CD001435. дои : 10.1002/14651858.CD001435 . ISSN 1465-1858 . ПМЦ 8958873 . ПМИД 12519556 . Архивировано из оригинала 25 июня 2018 г. Проверено 25 июня 2018 г.
- ^ Куинн А.М., Браун К., Бониш Б.К., Карри Дж., Гордон К.Б., Синакор Дж., Гамелли Р., Николофф Б.Дж. и др. (2005). «Выявление гистологических критериев, имеющих прогностическое значение при токсическом эпидермальном некролизе». Арч Дерматол . 141 (6): 683–7. дои : 10.1001/archderm.141.6.683 . ПМИД 15967913 .
- ^ Шварц Р.А., Макдонаф, ПХ, Ли, Б.В. (август 2013 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: Часть II. Прогноз, последствия, диагностика, дифференциальный диагноз, профилактика и лечение». Журнал Американской академии дерматологии . 69 (2): 187.e1–16, викторина 203–4. дои : 10.1016/j.jaad.2013.05.002 . ПМИД 23866879 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]- 18-203е. в Руководстве по диагностике и терапии Merck, домашнее издание
- ДермНетНЗ
| Базы данных органов управления : Национальные |
|---|
